depresion y ginecologia en atencion primaria

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Calidad de vida enAtención Primaria de la salud

Cristina PecciSocióloga, Doctora en Psicología Jefa de la Sección Calidad de Vida, Departamento de Salud Mental,Hospital de Clínicas Universidad de Buenos Aires

En la evaluación del estado de salud es cre-ciente el consenso respecto a la necesidad

de incluir la experiencia subjetiva y personal de la paciente respecto a su propio estado. Den-tro del contexto clínico, poder integrar la per-cepción que la mujer tiene de su condición, de su sentido de bienestar, de su capacidad para funcionar en la vida diaria o, por el contrario, de su dolencia, su pesadumbre o del sentido de los cambios y limitaciones, es información valiosa porque amplía las posibilidades de ajustar las intervenciones preventivas o tera-péuticas hacia aquellos aspectos con mayor probabilidad de repercutir positivamente en la vida de la paciente. Este enfoque aplicado en la medicina, resalta la relevancia de la práctica centrada en las necesidades del paciente(1).

Las diferencias entre hombres y mujeres respecto a problemas de salud y a conductas relacionadas con ella, se reflejan en las medi-das de mortalidad, morbilidad y utilización de los servicios de salud y muestran la comple-ja relación entre género y salud. Las mujeres muestran mayor probabilidad de experimen-tar depresión y ansiedad(2). Las diferencias de género se muestran temprano: un estudio so-

bre conductas de salud en población de edad escolar realizado en 29 países europeos, Es-tados Unidos, Canadá e Israel, con muestras representativas de niños y niñas con edades entre los 11 y 15 años, mostró que las adoles-centes mujeres tenían peor percepción de sa-lud que los varones, en todos los países y en todas las edades, y que las mujeres tendían a reportar significativamente más síntomas que los varones(3). Se menciona en este trabajo que la pubertad acarrea cambios más fuertes y súbitos para las mujeres; a su vez se asocia a cambios físicos y psicológicos que requieren rápidos ajustes; otras explicaciones se orientan hacia modelos diferenciales de expresión de los sentimientos y emociones y que las muje-res muestran más síntomas de depresión que los varones.

Por otro lado, cuando se compara la expe-riencia de mujeres de diferentes ambientes con otro fenómeno normal como la menopausia, se nota considerable variabilidad. Por ejem-plo, para algunas culturas, la menopausia confiere beneficios y las mujeres esperan con agrado su aparición; mientras que para otras es un estigma, algo que no se debe ni nombrar

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por la carga emocional negativa que implica. Por lo tanto, no sólo es importante identificar la presencia de síntomas menopáusicos sino también la apreciación subjetiva de la mujer, quien determinará en qué medida su calidad de vida se ve afectada por ellos, de acuerdo al ambiente en el que vive y sus características personales(4). Otros, en la transición hacia la menopausia, debaten sobre cuáles síntomas y resultados en salud se relacionan a aspectos hormonales y cuáles son pre-existentes o están relacionados al envejecimiento o a otros facto-res psicosociales. La salud considerada en tér-minos amplios, incluyendo lo negativo como lo positivo, en sus dimensiones física, mental, social y espiritual(5).

La calidad de vida relacionada con la sa-lud (CVRS) es una medida de resultado usada para evaluar el impacto subjetivo desde una perspectiva multidimensional que incluye el aspecto emocional, el físico y el del funciona-miento social(6). Con frecuencia, y en niveles que equiparan o exceden los de la enfermedad física, la depresión, impacta negativamente en aspectos de la vida como el funcionamiento en la vida diaria, la satisfacción con el trabajo, el desarrollo de la vida social, el entretenimiento, la amistad, la salud física, el funcionamiento sexual, el patrón de sueño, la visión del futuro y hasta el sentido global de plenitud y bienes-tar con la propia vida. El aumento en los nive-les de severidad de la depresión y la ansiedad, se asocian al empobrecimiento en calidad de vida (CV)(7).

En general, cuando se trata de condiciones médicas, se estima que la prevalencia de de-presión es más alta. En un trabajo sobre pa-cientes con cáncer, se encontró un promedio de 24% de depresión en el período inicial lue-

go de recibir el diagnóstico. Sus autores subra-yan que el reconocimiento de la depresión y su tratamiento es crucial en pacientes con cáncer ya que puede afectar adversamente la supervi-vencia, la duración de la estadía en el hospital, la adherencia al tratamiento, la habilidad para interesarse y cuidarse a sí mismo, además de la CV(8). En mujeres con incontinencia urinaria la depresión mayor es significativamente preva-lente e impacta en el reporte de los síntomas, en su estado funcional y en su calidad de vida(9). En mujeres con histerectomía y dolor pélvico previo, se reconoce a la depresión como una de las condiciones más frecuentes que acom-pañan al dolor; pero, se desconoce cuál es la relación causal, si la depresión antecede al co-mienzo del dolor o si el dolor contribuye a la depresión(10). La depresión del post-parto ha sido muy estudiada, sin embargo su detección temprana sigue siendo un desafío porque se la sufre de manera encubierta(11). Asimismo, por lo general se piensa al embarazo como una época de felicidad para la madre expectante; diversos estudios muestran la prevalencia de depresión en especial en los últimos meses del embarazo, y su impacto en la calidad de vida. La identificación de síntomas depresivos en lo más temprano posible del embarazo represen-ta otro potencial de oportunidades para inter-venciones de impacto en la calidad de vida de la mujer(12).

La preocupación por la salud de la mujer se extiende a todo su ciclo de vida y no sólo a pro-blemas reproductivos(2). Las mujeres mayores, un segmento en rápido crecimiento poblacio-nal, también requieren atención particular por el mayor riesgo de discapacidad, el impacto que ésta tiene en la CV y en el estado de ánimo, y por la necesidad de contemplar servicios de


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rehabilitación adecuados. Conocer más acer-ca de las percepciones de calidad de vida de mujeres mayores es importante porque puede ayudar a acomodar con mayor eficiencia los servicios de salud.

Sin duda, los trastornos del ánimo, en cual-quier edad y situación de la mujer, son factores importantes a tener en cuenta en el momento del diagnóstico clínico, en la proyección de ex-pectativas de resultados de las intervenciones médicas y en los potenciales aportes a la cali-dad de vida.

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Depresión y Tocoginecología

Los trastornos afectivos en la mujer, sus relaciones con la función reproductiva como menstruación, embarazo, puerperio y meno-pausia, tienen una importancia fundamental para la Tocoginecología y sus implicancias te-rapéuticas.

La depresión es una enfermedad grave que, más allá del sufrimiento psíquico y la discapa-cidad subjetiva, familiar y social que provoca, implica para la persona que la sufre una do-lorosa percepción del paso del tiempo y de su existencia.

En este fascículo veremos las características y terapéuticas de los estados depresivos aso-ciados a aquellas condiciones que son propias de la mujer a lo largo de sus distintas etapas vitales.

Creemos que el conocimiento de los estados o desórdenes depresivos por parte de los mé-dicos ginecólogos es de especial importancia, por ser la visita periódica a sus ginecólogos una oportunidad única para muchas mujeres de abrir una ventana que permita vislumbrar sus padecimientos y desórdenes psicológicos.

Las mujeres tienen un riesgo de depresión dos veces superior al de los hombres, especial-

mente aquellas con un menor nivel de educa-ción o antecedentes matrimoniales inestables(1). La depresión aparece en las mujeres en forma más temprana y mucho antes aún de lo que se observaba hace años (actualmente entre los 13 y los 15 años de edad). Tiene una prevalencia máxima durante los años fértiles con picos en la menarca, el puerperio y la perimenopausia; justamente los períodos de mayor vulnerabili-dad social, psicológica y biológica.

Volvemos a recordar aquello que hemos se-ñalado en otros fascículos de DEPRESIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA: la mayor parte de los pacientes con depresión que buscan tratamiento son asistidos inicialmente por médicos generales o por médicos de familia. Asimismo, se plantea que la depresión mayor no es reconocida en la atención primaria en un tercio a la mitad de los pacientes que la pre-sentan(2). No sabemos si sucede lo mismo en el consultorio del especialista en ginecología.

No obstante, en un estudio preliminar realizado en la ciudad de La Plata sobre las creencias que los médicos poseen acerca de la depresión, de un total de 147 médicos encues-tados, el 21% respondió afirmativamente a la

Silvana PujolMédica PsiquiatraProfesora Adjunta Cátedra de PsiquiatríaUniversidad Nacional de La Plata

Depresión y Tocoginecologíaen Atención Primaria 3[ ]


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pregunta: “¿Usted cree que la depresión ocu-rre en personas con debilidad en la voluntad y en el carácter?”. Las respuestas fueron signi-ficativamente más erróneas entre los médicos ginecólogos, traumatólogos y cirujanos de la muestra(3).

