depressão e seus sub-titulos
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DEPRESSO E SEUS SUBTIPOS
Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
Objetivos do aprendizado
Classificar a depresso em subtipos para discriminar
populaes que possam ter comportamentos diferenciados quanto ao
curso, intensidade, evoluo, prognstico e respostas diferentes ao
tratamento.
Pontos-chaves
Distino entre Depresso Unipolar e Bipolar
Transtorno Depressivo maior e Distimia
Depresso melanclica, atpica ou reativa
Depresso ps-parto e depresso psictica
Evoluo histrica
A aluso ao fato de a depresso tratar-se de um mal dos novos tempos muito
frequente, inclusive nos meios de comunicao. Na ltima dcada do sculo
XX foi chamada de doena do sculo, e continua como se fosse doena da
moda. Entretanto, a depresso, o sofrimento do homem pela dor que dilacera a
alma, tem origem remota. Na Bblia, h a histria do rei de Israel, Saul, que na
luta com os Filisteus deu as costas para Deus, passou a ficar muito triste e a
ser atormentado, sem ver qualquer sada. A melancolia do rei Saul melhorou
quando Davi passou a tocar sua harpa. Anos depois, Saul, angustiado e sem
esperanas, derrotado no campo de batalha, suicida-se com a prpria espada.
Na Antiguidade, para os gregos, hebreus, egpcios, babilnicos e persas, a
loucura era a inveja que os deuses tinham do sucesso dos homens. No era
questionado qual seria o rgo doente, pois a doena era atribuda aos
caprichos dos deuses que puniam at enlouquecer (Cords, 2002).
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Encontraram-se diversos textos sobre melancolia escritos na China, no sculo
VIIl a.C. Diferente de Aristteles, que considerava o corao o centro das
emoes, o pai da Medicina, Hipcrates (460 a.C. - 370 a.C.), elegeu o crebro
como o centro das funes mentais e suas molstias. A sade estava baseadano equilbrio dos quatro fluidos essenciais: bile, flegma, sangue e bile negra. H
uma troca da superstio pela biologia e o modelo de observao clnica. A
teoria hormonal da bile negra tem maior nfase com Galeno, conforme
representado no Quadro 1:
Quadro 1: Equilbrio dos quatro fluidos essenciais*
Humor Elemento Qualidades Personalidade
Sanguneo Ar Quente, mido Otimista, falante, irresponsvel
Colrico Fogo Quente, seco Explosivo, ambicioso, magro
Flegmtico gua Frio, mido Lento, corpulento, preguioso
Melanclico Terra Frio, seco Introspectivo, pessimista, magro
*De Cords, 2002
Na Idade Mdia, perodo obscuro no entendimento e tratamento das doenas
mentais, a bruxaria, a demonologia, a possesso, o pecado e o castigo eram o
centro das discusses sobre as doenas.Uma reviso erudita de dois milnios de conhecimento mdico foi realizada por
Roberto Burton, em 1621, em A Anatomia da Melancolia. Ele listou as causas
da melancolia: idade avanada, temperamento, hereditariedade e at a
possibilidade de ser causada secundariamente por afeces de outras partes
do corpo, agindo no crebro. Entretanto, Burton incluiu causas sobrenaturais:
Deus, diabo, bruxas e astrologia, entre as possibilidades etiolgicas, isto ,
utilizou o princpio da complementaridade: causa dupla, e o tratamento dividido
entre o clrigo e o mdico. Esse dualismo ficou presente no discurso cientfico
por muito tempo.
Para Willian Cullen, mdico escocs do sc. XVIII, na melancolia ocorria uma
alterao da funo nervosa com excitao e colapso em diferentes partes do
crebro. A instabilidade funcional levava incapacidade de associao de
ideias e perda da faculdade de julgar a realidade de modo adequado, com
sintomas secundrios: alterao de apetite, distrbios da sensopercepo e
alteraes afetivas. O tratamento proposto por Cullen para a melancolia inclua
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dietas, sangrias, vomitrios, restrio para diminuir a excitao e banhos-
surpresas (banhos quentes para os agitados e gelados para os apticos).
H uma depurao do conceito de melancolia, no sculo XIX, e surge o termo
depresso. Psiquiatras europeus como Kraepelin, Morel, Griesinger eMaudsley observaram que os transtornos do humor concentravam-se mais em
determinadas famlias, o que revelou a existncia de um componente gentico
para as depresses. A palavra depresso deriva do latim depremeree significa
pressionar para baixo. Aplicada como depresso mental, indica o rebaixamento
do estado de esprito de pessoas padecendo de alguma doena.
Em 1950, Cerletti refinou a indicao da corrente eltrica como forma de
tratamento, a eletroconvulsoterapia (ECT), e reforou o uso desta na
melancolia. No livro Histria da Psiquiatria(1966), os autores Franz Alexander
e Selesnick escreveram que o tratamento de choque produzia alvio dos
sintomas, e s a psicoterapia alcanava a origem da doena, isto ,
remontaram Antiguidade com a ideia de dividir a depresso em um subtipo
orgnico e outro causado por uma situao existencial. Andrey Lewis (1944) foi
defensor da viso unidimensional, variou apenas no eixo da gravidade. Adolfo
Meyer criou o termo psicobiologia para enfatizar fatores psicolgicos e
biolgicos, atribuiu especial importncia histria pessoal e eventos de vida na
depresso.
O leitor deve reportar-se ao Modulo I - Depresso: Bases biolgicas e
neuroanatomia.
