depressió catatònica, la punta de l’iceberg · depressió catatònica, la punta de l’iceberg...

Depressió catatònica, la punta de l’iceberg

Oriol Rovira i VergésServei de FarmàciaHospital General de Granollers

Ingrés

Psiquiatria

• 23 març – 24 abril

UCI

• 24 abril – 12 maig

Medicina Interna

• 12 maig – 24 maig

23/03/2015

• Derivació per ingrés a unitat de psiquiatria• Dona, 63 anys, casada, 2 fills• Al·lèrgia penicil·lina i aspirina

• Antecedents: ▫ DLP: simvastatina 20 mg 0-0-1, condroitin sulfato

400 mg 0-1-0▫ IQ: mioma uterí (ovariectomia bilateral),

carcinoma basocel·lular, tumorectomia mamària

Psiquiatria UCI Medicina Interna

Dies previs

Noticia 25 de febrer Preocupació progressiva

Enlentiment a nivell psicomotriu

CAP Clorazepato5mg/12hH. Broggi

Reacció ansiosaVenlafaxina 75mg

Clonazepam 0.5mg/8h

H. Broggi2 dies sense menjar

Exploració HGGEpisodi depressiu amb símptomes

catatònics


Depressió catatònicaManifestacions• Immobilitat motora, activitat motora excessiva, postures inusuals• Mutisme selectiu o ecolàlia• Negativisme extrem

Causes• Trastorns psiquiàtrics (esquizofrènia, episodi maníac, depressió

major)• Síndrome neurolèptic maligne• Encefalitis• Estatus epilèptic no convulsiu

Tractament per símptomes catatònics• Benzodiazepines: lorazepam (70%)• Teràpia electroconvulsiva (TEC) (85%)

Complicacions associades als símptomes catatònics

• Deshidratació i malnutrició• Pneumònia per broncoaspiració• Tromboembolisme venós▫ Trombosis venosa profunda▫ Tromboembolisme pulmonar

• Ulceres de pressió• Estrenyiment i retenció urinària

Tractament

• BZD a dosis altes

• Teràpia Electroconvulsiva (TEC)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

25/03/2015 1/4/2015 6/4/2015 14/4/2015 16/4/2015 19/4/2015 22/4/2015

mg

Lor

azep

am/d

ia

Evolució dosis Lorazepam


Complicacions ingrés psiquiatria

Sonda vesical permanent

Sonda nasogàstrica ITU

Proteus mirabilis

Febrícula

Pneumònia per broncoaspiració

Edema d’EIesquerra

AngioTAC

ECO vascular


Resultats de proves


Analítiques sanguínies

Paràmetres dins la

normalitat

ECG

Sense alteracions

RMN cranial

13/4/2015

Lleu hiperintensitat

dels nuclis caudats

Exploració molt limitada per artefactes de

moviment

Punció lumbar

Bioquímica normal

Cultiu virològic negatiu

Gram sense gèrmens

Marcadors tumorals

Paràmetres dins la

normalitat

Valoració neurologia

• Estat de catatonia sense millora▫ Mutisme▫ Sense col·laboració amb la ingesta

• RMN cranial 23/4/2015▫ Tumefacció cortical i d'ambdós caudats

• Encefalitis amb inici en forma de clínica psiquiàtrica


Encefalitis

• Procés inflamatori encèfal

• Signes i símptomes▫ Disminució del nivell de consciència,

desorientació, confusió, deliri▫ Hemiparèsia o signes focals motors▫ Alteracions del llenguatge i/o afàsia▫ Convulsions localitzades o generalitzades▫ Febre, cefalea, rigidesa de nuca, nàusees i vòmits

Encefalitis• Principals agents infecciosos

Virus

• Enterovirus• Herpes simple• Epstein-Barr• Citomegalovirus• Adenovirus• Rubivirus

(Rubèola)• Paramixovirus

(Xarampió)• VIH

Bactèries

• Mycoplasma• Rickettsies• Naegleria• Acanthamoeba• Listeria

monocytogenes• Brucella sp.• Treponema

pallidum• Leptospira sp.• Borrelia sp.• Mycobacterium

tuberculosis• Nocardia sp.• Actinomyces sp.

Fongs

• Cryptococcus• Histoplasma

Protozous

• Plasmodium falciparum

• Trypanosoma sp.

