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Der gereizte Darm Herausforderung in der niedergelassenen Praxis
Dr. Alexis Freitas Facharzt für Chirurgie Europäischer Facharzt für Coloproktologie OA im Krankenhaus Göttlicher Heiland Belegarzt in der Wiener Privatklinik
Ablauf
Divertikulose Divertikelblutung Divertikulitis Reizdarm Small intestinal bacterial overgrowth Operative Therapien der komplizierten
Divertikulose Video Diskussion
Divertikulose Definition: Ausstülpungen der Darmwand
• Echte Divertikel: alle Wandschichten (z. B. Meckelsches Divertikel) • Falsche Divertikel: Prolaps der
Schleimhaut durch Muskellücken − Praedilektionsort:
Gefäßeintrittsstellen
Aetiologie
Alter Ernährung (Ballaststoffe) Adipositas Körperliche Inaktivität Geschlecht (w>m) Alkohol? Genetische Disposition?
Pathogenense
? Störung der Darmmotilität (Druck) ? Neuropathien des Darmes ? Myopathien des Darmes
Histologie: Reduktion der Nervenzellen und Reduktion der Pacemaker-Zellen Fibrose und Hypertrophie der
glatten Muskulatur
Divertikulose
Inzidenz: Altersabhängig
<10% bei <40-jährigen 30% bei 50-jährigen 50% bei 70-jährigen 66% bei 85-jährigen
….bekommen im Laufe Ihres Lebens die Diagnose „Divertikulose“ gestellt!
…meist asymptomatisch!
Divertikulose
Diagnostik: Coloskopie Darm- Sonografie Irrigoskopie CT- Colonografie
Lokalisation: Vorwiegend C. sigmoideum C. descendens Seltener rechtes Colon
Divertikulose
Verlauf: In bis zu 75% asymptomatisch In bis zu 25% symptomatisch
• 80% unkompliziert • 20% kompliziert
− Blutung − Akute Divertikulitis
− Abszess/ Fistel − Perforation
− Chronische Divertikultis − Stenose/ Fistel
Divertikelblutung
Divertikelblutung
Anamnese Klinik Diagnose Labor Endoskopie Röntgen
• Computertomografie • Sonografie
Divertikelblutung
5-10% aller Divertikelpatienten Eher bei älteren Patienten Therapie: Sisitiert meist spontan
(Nahrungskarenz, Antibiose, Spasmolytika)
Endoskopische Therapie Angiografie mit Embolisation Barium- Irrigoskopie (obsolet) Operative Therapie
Divertikulitis
Divertikulitis
Klassifikation Nach Hinchey
• Stadium I: lokaler perikolischer Abszess
• Stadium II: gedeckte Perforation mit Abszess
• Stadium III: eitrige Peritonitis bei freier Perforation
• Stadium IV: stuhlige Peritonitis bei freier Perforation
Divertikulitis
Klassifikation Nach Hansen-Stock
• Stadium 0: blande Divertikulose • Stadium I: akut unkompliziert • Stadium II: akut kompliziert
− IIa: Peridivertikulitis − IIb: gedeckte Perforation − IIc: freie Perforation
• Stadium III: chronisch rezidivierend
Akute Divertikulitis
Anamnese und Klinik Akute abdominelle Beschwerden
• Meist linker Unterbauch Druckschmerz, Loslaßschmerz,
Abwehrspannung Fieber Diarrhoe/ Obstipation
Akute Divertikulitis
Diagnostik Labor
• Leukozyten • CRP
Radiologie • Computertomografie
Endoskopie • Coloskopie
Akute Divertikulitis Therapie: Milder Verlauf
• „Tee, Suppe, Joghurt“ • Antibiose • Keine Ballaststoffe
Schwerer Verlauf • Orale Nahrungskarenz • Parenterale Flüssigkeitszufuhr und
Ernährung • Systemische Antibiose i.v.
Bei Abszessen ggf. Drainage Bei Peritonitis Notfall- OP
Chronische Divertikulitis
Anamnese/ Klinik Rez. linksseitiger UB-Schmerz Diarrhoe, Meteorismus Geringer Druckschmerz
Endoskopie teils segmentale Entzündung
Labor: CRP und Leukozyten oft normal
Komplikationen Stenosen, Fisteln
Divertikulitis
Rezidivprophylaxe: Körperliche Aktivität Ballaststoffreiche Ernährung Lokale Antibiotika (Rifaximin) 5-ASA Präparate (Mesalazin) Probiotika Vermeidung von Körnern, Nüssen,
Mais?