Com a ascenso da cincia e tecnologia houve avanos na compreenso
etiopatognica da depresso, com mudanas conceituais. A ausncia de um
modelo alternativo amplamente aceito favoreceu a adoo de classificaes
baseadas em critrios operacionais. As repercusses podem ser vistas na
diferenciao entre transtorno depressivo e transtorno de ajustamento com
afeto depressivo nos critrios diagnsticos dos DSMs (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders), desde 1980, e da dcima edio da
Classificao Internacional de Doenas (CID-10), da Organizao Mundial da
Sade (OMS), em 1992.
Diferena entre tristeza e depresso
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Na linguagem corrente, a palavra depresso usada como sinnimo de
tristeza, o que contribui muito para a dificuldade das pessoas, sejam pacientes,
familiares, mdia ou inclusive profissionais de sade, de entenderem a
depresso como doena e no como algo normal na vida. fundamentaldiferenciar tristeza de depresso.
As emoes normais de tristeza e alegria fazem parte da vida cotidiana, e
devem ser diferenciadas de transtorno depressivo e de mania. A tristeza
uma resposta humana normal e universal a derrotas, decepes e outras
adversidades. A resposta pode ser adaptativa, em sentido evolutivo, permitindo
uma retirada para a conservao de recursos internos, ou sinalizar a
necessidade do suporte de outras pessoas. Isso no doena, uma reao
natural. O luto normal ocorre em resposta a separaes e perdas significativas
como morte, divrcio, desiluses amorosas, partida de ambiente familiar,
migrao forada e catstrofes civis. As reaes de luto caracterizam-se pelo
predomnio de excitao simptica e inquietao, como mecanismos
fisiolgicos e comportamentais para facilitar a busca pelo objeto perdido. A
tristeza e o luto no parecem causar transtorno depressivo, exceto naquelas
pessoas predispostas ao transtorno do humor, nas quais se aventa a hiptese
de a perda ter desencadeado ou agravado distrbio, cuja durao excede os
seis meses.
As pessoas enlutadas exibem muitos sintomas depressivos durante o primeiro
ou os dois primeiros anos aps a perda. Como identificar os 5% de enlutados
que evoluem para um transtorno depressivo? Citamos alguns pontos nos quais
essas pessoas diferem:
1. As pessoas enlutadas e seus parentes percebem o luto como uma reao
normal, enquanto as com transtorno depressivo frequentemente veem a si
mesmas como doentes e muitas realmente acreditam que esto ficando loucas;
2. Diferentemente do paciente melanclico, a pessoa enlutada reage ao
ambiente e tende a mostrar um espectro de afetos positivos;
3. O acentuado retardo psicomotor no observado no luto normal;
4. As pessoas enlutadas ocasionalmente sentem-se culpadas por no terem
feito certas coisas que poderiam ter salvado a vida do falecido, elas tipicamente
no experimentam culpa por terem causado a morte, e as deprimidas sim;
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5. Delrios de indignidade ou pecado e experincias psicticas em geral
apontam para o transtorno do humor;
6. A ideao suicida rara no luto, mas comum no transtorno depressivo
maior;7. A mumificao, ou seja, manter os pertences da pessoa falecida exatamente
como estavam antes de sua morte, indicativa de psicopatologia;
8. Reaes severas de aniversrio devem alertar os observadores para a
possibilidade de psicopatologia.
Em outra forma de depresso relacionada ao luto, o paciente simplesmente
desiste de viver, incapaz de continuar sem a pessoa falecida, geralmente o
cnjuge. Essas pessoas tm realmente uma sria condio mdica. Sua
funo imune est comprometida e seu estado cardiovascular precrio. A
morte pode ocorrer em alguns meses, especialmente em homens idosos.
Essas consideraes sugerem que seria clinicamente insensato no
administrar antidepressivos em certas pessoas que vivenciam uma forma
intensamente dolorosa de luto.
No que se refere depresso, para a diferenciao com tristeza importante
considerar trs planos diferentes:
1. Sintoma: alterao funcional, com significado de tristeza, presente em
grande parte da vida como manifestao de reao a conflitos ou perdas.
Sntese de afetos e sentimentos no momento considerado;
2. Sndrome: conjunto coerente de sinais e sintomas. Primeiro nvel operacional
do diagnstico. Incio de interveno teraputica. inespecfica e pode ser
decorrente de vrias etiologias;
3. Doena (patologia ou entidade nosolgica): quadro clnico conhecido, com
etiologia presumida ou confirmada, com opes teraputicas.
Diagnstico de depresso maior
No meio mdico, diagnstico (palavra de origem grega que significa
reconhecimento) o procedimento de reconhecer uma enfermidade por meio
de seus sinais, sintomas, curso, evoluo e, quando necessrio, realizao de
exames complementares. O diagnstico correto fundamental para
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estabelecer a conduta mdica adequada. Alguns pacientes no percebem os
sintomas depressivos ou resistem a procurar um psiquiatra por preconceito e
medo do estigma da doena mental. Infelizmente dedica-se pouca ateno aos
sintomas psquicos do paciente, seja em decorrncia da restrio deinformao e formao sobre transtornos mentais, seja pela limitao de tempo
disponvel na consulta.