Como ya puntualizamos, la relación hom-bre/mujer en la prevalencia de depresión ma-yor durante la vida es 2:1. Las variables que interactúan en esta preponderancia femenina son biológicas y psicosociales. Entre las bioló-gicas están las variaciones hormonales que se presentan a través de los ciclos vitales femeni-nos(4). Durante la vida reproductiva, el cerebro femenino se ve expuesto a fluctuaciones cícli-cas de los niveles de estrógenos, mientras que en los varones los niveles de testosterona per-manecen más estables. En la menopausia, los ovarios dejan de funcionar, pero los testículos continúan produciendo testosterona, aunque en menor medida. Estos contrastes de género biológico se suponen relacionados con la expre-sión de algunas enfermedades psiquiátricas.

A continuación presentaremos algunas ca-racterísticas de la depresión en la mujer, com-paradas con la depresión en el hombre. 1. Prevalencia mayor de trastorno depresivo

mayor y distimia. 2. Primer episodio depresivo puede estar aso-

ciado a eventos hormonales (pre-menstruo, posparto y perimenopausia) y tratamientos hormonales (anticonceptivos, terapia de re-emplazo, tratamiento de infertilidad).

3. Predominan los síntomas atípicos: desga-no, fatigabilidad, hipersomnia, aumento de apetito y peso.

4. Son frecuentes la ansiedad, la irritabilidad y los síntomas somáticos.

5. Mayor duración de los episodios depresi-vos, con un riesgo mayor de cronicidad y recurrencia.

6. Las mujeres con depresión crónica tienen un mayor grado de severidad y deterioro fun-cional que los varones.

7. Mayor vulnerabilidad a presentar la enfer-medad luego de un evento estresante o un cambio estacional.

8. Existe diferencia de comorbilidad con depre-sión mayor por sexo. Los hombres tienen mayores tasas de abuso de sustancias. Las mujeres tienen mayores tasas de trastornos de ansiedad (pánico y trastornos fóbicos), trastornos de la alimentación e intentos sui-cidas. La comorbilidad con trastorno obse-sivo-compulsivo es similar para ambos.

9. En cuanto a las enfermedades médicas, es más frecuente observar comorbilidad de la depresión con migraña y enfermedad tiroi-dea en las mujeres.

10. La heredabilidad de la depresión mostró una correlación mayor con el sexo femenino que con el masculino. Esto significa que po-dría haber genes que alterarían el riesgo de tener depresión en las mujeres, por ejemplo, frente a los cambios hormonales propios de la vida fértil. Estos genes podrían modificar el riesgo genético para depresión mayor en las mujeres pero no en los varones(5). Además de las consecuencias que genera la

depresión sobre el rol materno y de cuidadora por excelencia y sobre la calidad de vida de la madre y su familia, existen consecuencias per-judiciales para su salud. Por ejemplo, las mu-jeres con depresión actual o historia de la mis-ma tienen una densidad ósea disminuida; esto aumenta el riesgo de sufrir fracturas en más de un 40% en un período de diez años. Este


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Silvana Pujol

fenómeno se debería al aumento de los nive-les de cortisol y citoquinas en las depresiones crónicas. Ambas sirven para combatir el estrés presente en la depresión, pero al estar dema-siado aumentadas producen efectos secunda-rios, como es la caída de la densidad ósea. La disminución de la densidad ósea es más pre-valente en las mujeres pre-menopáusicas con trastorno depresivo mayor, aunque muchas de ellas no tengan depresión severa(6).

Los factores de riesgo para la depresión en la mujer son(14): 1. Genéticos

a. Género b. Heredabilidad

2. Antecedentes a. Pérdida parental prematura b. Crianza parental patógena c. Abuso infantil

3. Personalidad

4. Ambiente a. Eventos estresantes b. Bajo soporte social

Trastornos del humor asociados al período premenstrual

La gran influencia de las hormonas sobre los sistemas de neurotransmisores y neuropépti-dos diencefálicos y corticales pueden causar en muchas mujeres en edad fértil cambios cí-clicos del humor durante sus ciclos mensuales.

El 75% de las mujeres con ciclos menstruales regulares presentan cambios físicos y psíquicos durante la fase luteínica del ciclo menstrual.

Esto se denomina síndrome premenstrual.Durante esta etapa varias afecciones pue-

den experimentar exacerbación de los sínto-mas, como el caso de la migraña y la epilep-sia con tendencia catamenial. También puede haber recrudecimiento de la sintomatología de desórdenes de ansiedad, depresivos o bipola-res preexistentes.

El síndrome premenstrual es considera-do un estado normal y su sintomatología no provoca, en general, discapacidad. Sin em-bargo, a partir de 1980, la nosografía recono-ce la existencia de un síndrome premenstrual patológico en aquellos casos en los que estas variaciones están muy exacerbadas. Este sín-drome comprende un conjunto de síntomas emocionales, comportamentales y somáticos que se resuelven con la menstruación y pro-ducen una disfunción significativa: se lo deno-mina Desorden Disfórico de la Fase Luteínica o Desorden Disfórico Premenstrual (DDP). Se define la disforia como el humor depresivo con irritabilidad.

Entre un 3 y un 5% de las mujeres pueden padecer un DDP grave, mientras que entre un 30% y un 40% lo presentan leve o moderado(7).

Para su diagnóstico debe presentarse acom-pañando la mayoría de los ciclos menstruales durante un año. La época de la máxima sinto-matología es la cuarta década de la vida.

Su sintomatología se puede superponer a la depresión y, de hecho, las pacientes con depresión experimentan una exacerbación de ésta. Por eso es fundamental realizar un diag-nóstico prospectivo de los síntomas a fin de establecer su presencia exclusivamente en la fase lútea. La persistencia de síntomas en la fase folicular orienta hacia el diagnóstico de una condición psiquiátrica subyacente, que es


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necesario tratar primero para luego confirmar por el registro prospectivo la presencia de un trastorno disfórico premenstrual.

En su etiología se implican los niveles más bajos de serotonina plaquetaria y niveles séri-cos más bajos del triptófano, que es el precur-sor de dicho neurotransmisor.

El Desorden Disfórico de fin de la Fase Lu-teínica puede tratarse farmacológicamente con moléculas aprobadas en dicha dolencia. Los resultados suelen ser muy satisfactorios.

Una revisión sistemática reciente de 15 estu-dios doble ciego aleatorizados reportó una tasa de probabilidad (odds ratio) de 6,91 a favor de

los ISRS(8). La mejoría sintomática se observa lue-go del primer ciclo tratado, hecho que sugiere un mecanismo de acción distinto y más rápido para el trastorno disfórico premenstrual com-parado con el tratamiento de la depresión. Las dosis son similares a las usadas en esta última, y se proponen dos esquemas: continuo (todo el ciclo) o intermitente (sólo en la fase lútea), equi-valentes según la evidencia disponible.

Entre los Inhibidores Selectivos de la Recap-tación de Serotonina (ISRS) el más estudiado es la fluoxetina. Los resultados han sido positi-vos con dosis de entre 20 y 60 mg/día, aunque lo más usual son 20 mg/día(9).

CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

A.Cinco o más de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstrua-les del último año, que empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen totalmente en la semana siguiente a la menstruación. Uno de estos síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros: 1. Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideas de auto-desaprobación marcadas o acentuadas. 2. Ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar “al límite”. 3. Labilidad emocional evidente (por ej., ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo). 4. Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acentuada y persistente. 5. Pérdida de interés por las actividades cotidianas (por ej., trabajo, amigos, aficciones). 6. Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse. 7. Letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía. 8. Cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas. 9. Hipersomnia o insomnio. 10. Sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control. 11. Otros síntomas físicos, como hipersensibilidad o aumento de tamaño mamario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o ganancia de peso.

B. Estas alteraciones interfieren acusadamente en el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales.

C. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de an-gustia, trastorno distímico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfórico premenstrual se añade a cualquiera de estos trastornos).

D. Los criterios A, B, y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos 2 ciclos sintomáticos consecutivos (el diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confirmación). En mujeres amenorreicas (por ej., las que han sido histerectomizadas), la determinación de las fases lútea y folicular puede requerir la cuantificación analítica de las hormonas reproducto-ras circulantes.

