depressione in età evolutiva - depressione maggiore e distimia. prof. augusto pasini

Prof. AUGUSTO PASINI

U.O.C di Neuropsichiatria Infantile, Università di Tor Vergata

Classificazione dei disturbi depressiviDepressione maggiore

Disturbo distimico

Depressione NAS

Disturbo dell’adattamento con umore depresso


Esistono i disturbi depressivi in età evolutiva?

Negli anni ‘60 e ‘70 non si considerava possibile la diagnosi di depressione in età evolutiva, in quanto non si considerava formato adeguatamente il senso di sè

Nel 1971, Cytrin descrive la presenza di sintomi depressivi in giovani adolescenti con malattie croniche

Nel 1978, Puig-Antich e colleghi pubblicano uno studio pilota per valutare la presenza della depressione maggiore in età prepuberale

Nel 1984, Kovacs effettua uno studio longitudinale per valutare le caratteristiche cliniche, la remissione e l’evoluzione dei disturbi depressivi nei bambini a partire dai 6 anni, validando la presenza della depressione nei bambini in età scolare.

Nel 2002 e 2003, Luby e coll. pubblicano 2 articoli che confermano la presenza dei disturbi depressivi in età prescolare


Continuità tra depressione infantile e depressione dell’adulto

Si evidenzia continuità tra depressione in età adolescenziale e depressione in età adulta

L’evidenza di continuità non è forte per la depressione infantile

Gli adolescenti depressi sono ad alto rischio per DDM in età adulta (Klein, et al 2005).

Alti tassi di DDM si riscontrano in entrambe le famiglie

Epidemiologia I

Fino al 15% dei bambini e degli adolescenti possono presentare sintomatologia depressiva senza sviluppare necessariamente un disturbo depressivo

La prevalenza puntuale dei disturbi depressivi in età prepuberale è compresa tra l’1% ed il 2%

- Disturbo Distimico: 0.6%-1.7% - Disturbo Depressivo Maggiore: 2%


Epidemiologia II

La prevalenza puntuale dei disturbi depressivi in età adolescenziale è compresa tra il 3% e l’8%

- Disturbo Distimico: 1.6%-8% - Depressione Maggiore: 4%-8%

La prevalenza “lifetime” alla fine dell’adolescenza è del 20% (Klein, et al, 2005)

Il 75% delle depressioni infantili non viene riconosciuto (NICE 2005)


Criteri diagnostici della Depressione Maggiore (1)Adulti Bambini e adolescentiA. Almeno 5 dei seguenti sintomi si sono verificati nello stesso periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno 1 dei sintomi deve essere 1) umore depresso o 2) perdita di interesse/piacere

E’ stata suggerita una riduzione del numero dei criteri a 4 e non 5 e di riduzione ad 1 settimana dei criteri temporali.

1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (triste, vuoto) o da un osservatore esterno (appare piangente)

L’umore può essere depresso o irritabile.<6 aa: lamentele fisiche vaghe, espressione facciale triste e/o scarso contatto oculare.L’umore irritabile potrebbe manifestarsi tramite:-agiti e comportamenti pericolosi-comportamenti oppositivi e/o ostili-interazioni aggressive

2) Marcata riduzione dell’interesse o del piacere in tutte o quasi tutte le attività, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno come indicato dal soggetto o dall’osservazione degl’altri.

La perdita di interesse o di piacere può riguardare il gioco solitario, il gioco con i pari e le attività scolastiche.