Quadro 5: Transtorno depressivo maior tratado e no tratado
Angst et al., JAD, 2002
0
5
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Neoplasia Cerebro-vascular
Acidentes Suicdio Outros Todas ascausas
p
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categorias diagnsticas. Isso pode dificultar ainda mais o diagnstico correto. A
depresso no tem apresentao clnica especfica, apenas humor deprimido
e/ou perda de interesse so os nicos critrios presentes em todos os casos,
seus limites so difceis de predizer na esfera individual (Quadro 4).Geralmente a causa e a resposta ao tratamento encontram-se mais
relacionadas ao indivduo do que condio clnica em si (Kendell, Jablensky,
2003).
Quadro 4: Dimenso das alteraes patolgicas da depresso maior
HUMOR
Depressivo
Anedonia
Disforia
Desesperana
Culpa excessiva
Suicidalidade
CIRCADIANO
Baixa energia
Iniciativa diminui
Alterao do apetite
Alterao no sono
Prejuzo na libido
COGNITIVO
Apatia
Ateno diminuda
Dificuldade de concentrao
Perda de memria de curtoprazo
Dficit de funo executiva
Ruminao
MOTOR Lentificao
Inquietao
Agitao
As classificaes diagnsticas categricas, segundo Lacerda et al. (2009),
resultaram em avanos significativos em quatro domnios da psiquiatria:
1. Concordncia diagnstica (confiabilidade) e comunicao entre profissionais
da rea;
2. Critrios mais precisos (e instrumentos baseados neles);
3. Treinamento baseado em uma referncia internacional, o que propicia uma
linguagem comum;
4. Acesso pblico a definies diagnsticas, o que melhora a comunicao com
os pacientes, os familiares e a sociedade como um todo.
As dimenses diagnsticas mostram-se mais apropriadas para o entendimento
das relaes entre variveis biolgicas e psicossociais na avaliao da eficcia
do tratamento em curso, em especial nas patologias em que a remisso no
a regra.
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A importncia de classificar a depresso em subtipos consiste na tentativa de
discriminar populaes mais homogneas que possam ter comportamentos
diferenciados quanto ao curso, intensidade, evoluo, prognstico e respostas
diferentes ao tratamento. A conduta mdica vai depender de decisescategricas: se inicia o tratamento, o tipo de tratamento mais adequado, a
necessidade de internao e de licena mdica, com base em dados clnicos.
A combinao de diversos sintomas e sinais depressivos origina os subtipos
que esto mencionados a seguir.
Depresso maior
a denominao utilizada para a sndrome do humor deprimido nas
classificaes norte-americanas (DSMs em diversas edies) dos transtornos
do humor; caracterizada pelo episdio depressivo maior, do transtorno
depressivo maior, episdio nico ou recorrente. equivalente s categorias
F32 Episdio depressivo e F33 Transtorno depressivo recorrente da CID-
10. uma depresso primria. No decorrente etiologicamente de uma
condio clnica ou de efeito de substncia, nem surge em resposta a situao
estressante.
A depresso pode ser classificada quanto intensidade como:
1. Leve: no atrapalha tanto o dia a dia do paciente. Suas atividades no lhe
trazem tanto prazer ou satisfao, entretanto, com um pouco de determinao
e sacrifcio, ele consegue manter de forma razovel suas atividades habituais;
2. Moderada: traz dificuldades na manuteno da vida diria. O paciente
precisa empenhar-se mais para manter suas atividades. No consegue manter-
se bem e tem pouca satisfao com eventos anteriormente agradveis;
3. Grave: em grau maior limita muito o paciente, impedimentos so maiores,
leva incapacitao, pode tornar-se permanente. Pode chegar condio de
estupor depressivo. Cerca de 15% a 20% dos pacientes podem apresentar
comportamento suicida.
Depresso unipolar x bipolar
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Recentemente tem-se dado mais nfase ciclicidade da doena do que
bipolaridade, isto , mais nfase frequncia da recorrncia do que aos
polos. A depresso uma doena crnica que evolui em fases. Alguns
pacientes podem levar anos para ter o primeiro episdio de hipomania oumania. fundamental uma excelente anamnese, histria de familiares com
transtorno de humor bipolar, abuso de drogas e lcool e anlise da
personalidade.
A depresso bipolar ocorre em pacientes portadores de transtorno bipolar do
humor, no qual se alternam episdios depressivos, mistos e manacos ou
hipomanacos. O nico critrio reconhecido para diferenciar episdios bipolares
e unipolares a histria de episdio hipomanaco (TAB tipo II) ou manaco
(TAB tipo I).
Em deprimidos bipolares, observam-se mais retardo psicomotor, sintomas
atpicos (anergia, hipersonia e hiperfagia), sintomas psicticos e, menos
frequentemente, ansiedade e insnia inicial.
Quadro 10: Transtorno afetivo bipolar
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR - TAB
CICLICIDADE
EUTIMIA
BIPOLARIDADE
EUFORIA (Mania)
Depresso BipolarDepresso Unipolar
Todo o campo da loucura peridica e circular, a mania simples e, por outro
lado, a maior parte dos estados patolgicos que se designam com o nome de
melancolia
Os quadros bipolares so caracterizados por incio mais precoce, maior
nmero de episdios e maior probabilidade de abuso de substncias ao longo
da vida. O risco de suicdio maior nos deprimidos bipolares do que nos
unipolares, sobretudo no TAB tipo II, o mais frequentemente confundido com
depresso unipolar. Esses sintomas podem ser utilizados como indicadores, se
houver dvidas quanto polaridade do episdio depressivo, orientando, assim,
a escolha teraputica. Sempre associar um estabilizador de humor, alm do
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Um histrico familiar tipicamente repleto de transtornos bipolares e
depressivos, revelando uma ligao robusta com transtorno primrio do humor,
transtornos esses que se beneficiam com tratamento medicamentoso. O
transtorno distmico compatvel com um funcionamento social relativamenteestvel, embora precrio. Muitos pacientes investem a energia que tm no
trabalho, nada sobrando para o prazer e as atividades familiares ou sociais, o
que favorece atrito conjugal caracterstico. A dedicao ao trabalho por parte
dos portadores de transtorno distmico pode representar uma
supercompensao, constituindo uma defesa em sua batalha com a
desorganizao e a inrcia. Kraepelin descreveu esses indivduos: A vida, com
sua atividade, um fardo que eles habitualmente carregam com resignao
submissa, sem serem compensados pelos prazeres da existncia.Kretschmer
sugeriu que esses seriam a espinha dorsal da sociedade, dedicando sua vida a
trabalhos que exigem confiabilidade e grande ateno a detalhes.