DSM- IV, American Psychiatric Association. 1994


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Silvana Pujol

La fluoxetina tiene efectividad sobre la sin-tomatología psíquica y física y se puede utilizar en terapias intermitentes por su rápido inicio y por su larga vida media. Las respuestas en tera-pias continuas y en terapias intermitentes son similares. También son útiles la sertralina, cita-lopram y el clásico tricíclico clormipramina con actividad antidisforia en dosis más bajas que las usuales en el tratamiento de la depresión(10).

En los casos leves (SPM) se recomienda un régimen higiénico-dietético que incluya de-porte y poca ingesta de carbohidratos. No es necesario medicar con psicofármacos.

Fenómenos depresivos del puerperio

Los sentimientos de tristeza, el duelo y las depresiones clínicas son conocidas de antaño en la medicina. El Manual Diagnóstico y Es-tadístico de las Trastornos Mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association incluye el “episodio de posparto” (dentro de las 4 se-manas de producido el parto) como un modi-ficador en el capítulo de Trastornos del estado de ánimo(11).

La alta tasa de primeros episodios de de-presión mayor durante el período de posparto demuestra que esa experiencia vital posee un potencial desencadenante de esos cuadros en razón del estrés neuroendocrino, psicológico y social que produce.

Una mamá deprimida no sólo padece la depresión, sino que no puede ser mamá. Esto implica que, por su perturbación, no sólo le falta iniciativa, voluntad y contacto, sino que también carece de empatía para captar las necesidades emocionales de su hijo. La seve-ridad del impacto de los síntomas depresivos del posparto, en el establecimiento del vínculo madre-hijo, obliga a su adecuada detección y resolución(12).

En la etapa puerperal se pueden presentar, principalmente, tres tipos de reacciones: la disforia puerperal, la depresión puerperal o post parto y la psicosis puerperal o psicosis post parto.

a) Disforia puerperal

La tristeza post parto es el fenómeno afec-tivo más habitual en el posparto, también se la denomina “tristeza puerperal” (en 1953 autores anglosajones designaron a estos fenó-menos psicológicos maternity blues). Durante la primera y segunda semanas posteriores al parto pueden presentarse, en cerca del 80% de las mujeres puérperas, crisis de llanto, triste-za, insomnio, fatiga, ansiedad, cefalea y falta de concentración acompañadas de diversos grados de angustia. Este fenómeno no consti-tuye un trastorno psiquiátrico, por lo tanto no requiere tratamiento con antidepresivos y, en general, remite completa y espontáneamente en una a dos semanas(13).

Para disiparlo se debe orientar a la pacien-te sobre su estado (disminución brusca de la expectativa antes del parto, duelo por la sepa-ración con el bebé, temores al futuro inmedia-to de no ser una buena mamá, etc.), moderar la cantidad de visitas porque incrementan el tono emocional, facilitar el reposo, fomentar que el esposo sostenga a la flamante mamá y aconsejar la ayuda de la madre de la puérpera para acompañar y transmitirle el nuevo rol.

La orientación de una puericultora o enfer-mera especializada en la enseñanza del mater-nage puede ser de gran utilidad para tranqui-lizar a las madres, sobre todo las primerizas. Para considerar que la madre ha recuperado un nivel de funcionamiento normal se deben tener en cuenta: el funcionamiento cotidiano tanto en la esfera hogareña como social, la sa-lud general y la calidad de vida.


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b) Depresión puerperal o depresión post parto

Entre el 10 y el 15% de las mujeres en el pos-parto desarrollan una depresión leve o modera-da que comienza, en el 70% de los casos, entre el primer y tercer mes luego del parto. Suele tener una duración de seis a nueve meses, y en algu-nos casos se ha detectado una persistencia de los síntomas hasta uno o dos años después(14).

La depresión posparto tiene una prevalen-cia en los Estados Unidos del 12 a 13%. Si se tiene en cuenta que la tasa de natalidad anual es de 4,5 millones de nacimientos, se deduce que aproximadamente 560.000 mujeres por año padecen esta enfermedad(15).

Aunque pocos estudios han tratado el pro-blema en países en vías de desarrollo hay evi-dencias de que su prevalencia es tres veces más alta en los países emergentes que en los países desarrollados. Se han encontrado, en los primeros, cifras aproximadas de entre el 8% y el 30% de depresión en las mujeres en el período posparto(16). Un estudio libanés divul-gó un predominio total del 21%, abarcando el 16% en la capital Beirut, y el 25% en un área rural. Los dos factores de riesgo dominantes eran la carencia de ayuda social y la alta pre-valencia de depresión durante el embarazo, no detectada(17).

La tasa de prevalencia de la depresión pos-parto es difícil de precisar porque los diversos estudios que han intentado calcularla siguen criterios diferentes: en algunos se utilizan los criterios explícitos del DSM, en otros solamen-te se explora la presencia de síntomas aislados y otros utilizan sólo escalas de autoevaluación. Gaynes realizó una revisión sistemática de la prevalencia de la depresión posparto sumando los distintos métodos. En su estudio concluyó que se cumplían los criterios de Trastorno de-presivo mayor en el 1 al 6% de las puérperas, pero, si se suman todos los casos con síntomas depresivos que no alcanzaban a configurar un Trastorno depresivo mayor, el porcentaje de casos trepaba al 13% de las mujeres en esa con-dición(18). Esta revisión también mostró que, según la evidencia disponible, la prevalencia de la depresión en el posparto no es mayor que en otras etapas de la vida fértil.

El 10% de las pacientes con depresión puer-peral no tiene antecedentes, el 25% tiene ante-cedentes depresivos y un 50% tiene anteceden-tes de depresión puerperal.

La mitad de las mujeres que han sufrido una depresión puerperal tendrán otra en un siguiente embarazo.

El inicio de los síntomas depresivos se pro-duce entre las 8 y las 12 semanas después del nacimiento. Se caracteriza por una tendencia al llanto fácil, irritabilidad, sentimientos de culpa, rechazo hacia el recién nacido o bien reticencia a asumir su cuidado, lo cual aca-rrea mayor ideación de culpa, incompetencia y desvalorización. En los casos graves, puede haber ideación suicida.

La severidad puede ir desde grados subclí-nicos hasta formas más graves, como la melan-cólica.

FACTORES DE RIESGO PARA LA DEPRESIÓN POSPARTO (ADAPTADO DE 14)

1 Antecedentes de depresión mayor.2 Antecedentes de trastorno disfórico premenstrual. 3 Estrés psicosocial elevado. 4 Inadecuado soporte social.


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Silvana Pujol

Una herramienta utilizada para detectar la depresión puerperal es la escala EPDS (Edim-burgh Posnatal Depression Scale) que consta de diez ítems autoadministrados, referidos a los últimos 7 días y puntuables en una esca-la de 0 a 4, que incluyen la percepción de la paciente acerca de su capacidad de disfrutar y de llevar a cabo las tareas, la presencia de áni-mo triste, ansiedad, culpa, ideas de suicidio y problemas para dormir no relacionados con el cuidado del bebé. El puntaje entre 9 y 10 indica riesgo de padecer depresión, mientras que en-tre 13 y 14 se considera adecuado para detectar la enfermedad(19). Debe tenerse en cuenta que el valor predictivo es bajo cuando se adminis-tra en los primeros días del posparto.

Se ha sugerido que los falsos negativos de la EPDS se deben a la falta de detección de muje-res que padecen depresión con retardo psico-motor como síntoma principal(20).

Un factor que debe tenerse muy en cuenta en el diagnóstico diferencial es la existencia de hipotiroidismo que está presente en un 10% de las puérperas y tiene su pico de expresión en-tre los 4 y 5 meses posteriores al parto.

En razón de que los episodios depresivos no tratados son más intensos, más refractarios y pueden volverse más frecuentes, la instalación del tratamiento debe ser precoz. De allí la im-portancia del diagnóstico temprano. El prime-ro es del resorte del especialista en psiquiatría que debe ser convocado, muy frecuentemente, por el tocoginecólogo a partir de su sospecha o certeza de estar en presencia de un trastorno depresivo del puerperio.

La depresión postnatal es, por lo tanto, un cuadro frecuente con múltiples y a veces dra-máticas consecuencias. Afecta la calidad de la

relación de la madre con el bebé, el comporta-miento del recién nacido, el desarrollo emocio-nal y cognitivo, y la relación de la madre con el padre(21).

El tratamiento que se aconseja es el mismo que para otras formas de depresión.