3) Significativa perdita od incremento di peso (cambiamento maggiore al 5% del peso in un mese) o decremento/incremento dell’appetito quasi ogni giorno

I bambini possono non avere l’incremento ponderale atteso per la loro età secondo le curve di crescita piuttosto che perdere peso


Adulti Bambini e adolescenti4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno Come negli adulti

5)Rallentamento od agitazione psicomotoria quasi ogni giorno (osservabile dagl’altri e non solo una sensazione soggettiva di non riuscire a stare fermo o di essere rallentato)

Iperattività associata a cambiamenti dell’umore

6) Facile affaticabilità o mancaza di energia quasi ogni giorno

La facile affaticabilità può manifestarsi con una riduzione/assenza del gioco con i pari, rifiuto della scuola o frequenti assenze scolastiche

7) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi ed inappropriati (che potrebbero essere deliranti) quasi ogni giorno (non sensi di colpa per essere malato)

Sentimenti di autosvalutazione: “sono scemo”, “sono un ritardato”

8) Ridotta capacità di pensare o difficoltà di concentrazione o indecisione quasi ogni giorno

I problemi di concentrazione possono essere più evidenti in ambito scolastico esprimendosi come difficoltà comportamentali o di rendimento scolastico.

9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio

Possono manifestarsi comportamenti non verbali quali dare via i propri giocattoli preferiti, le proprie collezioni, i propri CD o videogiochi.

Criteri diagnostici della Depressione Maggiore (2)


Adulti Bambini e adolescentiB. I sintomi non soddisfano i criteri per un disturbo bipolare misto

Come negli adulti

C. I sintomi causano un distress o un deterioramento clinicamente significativo a livello lavorativo, sociale o di altre aree del funzionamento

Deterioramneto clinicamente significativo a livello sociale o scolastico.

D.I sintomi non sono causati da un effetto fisiologico dovuto ad uso di sostanze (droghe o farmaci) o ad una condizione medica generale.

Simile agli adulti

E. I sintomi non sono causati da luttoes. dopo la perdita di una persona cara, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da un marcato deterioramento funzionale, da autosvalutazione , ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio

I sintomi psicotici se presenti sono prevalentemente allucinazioni uditive (che criticano il paziente) piuttosto che deliri.

Criteri diagnostici della Depressione Maggiore (3)


Depressione maggioreMDD, Episodio singoloAssenza di mania o di

ipomania

MDD, Ricorrente2 episodi di DDM,

separati da almeno un periodo di 2 mesi con un umore/funzionamento più o meno normali

Complessità della diagnosi di DDM nei bambini e negli adolescenti Sovrapposizione tra sintomi nei differenti disturbi dell’umore Sintomi sono in comune con alcuni disturbi in comorbilitàPresenza di variazioni nell’espressione dei sintomi depressivi

legate alla fase di sviluppoVariazioni dei disturbi dell’umore coinvolgono le interazioni geni-

ambienteSono disturbi di spettro o categoriali?Effetti di condizioni mediche concomitanti


Variazioni della presentazione clinica della DM rispetto all’età

BAMBINIPiù sintomi di ansia(i.e.

fobie, ansia da separazione), lamentele somatiche, allucinazioni uditive

Esprimono l’irritabilità with temper tantrums & comportamenti problematici, hanno meno deliri e seri tentativi di suicidio

ADOLESCENTIPiù disturbi del sonno

e dell’appetito, deliri,ideazione ed atti suicidari

Rispetto agli adulti presentano più problemi comportamentali e meno sintomi neurovegetativi


Varianti cliniche del DDM Depressione psicoticaDDM associato con allucinazioni o deliri congrui o incongrui

all’umore (i bambini presentano con maggiore frequenza allucinazioni

piuttosto che deliri)Si verifica in circa il 20-30% dei pazienti con DDMAssociato con:- una sintomatologia depressiva più grave- una morbilità di maggiore durata, - resistenza alla monoterapia con antidepressivi- minore risposta al placebo- aumentato rischio di disturbo bipolare, - storia familiare di depressione psicotica e bipolare


Varianti cliniche del DDM Depressione bipolare Presentazione clinica simile alla depressione unipolareRischio per disturbo bipolare come indicato da: sintomi

psicotici, ritardo psicomotorio, ipomania indotta farmacologicamente, storia familiare di disturbo bipolare

