Case Report SessionF32.2 GANGGUAN EPISODE DEPRESIF BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

OLEH

Putri Ryzki Aulia

P.1614

Rizka Amelia

P.1609PEMBIMBING

dr. Silvia Erfan, Sp.KJBAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ HB SAANINPADANG

2015LAPORAN KASUSSeorang pasien perempuan berusia 47 tahun masuk ke Poli Psikiatri RSJ HB Saanin Padang pada tanggal 25 Mei 2015 diantar oleh keluarganya.I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. ANo. MR: 019808Jenis Kelamin: PerempuanTanggal lahir/ Umur : 1 Oktober 1968/ 47 tahunStatus Perkawinan: Menikah

Agama: IslamPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: PetaniWarga Negara:IndonesiaAsal: PadangSuku Bangsa: MinangSuku: MinangAlamat: Kampung Parak Jorong Sungai Jariang Koto Panjang, kec. IV Koto,

kab. AgamII. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 8 Juni 2015 di bangsal Melati RSJ HB Saanin Padang

Alloanamnesis dengan

1. Suami pasien (Tn. A, 48 tahun, bekerja sebagai pedagang hasil kebun, tinggal serumah dengan pasien) pada tanggal 10 Juni 2015 via telepon.

A. Keluhan utama Gelisah dan marah-marah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.B. Riwayat perjalanan penyakit

Awalnya pada bulan Februari tahun 2015 pasien mengeluhkan tidak bisa tidur sudah 3 hari. Pasien kesulitan untuk memulai tidur dan sering terbangun saat tidur. Pasien juga mengatakan kalau nafsu makannya berkurang 3 hari. Pasien berobat ke dokter spesialis jiwa, diberikan obat tapi pasien lupa nama obatnya. Setelah beberapa hari minum obat, pasien sudah mulai bisa tidur tapi nafsu makannya masih kurang. Aktifitas sehari-hari tidak terganggu. Pasien masih bisa melakukan aktifitas seperti biasanya.

Keluhan ini berawal dari masalah yang terjadi di dalam keluarga pasien. Pasien mempunyai 4 orang anak, 1 diantaranya sedang duduk di bangku kuliah semester 4, 1 orang SMA, dan 2 orang lagi SD. Masalah berawal dari anak sulung pasien yang baru memasuki bangku perkuliahan. Awal masuk kuliah belum begitu ada masalah keuangan ini. Setelah menjalani beberapa semester baru mulai terasa adanya masalah keuangan ini berhubung karena semakin meningkatnya kebutuhan kuliah anak pasien ditambah dengan suami pasien yang sudah tidak berpenghasilan tetap lagi selama beberapa bulan ini. Masalah ini terasa berat bagi pasien karena pasien hanya bisa menyokong keuangan keluarga sedikit, tidak seberapa dibandingkan dengan kebutuhan keluarga. Pasien merasa sedih dan bahkan kadang-kadang berpikiran untuk bunuh diri saja karena sudah tidak sanggup menghadapi masalah ini semua. Tetapi pasien mencoba untuk tetap sabar dan terus berdoa kepada Allah di setiap shalatnya. Meskipun demikian, tidur dan nafsu makan pasien tetap terganggu.

Selanjutnya pada bulan Mei tahun 2015 pasien dibawa ke RSJ karena sejak 3 hari yang lalu pasien gelisah dan marah-marah. Kejadian ini berawal dari anak pasien yang melawan kepada pasien gara-gara ingin seperti teman-temannya yang berkecukupan secara materil. Pasien merasa kecewa karena anak yang selama ini pasien banggakan berani melawan pasien karena masalah materil yang selama ini sudah pasien perjuangkan untuk mendapatkannya demi kuliah anaknya itu. Pasien geram dan marah sekali sehingga keluarlah kata-kata yang tidak seharusnya dikeluarkan. Pasien juga mengamuk. Pasien dibawa ke RSUD Achmad Mochtar dan diberikan injeksi diazepam dan obat Haloperidol dan CPZ oral. Lalu pasien pulang. Di rumah, pasien tidak meminum obat oralnya tersebut, sehingga penyakit pasien tidak sembuh. Dan akhirnya suami pasien membawa pasien ke RSJ HB Saanin.C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Mulai sakit pada bulan Februari tahun 2015 dan pasien berobat secara rutin, pasien merasa sudah mulai bisa tidur sehingga pasien sempat menghentikan minum obat tapi karena gejala susah tidurnya muncul lagi maka pasien meminum kembali obatnya.

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak pernah mengalami gangguan medis sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain

Pasien tidak pernah menggunakan alkohol dan zat adiktif lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa prenatal dan perinatal

Pasien terlahir sebagai anak ke-3 dari 3 bersaudara. Selama mengandung, ibu pasien tidak mempunyai riwayat penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat kehamilan dan nifas. Pasien lahir cukup bulan dengan berat lahir cukup, lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis, dan tidak ada masalah selama proses persalinan.