El riesgo-beneficio debe calcularse también para cada situación: riesgo de recurrencia de la madre si no toma antidepresivos, riesgo de alterar su rol de madre si no da lactancia y ries-go para el bebé de exponerse a los restos de an-tidepresivos en la leche materna. Una madre con depresión post parto previa que rechaza tomar antidepresivos en el siguiente embara-zo tiene un riesgo de recurrencia del 67% si no los toma y sólo una décima parte de riesgo si los toma. También, hasta un 90% de todas las psicosis y episodios bipolares post parto ocu-rren dentro de las cuatro primeras semanas de abandono. Un riesgo tan elevado requiere un tratamiento apropiado de los trastornos afec-tivos. La decisión sería dar o no dar el pecho, nunca tratar o no tratar a la madre(22).

LOS FACTORES DE RIESGO SON(35):

■ Antecedentes de depresión asociada a cambios hormonales (depresión asociada a anticonceptivos, depresión durante el embarazo, DDP)

■ Ansiedad o ambivalencia previa sobre el embarazo

■ Problemas sociales y de pareja (falta de contención familiar)

■ Poco intervalo entre embarazos

■ Recién nacidos con cuidados especiales y con mucho llanto o despertares nocturnos

■ Antecedentes familiares de trastorno bipolar (aumenta en 3 veces el riesgo de psicosis puerperal)


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c) Psicosis puerperal o psicosis post parto

La sintomatología de la psicosis puerperal puede aparecer a partir del tercer o cuarto día y antes del primer mes del posparto. Su grave-dad se deriva de la perturbación en la organi-zación precoz de la relación madre-hijo y los riesgos que implica para la vida de ambos.

El DSM-IV no contiene criterios diagnós-ticos específicos para este trastorno y, por lo tanto, debe ser ubicado como “Trastorno psi-cótico no especificado”. El diagnóstico puede hacerse cuando la psicosis ocurre en estrecha relación temporal con el nacimiento del niño. El DSM-IV también permite incluir las psico-sis puerperales en el diagnóstico de “Trastor-no psicótico breve” (cuando dura menos de 1 mes) o de “Trastorno del estado de ánimo de inicio en el post parto” (cuando incluye los sín-tomas de trastorno del estado de ánimo)(11).

La incidencia es de 2 casos por cada 1000 nacimientos, la mitad de las mujeres afectadas son primerizas, y el 50 % de los casos implican partos asociados con complicaciones perinata-les no psiquiátricas(23). El 50 % de las mujeres afectadas tienen antecedentes familiares de trastornos afectivos. La psicosis puerperal está particularmente relacionada con el Trastorno Bipolar. Si la madre es primeriza y presenta una historia personal o familiar anterior de Trastorno Bipolar el riesgo de padecer psicosis post parto aumenta. La presencia de un Tras-torno Bipolar en la paciente, y episodios psicó-ticos post parto anteriores, aumenta el riesgo de padecer psicosis post parto hasta en un 50 % y la psicosis puerperal puede ser el primer episo-dio de un trastorno bipolar.

Las mujeres con mayor riesgo son las primí-paras, las que han presentado episodios psicó-

ticos previos y las poseedoras de una historia familiar con trastornos psiquiátricos(24).

La psicosis del post-parto comienza con insomnio, fatiga, irritabilidad o cefaleas. Al-rededor de una semana después de estos sín-tomas prodrómicos puede aparecer una gran labilidad del humor, desorganización del pensamiento, despersonalización, bizarrerías, confusión, agitación y síntomas de la actividad psicótica: ideas delirantes, sobretodo de conte-nido paranoide y pensamientos de dañarse a sí misma y al niño, acompañadas de un tono afectivo de tonalidad maníaca o depresiva. Son también frecuentes las alucinaciones audi-tivas, cenestésicas o visuales. El estado afecti-vo es muy volátil: euforia, depresión profunda y aparentes mejorías. Puede generar violencia, impulsos autodestructivos, filicidio y suicidio. En resumen, se puede decir que a menudo la enfermedad se presenta como un cuadro atípi-co mixto con síntomas depresivos y maníacos mezclados y con síntomas psicóticos.

En el 60% de los casos, este diagnóstico an-ticipa el riesgo de recurrencia de enfermeda-des afectivas durante la vida.

A excepción de aquellas pacientes que su-frían una psicosis previa, las psicosis puerpe-rales remiten completamente sin dejar secue-las. Sin embargo, el riesgo de volverlas a sufrir en un siguiente parto es mucho mayor: 1:2 a 1:3 de las mujeres que atravesaron un primer episodio(24).

Se trata de un cuadro severo que, como se dijo antes, cursa con un elevado riesgo de sui-cidio (5%) e infanticidio (4%) que constituye una emergencia psiquiátrica. En consecuencia, el tratamiento de la psicosis puerperal es de dominio del psiquiatra(14). Las pacientes ne-


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cesitan internación especializada y para tras-tornos depresivos psicóticos severos puede ser necesario indicar terapia electroconvulsiva (TEC)(24).

Si bien pueden ocurrir episodios psicóti-cos o exacerbaciones de la esquizofrenia en el posparto, más del 70% de los casos de psicosis puerperal son manifestaciones de trastornos afectivos (trastorno bipolar o depresión psicó-tica)(14).

Algunas psicosis posparto pueden ser el resultado de alteraciones orgánicas o enfer-medades médicas asociadas a sucesos perina-tales como tiroiditis posparto u otro tipo de infecciones, síndrome de Sheehan, trastornos autoinmunes relacionados con el embarazo, infección relacionada con el VIH, estados de abstinencia, tumoración intracraneal, intoxica-ción por sustancias, como pueden ser la mepe-ridina o la escopolamina, toxemia y pérdidas hemorrágicas. Las psicosis sintomáticas más frecuentes tienen una etiología infecciosa (casi siempre una fiebre puerperal o una mastitis). Las psicosis puerperales toxiinfecciosas no se distinguen en nada de las que sobrevienen en el transcurso de infecciones ajenas al puerpe-rio. Su representación más frecuente corres-ponde al delirio agudo.

Depresión y embarazo

Una revisión sistemática publicada en 2004 mostró que la prevalencia de la depresión en el embarazo es de 7,4%, 12,8% y 12,0% para primero, segundo y tercer trimestre respecti-vamente(25). Esto muestra que la prevalencia aumenta hacia el final del embarazo. Según datos de un estudio de cohorte(26) los niveles de depresión durante el embarazo fueron compa-rables a los detectados en el posparto.

Para algunos autores, este hecho abre la posibilidad de pensar en una continuidad de la depresión desde el embarazo hacia el post parto(27).

La depresión maternal afecta el crecimiento y la morbilidad del feto y del niño(28).

LOS FACTORES DE RIESGO PARA LAMUJER EMBARAZADA DE SUFRIR UNADEPRESIÓN SEGÚN EL PROGRAMAEDUCATIVO SOBRE DEPRESIÓN DE LA WPA SON(1):

■ Un mayor número de embarazos previos

■ Historia de abortos inducidos

■ Pensamientos de efectuar un aborto ante la indicación de embarazo

■ Problemas psiquiátricos previos

■ Conflicto marital

■ Pérdida de un familiar en el segundo o tercer trimestre

LA DEPRESIÓN DURANTE EL EMBARAZO PUEDE PROVOCAR(30):

■ Disminución del desarrollo intrauterino

■ Disminución de secreción de la hormona de crecimiento ydisminución de la secreción de factores de crecimiento de los tejidos fetales cuando la mujer embarazada sufre insomnio.

■ Depresión inmunitaria y virilización del feto asociadas alaumento del cortisol plasmático.

■ Futuros niños con alteraciones del sueño y asimetrías en el EEG hasta la edad de 3 años.

■ Futuros niños con inquietud, difíciles de consolar, irritabilidad, disminución del tono muscular y de la fuerza.

■ Preeclampsia, parto prematuro, mayor riesgo de cesáreas y necesidad de mayor uso de terapia intensiva neonatal.


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El diagnóstico de depresión mayor en mu-jeres embarazadas puede resultar complicado por la superposición de las manifestaciones normales del embarazo y del puerperio con aquellas de depresión, como alteraciones del peso, del apetito, del sueño, de la libido y de la energía. Por ello resulta útil jerarquizar sín-tomas tales como tristeza, anhedonia, culpa, desesperanza e ideas de suicidio.