Gli adolescenti presentano più facilmente cicli rapidi o stati misti, aumento del rischio suicidario e difficoltà nell’aderenza al trattamento

Necessità di escludere il disturbo bipolare di tipo II:più frequente negli adolescenti, spesso non diagnosticato


Varianti cliniche del DDMDepressione atipicaNon ben studiata nei bambini e negli adolescentiEsordio in età adolescenzialeCaratterizzata da letargia, aumento dell’appetito e

del peso, marcata reattività al rifiuto, ipersonnia, craving per i carboidrati

Negli adulti, sembra presentare un genotipo differente dal DDM


Varianti cliniche del DDM Disturbo affettivo stagionaleEsordio in età adolescenziale in aree geografiche

con chiare distinzioni stagionaliSintomi simili alla depressione atipica ma con

andamento episodicoNon include un’aumentata reattività al rifiutoDovrebbe essere distinta dalla depressione

scatenata dallo stress scolastico


Adulti Bambini e adolescentiA. Umore depresso per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni per almeno 2 anni come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri

Per i bambini e gli adolescenti basta 1 anno

B. Presenza, quando è depresso di 2 o più dei seguenti sintomi:

1) Scarso appetito o iperfagia2) Insonnia o ipersonnia3) Scarsa energia o astenia4) Bassa autostima5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere

decisioni6) Sentimenti di disperazione

C. Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata priva dei sintomi riportati in A e B per più di 2 mesi alla volta

Durante 1 anno di malattia la persona non è mai stata priva dei sintomi riportati in A e B per più di 2 mesi alla volta

D. Durante i primi 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore (a meno che non ci sia stata una completa remissione dell’episodio

Durante il primo anno di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore (a meno che non ci sia stata una completa remissione dell’episodio)

Criteri diagnostici per il Disturbo Distimico (1)


Adulti Bambini e adolescentiE. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale né sono stati mai soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico

F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante

G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del fuynzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

Criteri diagnostici per il Disturbo Distimico (2)


Fattori di rischio per lo sviluppo della depressione in età evolutiva

Fattori biomedici IMalattie croniche (i.e. diabete, m. autoimmunitarie)Sesso femminile- Rischio per la depressione aumenta di 2-4 volte dopo la pubertà soprattutto nelle ragazzeCambiamenti ormonali durante la pubertà Depressione nei genitori o familiarità per depressione - 30-50% dei bambini con DDM presentano DDM nei parenti di I grado- bambini con un genitore depresso hanno una probabilità maggiore 3 volte

maggiore di sviluppare un episodio di DM nel corso della (lifetime risk 15%-60%)



Fattori biomedici II

gemelli Mz cresciuti in famiglie diverse presentano concordanza del 67%

presenza di varianti specifiche del trasportatore per la serotonina

uso di alcuni farmaci (i.e. isotretinoina)



Fattori psicosociali

fattori intrafamiliari non condivisi (come ciascun genitore tratta ciascun figlio)

fattori extrafamiliari

neglect o abuso (physical, emotional, or sexual)

stressors inclusa la deprivazione socioeconomica

perdite e lutti



Altri fattori

Disturbi d’ansiaADHDDisturbi della condottaDisturbi dell’apprendimentoFumo di sigaretteStoria di depressione


Mood, emotion,cognitive function

Motivation

SexAppetite

Aggression

AnxietyIrritability

Energy Interest

Impulsivity

Drive

Norepinephrine Serotonin

Dopamine

Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.