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman, prestasi rata-rata4. Masa kanak akhir dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman, prestasi rata-rata.

5. Masa dewasaa. Riwayat pendidikan

Sekolah Dasar : lulus 6 tahun, prestasi lumayan tinggi Sekolah Menengah Pertama : lulus 3 tahun, prestasi lumayan tinggi Sekolah Menengah Atas : lulus 3 tahun, prestasi lumayan tinggi

b. Riwayat pekerjaan

Pasien seorang petani yang kadang-kadang juga bekerja sebagai buruh makanan kecil di sebuah industri rumah tangga

c. Riwayat perkawinan

Pasien menikah 1 kali. Hubungan pasien dengan suami dan anak-anaknya harmonis.

d. Riwayat agama

Pasien beragama Islam, pandai mengaji, rajin shalat, dan taat beribadah.

e. Riwayat psikoseksual

Riwayat pelecehan seksual tidak ada

f. Aktivitas sosial

Sejak kecil pasien merupakan anak biasa-biasa saja, tidak terlalu pendiam dan periangg. Riwayat Pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum dan hal-hal yang berhubungan dengan hukum.

E. Riwayat penyakit keluarga

Keterangan : : Pria : yang memiliki riwayat gangguan jiwa : Wanita : Pasien Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit kejiwaan dan penyakit medis lainnya. F. Situasi kehidupan sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Hubungan antara pasien dengan suami dan anaknya awalnya harmonis, tetapi belakangan ini agak sedikit terganggu akibat adanya permasalahan ekonomi. Kendaraan bermotor ada, listrik ada, air PDAM. Penghasilan didapatkan dari pekerjaan suaminya sebagai wiraswasta dan dari pekerjaannya sebagai petani dan buruh tersebut. Penghasilan keduanya sekitar 2.500.000,00/ bulan. Penghasian ini dirasa kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.G. Persepsi dan harapan keluarga

Suami dan anak-anaknya ingin pasien segera sembuh dari penyakitnya.

H. Grafik perjalanan penyakit

2015 (februari)

2015 (Mei)III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum: SedangKesadaran: KomposmentisTekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi: Teraba kuat, teratur, frekuensi 88 x/menit

Nafas: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Suhu: 36,70C

Bentuk Badan: Astenikus

Status gizi: KurangSistem Respiratorik :Inspeksi:Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi :Sonor kiri dan kanan

Auskultasi: Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskular:Inspeksi :Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85x/menit, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal: Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan khusus

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

1. GCS: E4V5M6 = 15

2. Gejala rangsangan selaput otak

: kaku kuduk tidak ada

3. Gejala peningkatan tekanan intrakranial: muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak adaTanda efek samping ekstrapiramidal:

Tremor tangan: tidak ada

Akatisia: tidak ada Bradikinesia: tidak ada Cara berjalan: baik Keseimbangan: baik

Rigiditas: tidak ada4. Motorik dan refleksTonus: Eutonus

Koordinasi

: baik

Turgor: Baik

Refleks Fisiologis (Patella): ++/++

Kekuatan: 555 555

Refleks Patologis

: -/-555 555

5. Sensibilitas: Sensasi halus dan kasar baikV. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 8 Juni 2015

I. KEADAAN UMUM

Kesadaran

: komposmentis

Sikap

: kooperatif

Tingkah laku motorik

: pasifEkspresi fasial

: depresiVerbalisasasi dan cara bicara: dapat bicara cukup lancar dan cukup jelas

Kontak psikis

: dapat dilakukan, wajar, lamaPerhatian

: ada

Inisiatif

: ada

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Keadaan alam perasaan

i. Keadaan afektif: hipotimii. Hidup emosi

Stabilitas

: stabilPengendalian

: wajarEcht-unecht

: echt

Einfuhlung

: kurangDalam-dangkal: dalam

Skala differensiasi: sempit

Arus emosi

: cepatb. Keadaan dan fungsi intelek

Daya ingat

: baikDaya konsentrasi

: baikOrientasi (waktu, tempat, personal dan situasi) : baikLuas pengetahuan

: baikDiscriminative insigh

: tidak tergangguDugaan saraf intelegensia: rata-rata normalDiscriminative judgement: tidak tergangguKemunduran intelek

: tidak adac. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi

: tidak ada

Halusinasi

:

