deri malign melanomunda prognostik faktörleri ... · Çalışma grubunun “dermatopatolojide...
TRANSCRIPT
Deri Malign Melanomunda Prognostik Faktörleri Değerlendirme
Standartları ve Raporlama Kılavuzu
(Dermatopatoloji Çalışma Grubu)
1
İÇİNDEKİLER
Sayfa
Genel Özellikler 2-3
Organ ve Dokular 3
Makroskopi 4
Mikroskopi 4-15
Sınıflama 5-6
Prognostik Faktörler 6-12
Evreleme 12-14
Raporlama 15-16
Kaynakça 17
Apendiks 18-20
Patoloji Materyal Gönderme Formu 18
Hastalık Kodlamaları 18-19
Topografik Kodlamalar 20
2
GENEL ÖZELLİKLER
Bu kılavuzda aktarılan bilgiler ve öneriler deri malign melanomu için geçerlidir. Aşağıda, deri
melanomunun tanı ve ayırıcı tanı sürecine değinilmemiş, tanı konulduktan sonra, prognostik
özelliklerinin değerlendirilmesi, evreleme ve raporlama süreci ele alınmıştır.
Patoloji laboratuarına gönderilecek diğer dokularda olduğu gibi, bu gruptaki materyaller de
mutlaka aşağıdaki koşullar sağlanarak gönderilmelidir:
1. Materyal uygun bir kap içine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz özellikte ve
dokunun en az 10 katı hacme sahip olmalıdır.
2. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde yazıldığı bir
etiket olmalıdır.
3. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10’luk tamponlu formalin
konmalıdır (Frozen için gönderilen dokular tespit solüsyonuna konmadan
gönderilmelidir).
4. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir.
5. İstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır:
a. Hasta adı soyadı;
b. Yaşı, cinsi;
c. Protokol numarası;
d. Materyalin alınma amacı;
i. Tanısal biopsi,
ii. Tümör eksizyonu veya tümör bölgesi re-eksizyonu,
iii. Tedavi amaçlı cerrahi.
e. Yeterli klinik öykü (Yaş, cinsiyet, lezyon yerleşimi, ne zamandan beri var
olduğu, öncesinde prekürsör lezyon bulunup bulunmadığı, daha önce “ben”
çıkarılıp çıkarılmadığı (çıkarıldı ise tanısı), özgeçmişinde ya da soygeçmişinde
melanom ve/veya displastik nevus sendromu öyküsü, hastalığı ile ilişkili önceki
tanıları, tedavi görmüşse ayrıntıları [cerrahi, kemoterapi, radyoterapi.. vb.], görüntüleme bulguları, biyokimyasal bulgular), klinik tanı;
f. Varsa operasyon gözlemleri;
g. Materyalin anatomik yerleşimi;
h. Materyalin alınma şekli-yöntemi;
i. Materyalin alındığı tarih;
j. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi.
6. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar ve işaretlemeler belirtilmelidir.
7. Ayrıca lenf diseksiyonu yapıldı ise ayrı bir kapta gönderilmelidir.
8. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta kimliği
bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır.
3
9. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden bütün
olarak gönderilmelidir (Materyalin kesilmesi, bir kısmının başka bir patoloji merkezine
gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu yasal sorumluluk
doğurabilir).
10. Oryantasyon sağlanması gereken materyallerde, ilgili yerler (uzun-kısa, farklı renkte..
vb) sütür ile işaretlenmeli ve neyi/nereyi gösterdiği belirtilmelidir.
11. Standart dışı alınan parçalar varsa, ne oldukları ve alınma nedeni mutlaka
belirtilmelidir.
12. Materyalde standart dışı cerrahi sınır gibi değerlendirilmesi istenen bir bölge-oluşum
varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem formda bu belirtilmeli, hem de sözel
olarak patolog uyarılmalıdır. 13. Klinisyen tarafından, çıkarılan doku ve üzerindeki lezyonları, yukarıda sayılan tüm
işaretlemeleri göstermek üzere çizilecek bir kroki veya haritalandırma eklenmelidir.
ORGAN-DOKULAR
Melanom ön tanısı veya tanısı ile gönderilen materyaller deri dokusu insizyonel veya
eksizyonel biyopsi örnekleri, deri dokusu re-eksizyonları, deri dokusu geniş rezeksiyon
materyalleri, sentinel lenf nodları ve bölgesel lenfatik kürajlar ile metastatik organ biyopsi
örnekleri olabilir.