Ipotesi neurotrasmettitoriali della depressioneDiminuzione dei neurotrasmettitori

SerotoninaNoradrenalinaDopaminaAcido gamma-aminobutirrico (GABA)Brain-derived neurotrophic factor (BDNF)Somatostatina

Ipotesi neurotrasmettitoriali della depressioneEccesso di neurotrasmettitori

Acetilcolina

Sostanza P

Corticotrophin Releasing Hormone (CRH)

Studi di neuroimaging

DLPFC: Brodmann Area 9 & BA 46

VLPFC: BA 10 & BA 47ACC: BA 25 (not labled – just

belowgenu), BA24 (24a = dorsal; 24b

=rostral/pregenual)Amygdala (not a BA – in

temporal lobe)PCC: BA 23OFC: BA 11, BA 12

Comorbilità (1) Tra il 40% ed il 90% dei bambini o adolescenti con DDM presenta

un disturbo in comorbilità

Tra il 20% ed il 50% dei bambini o adolescenti con DDM presentano almeno 2 disturbi in comorbilità

Le principali comorbilità del DDM sono:

- distimia (30-80%)- disturbi d’ansia (30-80%)- disturbi dirompenti (10-80%)- abuso di sostanze (20-30%)

Il DDM esordisce sempre dopo il disturbo in comorbilità, eccetto che per l’uso di sostanze

I disturbi della condotta potrebbero rappresentare una complicanza del DDM e persistere dopo la risoluzione dell’episodio DM


Comorbilità (2)

Nei bambini con DDM i disturbi in comorbilità sono:- ansia da separazione- ADHD- disturbo della condotta

Negli gli adolescenti con DDM prevalgono:- fobia sociale,- GAD- disturbo della condottta- abuso di sostanze


Comorbilità (3)

La presenza di disturbi in comorbilità con la depressione maggiore può:

rendere complesso il riconoscimento e la diagnosi del DDM

rendere difficile la scelta del trattamento farmacologico

complicare gli esiti psicosociali


Diagnosi differenziale Sovrapposizione di sintomi con disturbi non affettivi:- disturbi d’ansia- disturbi dirompenti- disturbi dell’apprendimento- disturbi dell’alimentazione- disturbi di personalità- disturbo disforico premestruale

Sovrapposizione di sintomi include: - bassa autostima,demoralizzazione- scarsa concentrazione- irritabilità, disforia - disturbi del sonno- alterazioni dell’appetito- pensieri suicidari


Diagnosi differenzialeIl luttoSintomi similiDiagnosi di DDM se il bambino/adolescente durante la fase di lutto

presenta un deterioramento funzionale moderato o grave, sintomi psicotici, ideazione o atti suicidari, decorso prolungato

In seguito al lutto, la predisposizione al DDM potrebbe essere collegata ad un precedente DDM o a storia famigliare di DDM (un lutto non complicato potrebbe avere una remissione in circa 6-12 mesi in seguito alla morte della persona cara)


Diagnosi differenzialeDisturbo dell’adattamento con umore depresso

Lo sviluppo di sintomi emotivi e comportamentali, con deterioramneto funzionale, in risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili che si manifesta entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore o dei fattori stressanti; non soddisfa i criteri per il DDM o per altri disturbi mentali.

Disturbo che si autolimita, minore alterazione dell’umore, meno sintomi, assenza di ricadute

Bisogna considerare altri disturbi se i sintomi continuano più di 6 mesi, i.e. distimia


Diagnosi differenziale Condizioni medichePossono essere accompagnate da sintomi depressiviPossono influire sul decorso della depressione Il DDM può essere diagnosticato solo se i sintomi depressivi

precedono o non sono dovuti solamente a disturbi medici od ai trattamenti in corso per trattare la malattia di base

L’incidenza del DDM è più alto in alcune patologieLe malatttie croniche possono influire sul sonno, sull’appetito e

sull’energia del bambinoL’autosvalutazione, la colpa, la mancanza di speranza, e l’ideazione

suicidaria suggeriscono la presenza di un DDM.