Reizdarm/ Irritable Bowel Syndrom
Symptome Abdominelle Schmerzen Meteorismus Unregelmäßige Stuhlgewohnheiten
• Obstipation oder Diarrhoe Differentialdiagnose Lactoseunverträglichkeit? Fructoseunverträglichkeit? Glutenunverträglichkeit? Dünndarmfehlbesiedelung?
Reizdarm
Rom-II-Konsensus-Kriterien: Symptome über insgesamt 12 Wochen in 12 Monaten Schmerz- Linderung durch Stuhlgang Schmerzbeginn assoziiert mit
Änderung der Stuhlhäufigkeit Schmerzbeginn assoziiert mit
Änderung der Stuhlkonsistenz
Reizdarm
Ausschluss anderer Pathologien Coloskopie Gastroskopie (mit Duodenalbopsie!) Abdomen- Sonografie Labor H2- Atemtest
Reizdarm
Therapie Diätberatung Ballaststoffe Psychotherapie
Bei Dünndarmfehlbesiedelung Rifaximin
Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)
Definition: Aborme bakterielle Proliferation im
Dünndarm Und/ oder Proliferation von
Anaerobiern
Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)
Proximaler Dünndarm Unter Normalbedingungen steril (saures Milieu/ Peristaltik/ Immunglobuline) Störung durch:
• Reduzierte Peristaltik, Stenosen, Divertikel
Resultat: • Steatorrhoe (Gallestoffwechsel) • Meteorismus, Gewichtsverlust
Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)
Oder aber… U.a. Magensäure- Suppression
Symptome: Abdominelle Schmerzen Meteorismus Steathorrhoe Gewichtsverlust Anaemie …
Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)
Diagnostik: Nachweis einer Fehlbesiedelung durch
• H2-Atemtest (Glukose) • Endoskopische Aspiration
Therapie: Chirurgisch bei morphologischem
Substrat • Stenosen • Divertikel
Small intestinal bowell overgrowth (SIBO)
Therapie: z. B. Rifaximin, Amoxicillin,
Metronidazol, Ciprofloxacin Besserung bei regelmäßiger PPI
Einnahme in 87% Besserung bei Reizdarm in 91%
Rifaximin
Minimale Absorbtion über den Gastrointestinaltrakt Damit keine systemische Wirkung
Breite Wirkung gegenüber intestinalen
pathogenen Bakterien Gram- positiv und Gram- negativ
Rifaximin
Dosierung 2x 400mg pro Tag über 7-10 Tage
Bei fehlender Besserung zyklische
Therapie über 7 Tage, dann 3 Wochen Pause über 3 Monate
Operative Therapie bei Divertikulitis/Divertikulose
Im Notfall Bei nicht drainierbaren Abszessen Bei freier Perforation
Elektiv Stenosen Fisteln Nach zweitem Schub ?
Operative Therapie
Im Notfall Operation nach Hartmann
• Nur mehr bei ausgedehnter Peritonitis
• Bei instabilen Patienten • Hohes Risiko für permanentes
Stoma Elektiv- mit primärer Anastomose Single Incision Laparoscopic Surgery Konventionelle Laparoskopie Laparotomie
Operative Therapie
Elektiv Entscheidend sind
• Alter • Konstitution • Frequenz der Schübe • schwere der Schübe
Die Anzahl der Schübe stellt keine Indikation mehr dar!
Bei Stenosen oder Fisteln
Single Incision Laparoscopic Surgery
…kaum sichtbare Narben!
Laparoskopische Chirurgie
Video
Laparoskopische Verfahren
Geringes Zugangstrauma Besserer Überblick für den Operateur Geringere postoperative Schmerzen Weniger Wundkomplikationen Frühere Mobilisation Früherer Kostaufbau Kürzerer Spitalsaufenthalt Weniger Narbenhernien Kosmetisch besseres Ergebnis
www.darmzentrum.at