Bu materyal, patoloji laboratuarına kesinlikle bozulmadan ve özel bir durum yok ise, uygun
oranda formalin fiksatifi içinde gönderilmelidir. Özel durumların varlığında, patolog ve
klinisyen birlikte gönderme koşullarını oluşturmalıdır.
4
MAKROSKOPİ
Çalışma grubunun “Dermatopatolojide Makroskopik Değerlendirme” kılavuzunda aktarılan
tüm genel kurallara uyulmalıdır.
“Dermatopatolojide Makroskopik Değerlendirme” kılavuzunda tanımlanan punch, insizyonel,
eksizyonel biyopsiler ve re-eksizyonlar ile ilgili genel makroskopik yöntemler yanı sıra,
“Malign melanom için yapılan eksizyonel biyopsilerde dikkat edilmesi gereken noktalar (s.
22-23)” bölümündeki önerilere ayrıca özen gösterilmelidir. Sentinel lenf nodu örneklemeleri
için, aynı kılavuzun VII. Bölümünde (s. 30-32) yeterli açıklama bulunmaktadır.
Özellikle eksizyonel dokularda, materyal örneklenmeden önce, dokunun ve lezyonun
şeklinin, makroskopi notlarının alındığı yere çizilmesi, anatomik bölge ve işaretlerin, dikkat
çekici lezyonel yapıların ve alınan örneklerin bu şekil üzerinde not edilmesi, mikroskopik
incelemede kolaylık sağlar ve olası hata/eksikleri azaltır.
Oryantasyon sorunu yaşanabilecek olgularda, ilgili cerrah ile birlikte dokuya yaklaşım hatalı-
eksik örnekleme sorunlarını azaltır.
Materyalin ve lezyonun demonstratif olduğu durumlarda, doku örneklenmeden önce,
fotoğraflanması yararlı olur.
MİKROSKOPİ
Histolojik tiplendirmede en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması kullanılmalıdır (Tablo 1-A ve 1-B).
Primer tümörün aşağıda sıralanan tüm önemli morfolojik prognostik özellikleri detaylı olarak
değerlendirilmelidir. Ayrıca, deri melanomunda prognozu etkilediği düşünülen diğer
morfolojik ve klinik özellikler de bilinmelidir (Tablo 2).
Evrelemede en güncel TNM sistemi kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir. Buna
göre; malign melanomun evrelemesinde American Joint Committee on Cancer (AJCC)
tarafından Ocak 2010’da 7. versiyonu sunulmuş olan evreleme sistemi kullanılmaktadır (Tablo 3-A ve 3-B).
Belirtilen evreleme sisteminin gerektirdiği özellikler başta olmak üzere, ayırt edilebilen tüm
prognostik özellikler ve patolojik evreleme [primer tümörün mikro-evrelemesi ile gerektiğinde
(doku tanısı varlığında) N ve M durumu], evreleme sistemi ve yılı belirtilerek rapora
kaydedilmelidir (Tablo 4).
5
Tanı ve değerlendirme sürecinde immünohistokimyasal inceleme uygulandıysa, her bir
antikor ve sonucu ayrı ayrı belirtilmelidir.
SINIFLAMA:
Tablo 1-A: Melanositik Tümörlerde Dünya Sağlık Örgütü Sınıflama Sistemi (*). ICD-O kodu (^)
Malign Melanom (Başka türlü spesifiye edilemeyen) In situ melanom
8720/3
8720/2 Yüzeyel yayılan melanom 8743/3
Nodüler melanom 8721/3
Lentigo maligna Lentigo maligna melanom
8742/2 8742/3
Akral lentiginöz melanom 8744/3
Desmoplastik / nörotropik melanom 8745/3
Mavi nevusdan gelişen melanom 8780/3
Dev kongenital nevustan gelişen melanom 8761/3
Çocukluk çağı melanomu
Nevoid melanom / minimal deviyasyon melanom (?) 8720/3
Persistan melanom (nüks / lokal metastatik melanom) 8720/3
Benign melanositik tümörler
Kongenital melanositik nevus Yüzeyel tip 8761/0 Kongenital melanositik nevusda proliferatif nodüller 8762/1
Dermal melanositik lezyonlar Mongolian spot Ito ve Ota nevus Mavi nevus 8780/0 Sellüler mavi nevus 8790/0
Kombine nevus 8720/0
Melanositik maküller, basit lentigo ve lentiginöz nevus
Displastik nevus 8727/0
Özel yerlerin nevusları Akral Genital Meyerson nevusu Persistan (rekürran) melanositik nevus
Spitz nevus 8770/0
Pigmente iğ hücreli nevus (Reed) 8770/0
Halo nevus 8723/0
(*) LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasain A. (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin
Tumours. IARC Pres; Lyon 2006. (^) The International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O) ve The Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) morfolojik
kodları. Davranış kodu benign tümörler için /0, sınır/belirlenemeyen davranış için /1, in situ tümörler için /2, malign tümörler için /3, metastatik tümörler için /6, primer ya da metastatik olduğu belirlenemeyen malign tümörler için /9 olarak kullanılır.