Diagnosi differenziale Condizioni mediche con sintomatologia depressivaTumori IpotiroidismoLESAnemiaDiabeteEpilessiaSindrome da fatica cronica: sintomi simili al DDM ma con più

sintomi somatici,meno variazioni del tono dell’umore, alterazioni cognitive ed impairment sociale

Sintomi farmaco indotti: stimulanti, neurolettici, corticosteroidi, contraccettivi


Disturbo depressivo dovuto ad una condizione medica generale

Disturbo depressivo indotto da sostanze

Distimia

Disturbo depressivo non altrimenti specificato

Disturbo dell’adattamento con umore depresso

Lutto non complicato

Disturbo schizoaffettivo

Sintomi depressivi in corso di altri disturbi mentali

Sintomi depressivi in corso di disturbi di personalità

Episodio depressivo maggiore


Diagnosi differenziale

Strumenti diagnostici


Interviste semistrutturateK-SADS (Kaufman et al., 1997)

Checklist compilate dal clinicoChildren's Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R;Poznanski et al., 1979)

Questionari compilati dai genitoriChild Behavior Checklist (Achenbach)Self-reportChildren Depression Inventory (Kovacs, 1985); Beck Depression Inventory for Youth (BDI-Y; 2005);Youth Self-Report (Achenbach,2001)Questionari compilati dagli insegnantiTRF (Achenbach)Osservazione dei genitori e degli insegnantiOsservazione dei coetanei

Indicatori sociali e comportamentali di depressione


Agitato/iperattivo Aumenta la dipendenza dai genitori Inizia a giocare con I più piccoli Comportamenti antisociale (i.e.mentire, rubare) Lamentele somatiche Fobie Sembra ed agisce come se fosse stanco Si allontana dai coetaneiSi ritira dai contatti sociali

Possibili manifestazioni di depressione in classe


Declino inspiegabile dell’andamento scolastico Perdita di interesse nelle materie scolastiche Declino nello sforzo impiegato Il lavoro scolastico appare poco curato o disordinato Il bambino rinuncia facilmenteIl bambino non completa i compiti assegnatiSi lamenta di non avere sufficienti energie per completare i compiti Comportamenti dirompenti in classeSi addormenta in classe

Indicatori cognitivi


Difficoltà di concentrazione Esprime desideri suicidari Si aspetta di non riuscire a far niente Pensieri di morte

Indicatori affettivi


Scarsa autostima Irritabilità Eccessive lamentele Disforia Sentimenti di colpa

Decorso clinicoEpisodio depressivo maggioreDurata ricoverati: 7-9 mesi pazienti ambulatoriali: 1-2 mesi

Predittori di una maggioredurata- gravità della depressione- comorbilità- negative life events, - disturbi psichiatrici nei genitori- scarso funzionamento

psicosociale

Remissione - è definito come un periodo che

può durare da 2 setttimane a 2 mesi con 1 solo sintomo clinicamente significativo

- 90% degli episodi di DDM presenta una remissione entro 1-2 anni dall’esordio

- 6%-10% degli episodi di DDM sono potratti


Decorso clinicoEpisodio depressivo maggiore: le ricaduteSi intende per ricaduta:

un episodio di DDM durante un periodo di remissione

Predittori della ricaduta

- decorso naturale DDM - scarsa aderenza- eventi di vita negativi- riduzione rapida della terapia- discontinuation della terapia

La frequenza delle ricadute in età evolutiva:

40%-60% delle persone con DDM ad esordio precoce hanno una ricaduta dopo una terapia efficace nella fase acuta

La presenza di ricadute:Indica la necessità di un trattamento continuo


Definizione di recidiva:

la ricomparsa di sintomi depressivi durante un periodo libero da sintomi (periodo asintomatico > 2 mesi)