Estudos epidemiolgicos demonstraram que muitas pessoas com queixas
distmicas prolongadas, com durao de anos, nunca apresentaram episdios
depressivos definidos. Geralmente buscam um aconselhamento e psicoterapia
para problemas existenciais, com sentimento de vazio e de ausncia de
qualquer prazer na vida fora do trabalho. Outros buscam ajuda por causa de
uma intensificao disfrica, na forma de um transtorno depressivo maior, que
denominamos de depresso dupla, conforme ser apontado mais frente.
O quadro clnico da distimia semelhante ao episdio depressivo maior, mas
difere dele devido tendncia a um predomnio dos sintomas sobre os sinais,
isto , uma depresso mais subjetiva que objetiva. So sintomas comuns
letargia, inrcia, pior pela manh, anedonia, dificuldade de concentrao,
sentimentos de inadequao e baixa autoestima, porm com sintomatologia
atenuada e durao de pelo menos dois anos, revelando a caracterstica
crnica da depresso.No se destacam as alteraes acentuadas do apetite e
da libido, nem agitao ou retardo psicomotor, traduzindo uma depresso
atenuada, porm crnica. Os estudos apontam para o benefcio de medicao
antidepressiva para esses pacientes.
Depresso dupla
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suicida. Quinze por cento dos deprimidos sem tratamento ou inadequadamente
tratados cometem suicdio.
No DSM-IV (APA, 1994), esses sintomas de alterao do ritmo circadiano
denominam-se de caractersticas melanclicas de episdio depressivo. NaCID-10 (WHO, 1993) so designados de sintomas somticos, exceto
sentimento de culpa.
Depresso ansiosa
Os transtornos de ansiedade so os mais comuns entre os deprimidos. A
comorbidade nesses casos a regra e no a exceo. As taxas de
comorbidades situam-se entre 50% e 60% e ambas as condies so
prevalentes ao longo da vida com taxas de 10% a 30%.
A incluso dos estados depressivos mistos em um apndice do DSM-IV
reconhece a ocorrncia simultnea de cognio ansiosa, isto , a ameaa que
a perda representa, e cognio depressiva, o sofrimento da perda, diante de
uma situao da vida importante e aversiva.
Quadro 8: Interseco de depresso e ansiedade (OMS)
DEPRESSO E ANSIEDADEsimultneas no estudo WHO
5,6% 4,6% 7,5%
Pacientes com
ansiedade
Pacientes com
depresso
Ansiedade (total): 10,2% Depresso (total): 12,1%
O misto implica que a psicopatologia progride da ansiedade para a depresso,
que o estado mental do paciente ainda flui e que a dinmica em curso explica,
em parte, a natureza subaguda ou crnica do transtorno. A depresso ansiosa
aponta para a presena comum de ansiedade nos estados depressivos e,
especialmente, sua maior visibilidade quando a depresso menos saliente.
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Afirma-se que os pacientes com esse tipo de quadro so mais comuns em
contextos mdicos gerais.
Quadro 9: Comorbidade entre depresso e ansiedade
Comorbidades entre
depresso e ansiedadePrevalncia, ao longo da vida, das comorbidades entre depresso
e alguns dos transtornos de ansiedade
1 Kessler RC et al., 1995; 2 DSM-IV; 3 Brawman-Mintzer O et al., 1993;4 Rasmussen SA et al., 1992; 5 Stein MB et al., 2000; 6 Van Ameringen M et al., 1991
TEPT TP
TOC
Depresso
48% dos pacientes tem
transtorno de estresse
ps traumtico1
Mais de 65% de pacientes
tem transtorno do pnico 2
67% dos pacientes tem
transtorno obsessivo
compulsivo 3
TAGTFS
42% dos pacientes
tem ansiedade
generalizada 534% a 70%
dos pacientes tem
transtorno de fobia
social 4,6
Depresso reativa
a denominao utilizada para os quadros de humor deprimido surgidos em
resposta a estressor psicossocial. A CID-10 inclui esses quadros na categoria
de transtorno de ajustamento, com os subtipos F43.20 Reao depressiva
breve e F43.21 Reao depressiva prolongada. Entretanto, a depresso
reativa tambm pode ser includa nas categorias F32 e F33, desde que
corresponda s caractersticas do episdio depressivo.