Las consecuencias de la depresión sobre el niño expuesto in útero a la depresión materna no tratada incluyen las derivadas de la dismi-nución del apetito, la escasa ganancia de peso, el aumento del uso de tabaco, alcohol y drogas por parte de la futura madre(14). Además, una mujer embarazada deprimida probablemente va a brindar un pobre cuidado prenatal por su baja motivación con riesgo de bajo peso al nacer, retraso del desarrollo temprano, disrup-ción del vínculo madre-hijo y, en los casos más severos, peligro de daño al recién nacido(35).

Se aconseja a los clínicos que lo mejor que pueden hacer es asumir riesgo/beneficio para la madre y el feto basándose en cada caso particular. Para los casos de depresión leve, la psicoterapia y el apoyo psicosocial pueden ser suficientes. Sin embargo, en muchos casos, los beneficios de continuar el tratamiento an-tidepresivo durante el embarazo superan los riesgos. Los ISRS y la venlafaxina no se aso-cian con el riesgo de producir malformaciones, aunque en los últimos años hay estudios no concluyentes que asociarían la paroxetina con una mayor incidencia de defectos cardíacos.

Los antidepresivos se difunden a través de la placenta, pero la suspensión abrupta del tra-tamiento antidepresivo puede precipitar una recaída con riesgos para la madre y el niño.

Existe, además, un mayor riesgo de naci-miento prematuro, bajo peso al nacer y posi-blemente anomalías de desarrollo neuronal a largo plazo cuando se administran antidepre-sivos en cualquier momento del embarazo.

Depresión y menopausia

Los niveles fluctuantes de estrógenos pue-den ser el desencadenante fisiológico para los episodios depresivos mayores durante la peri-menopausia.

La sintomatología de la serie depresiva con-siste en: ansiedad, irritabilidad, tensión, cam-bios de humor; disminución de energía y de la voluntad y se observan con mucha frecuencia durante este proceso perimenopáusico, que se inicia con las irregularidades menstruales has-ta el cese definitivo. En el 65% de las mujeres no alcanza a constituir un trastorno depresivo mayor(31). Las oleadas de calor generan trastor-nos del sueño que pueden potenciar los sínto-mas depresivos.

Son característicos la disminución de la concentración, las fallas de la memoria y algu-nos síntomas somáticos como mareos, fatiga, dolores articulares y parestesias(31).

Son factores de riesgo la historia previa de depresión, más aún cuando hubo estados de-presivos asociados a condiciones de cambios hormonales como las ya descriptas y cuando la menopausia es prematura.

El descenso de los estrógenos produce una disregulación de los circuitos noradrenérgicos y serotoninérgicos cerebrales. Esto genera no sólo síntomas depresivos, sino también los síntomas vasomotores y otros síntomas meno-páusicos y perimenopáusicos, con un solapa-miento considerable entre ellos.

Estudios recientes han sugerido la eficacia de los ISRS para el tratamiento de los síntomas


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vasomotores aunque no haya depresión; en este sentido, los IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrena-lina) pueden ser especialmente eficaces. Por ejemplo, con desvenlafaxina se ha demostrado una reducción del 66% en la frecuencia de los síntomas vasomotores en 12 meses de trata-miento(32). Los síntomas vasomotores no sólo son estresantes cuando se experimentan, sino que su persistencia puede bloquear la remisión de una depresión o la ausencia de recurrencia a largo plazo en una mujer perimenopáusica.

También se pueden observar síntomas de depresión luego de la menopausia, aunque no tan frecuentemente como durante la perime-nopausia.

Los ISRS parecen funcionar mejor cuando hay estrógenos presentes que cuando no. De esta forma, los ISRS pueden ser más eficaces

en mujeres perimenopáusicas y en las post menopáusicas en tratamiento con terapia de sustitución hormonal (TSH). Por el contrario, en las mujeres postmenopáusicas sin TSH los ISRSN parecen tener una eficacia más consis-tente y en toda las mujeres por encima de los 50 años (sin TSH)(33).

Finalmente, cabe mencionar que en aque-llas situaciones que amenazan la maternidad también aumenta el riesgo de desórdenes psiquiátricos. El aborto espontáneo es una de estas situaciones y se asocia con aumento del riesgo de depresión mayor en los seis prime-ros meses que siguen al evento. El riesgo es 2,5 veces mayor que en la población general y se quintuplica en las mujeres que no han tenido niños. Con mayor frecuencia los síntomas se manifiestan en el primer mes de ocurrida la pérdida(34).


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Los artículos firmados y las opiniones vertidas en este impreso y en las referencias, no represen-tan necesariamente la opinión del editor ni de Gador S.A.

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DESLAFAX®. Comprimidos de acción prolongada. Venta bajo receta archivada COMPOSICION: DESLAFAX® 50: Cada comprimido de acción prolongada contiene: desvenlafaxina (como base) 50 mg; Excipientes: cs. ACCION TERAPEUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: DESLAFAX® está indicado en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (DSM-IV). POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Tratamiento inicial del trastorno depresivo mayor: DESLAFAX® puede tomarse con las comidas o lejos de ellas, aproximadamente a la misma hora todos los días. Los comprimidos deben ingerirse enteros con líquido, sin fraccionarlos, sin masticarlos y sin disolverlos. La dosis inicial recomendada es de 50 mg una vez al día. Mujeres embarazadas: La administración durante el tercer trimestre del embarazo puede ocasionar trastornos al recién nacido. Por tal motivo, el médico debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento y la posibilidad de disminuirlo o interrumpirlo en el tercer trimestre del embarazo. Insuficiencia renal: no es necesario el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (clearance de creatinina = 50 a 80 ml/minuto). En los pacientes con insuficiencia renal moderada (clearance de creatinina = 30 a 50 ml/minuto) la dosis recomendada es de 50 mg al día. En los pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina <30 ml/minuto) o enfermedad renal terminal, la dosis recomendada es de 50 mg día por medio. No debe administrarse dosis suplementaria luego de la diálisis. Insuficiencia hepática: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con deterioro hepático. Sin embargo, no se recomienda administrar dosis mayores de 100 mg/día. Pacientes ancianos: No es necesario el ajuste de la dosis según la edad; sin embargo, al determinar la dosis debe tenerse presente la posibilidad de una mayor sensibilidad al tratamiento o de un clearance renal disminuido. Tratamiento de mantenimiento: El tratamiento de los episodios agudos del trastorno depresivo mayor requiere varios meses o más de tratamiento farmacológico sostenido. Discontinuación del tratamiento: Cuando sea posible, se recomienda la reducción gradual de la dosis alargando el período entre toma y toma. Si aparecie-ran síntomas intolerables con la disminución de la dosis o la interrupción del tratamiento, se debe considerar reasumir el tratamiento en la dosis anteriormente indicada. Luego el médico debe intentar la disminución de la dosis en una forma más gradual. Cambio desde o hacia un inhibidor de la monoamino-oxidasa (IMAO): Debe pasar un mínimo de 14 días entre la interrupción del tratamiento con un IMAO y el comienzo del tratamiento con DESLAFAX®. Por otra parte, debe transcurrir un mínimo de 7 días entre la interrupción del tratamiento con DESLAFAX® y el comienzo del tratamiento con un IMAO. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida a la desvenlafaxina, a la venlafaxina o a cualquiera de los com-ponentes del producto. DESLAFAX® no debe ser usado concomitantemente en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) o que los han tomado en los 14 días precedentes. ADVERTENCIAS: Los pacientes de todas las edades que comienzan un tratamiento con antidepresivos deben ser controlados adecuadamente y observados estrechamente para detectar signos de empeoramiento clínico, suicidabilidad o cambios inusuales en el comportamiento. PRECAUCIONES: Los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto adultos como niños, pueden presentar un empeoramiento de la depresión y/o aparición de ideación o comportamientos suicidas (suicidabilidad) o cambios inusuales en el comportamiento, con o sin tratamiento antidepresivo y este riesgo puede persistir hasta que ocurre la remisión signi-ficativa. Todos los pacientes tratados con antidepresivos por cualquier indicación deben ser controlados adecuadamente y observados de cerca para detectar un posible empeoramiento clínico, tendencias suicidas o cambios inusuales en el com-portamiento, especialmente durante los primeros meses de tratamiento o en los períodos en que se ha aumentado o dismi-nuido la dosis. Se han informado los síntomas siguientes en pacientes adultos y pediátricos tratados con antidepresivos por trastorno depresivo mayor y/o otras indicaciones, tanto psiquiátricas y como no psiquiátricas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y ma-nía. Aunque no pudo establecerse un nexo causal entre la aparición de éstos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas, hay indicios de que tales síntomas pueden ser precursores de tendencias suicidas. Debe considerarse la posibilidad de cambiar el régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de suspender la medicación, en pacientes cuya depresión empeora persistentemente, o que experimentan suicidabilidad o síntomas que pueden ser precursores de empeoramiento de la depresión o de suicidabilidad, especialmente si éstos síntomas son severos, de aparición abrupta o no formaban parte de los síntomas presentes en el paciente. Síndrome serotoninérgico, en particular con el uso concomitante de otros medicamentos serotoninérgicos (incluidos los SSRIs, los SNRIs y los triptanos) y con fármacos que alteran el metabolismo de la serotonina (incluidos los inhibidores de la MAO). No está recomendado el uso concomitante de DESLAFAX® con los precursores de serotonina (tales como suplementos de triptofano). Se recomienda el control periódico de la presión arterial porque se ha informado aumento sostenido de la presión arterial en algunos pa-cientes tratados con desvenlafaxina. La hipertensión arterial preexistente debe ser controlada antes de iniciar el tratamiento con desvenlafaxina. Puede aumentar el riesgo de sangrado, el uso concomitante de aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroides, warfarina y otros anticoagulantes puede aumentar este riesgo. Midriasis. Los pacientes con presión intraocular elevada o que se encuentran en riesgo de glaucoma agudo de ángulo estrecho deben ser controlados. Se ha informado el desarrollo de manía en aproximadamente el 0,1% de los pacientes tratados con desvenlafaxina. DESLAFAX® debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes personales o familiares de manía o hipomanía. Se recomienda precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o trastornos del metabolismo de los lípidos. Aumen-tos en la presión sanguínea y pequeños aumentos en la frecuencia cardíaca.