-Akustik : tidak ada

-Visual : tidak ada

-Olfatorik: tidak ada

-Taktil

: tidak adad. Keadaan proses berfikir

Kecepatan proses berfikir: tanpa hambatan Mutu proses berfikir

Jelas dan tajam

: jelas dan tajam

Sirkumstansial

: tidak ada

Inkoheren

: tidak adaTerhalang

: tidak ada

Lambat

: tidak adaMeloncat-loncat

: tidak ada

Verbigenerasi

: tidak adaPerseveratif

: tidak ada Isi Pikiran

Pola sentral dalam fikiran nya: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Obsesi

: tidak adaDelusi

: tidak adaKecurigaan

: tidak adaKonfabulasi

: tidak ada

Permusuhan dan dendam

: tidak adaPerasaan inferior

: tidak ada

Banyak/ sedikit

: banyak

Perasaan berdosa

: tidak ada

Hipokondri

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

Abulia

: tidak ada

Stupor

: tidak ada

Raptus

: tidak ada

Kegaduhan umum: tidak ada

Deviasi seksual: tidak ada

Ekhoproksia

: tidak ada

Vagabodage

: tidak ada

Piromani

: tidak ada

Mannerism

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

f. Anxietas yang terlihat over: tidak adag. Hubungan dengan realisasi: tidak terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaanVI. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah lengkap

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa Ny. A umur 47 tahun, agama Islam, suku Minangkabau dan sudah menikah. Berobat untuk pertama kalinya saat pasien mengalami keluhan tidak bisa tidur 3 hari terakhir ke tempat praktek dokter spesialis jiwa. Selain itu pasien juga mengeluhkan makan kurang. Masalah mulai muncul pada saat ini sehingga pasien sempat berpikir untuk bunuh diri.Pada bulan Mei emosi pasien memuncak, pasien mengamuk karena anaknya melawan setiap apa yang diucapkannya. Pasien dibawa ke RSUD Achmad Mochtar oleh keluarga demi keamanan pasien dan orang sekitar. Lalu pasien dirujuk ke RSJ untuk penanganan lebih lanjut. Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, tampak sesuai usia, perawakan kurus, berusia 47 tahun, berpenampilan lumayan rapi. Selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang dan bersikap kooperatif. Ditemukan mood hipotim dengan afek depresi, serasi dan proses pikir yang baik, tidak ada halusinasi dan waham. VIII. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan anamnesis dari riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan pada pasien ini ditemukan adanya pola perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan suasana perasaan.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, gangguan mental organik sudah bisa disingkirkan. Tidak adanya riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol juga dapat menyingkirkan kelainan kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku serta perasaan akibat zat psikoaktif.

Pada pasien ini didapatkan mood hipotim dengan afek depresif, serasi dan proses pikir baik. Pasien sudah memiliki ide untuk bunuh diri, sukar tidur, nafsu makan berkurang, dan kehilangan energi untuk melakukan aktivitas, sehingga pasien ini sesuai dengan kriteria PPDGJ III untuk aksis I didiagnosis dengan F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik.

Pasien sudah mengalami gangguan suasana sejak 2 bulan yang lalu tetapi pasien masih dapat melakukan aktivitasnya seperti bertani dan menghadiri kegiatan-kegiatan PKK. Sebelum pasien mengalami keluhan seperti ini, pasien dapat beraktivitas seperti orang biasa yang normal. Maka pada aksis II, tidak ada diagnosis untuk pasien ini.

Pada pasien ini tidak ditemukan masalah medis, sehingga pada aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosisnya.

Pada pasien ini, untuk aksis IV ditemukan adanya permasalahan di dalam keluarga dan masalah perekonomian yang mencetuskan klinis pasien sesuai aksis I.Pada aksis V, pasien dapat digolongkan dalam kategori 70-61 pada penilaian GAF (Global Assessment Functioning). Hal ini dikarenakan beberapa gejala pada pasien ini ringan dan menetap, disabilitasnya ringan dalam fungsi, kesimpulannya secara umum pasien masih baik.IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F.32.2 Gangguan episode depresi berat tanpa gejala psikotik

Aksis II : Tidak ada diagnosaAksis III : Tidak ada diagnosaAksis IV : Masalah dengan keluarga, masalah ekonomiAksis V : Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 61-70

X. DAFTAR MASALAHA. Organobiologi

Tidak ada kelainan medis

B. Psikologis

Mood : hipotim

Afek : depresif

Ide bunuh diri

Tidur terganggu

Makan tergangguC. Lingkungan dan psikososial

Kesal dengan anaknya yang melawan kepadanya

Kesal dengan suaminya

XI. PROGNOSISQuo ad Vitam

: bonamQuo ad Fungsionam: bonam

Quo ad Sanationam: dubia ad bonamXII. RENCANA PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : Fluoxetine 1 x 20 mg (pagi)

Merlopam 1 x 0,5 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tabB. Psikoterapi1. Kepada pasien : - Psikoterapi suportif

- Psikoedukasi2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan terapi