Classicamente, essa depresso definida como resultante de um evento vital
especfico. Em termos ideais, a depresso no ocorreria na ausncia do
evento, por exemplo, perda de um amor ao qual constitui uma reao;
continuaria pelo tempo em que o evento estivesse presente e cessaria com a
reverso do evento (o retorno do par romntico). Depresses que exibem todas
essas caractersticas quase nunca so vistas na prtica clnica. Com o devido
suporte interpessoal, a maioria das pessoas capaz de enfrentar tais eventos,
o que explica por que a depresso reativa tende a ter durao limitada.
Portanto, transtorno de ajustamento seria o diagnstico mais apropriado na
maioria dos casos de depresso reativa.
Teoricamente, possvel imaginar situaes de vida cronicamente
insatisfatrias que poderiam levar desmoralizao crnica. Entretanto, essa
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condio, que pediria pela designao de depresso reativa crnica, uma
contradio em termos. A questo frequentemente levantada : por que uma
pessoa continuaria nessa situao? s vezes, o conceito de masoquismo
invocado por autores psicodinmicos para explicar por que certas pessoas soincapazes de se liberar de situaes dolorosas, insinuando que elas
contribuem de algum modo para sua manuteno.
Pensa-se que muitos desses supostos traos autodestrutivos, considerados
como indicadores de masoquismo, sejam mais especficos da situao do que
se acreditava anteriormente, e que poderiam resolver-se com a eliminao da
situao. Os ditos aspectos autodestrutivos so, portanto, mais bem
compreendidos como mecanismos psicodinmicos, em vez de serem
indicadores de uma personalidade especfica. O tratamento de ajustamento
crnico, aparentemente uma contradio em termos, poderia descrever a
desmoralizao crnica observada em alguns indivduos aprisionados em
situaes de vida cronicamente insatisfatrias. Outros indivduos poderiam
satisfazer os critrios para transtorno distmico. O diagnstico diferencial
fundamental.
Depresso sazonal
caracterizada pela ocorrncia de episdios depressivos em algumas pocas
do ano, mais comumente no incio do outono e inverno, com remisso na
primavera. O predomnio em mulheres e os sintomas atpicos como
hipersonia, hiperfagia, letargia, ganho de peso e avidez por carboidratos so
frequentes.
Depresso atpica
O termo depresso atpica surgiu em 1959, com West e Dally, com pacientes
com depresso que respondiam aos inibidores da monoamina oxidase (IMAO)
logo nos primeiros dias aps o tratamento. E no respondiam de forma
satisfatria aos tricclicos e ECT. Esses pacientes apresentavam uma gama de
caractersticas: depresso secundria a estados fbico-ansiosos, depresso
no endgena, inverso de sintomas neurovegetativos (aumento de apetite, de
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libido, de sono, ganho de peso), sensao de ausncia total de fora, padro
persistente de extrema sensibilidade percepo de rejeio interpessoal, com
manuteno da reatividade do humor (capacidade de se alegrar diante de
eventos positivos), depresso bipolar com intensa anergia (paralisia dechumbo), sensao de peso e associao com dor crnica (Lacerda et al.;
2009). Sintomas atpicos, principalmente hiperfagia e hipersonia, so mais
comuns em deprimidos bipolares (Moreno et al., 2004). O sono noturno
perturbado na primeira metade da noite em pessoas com transtorno depressivo
atpico; irritabilidade, hipersnia, e fadiga diurna poderiam representar estigmas
diurnos previsveis da privao do sono pela insnia inicial intermitente.
Parece haver uma especificidade dos IMAOs e antidepressivos serotonrgicos
para esses pacientes, razo pela qual devem ser levados a srio.
Depresso psictica
Trata-se de depresso grave na qual ocorrem sintomas psicticos como
delrios e/ou alucinaes. No transtorno depressivo com aspectos psicticos o
pensamento negativo adquire propores amplamente delirantes, sendo
mantido com convico; os pensamentos no so suscetveis a modificao
por evidncias em contrrio. Classicamente, o pensamento delirante na
depresso deriva de quatro inseguranas bsicas da humanidade: sade,
situao financeira, valor moral e relacionamento interpessoal. Os pacientes
severamente deprimidos podem ter delrios de indignidade e pecado, referncia
e perseguio. Eles acreditam estar sendo escolhidos por seus erros do
passado e que todos tm conhecimento desses erros. A ideao persecutria
na depresso frequentemente deriva da crena de que a pessoa merece
punio por essas transgresses. Um homem severamente deprimido pode
sentir-se to incompetente em todas as reas do funcionamento, incluindo a
esfera sexual, que pode suspeitar que sua esposa o traia (delrio de
infidelidade).
Outras pessoas deprimidas acreditam que perderam todo o seu dinheiro e que
seus filhos morrero de fome, so os delrios de pobreza; ou que tm uma
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doena oculta, como cncer ou sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS),
constituindo os delrios niilistas. Na doena mais severa, o paciente pode sentir
que o mundo mudou e, portanto, a calamidade e a destruio aguardam a
todos. Em casos raros, um pai ou me com esses delrios pode vir a matarseus filhos pequenos, para salv-los da decadncia moral ou fsica e depois
cometer suicdio. Finalmente, uma minoria de pessoas deprimidas pode ter
alucinaes auditivas ou visuais fugazes com contedo extremamente
desagradvel, seguindo as linhas de seus delrios, por exemplo, ouvir vozes
acusatrias ou ver a si mesmas em caixes ou cemitrios. Todas essas
experincias psicticas so delrios ou alucinaes afetivas genunas. So
congruentes em vista do humor patolgico predominante.