ANTIDEPRESIVOS GADOR


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Aumento del colesterol total, del C-LDL y de los triglicéridos plasmáticos. Se recomienda el control de los lípidos sanguí-neos durante el tratamiento. Síntomas de supresión (mareos, náuseas, cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad, fatiga, sueños anormales e hiperhidrosis) tras la interrupción brusca del tratamiento o la disminución de la dosis, en gene-ral, en los tratamientos prolongados. Insuficiencia renal severa o enfermedad renal terminal es necesario ajustar la dosis (50 mg cada dos días). DESLAFAX® debe ser administrado con precaución en pacientes con trastornos convulsivos. Hiponatremia: se han informado casos con natremia inferior a 110 mmol/L. Los pacientes ancianos que toman diuréticos o que están deplecionados de volumen pueden presentar mayor riesgo de desarrollar hiponatremia. No deben utilizarse concomitantemente productos que contienen desvenlafaxina y productos que contienen venlafaxina. Raramente se han informado casos de enfermedad pulmonar intersticial y de la neumonía eosinofílica asociadas con venlfaxina. El médico debe evaluar cuidadosamente al paciente, para detectar antecedentes de abuso de drogas y signos de mal uso y abuso. Embarazo: La desvenlafaxina sólo debería usarse durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre, si los benefi-cios justifican los riesgos potenciales. Lactancia: La desvenlafaxina es excretada en la leche humana. Debido al riesgo de reacciones adversas serias para el lactante, el médico deberá decidir entre la interrupción de la lactancia y la interrupción del tratamiento, teniendo en cuenta la importancia de éste último para la madre. Uso pediátrico: No se ha establecido la seguridad y la eficacia de la desvenlafaxina en niños y adolescentes. Uso geriátrico: No se han informado diferencias sig-nificativas con los individuos más jóvenes, aunque algunos individuos pueden presentar mayor sensibilidad al tratamiento. Cuando se determine la dosis, debe considerarse además la posible disminución del clearance renal en los ancianos. Si la desvenlafaxina no es bien tolerada, debe considerarse la administración día por medio. Insuficiencia renal: Los pacientes con deterioro de la función renal severa (clearance de creatinina <30 ml/minuto) o enfermedad renal terminal presentan una vida media de eliminación significativamente prolongada y aumento de la exposición a la droga, requiriendo ajuste de la dosis. Insuficiencia hepática: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con deterioro de la función hepática. Interacciones farmacológicas: Medicamentos que actúan sobre el Sistema Nerviosos Central: Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO): Se han informado reacciones adversas serias en pacientes que dejaron de tomar un IMAO e iniciaron el tratamiento con antidrepresivos similares a la desvenlafaxina (SSRI o SNRI) o que discontinuaron el tratamien-to con antidepresivos SSRI o SNRI y comenzaron a tomar un IMAO (ver Contraindicaciones). Drogas serotoninérgicas: se recomienda precaución al coadministrarla con otras drogas que puedan afectar el sistema neurotransmisor. Alcohol: se recomienda evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento. Drogas que afectan la hemostasia (por ej.: AINES, aspirina, warfarina). Drogas que pueden afectar a la desvenlafaxina: Inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol). Inhibidores de otras isoenzimas de citocromo P450: Las drogas que inhiben las isoenzimas 1A1, 1A2. 2A6, 2D6, 2C8, 2C19 y 2E1 no tendrían una consecuencia significativa en la farmacocinética de la desvenlafaxina. Drogas que pueden ser afectadas por la desvenlafaxina: Drogas metabolizadas por el CYP2D6 (desipramina): el uso concomitante, especialmente en dosis elevadas puede producir aumento de la concentración plasmática de las drogas metabolizadas por esta isoenzima. Dro-gas metabolizadas por el CYP3A4 (midazolam): El uso concomitante de desvenlafaxina con drogas metabolizadas por la isoenzima 3A4 puede dar lugar a una menor exposición de dichas drogas. Drogas metabolizadas por las isoenzimas 1A2, 2A6, 2C8, 2C9 y 2C19: no afectaría la farmacocinética de las drogas metabolizadas por estas isoenzimas. Transportador P-glucoproteína: la desvenlafaxina no afectaría la farmacocinética de las drogas que son sustrato del mismo. Terapia electroconvulsiva: No existen datos clínicos que indiquen los riesgos o los beneficios de la asociación de la desvenlafaxina con la terapia electroconvulsiva. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentes fueron: náuseas, vértigos, insomnio, hiperhidrosis, constipación, somnolencia, disminución del apetito, ansiedad y disfunción sexual mascu-lina. Las tasas de abandono de tratamiento por reacciones adversas estuvieron relacionas con la dosis y con la duración del tratamiento, siendo similares al placebo con la dosis de 50 mg/día. Las reacciones adversas que llevaron al abandono o la disminución de la dosis con mayor frecuencia fueron: náuseas, vómitos, vértigos y cefalea, irritabilidad, insomnio, dia-rrea, ansiedad, sueños anormales, fatiga e hiperhidrosis. A continuación se mencionan las reacciones adversas que han sido informadas en ≥2% de los pacientes: Cardíacas: Palpitaciones, taquicardia, aumento de la presión arterial. De la piel y tejidos blandos: hiperhidrosis, rash. Gastrointestinales: Náuseas, sequedad bucal, diarrea, constipación, vómitos. Gene-rales: Fatiga, escalofríos, astenia, inquietud. Metabólicas y nutricionales: Disminución del apetito, disminución del peso. Neurológicas: Vértigo, somnolencia, cefalea, temblor, parestesia, trastorno de la atención. Psiquiátricas: Insomnio, ansie-dad, nerviosismo, irritabilidad, sueños anormales. Renales y urinarias: Dificultad para orinar. Respiratorias: Bostezos. Sen-soriales: Visión borrosa, midriasis, tinnitus, disgeusia. Sexuales: Anorgasmia*, disminución de la libido, orgasmo anormal, trastornos de la eyaculación, disfunción eréctil, disfunción sexual (* en varones y mujeres, el resto en varones). Vasculares: Tuforadas. Otras reacciones adversas infrecuentes informadas en <2% de los pacientes con trastorno depresivo mayor fueron: Inmunológicas: Hipersensibilidad. De laboratorio: Pruebas de función hepática anormal, prolactinemia aumentada. Neurológicas: Convulsión, síncope, trastorno extrapiramidal. Psiquiátricas: Despersonalización, hipomanía. Respiratorias: Epistaxis. Vasculares: hipotensión ortostática. PRESENTACIONES: Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos de acción prolongada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión ANMAT: Mar-2011.