• Toxoplasma

Agents infecciosos

Encefalitis paraneoplàsica

Encefalitis de Hashimoto(tiroïditis)

Encefalitis autoimmune

Encefalitis priònica

• Altres causes

Encefalitis

Noves proves

• Bioquímica• Cultiu virològic• Borrèlia sp• Ac antineuronals• Proteïna 14-3-3

Punció lumbar

• VIH• Lues (Sífilis)• Ac antitiroïdals• Marcadors tumorals• Proves d’autoimmunitat

Analítica sanguínia


24/04/2015• Inici mioclònies meitat esquerra del cos

• Electroencefalograma (EEG) urgent▫ Descàrregues epileptiformes periòdiques

generalitzades (GPEDS) (0,5-1’’)▫ Compatible amb un estatus epilèptic o altres

malalties com Creutzfeld-Jakob

• Tractament antiepilèptic i corticoides a dosis altes

• Trasllat a UCI per monitorització del tractament


Combinacions i sinèrgies de FAE

Increment de dosi

Un FAE, a la dosis mínima eficaçEficàcia

InteraccionsTolerabilitat

[FAE d’ampli espectre]• Benzodiazepines• Levetiracetam• Lamotrigina• Topiramat• Àcid Valproic• Zonisamida

Tractament antiepilèptic

La nostra pacient

• CE mioclònica:▫ Clobazam, Clonazepam (crisis agudes)▫ Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramat, Àcid

Valproic i Zonisamida

• Combinacions recomanades▫ VPA + LEV/LTG/TPM



Lacosamida (Vimpat®) 200 mg/12h

Levetiracetam (Keppra®) 1000 mg/12h

Àcid Valproic (Depakine®) 1000 mg dosis única + 400mg/8h ev



Bloqueig del canal de Na+

Bloqueig del canal de Ca++ (tipus T) de baix

voltatge

Bloqueig del canal de Ca++

(tipus P/Q) d'alt voltatge

Modulació de la proteïna

SV2A

Agonismegabaèrgic

Inhibició del

glutamat

Àcid Valproic(Depakine®) + + ++ ++

Levetiracetam(Keppra®) + +++ +

Lacosamida(Vimpat®) +++ +

• Mecanismes d'acció

Interaccions

Eliminació preferent Capacitat d'interacció

Àcid Valproic Hepàtica Inhibidor enzimàtic

Levetiracetam Renal Poca

Lacosamida Renal Poca

Ingrés UCI

• Sedació▫ Midazolam▫ Propofol▫ Clorur mòrfic

• Intubació oro traqueal (IOT) i ventilació mecànica

• Nutrició parenteral total


EEG control 27/4/2015

• Presencia de descàrregues epileptiformesperiòdiques generalitzades (GPEDS) (1-2’’)

• Manteniment sedació

• Augment dosis Levetiracetam (2000-0-1000mg)

• Inici de Perampanel 6mg/dia


Perampanel (Fycompa®)

Bloqueig del canal de Na+

Bloqueig del canal de Ca++ (tipus T) de baix

voltatge

Bloqueig del canal de Ca++

(tipus P/Q) d'alt voltatge

Modulació de la proteïna

SV2A

Agonismegabaèrgic

Inhibició del

glutamat

Àcid Valproic(Depakine®) + + ++ ++

Levetiracetam(Keppra®) + +++ +

Lacosamida(Vimpat®) +++ +

Perampanel(Fycompa®) +++

Interaccions PMP amb FAE

AE coadministrat Influència de l’AE sobre la concentració de Fycompa

Influència de Fycompa sobre la concentració de l’AE

Carbamazepina Reducció per un factor de 2,75 Reducció < 10%Clobazam Cap influència Reducció < 10%

Clonazepam Cap influència Cap influènciaLamotrigina Cap influència Reducció < 10%

Levetiracetam Cap influència Cap influènciaOxcarbazepina Reducció per un factor de 1,9 Augment del 35%Fenobarbital Cap influència Cap influència

Fenitoina Reducció per un factor de 1,7 Cap influènciaTopiramat Reducció del 19% Cap influència

Àcid Valproic Cap influència Reducció < 10%Zonisamida Cap influència Cap influència

• Inici 2mg/dia, dosis eficaç 4-12mg/dia

Evolució epilèpsia


Descàrregues periòdiques (2-3’’) Augmentar sedació i Levetiracetam2000mg/12h


Descàrregues periòdiques (3’’) Augmentar sedació i reiniciar midazolam


GPEDS molt ocasionals Reducció midazolam


Resultats laboratori 5/5/2015• Positiu proteïna 14-3-3

Malaltia de Creutzfeldt-Jakob

EEG compatible

Clínica suggestiva

RMN típic 5/5/15


Malaltia de Creutzfeld-Jakob• Proteïna priònica o PrP

• Tipus▫ Esporàdicañ Mutació espontània del gen PrP

▫ Familiarñ Mutació del gen PrP en el cromosoma 20

▫ Iatrogènicañ Transplant de còrnea, injerts durals, administració de GH

o gonadotropines d’origen humà (antigament)▫ Nova variantñ Vaques boges

Creutzfeld-Jakob• Clínica “MAD”▫ Mioclònies difuses▫ Atàxia cerebel·losa▫ Demència ràpidament progressiva