Os critrios do DSM-IV para especificadores de gravidade/psictico para
episdio depressivo maior incluem aspectos congruentes e incongruentes com
o humor. Nos incongruentes com o humor temos delrios ou alucinaes cujo
contedo no envolve temas depressivos tpicos de inadequao pessoal,
culpa, doena, morte, niilismo, ou punio merecida.
Os sintomas includos so delrios persecutrios, no diretamente relacionados
com temas depressivos, insero de pensamento, irradiao do pensamento e
delrios de controle. possvel que sintomas de primeira ordem ou do tipo
schneideriano surjam no contexto de um episdio depressivo. Uma
investigao fenomenolgica adequada deve ser realizada para se
compreender como so originados do humor patolgico e das mudanas
profundas na atividade psicomotora que o acompanham. fundamental a
investigao da existncia de uma histria de transtorno pelo uso de lcool
e/ou substncias ou abstinncia como possvel explicao da incongruncia do
humor na depresso psictica.
Depresso ps-parto
As mulheres so duas vezes mais vulnerveis a desenvolver episdios
depressivos durante a vida. Trs importantes circuitos permitem, nas mulheres,
a comunicao entre o crebro e os demais rgos: o eixo hipotlamo-
pituitria-tireoidiano, o eixo hipotlamo-pituitria-adrenal e o eixo hipotlamo-
pituitria-ovariano. A ocorrncia de alteraes especficas dos mecanismos de
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comunicao entre neurotransmissores (dopamina, noradrenalina e serotonina)
e hormnios (cortisol, tireoide e estrgeno) provoca mudanas no estado
mental e no humor, particularmente nas fases do ciclo reprodutivo da vida,
incluindo perodo pr-menstrual, gestao, perodo ps-parto, durante aperimenopausa, e ps-menopausa. O reconhecido impacto dos hormnios
sexuais femininos sobre o funcionamento do psiquismo tem favorecido as
mulheres, que podem ser diagnosticadas e tratadas de maneira adequada.
Prof. Dr. ALEXANDRINA MELEIROProf. Dr. ALEXANDRINA MELEIRO
Hipfise anterior e posterior
Um exemplo disso a capacidade do estrgeno em reduzir enzimas como a
monoamina oxidase (MAO) e a catecol-o-metiltransferase (COMT), enquanto a
progesterona aumenta a atividade dessas, de onde se pressupe que o
estrgeno possa melhorar o humor enquanto a progesterona poderia
desencadear sintomas depressivos. Outro exemplo a maior susceptibilidade
feminina para as disfunes tireoidianas, sendo reportada a prevalncia de
30% a 45% de disfuno tireoidiana em mulheres bipolares de ciclagem rpida.
Ginecologistas e obstetras, como cuidadores da sade de mulheres, precisam
ser informados sobre a incidncia, etiologia e manifestaes fsicas e psquicas
da depresso e as possveis implicaes no diagnstico e tratamento.
Ao contrrio do que se imaginava anteriormente, a gravidez e o puerprio no
oferecem proteo contra esse transtorno do humor (Lussikin; Pundiak; Habib,
2007). Metade das gestaes no planejada, o que pode representar um
estressor importante na vida da mulher. Estima-se que 25% a 35% das
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grvidas tm sintomatologia depressiva importante, que se inicia no segundo
trimestre de gestao (depresso pr-natal DPN). Muitas vezes, no
diagnosticada e s vai se constatar depresso no ps-parto (DPP).
Os fatores de risco para a DPN so semelhantes queles de qualquer episdiodepressivo: histria de depresso, ausncia de parceiro, dificuldades conjugais,
falta de apoio social, pobreza, violncia familiar, aumento do estresse cotidiano
e abuso de substncias psicoativas. A DPN mostra uma associao com
histria de abortos prvios, gravidez no planejada e ambivalncia relacionada
gravidez. Mais de 50% das mulheres param ou reduzem a dose de
antidepressivo quando ficam sabendo que esto grvidas. A possibilidade de
recada durante a gravidez aps interrupo do antidepressivo de 75% nas
que tm depresso recorrente (Lussikin, Pundiak, Habib, 2007).
O episdio depressivo pode no ser diagnosticado devido ao fato de a ateno
estar voltada para o bem-estar fsico materno-fetal e pela atribuio das
queixas s mudanas fsicas e hormonais. Mulheres grvidas deprimidas tm
significativamente mais queixas somticas como nusea, dor epigstrica,
cefaleia e dificuldade de respirar do que grvidas eutmicas. A DPN acarreta
prejuzos ao feto e ao beb recm-nascido; devido ao estresse e depresso,
aumentam-se os nveis maternos de corticosteroides e catecolaminas.
Consequentemente, h reduo do fluxo sanguneo placentrio e alteraes no
crebro fetal. Bebs de mulheres deprimidas tm o risco de parto prematuro,
baixo peso ao nascer, ndice de Apgar baixo, menor capacidade para sugar e
mais admisses em UTI neonatal.
O psiquiatra deve avaliar bem o risco do uso de antidepressivo durante a
gravidez, em relao ao risco de manter uma gestante com depresso
moderada a grave sem tratamento medicamentoso. Gestantes gravemente
deprimidas, com ideias suicidas, catatonia, ou psicose podem necessitar de
internao e com frequncia o tratamento de escolha nesses casos a ECT
(Camacho et al., 2006).