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ELAFAX®. 25 - 50 - 75. Comprimidos. ELAFAX® LP 37,5 - 75 - 150. Cápsulas con microgránulos de liberación prolongada. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIÓN: ELAFAX®: Cada comprimido de 25, 50 y 75 mg contiene: venlafaxina (como clorhidrato 28,25 mg; 56,50 mg; 84,75 mg) 25, 50 y 75 mg, respectivamente. Excipientes c.s. ELAFAX® LP: Cada cápsula con microgránulos de liberación prolongada de 37,5, 75 y 150 mg contiene: venlafaxina (como clorhidrato 42,43 mg; 84,85 mg; 169,7 mg) 37,5, 75 y 150 mg, respectivamente. Excipientes c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: ELAFAX®: Tratamiento del trastorno depresivo mayor. ELAFAX® LP: Tratamiento del trastorno depresivo mayor. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Tratamiento de la fobia social (trastorno de ansiedad social). Tratamiento del trastorno por pánico con o sin agorafobia. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: ELAFAX®: Dosis inicial recomendada: 75 mg/día administra-do en dos o tres tomas fraccionadas con los alimentos. Dependiendo de la tolerancia y del efecto clínico, esta dosis podrá ser incrementada a 150 mg/día. Si es necesario, la dosis puede ser aumentada posteriormente a 225 mg/día. Cuando se incrementa la dosis, los aumentos no deberán superar los 75 mg/día y serán realizados en intervalos no menores de 4 días. Dosis máxima: 375 mg/día, generalmente fraccionadas en tres tomas, en pacientes con depresión severa. ELAFAX® LP: Las cápsulas deben tomarse enteras, sin dividir, triturar o masticar. Trastorno depresivo mayor, Trastorno de ansiedad generalizada, Fobia Social (trastorno de ansiedad social): Dosis inicial: 75 mg/día en una sola toma. En algunos casos puede ser conveniente comenzar con 37,5 mg/día, durante 4 a 7 días, para permitir que el paciente se habitúe al tratamiento antes de incrementar la dosis a 75 mg/día en una sola toma. En ausencia de respuesta, la dosis de 75 mg/día puede incrementarse hasta un máximo de 225 mg/día, efectuando los incrementos a razón de 75 mg/día, por vez, en intervalos no menores a 4 días. Trastorno por pánico con o sin agorafobia: Dosis inicial: 37,5 mg/día durante 7 días. Dosis habitual: 75 mg/día. En ausencia de respuesta, la dosis de 75 mg/día puede incrementarse hasta un máximo de 225 mg/día, efectuando los incrementos a razón de 75 mg/día, por vez, en intervalos no menores a 4 días. Cambio de ELAFAX® de liberación inmediata a ELAFAX® LP: Los pacientes que están medi-cados con venlafaxina de liberación inmediata pueden cambiar a ELAFAX® LP. Para ello, administrar en 1 sola toma diaria de ELAFAX® LP, la misma cantidad en mg/día de venlafaxina que recibía anteriormente en dosis divididas. Pacientes con deterioro hepático: Dada la disminución de la depuración y el incremento de la vida media de eliminación de venlafaxina y su metabolito activo ODV, es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 50% en estos pacientes. Pacientes con deterioro renal: Dada la disminución en el índice de depuración plasmática y el aumento en la vida media de eliminación de venlafaxina y ODV observados en esta población (índice de depuración plasmática de creatinina=10-70 mL/min) es recomendable que la dosis dia-ria total se reduzca en un 25% en aquellos pacientes con alteraciones de la función renal de leve a moderada. En los pacientes sometidos a hemodiálisis, es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 50% y que la misma no sea administrada hasta que se termine la sesión (4 horas). Al evidenciarse mucha variación individual en el índice de depuración plasmática entre los pacientes con deterioro renal, puede ser deseable la individualización de la dosis para cada paciente. Pacientes ancianos: No se recomiendan ajustes de dosis según la edad. Tratamiento de mantenimiento: No hay evidencia disponible de estudios clínicos controlados, que indiquen durante cuánto tiempo un paciente con TDM, TAG, Fobia Social o Trastorno por Pánico, debe ser tratado con venlafaxina de liberación controlada. En pacientes con TAG, venlafaxina de liberación controlada, ha mostrado ser efectiva a los 6 meses de tratamiento. En pacientes con Fobia Social, no hay datos de eficacia luego de las 12 semanas de tratamiento. Los pacientes con Trastorno por Pánico, que continuaron el tratamiento con venlafaxina de liberación controlada luego de 12 semanas, experimentaron un período más largo sin síntomas hasta la recaída, que aquellos tratados con placebo. Discontinuación del tratamiento: En los pacientes que hayan sido medicados con venlafaxina durante una semana o más, es recomendable reducir la dosis en forma gradual para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia. En los casos tratados durante un período de 6 semanas o mayor, la supresión del tratamiento debe ser realizada gradualmente durante dos semanas o más. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a los componentes. Administración simultánea con inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs). ADVERTENCIAS: Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Pacientes con trastorno bipolar. Síndrome serotoninérgico. Hipertensión arterial. Midriasis. Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepre-sivos ISRS ó con otros antidepresivos con mecanismo de acción compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hos-tilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de estos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. La seguridad y eficacia no han sido establecidas en pacientes menores de 18 años. PRECAUCIONES: Discontinuación abrupta del tratamiento con ELAFAX® LP. Insomnio y nerviosismo. Cambios en el apetito y el peso. Activación de la manía/hipomanía. Hiponatremia. Convulsiones. Sangrado anormal. Elevación del colesterol sérico. Enfermedad pulmonar intersticial y neumonía eosinofílica. Pacientes con enfermedades concomitantes (hemodinámicos o metabólicos). Embarazo: Evaluar riesgo-beneficio. Lactancia: Suspender el tratamiento en caso de lactancia. Interacciones: Haloperidol. Cimetidina. Inhibidores de la CYP3A4. Drogas activas sobre el SNC. Clozapina. Warfarina. Rispe-ridona. Drogas serotoninérgicas. Triptanes. REACCIONES ADVERSAS: Las más frecuentes son náuseas, anorexia, vértigo, sequedad bucal, insomnio, sudoración, eyaculación anormal, aumento de la frecuencia del pulso (2 lpm), aumento del colesterol sérico. PRESENTACIONES: ELAFAX® 25, 50 y 75: envases con 30 comprimidos. ELAFAX® LP 37,5: envase con 14 cápsulas con microgránulos de liberación prolongada. ELAFAX® LP 75 y 150: envases con 14 y 28 cápsulas con microgránulos de libe-ración prolongada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión ANMAT: Mar-2008.