• Diagnòstic▫ EEG típic▫ Augment de proteïna 14.3.3 a LCR▫ Estudi anatomopatològic

• Tractament

Evolució i seguiment• Traqueostomia percutània 6/5/2015

• Activitat epilèptica residual▫ Clonazepam (Rivotril®) S/P

• Nutrició enteral per SNG

• Ventilació espontània tolerada 12/5/2015

Augment dosis Perampanel

12mg/diaAugment dosis Àcid Valproic

600-400-600mg

Reducció sedació progressivament


Medicina Interna


Estat de la pacient

Pacient depenent per totes les ABVDRespiració espontània per traqueostomia

Vigil, moviments erràtics de parpellesObertura espontània d'ulls

No obeeix ordres ni orals ni al dolorNo mobilitza cap extremitat ni emet sons

Mioclònies ocasionals EESS

Tractament antiepilèptic 19/5/2015

• Àcid Valproic 600-400-600mg• Levetiracetam 2000mg/12h• Perampanel 12 mg/dia• Lacosamida 200 mg/12h

• Àcid Valproic 600-400-600mg• Levetiracetam 2000mg/12h• Perampanel 12 mg/dia• Clonazepam 0,5mg de rescat


Petites aportacions• Mostres per estudi genètic Hospital Clínic

• Vigilància epidemiològica de les malalties per prions a Catalunya

• Firma consentiment com a donant cerebral al banc teixits post-èxitus

• Trasllat sociosanitari de la Creu Roja Hospitalet 25/5/2015


Altres casos similars• Milanlioglu A, et al. Catatonic depression as the presenting

manifestation of creutzfeldtJakob disease. J Neurosci Rural Pract. 2015 JanMar; 6(1): 122.

• Grande, I, et al. Atypical creutzfeldt-jakob disease evolution afterelectroconvulsive therapy for catatonic depression. Case Reports in Psychiatry. Volume 2011, Article ID 791275.

• Shiner E, et al. Severe depression masquerading as Creutzfeldt-Jakob disease. BMJ Case Rep 2014.

• Jiang T, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease Presenting as Major Depression. Southern Medical Journal. 99 August, Vol. 92, No. 8.

Moltes gràcies!

Bibliografia• Karen J. Marcdante MD and Robert M. Kliegman MD Nelson. Encephalitis. Essentials of Pediatrics, Chapter 101, 344346.• Catatonia: Treatment and prognosis. M Justin Coffey, MD. Peter P RoyByrne, MD. Stephen Marder, MD. UpToDate Review 1/11/2016.• Gregory L. Fricchione, MD, Scott R. Beach, MD, Jeff C. Huffman, MD, George Bush, MD, MMSc, and Theodore A. Stern, MD. Life-threatening

Conditions in Psychiatry: Catatonia, Neuroleptic Malignant Syndrome, and Serotonin Syndrome. Part XII Psychosomatic Medicine.• David S Howes, MD; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD. Encephalitis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. ClinicalKey Review

12/17/2015.• Juan C. Sánchez-Álvarez, Julio Ramos-Lizana, Irene S. Machado-Casas, Pedro J. Serrano-Castro, Jacinto L. Martínez-Antón, Jesús Ruiz-Giménez.

Tratamiento combinado con fármacos antiepilépticos. Guía Andaluza de Epilepsia 2015.• Christopher A. Wall, M.D. Teresa A. Rummans, M.D. Allen J. Aksamit, M.D. Lois E. Krahn, M.D. V. Shane Pankratz, Ph.D. Psychiatric Manifestations of

Creutzfeldt-Jakob Disease: A 25-Year Analysis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:4, Fall 2005.• Fycompa®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Vimpat®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Keppra®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Lorazepam cinfa®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Depakine 100mg/ml®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios.

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do• Lacosamide: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en:

http://www.uptodate.com/• Levetiracetam: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en:

http://www.uptodate.com/• Lorazepam: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en:

http://www.uptodate.com/• Fred F. Ferri M.D., F.A.C.P. CreutzfeldtJakob Disease. Ferri's Clinical Advisor 2016, 378.e1378.e3• Michael D. Geschwind. Infections of the Nervous System. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, Chapter 53D, 12681282.e3• Andrew E. Budson M.D. and Paul R. Solomon Ph.D. JakobCreutzfeldt Disease. Memory Loss, Alzheimer's Disease, and Dementia, Chapter 12, 133137

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do





http://www.uptodate.com/



depressió catatònica, la punta de l’iceberg · depressió catatònica, la punta de l’iceberg...

Documents