No puerprio a incidncia de transtorno do humor alta. A mulher submetida
a um turbilho hormonal e emocional. A insegurana e a expectativa geradas
durante a gestao se materializam no beb totalmente dependente dessa
me. Os trs quadros mais comumente encontrados so o blues, a depresso
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e a psicose puerperais. O termo blue significa tristeza, melancolia, e um
perodo de depresso leve e passageira. A maioria se inicia por volta de dois a
quatro dias aps o parto e os sintomas psquicos so leves: irritabilidade,
tristeza ocasional, insnia e crises de choro. No preocupante, pois autolimitado.
Mulheres que j sofriam de transtorno disfrico pr-menstrual ou depresso na
gestao so mais propensas a terem o bluespuerperal, podendo atingir at
70% das mulheres. Por sua caracterstica de remisso espontnea, no requer
farmacoterapia (Horimoto et al., 2005). O apoio familiar importante. Se houver
persistncia e agravamento dos sintomas, h necessidade da reavaliao
quanto possibilidade de evoluir para a depresso ps-parto.
De 10% a 30% das mulheres desenvolvem depresso no ps-parto (DPP), e
essa condio constitui importante problema de sade pblica. O pico de
incidncia maior entre as primeiras duas a seis semanas, mas pode ocorrer
at um ano aps o parto. Na primeira gestao, o maior risco observado de
forma precoce entre dez e 19 dias depois do parto. A durao pode ser curta,
embora algumas mulheres continuem deprimidas por at um ano ou mais. Os
sintomas da DPP incluem reduo da qualidade de vida, isolamento social,
ataques de ansiedade, choro fcil, perda de interesse na vida, insegurana
excessiva, pensamentos obsessivos inapropriados, irritabilidade, fadiga,
sentimento de culpa e inutilidade, de incapacidade de cuidar do beb, medo de
machucar, relutncia em amament-lo, desligamento emocional do beb e de
outros familiares. Tambm se observam queixas somticas como dor na
inciso cirrgica, cefaleia, e dor lombar, ideias de autoagresso e planos
suicidas (Lee, Chung, 2007).
A DPP problemtica, pois seus efeitos so experimentados em um perodo
de demandas excepcionais atribudas s mulheres em relao ao cuidado do
beb e da famlia. O diagnstico muitas vezes negligenciado por se acreditar
que o quadro seja resultante do cansao e da ansiedade natural nessa fase.
Em todo o mundo a DPP subdiagnosticada, de 50% a 90% dos casos de
depresso puerperal no so detectados e, portanto, no so tratados.
Em algumas mulheres trata-se do primeiro episdio de depresso, sendo o
parto considerado um evento vital que se soma predisposio constitucional
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individual para desencadear a doena. Antecedentes familiares so
encontrados.
Algumas purperas podem apresentar ideias delirantes, percepes distorcidas
sobre seu corpo, alucinaes, desorientao e flutuaes de conscincia. importante avaliar se no h a presena de um componente orgnico, como
infeco, levando sndrome de deliriume tambm o diferencial com psicose
puerperal.
Efeitos deletrios na criana incluem ligaes interpessoais inseguras,
problemas comportamentais e dficits no desenvolvimento cognitivo,
agressividade, comportamento deprimido e ansioso, desateno e
hiperatividade (Lussikin, Pundiak, Habib, 2007).
Quadro 6: Impacto da depresso e do estresse materno sobre o feto:
1. Eventos estressantes durante a gestao diminuem o peso de nascimento
de 55g/evento; 32% tm risco relativo de baixo peso (2500 g);
2. Ansiedade materna durante gestao reduz a idade gestacional,
antecipando em trs dias por pontuao de ansiedade;
3. Suporte social tem associao positiva com aumento do crescimento fetal;
4. Depresso associa-se a trabalho de parto prematuro e baixo peso para a
idade gestacional;
5. Na depresso materna h elevao da taxa de uso de drogas, lcool e
tabaco; alm de pobre autocuidado, alterao no sono e na nutrio.
A depresso leve pode ser tratada com abordagem psicolgica e intervenes
sociais. Os casos mais graves se beneficiam da associao com
antidepressivos. Com menos efeitos sedativos, so as drogas de escolha para
as purperas que no esto amamentando, permitindo que cuidem dos bebs
durante a noite. Os riscos neurocomportamentais incertos dos antidepressivos
sobre os bebs precisam ser cuidadosamente considerados no caso de mes
lactantes. Os sinais infantis relatados com mais frequncia so sono inquieto,
irritabilidade, reduo da alimentao e dificuldade de sugar.
O benefcio da amamentao com o leite materno j foi bem estabelecido. No
entanto, o possvel impacto negativo, a curto e longo prazo, de um transtorno
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do humor materno no tratado na relao me-beb e no desenvolvimento do
beb tambm deve ser considerado, prevendo-se o melhor desfecho para a
criana nesse contexto. Por enquanto, as decises acerca da lactao
envolvem a anlise cuidadosa do risco/benefcio e devem ser avaliadas,individualmente, pela paciente e pelo mdico, incluindo, tambm, outros
membros da famlia.
O medo de prescrever psicotrpico durante a gestao e lactao tem gerado
grandes discusses, e nenhuma deciso livre de risco. de bom senso
usar medicamentos apenas quando os riscos da doena superarem os da
farmacoterapia. Como a Food and Drug Administration (FDA) adverte contra o
uso de todos os psicotrpicos durante a gravidez e amamentao,
desencorajada a incluso de mulheres grvidas nos estudos; dessa forma,
poucas informaes existem sobre as diferenas no metabolismo,
biodisponibilidade, efetividade, resposta, ou efeitos colaterais dos psicotrpicos
durante a gestao e puerprio.