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FOXETIN®. Comprimidos ranurados. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIÓN: Cada comprimido ranurado de FOX-ETIN® 10 mg contiene: fluoxetina (como clorhidrato 11,21 mg) 10 mg; excipientes c.s. Cada comprimido ranurado de FOXETIN® 20 mg contiene: fluoxetina (como clorhidrato 22,36 mg) 20 mg; excipientes c.s. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Anti-depresivo. INDICACIONES: Trastorno Depresivo Mayor. Trastorno Obsesivo-Compulsivo en niños, adolescentes y adultos. Bulimia nerviosa. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (según DSM-IV). Trastorno disfórico premenstrual (TDPM). POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: Trastorno Depresivo Mayor: Tratamiento inicial: Adultos: 20 mg/día, admi-nistrados por la mañana. Después de varias semanas puede considerarse un incremento de la dosis en el caso de que la mejoría clínica sea insuficiente, en un esquema de una toma diaria (por la mañana) o de dos veces al día (mañana y tarde) y no deben exceder una dosis máxima de 80 mg/día. Pediátrico (niños y adolescentes): Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 10 mg/día. Puede considerarse un incremento de la dosis a 20 mg/día después de varias semanas en caso de que la mejoría clínica sea insuficiente. Todos los pacientes: Al igual que con otros fármacos efectivos en el tratamiento del TDM, el efecto completo puede demorarse hasta después de las 4 semanas de tratamiento o por un período más prolongado. Se debería utilizar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con insuficiencia hepática, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o que estén recibiendo múltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es nec-esario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Por lo general, hay consenso en que episodios agudos de TDM requieren varios meses o un período mayor de tratamiento farmacológico continuo. Se desconoce si la dosis necesaria para inducir la remisión es idéntica a la dosis necesaria para mantenimiento. En pacientes adultos se ha demostrado que la eficacia en el TDM se mantiene durante períodos de hasta 38 semanas después de 12 semanas de tratamiento abierto agudo con una dosis de 20 mg/día. Cambio a un antidepresivo tricíclico (ATC): Al adminis-trar fluoxetina o cuando se la haya suspendido recientemente, tal vez sea necesario reducir las dosis del ATC y monitorear temporariamente las concentraciones plasmáticas del ATC. Cambio a o de un inhibidor de monoamino-oxidasa (IMAO): Deberán transcurrir al menos 14 días entre la suspensión de un IMAO y el inicio del tratamiento con FOXETIN®. Además, deberán transcurrir al menos 5 semanas, o tal vez un período más prolongado, después de suspender la administración de FOXETIN® y antes de comenzar con los IMAOs. Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Tratamiento inicial: Adultos: 20 mg/día, administrada por la mañana. Puede considerarse un incremento de la dosis después de varias semanas en caso de que la mejoría clínica haya sido insuficiente. El efecto terapéutico completo tal vez se demore hasta después de transcurridas 5 semanas de tratamiento o por un período más prolongado. Dosis superiores a los 20 mg/día pueden ser administradas según un esquema de una dosis diaria (a la mañana) o de dos dosis al día (a la mañana y al mediodía). Rango de dosi-ficación de 20 a 60 mg/día. La dosis máxima no debería exceder los 80 mg/día. Pediátrico (niños y adolescentes): En los adolescentes y en niños con un peso corporal mayor, debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 10 mg/día. Después de 2 semanas se incrementará la dosis a 20 mg/día. Podrán considerarse incrementos adicionales de las dosis después de varias semanas adicionales en el caso de que la mejoría clínica sea insuficiente. Se recomienda un rango de dosificación de 20 a 60 mg/día. En los niños de menor peso corporal se iniciará el tratamiento con una dosis de 10 mg/día. Podrán con-siderarse incrementos adicionales de las dosis después de varias semanas adicionales en el caso de que la mejoría clínica sea insuficiente. Se recomienda un rango de dosificación de 20 a 30 mg/día. Todos los pacientes: Al igual que con el uso de FOXETIN® en el tratamiento del TDM, debe administrarse una dosis menor o menos frecuente en pacientes con dete-rioro hepático, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con múltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: El TOC es una condición crónica, y es razonable considerar un tratamiento posterior para un paciente que ha presentado una re-spuesta adecuada. A pesar de que la eficacia de FOXETIN® después de 13 semanas no ha sido documentada en ensayos clínicos, los pacientes adultos han continuado en tratamiento bajo condiciones doble ciego durante 6 meses adicionales sin una pérdida de los beneficios. Sin embargo, se deberán realizar los ajustes posológicos correspondientes para mantener al paciente con la menor dosis efectiva, y éstos deberán ser reevaluados periódicamente para determinar la necesidad de tratamiento. Bulimia nerviosa: Tratamiento inicial: 60 mg/día, administrada por la mañana. En algunos pacientes tal vez sea recomendable incrementar la dosis en forma gradual hasta alcanzar la dosis deseada. Las dosis de fluoxetina superiores a los 60 mg/día no han sido estudiadas sistemáticamente en pacientes con bulimia. Al igual que con el uso de FOXETIN® en el tratamiento del TDM y el TOC, se deberá administrar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deteri-oro hepático, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con múltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: La evaluación sistemática de continuar con la administración de FOXETIN® 60 mg/día durante períodos de hasta 52 semanas en pacientes con bulimia que han respondido al tratamiento mientras tomaban FOXETIN® 60 mg/día durante una fase de tratamiento agudo de 8 semanas de duración, ha demostrado un beneficio de este tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes deberán ser reevaluados periódicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno de angustia con o sin agorafobia: Tratamiento inicial: 10 mg/día. Después de 1 semana se incrementará la dosis a 20 mg/día. Podrá considerarse un incremento de la dosis después de varias semanas de tratamiento si no se ha observado mejoría clínica. Las dosis de fluoxetina superiores a los 60 mg/día no han sido evaluadas sistemáticamente en pacientes con Trastorno de angustia con o sin agorafobia.


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Al igual que con el uso de FOXETIN® en otras indicaciones, se deberá administrar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro hepático, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con múltiples medica-mentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Mientras que no se dispone de estudios sistemáticos que dan una respuesta al interrogante acerca del tiempo durante el cual debe continuarse con la administración de FOXETIN®, el Trastorno de Angustia con o sin agorafobia es una condición crónica, y es razonable considerar un tratamiento de mantenimiento posterior para un paciente que ha presentado una respuesta adecuada. Sin embargo, los pacientes deberán ser reevaluados periódicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno disfórico premenstrual: Tratamiento inicial: La dosis recomendada de FOXETIN® para el tratamiento del TDPM es de 20 mg/día administrada continuadamente (cada día del ciclo menstrual) o intermitentemente (comenzando con una dosis diaria 14 días antes de la fecha de menstruación hasta el primer día de la misma, repitiendo este esquema en cada ciclo). El régimen de dosis deberá ser determinado por el médico, basándose en las características de cada paciente. En un estudio clínico que comparó dosis continuas de fluoxetina de 20 y 60 mg/día vs placebo, ambas dosis parecieron ser efectivas, pero no hubo un beneficio adicional estadísticamente significativo utilizando la dosis de 60 mg/día comparada con la dosis de 20 mg/día. Las dosis de fluoxetina mayores a 60 mg/día no han sido sistemáticamente evaluadas en pacientes con TDPM. La dosis máxima de fluoxetina no deberá superar los 80 mg/día. Al igual que otros medicamentos, se deberá administrar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro hep-ático y en pacientes con enfermedades concurrentes o con múltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Evaluaciones sistemáticas de fluoxetina en TDPM han demostrado que la eficacia se mantuvo por periodos de hasta 6 meses a dosis de 20 mg/día administradas continuadamente y de hasta 3 meses a dosis de 20 mg/día administradas intermitentemente. Sin embargo, los pacientes deberán ser reevaluados periódicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento. CON-TRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a fluoxetina. Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Tioridazina. ADVERTENCIAS: Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 años tratados con antidepresivos ISRS o con otros AD con me-canismo de acción compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones psiquiátricas y no psiquiátricas, los siguien-tes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. “Rash” cutáneo y posibles eventos alérgicos. PRECAUCIONES: Hemorragias. Ansiedad e insomnio. Alteración del apetito y del peso corporal. Activación de la manía/hipomanía. Hiponatremia. Convulsiones. Precaución en pacientes con enfermedades que pueden afectar el metabolismo o las respuestas hemodinámicas. Interferencia con el desempeño cogni-tivo y motor. Suspensión del tratamiento con FOXETIN®: Durante la comercialización de FOXETIN® y otros ISRSs y IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina) ha habido informes espontáneos de eventos adversos que se presentaron al suspender estos fármacos, particularmente al hacerlo en forma abrupta, incluyendo los siguientes: estado de ánimo disfórico, irritabilidad, agitación, mareos, trastornos sensoriales (parestesias), ansiedad, confusión, cefaleas, letargo, labilidad emocional, insomnio e hipomanía. Mientras que estos eventos por lo general son autolimitados, ha ha-bido informes de síntomas severos por suspensión del fármaco. Interacciones medicamentosas: Fármacos metabolizados por el CYP2D6. Fármacos metabolizados por CYP3A4. Fármacos activos en el SNC. Anticonvulsivantes. Antipsicóticos. Benzodiazepinas. Litio. Triptófano. Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Imipramina y desipramina. Sumatriptán. Efectos potenciales de la coadministración de fármacos con alto grado de ligadura a las proteínas plasmáticas (anticoagulantes, digitoxina). Fármacos que interfieren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina). Embarazo: No debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: Fluoxetina es excretada en la leche humana. Si el médico considera necesario su uso, suspenderá la lactancia. Uso pediátrico: No se han establecido la seguridad y efectividad en pacientes pediátricos <8 años de edad en el TDM y <7 años de edad en el TOC. Uso geriátrico: Se ha establecido la eficacia en pacientes geriátricos. No se obser-varon diferencias significativas en la seguridad y efectividad entre estos pacientes y pacientes más jóvenes. Al igual que con otros ISRSs, fluoxetina ha sido asociada con casos de hiponatremia de importancia clínica en pacientes ancianos. REACCIONES ADVERSAS: Las más frecuentes en todas las indicaciones (frecuencia ≥5%) fueron: náuseas, astenia, an-orexia, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblores. PRESENTACIONES: FOXETIN® 10 mg: envase con 30 comprimidos ranurados. FOXETIN® 20 mg: envases con 20, 30, 40 y 60 comprimidos ranurados. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión ANMAT: Oct-2007.


depresion y ginecologia en atencion primaria

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