6
Tablo 1-B: Malign Melanomun Seyrek Görülen Tipleri (*)(**). ICD-O kodu
Klinik Tipler
Amelanotik 8730/3
Mukozal 8746/3
Subungual
Ülseratif
Verrüköz
Polipoid (pedinküle/saplı)
Histolojik tipler
Balon hücreli melanom 8722/3
Taşlı yüzük hücreli melanom
Miksoid melanom
Animal tipte (makrofajik) melanom
/ Pigmente epiteloid melanositom
Spitzoid melanom
(*) LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasain A. (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin
Tumours. IARC Pres; Lyon 2006.
(**) Elder DE, Elenitsas R, Murphy GF, Xu X. Benign pigmented lesions and malignant melanoma. In: Elder DE eds. Lever’s Histopathology of
the Skin. 10th
Edition. Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams&Wilkins, 2009, 738-789.
PROGNOSTİK FAKTÖRLER:
Malign melanomun prognozu büyük oranda tanı zamanındaki klinik evreye bağlıdır.
Lokalize kutanöz malign melanom için ilk sayılacak prognostik özellik tumorigenik (vertikal
gelişim fazında) olup olmadığıdır.
Nontumorigenik melanom: Bu terim, bazal membranla sınırlı, in situ melanom (Clark düzeyi
I) ve mikroinvaziv melanom (Clark düzeyi II olan bir kısım tümörler) için kullanılır.
Mikroinvaziv melanomda tümöral hücreler dermaya girmiştir, ancak bu hücreler metastaz
kapasitesi beklenmeyecek kadar azdır ve mitoz izlenmez (ayrıntılar için bkz. “Clark’a göre
invazyon düzeyi belirlenmesi” başlığı).
Tumorigenik melanom: Bu terim, invaziv melanom (Clark’a göre invazyon düzeyi II olan diğer
tümörler ile III ve daha invaziv tümörler) için kullanılır.
Buna göre, aşağıdaki sınıflama yapılabilir:
Radiyal Gelişim Fazı (RGF) Nontumorigenik melanom (In situ / Mikroinvaziv) Yüzeyel yayılan melanom (YYM)
Lentigo maligna melanom (LMM)
Akral lentiginöz melanom (ALM)
Sınıflandırılamayan radyal gelişim fazı gösteren melanom
7
Vertikal Gelişim Fazı (VGF) Tumorigenik melanom RGF komponenti olmayan tip Nodüler melanom
RGF komponenti olan tipler Sık görülen tipte vertikal gelişim fazı olanlar (YYM, LMM, ALM)
Seyrek görülen tipte vertikal gelişim fazı olanlar
Malign Melanom İçin Önemli Prognostik Faktörler ve Değerlendirilmeleri:
Primer tümörün “kalınlığı”, “mitoz sayısı”, “ülserasyon olup olmadığı” ve “mikro/makro satellit
nodül bulunup bulunmadığı” belirgin derecede öne çıkan dört önemli prognostik özelliktir. Bu
nedenle, “mikro-evreleme (microstaging)” olarak da bilinen primer tümörün bu özelliklerine
göre detaylı değerlendirilmesi malign melanomun evrelendirilmesinde esastır.
Tümörün prognozunu etkileyebilen morfolojik özellikler aşağıda sıralanmıştır:
I - Tümör Kalınlığı ve İnvazyon Düzeyi:
Malign melanomda tümör kalınlığı ve invazyon düzeyinin yüksek olması kötü prognoz göstergesidir.