Frequenza delle recidive:- 20%-60% dopo 1-2 anni

dalla remissione- 70% dopo 5 anni dalla

remissione

Predittori delle recidive- l’età di esordio (precocità)- elevato numero di episodi

precedenti- gravità dell’episodio

iniziale- sintomi psicotici- stressors psicosociali- doppia depressione e altre

comorbilità - scarsa aderenza alla

terapia


Decorso clinicoEpisodio depressivo maggiore: la recidiva

Decorso clinicoRischio di sviluppare il disturbo bipolare

Probabilità di sviluppare il disturbo bipolare Tra il 20% ed il 40% dei bambini/adolescenti con DM nell’arco di 5

anni dall’esordio svilupperà un Disturbo Bipolare

Predittori di disturbo bipolare di tipo I- Esordio precoce della DDM- Ritardo psicomotorio- Psicosi- Storia familiare di depressione psicotica- Elevato carico familiare per disturbi dell’umore- Ipomania indotta farmacologicamente


Basso rendimento scolastico, disturbi dell’apprendimento, altri disturbi psichiatrici che interferiscono con l’apprendimento del bambino

Stili cognitivi e temperamentali: gli stili negativi di attribuzione

Esperienze precoci negative: morte o separazione dei genitori

Recenti eventi di vita negativiRelazioni familiari conflittuali, neglect, abusoFattori biologici: inabilità a regolare le emozioni ed il

distress


Decorso clinicoAltri fattori

la distimia è associata con aumento del rischio di DDM

il 70% dei bambini/adolescenti con distimia sviluppa un DDM

Il primo episodio si verifica 2-3 anni dopo l’inizio della distimia, e rappresenta la possibilità di sviluppare un DDM ricorrente

Il rischio per distimia è associato a: funzionamento familiare caotico, elevato carico familiare di disturbi dell’umore


Decorso clinicoDistimia e depressione maggiore

Il suicidio in età evolutiva

3° causa di morte tra i 15 ed i 24 anni6° causa di morte tra 5 ed i 14 anni6 suicidi per 100,000 (.006%) i tassi di suicidio negli ultimi 15 anni si sono ridotti con

l’introduzione degli anti depressiviPrevalenza del suicidio nella fascia 15-19 anni:

-EU: 4,8/100 000-Elevato: Lituania (15,0), Estonia (12,2)- Basso: Grecia (1,5), Portogallo (2,4), Spagna (2,9)

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Università di Roma “Tor Vergata”

Fattori di rischio per il suicidio in età evolutiva

Età- tarda adolescenza- il 20% presenta ideazione suicidaria - l’8% fa un tentativo di suicidio

Sesso- l’ideazione suicidaria ed i tentativi sono più frequenti tra le ragazze- i suicidi portati a termine sono 5 volte più frequenti nei ragazzi

Gruppo etnico di appartenenza

- maggiore rischio tra bianchi ed ispanici- minore rischio tra neri ed orientali

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Università di Roma “Tor Vergata”

Fattori di rischio per il suicidio in età evolutiva (I)Storia clinica

Depressione Maggiore: - incrementa il rischio di 12 volte, in entrambi i sessi- particolare attenzione al sintomo “mancanza di speranza”

Abuso di sostanze:- Aumenta il rischio suicidario di 2 volte

Disturbo della condotta: - in un terzo dei suicidi dei ragazzi- incrementa il rischio suicidario di 2 volte


Fattori di rischio per il suicidio in età evolutiva (II)Storia clinica

Perdite o eventi stressanti in atto - difficoltà scolastiche - problemi con la legge- perdita di relazioni sentimentali- gravidanze indesiderate- intense umiliazioni

Abuso sessuale o fisico

Ridotta/assente comunicazione con i genitori


Fattori di rischio per il suicidio in età evolutiva (III)Storia di comportamenti suicidari

Pianificazione suicidaria- elaborazione di piani suicidari- inclusi comportamenti non verbali suicidari (i.e. dare via oggettti di

valore o collezioni)Storia di tentativi suicidari- precedenti tentativi di suicidio rappresentano il principale fattore

di rischio per il verificarsi di un suicidio Storia familiare di depressione e suicidioDisponibilità di armi da fuoco o sostanze tossiche


depressione in età evolutiva - depressione maggiore e distimia. prof. augusto pasini

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