Por isso, devemos optar por medicamentos com meia-vida curta, menor tempo
de eliminao, com poucos sintomas de retirada e menor interao
medicamentosa, alm de reconhecida eficcia teraputica. A monoterapia
prefervel, e a dose na gestao maior que na lactao. Estudos recentes
tm indicado que as intervenes pr e ps-parto so bem-sucedidas,
reduzindo o risco de apresentarem transtorno de humor no ps-parto.
As psicoses ps-partoso quadros mais graves e menos prevalentes, podem
exibir caractersticas tanto maniformes quanto esquizofreniformes, e tm incio
geralmente nas primeiras duas a quatro semanas aps o parto, com uma
prevalncia estimada entre 0,1% e 0,2%. O manejo requer uma equipe com
experincia, pois envolve abordagem psicofarmacolgica, por vezes
internao, terapia individual e orientao famliar.
Indiscutvel, no entanto, o fato de as doenas mentais maternas produzirem
reflexos na sade fsica e mental de sua prole, especialmente no perodo em
que h uma maior dependncia. Presume-se que uma relao me-filho
conturbada seja um dos fatores implicados em crimes de abuso, negligncia ou
mesmo infanticdio. Prevenir melhor que remediar.
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Quadro 7:Algoritmo para o tratamento da depresso na gestao e ps-parto*
Comunicao entre Obstetra e
Psiquiatra
Identificao de grupo de riscoPr-natalidade
Clnicos geraisObstetrasPediatras
Enfermeiras
Precoce identificao dedepresso ps-parto
Histria de problemas mdicos edrogas usadas; estabelecer diagnstico
Interveno imediata
PsicoterapiaFarmacoterapia
Combinao de terapia
Psicoeducacional
Implementao de tratamento
Seguimentopor mais de um ano apsremisso do episdio primrio
Manuteno da terapia
Discusso sobre futuras gestaes erecorrncias de risco, com seguimento
adequado na comunidadePreveno
*Fonte: Shaila Misri, University of Britishi Columbia, Vancouver, Canad, APA 2003.
Outro fator de mediao entre humor normal e patolgico o temperamento.A maioria das pessoas tem um padro caracterstico de oscilao afetiva
bsica, que define seu temperamento, que nato. Algumas pessoas so
facilmente levadas s lagrimas por circunstncias tristes ou felizes, enquanto
outras permanecem plcidas. Nestas as oscilaes de tom afetivo so
relativamente pequenas, ressoam com os eventos do dia a dia e no interferem
no funcionamento. Naquelas em que existe uma maior variabilidade de
respostas emocionais, sem provocao bvia, pode haver uma alternncia
entre o humor normal e a tristeza, ou excitao, ou ambos. Temos trs tipos de
temperamentos bsicos: depressivo (a pessoa oscila facilmente para a
depresso), hipertmico (a pessoa inclinada para humores alegres) e o
ciclotmico (o indivduo oscila entre humores alegres e tristes). Esses tipos
podem ser considerados como variaes da expressividade emocional normal,
que podem persistir durante a vida toda, sem prejuzo significativo (Quadro 2).
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Quadro 2: Caractersticas dos temperamentos depressivo e
hipertmico*
DEPRESSIVO HIPERT MICO
1. Sombrio, incapaz de se divertir, queixoso 1. Alegre e exuberante
2. Sem senso de humor 2. Loquaz e brincalho
3. Ctico, pessimista e dado a preocupaes intensas 3. Excessivamente otimista e despreocupado
4. Propenso a culpa, baixa autoestima e preocupado com
inadequao ou fracasso
4. Superconfiante, autoafirmativo, conta vantagem,
grandioso
5. Introvertido, com vida social restrita 5. Extrovertido, sempre em busca de pessoas
6. Lento, leva a vida sem ao 6. Alto nvel de energia, cheio de planos e atividades
7. Poucos interesses 7. Verstil, com amplos interesses
8. Passivo 8. Superenvolvido e intruso
9. Confivel e devotado 9. Desinibido, em busca de estmulos
10. Dorme muito habitualmente (+10h) 10. Dorme pouco habitualmente (menos de 6h)
*Akiskal HS, 1995.
Em algumas pessoas, as caractersticas do temperamento podem ter
acentuao na adolescncia ou idade adulta, com seus problemas
interpessoais, acadmicos e ocupacionais, e manifestar-se como estados
mrbidos: transtorno depressivo, distmico, ciclotmico ou transtorno de humor
bipolar. Esses vo merecer ateno mdica psiquitrica.
Referncias
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Cords TA. Depresso: da bile negra aos neurotransmissores. Uma introduo
histrica. So Paulo: Lemos, 2002.
Horimoto FC, Domingues JAG, Monterio GCPL. Anitdepressivos em situaes
especiais: gestao e lactao. In: Horimoto FC, Ayache DCG, Souza JA.
Depresso: diagnstico e tratamento pelo clnico. So Paulo: Roca, 2005.
Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of
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neurnio ao funcionamento social. So Paulo: Artmed, 2009.
Lee DT, Chung TK. Postnatal depression: an update. Best Practice &
Research. Clin Obstetr & Gynaecol. 2007;21(2):183-91.
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Lussikin SI, Pundiak TM, Habib SM. Perinatal depression: hiding in plain sight.
Can J Psychiat. 2007;52(8):479-88.
Moreno DH, Dias RS, Moreno RA. Transtorno do humor. In: Louz-Neto MR,
Elkis H. Psiquiatria bsica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.