Tümörün bu özelliği iki şekilde belirlenir:
A) Breslow’a göre tümör kalınlığı ölçümü:
Breslow’a göre tümörün dikey kalınlığı, invaziv tümörün en kalın olduğu yerde, granüler
tabakanın tepesinden, ülsere lezyonlarda ise ülser tabanından, tümörün yayıldığı en derin
noktaya kadar mikroskopik olarak ölçülür.
Bu ölçüm en az 0,1 mm. hassasiyetle yapılmalıdır.
İn situ melanom, diğer in situ kanserler gibi, davranışsal olarak benign olduğundan, tümör
kalınlığının ölçülmesi gerekli değildir. Ölçüm yapılırsa, bunun intraepidermal kalınlık olduğu
belirtilmelidir.
Doğru ölçüm için:
1. Makroskopide örnekler alınırken, ölçüm yapılacağı akılda tutularak, tümörün en kalın
olduğu alan/alanlar tam ve vertikal olarak örneklenir ve doku oryantasyon hatalarına
yol açmayacak şekilde özenle işlenir;
2. İnce, vertikal ardışık kesitler hazırlanır;
3. Tümörün en kalın olduğu odak / odaklar seçilir ve işaretlenir;
4. Birkaç farklı odaktan ölçüm yapmak, en en yüksek değeri bulabilmek açısından
yararlıdır;
5. Ölçüm için bilgisayarlı görüntü analiz sistemleri, oküler mikrometre ya da tüm
modern mikroskoplarda mevcut olan “Vernier skalası” kullanılabilir.
B) Clark’a göre invazyon düzeyi belirlenmesi:
8
Tümörün epidermisden subkutise, 5 düzeyde invazyon basamaklarını gösterir:
Clark düzeyi I: Tümör hücreleri epidermis ve eklerine sınırlıdır, bazal membran invazyonu
yoktur. (In situ malign melanom) (AJCC evre: 0).
Clark düzeyi II: Tümör hücreleri, bazal membranı geçerek papiller dermise girmiş, ancak
papiller dermisi doldurmamıştır. Papiller dermis-retiküler dermis arasında en fazla
birkaç hücre vardır. Buradaki intradermal tümöral yuvaların en büyüğü genellikle
intraepidermal tümöral yuvaların en büyüğünden daha küçüktür.
Bu düzeydeki bir malign melanomda; mitoz yok, dermal komponentte yer alan
en genis yuva yapısı, en geniş intraepidermal yuvadan küçük, bir yuva yapısını
olusturan melanositlerin sayısı 15'in altında ise bu tümör hala radiyal fazdadır ve
mikroinvaziv olarak kabul edilir. (Mikroinvaziv malign melanom / Non-tumorigenik
melanom).
Clark düzey II bir malign melanomda mitoz var ve/veya dermal komponentte
yer alan en geniş yuva yapısı, en geniş intraepidermal yuvadan daha büyük ise
ve/veya bir yuva yapısını oluşturan melanositlerin sayısı 15'in üzerinde ise, bu
tümör artık vertikal fazdadır ve mikroinvaziv olarak kabul edilmez.
Clark düzeyi III: Tümör hücreleri papiller dermis boyunca ilerler, burayı doldurur ve
genişletir. İntradermal tümöral yuvaların en büyüğü intraepidermal tümöral yuvaların
en büyüğünden daha büyüktür. Tümör invaziv ve tumorigeniktir. Tümör hücreleri
papiller dermisin zayıf mezenkimine sınırlıdır.
Clark düzeyi IV: Tümör hücreleri, retiküler dermise girmiştir.
Clark düzeyi V: Tümör subkutisin yağ dokusunu invaze etmiştir.
Tümörün penetrasyon derinliğini belirleyen her iki yöntem, teknik sorunları en aza indirebilmek
için, birlikte kullanılmaktadır. Her iki yöntemi uygularken, dikkat edilmesi gereken kurallar
aşağıda sıralanmıştır:
1. Bileşkedeki tümör hücre yuvaları, papiller dermisi itici olsa bile, invaziv olarak
değerlendirilmemelidir.
2. Malign melanom, deri ekleri boyunca yayılabilir. Derindeki tümör hücre yuvaları, deri
eklerini izleyen yayılımdan kaynaklanıyorsa, bunlar yüzeyden yapılan Breslow
kalınlığı ölçümünde dikkate alınmamalıdır.
3. Lezyonun alt kenarındaki melanosit kolonu, derin dermise, epidermal yüzeye göre
neredeyse bir dik açı oluşturarak yayılıyorsa, bunun bir deri ekinden kaynaklı
olabileceği düşünülmeli ve ölçülmemelidir. Gerekirse seri kesitler ve keratin
boyalarıyla gerçek durum ortaya konmalıdır.
4. Dermal invazyon, yalnızca deri ekindeki tümöral yuvalardan kaynaklı ve ölçüm
buradan yapılacaksa, ter bezi duktusunun iç luminal yüzeyinden ya da kıl follikülünün
dış kök kılıfı epitelinin iç yüzünden başlayarak yapılabilir. İnvazyon varsa,
periadneksiyal bağ doku kılıfına sınırlı olması, Clark düzeyi II (mikroinvaziv) olarak
değerlendirilir.
5. İnvazyon düzeyi belirlerken, temel sorunlardan biri düzey III ve IV’ün ayırt
edilebilmesidir. Bu durum, bazı merkezlerde 1 mm.’nin altında olmasına karşın
seviye IV olan lezyonlarda, sentinel lenf nod örneklemesi yapılmasına yol açtığından,
oldukça önemlidir. Pratik olarak, “kutanöz vaskülatürün yüzeyel/subpapiller
9
pleksüsü” papiller dermis – retiküler dermis doğal sınırı olarak kabul edilip, bu sınırın
invazyonu ile birlikte seviye IV’e geçildiği belirlenebilir. Tereddütlü durumlarda
vasküler/lenfatik pleksüsü değerlendirebilmek için endotel belirleyicileri
kullanılabilir. Ayrıca, papiller ve retiküler dermisteki kollagen fibrilleri ile elastik
fibrillerin farklılığından da yararlanılabilir. Bağ doku boyalarında papiller dermisin
zayıf mezenkimi daha iyi ayırt edilebilir (Masson trichrom, vanGieson vb.). Elastik
fibriller ise, papiller dermisde epidermise dik ve daha ince iken, retiküler dermisde
epidermise paralel ve daha kalın olarak uzanırlar (V. Elastik vanGieson vb.). Kesin
ayırımın yapılamadığı durumlarda, “erken seviye IV invazyonunun ekarte
edilemediği” bilgisinin raporda belirtilmesi uygun olur.
II – Ülserasyon:
Ülserasyon, tümör invazyonuna bağlı olarak tümör yüzeyindeki epitelin devamlılığının kaybıdır.
Varlığı kötü prognoz göstergesidir. Ülserasyon alanının çapının da prognozu etkilediği
önesürülmektedir. Buna göre, ülserasyon var ise, en geniş çapının belirlenmesi de uygun olur.
Biyopsi veya çevresel travmaya ve ekskoryasyona bağlı epitel kaybından ayırt edebilmek
gerekir: Doğru değerlendirme için;
1. Mikroskopik inceleme ile belirlenmelidir;
2. Tam kat epitel kaybı olduğu görülmelidir;
3. Ülsere reaktif bulguların (fibrin birikimi, nötrofiller ..vb) varlığı görülmelidir;
4. Çevredeki epidermisin yanıtı (inceldiği, ortadan kalkışı ya da reaktif hiperplazisi ... vb)
görülmelidir.
III - Mitoz Sayısı:
İnvazyon değerlendirilmesinin zor olduğu primer ince melanomlarda, dermal komponentte
mitoz bulunması, vertikal büyüme fazının varlığını gösteren güvenilir bir bulgudur. İnvaziv
tümörde mitoz sayısının yüksek olması kötü prognoz göstergesidir.
1 mm2’lik alandaki mitoz sayısı belirlenir. Değerlendirme alanı için “büyük büyütme alanı”
kullanılmaz. İnce melanomlarda, mitoz sayısının 1 mm2’lik alanda 0 ya da 1 olması, olgunun
evreleme sistemindeki yerini değiştirmektedir. Ayrıca mitoz sayısının >6/mm2 olması kötü
prognoz göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Doğru değerlendirme için:
1. Primer melanomlarda, tumorigenik (dermal) komponentte değerlendirilmelidir;
2. Mitoz oranı en yüksek olan yer bulunup, 1 mm2’lik alan sayılmalıdır. Daha küçük
tümörlerde, yeteri kadar seri kesitte tüm alan sayılmalıdır;
3. Mitotik hücrelerin sayıldığı x40 büyütmedeki alanlar her mikroskop marka/modeline ve
oküler/objektiflerin fiziksel özelliklerine göre değişebileceğinden, kullanıcının “kendi
mikroskobunda” sağlıklı 1 mm2’lik alan değerlendirebilmek için “kaç x40 alanı
incelemesi gerektiğini” belirlemesi gerekir. Bunun için, üretici tarafından belirtilmemiş
ise, bir mikrometre kalibrasyon lamı aracılığıyla, bu da yoksa Vernier skalası yardımıyla
10
ilgili büyütmede görme alanı çapı ölçüldükten sonra “pi re kare” formülü ile görme alanı
ve 1 mm2’nin kaç alana karşılık geldiği hesaplanabilir.
4. 1 mm2‘lik alanda mitoz sayısı “0’dan 6’ya kadar rakamsal olarak, 6’dan sonrası ise >6
olarak belirlenir.
IV - Regresyon:
Regresyon, tümör dokusunun, fibrozis, vasküler proliferasyon, melanofajlar ve değişen oranda
lenfositik infiltrasyon ile işgali şeklinde ortaya çıkar.
Tümör kalınlığının eksik değerlendirilmesine yol açabileceğinden, varlığı kötü prognozla ilişkili
kabul edilmektedir.
Üç aşamada değerlendirilir:
1. Parsiyel regresyon (stage 1 regresyon): Dermal skar ile tümörün kısmen ortadan
kalkması (tümöral alanın %50’sinden az).
2. Yaygın regresyon (stage 2 regresyon): Dermal skar ile tümörün büyük bölümünün
ortadan kalkması (tümöral alanın %50’sinden fazla). Dermal komponent tümüyle
ortadan kalktığında, yalnızca, rezidüel intraepidermal komponent izlenebilir.
3. Tam regresyon (stage 3 regresyon): Hem intraepidermal, hem dermal komponentin
ortadan kalkması. Tümörün tamamen ortadan kalkması mümkün olabilmekle
birlikte, bu durumun değerlendirilmesi zor, hatta imkansız olabilir (pigment içeren
farklı lezyonlarda da regresif değişiklikler ortaya çıkabilir).
V - Tümörü İnfiltre Eden Lenfositler (TILs):
Vertikal tümör fazındaki tümöral hücre kitlesinin çevresindeki veya onun içine giren lenfositik
infiltrasyondur ve regresyondan farklıdır.
Belirgin derecede olduğunda iyi prognoz ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir.
Üç kategoride değerlendirilir:
1. Yok: Dermal tümör hücrelerini infiltre eden hiç lenfosit yok;
2. Var, belirgin değil (non-brisk): Dermal tümörün tabanında ve / veya tümörün içine
giren lenfositler var, infiltrasyon fokal;
3. Var, belirgin (brisk): Lenfositik infiltrasyon, dermal tümörün tabanında boydan boya
kalın bant şeklinde veya diffüz olarak tümör içerisine ilerler şekilde.
VI - Lenfatik/Vasküler Boşluk İnvazyonu:
Sağkalımı belirleyen önemli bir faktör olsa da, melanomda, lenfatik ya da vasküler boşluk
invazyonunun varlığı seyrek olarak gösterilebilir.
Vasküler duvar içinde, endotele yakın melanom hücrelerinin varlığının ve angiotropizm
(damarın eksternal yüzeyine giriş) varlığı da yine agresiv tavırla ilişkili bulunmuştur.
11
Peritümöral artifisyel boşluklar değerlendirmede sorun yaratabilir. Kuşkulu durumlarda
immunhistokimyasal yöntemle endotel gösterilerek, tümöral hücre kümesinin vasküler boşluk
içinde olduğu kanıtlanmalıdır.
VII - Satellitler:
Satellit tümöral odakların evreleme sisteminde önemli bir yeri vardır ve kötü prognozu gösterir.
Bir primer malign melanom kitlesinden 5 cm mesafe içine lokalize, ana tümör ile devamlılık
göstermeyen tümöral odaklar satellit nodül / satellit metastaz olarak kabul edilir.
Bunlardan daha uzakta, 5 cm’in ötesindeki nodüller de (in-transit metastazlar) hala bölgesel
yayılım kabul edilmektedir.
Mikroskopik satellit odaklarının varlığı da sentinel lenf nodu pozitifliği ile ilişkili bulunmuştur.
Doğru değerlendirme için:
1. Ana tümör kitlesinden ayrı, devamlılık göstermeyen, dermis ya da subkutan doku içinde,
ana kitleden minimum uzaklığı 0.3 mm ve minimum çapı 0.05 mm olan tümöral
adacıklar mikroskopik satellit olarak kabul edilir.
2. Ana tümör kitlesi ile bu odak arasında fibrozis ve inflamasyon bulunmamalıdır.
VIII - Sentinel Lenf Nodu:
Sentinel (bekçi) lenf nodu biyopsisi ya da selektif lenfadenektomi, elektif bölgesel
lenfadenektominin komplikasyonlardan korunabilmek ve prognozu öngörebilmek için
geliştirilmiştir. Sentinel lenf nodunun durumu, erken tümörlerde önemli bir prognostik faktör
olarak ortaya çıkmaktadır.
Klinikte, primer melanom bölgesine radyoaktif madde veya bir bitkisel boya enjekte edilerek,
sentinel lenf nodu/nodları belirlenir ve cerrahi olarak çıkarılır. Sentinel lenf nodu/nodları frozen
ya da parafin kesitler ile incelenebilir. Eğer, bu lenf nodu metastaz içermiyorsa, bunun dışındaki
lenf nodlarında metastaz olmadığı varsayılır.
Frozen inceleme sadece ameliyatı yönlendirecek bilgi için yapıldığından, metastaz olup
olmadığının bildirilmesi yeterlidir. Frozen inceleme ve sonucu bildirme süresi materyalin
patoloji laboratuarına ulaşma zamanına göre ortalama 20 dakika olmalıdır. Lenf düğümü
sayısının fazla olması bu süreyi etkiler.
Frozen kesit ile değerlendirmenin sakıncaları nedeniyle, parafin kesitte ve lenf nodunun tamamı
seri kesitlerle incelenerek, kuşkulu her odağın immunhistokimyasal belirleyicilerle taranması
önerilmektedir. Sentinel lenf nodu diseksiyonu ve incelenmesi, melanom tanı ve tedavisi
konusunda deneyimli merkezlerde yapılmalıdır.
Sentinel lenf nodlarının makroskopik incelemesi ve 3 farklı kesit planı önerisi
“Dermatopatolojide Makroskopik Değerlendirme” kılavuzunun VII. Bölümünde (s. 30-32)
detaylı olarak verilmiştir. Lenf nodu sayısı, incelenen lenf nodunun kalınlığı, rutin iş temposu,
maliyet, hasta güvenliği ve patoloğun kendi üzerine alacağı sorumlulukla, uygun kesit
planlarından birisi tercih edilir.
12
Lenf nodu kesitlerinde 0,2 mm. çaplı ve daha büyük tümöral hücre toplulukları
saptandığında, nodal metastaz olarak kabul edilir. Daha küçük tümöral hücre toplulukları
görüldüğünde ise, bu durum ayrıca belirtilmelidir.
Aşağıda sunulan güncel evreleme sisteminde (TNM, AJCC 2010) nodal metastazın
belirlenmesinde; eğer kuşkulu odakta tanı koydurucu hücresel yapı bulunmuyor ise, en az bir
melanomla ilişkili belirleyici (HMB-45, Melan-A/MART-1 gibi) kullanarak immunhistokimyasal
yöntem ile tümörün saptanması gerekli görülmüştür.
LENFADENEKTOMİ
Metastaz olan ve olmayan lenf düğümleri ve sayısı, lokalizasyonları belirlenir.
Metastazlı lenf düğümlerinde kapsül dışı yayılım varsa kaydedilir.
IX - Diğer Prognostik Özellikler: Tablo 2: Deri Melanomunda Diğer Morfolojik ve Klinik Prognostik Özellikler (***). Morfolojik özellik Önemi (aynı kalınlıktaki tümörlerde)
Histolojik tip
Lentigo malign melanom
Hafif derecede iyi prognoz
Melanin pigmenti yokluğu Kötü prognoz
Artmış nükleer volüm Kötü prognoz
Lokal rekürrens Kötü prognoz
Lezyonun lokalizasyonu
Baş-boyun, sırt, palmo-plantar
Kötü prognoz
Önceden nevus varlığı Tartışmalı?
Klinik özellik
Cinsiyet
Kadınlarda (bacak yerleşimi)
İyi prognoz
Yaş 60 yaş üstünde kötü prognoz
Vitiligo varlığı İyi prognoz, tartışmalı ?
Gebelik Kötü prognoz, tartışmalı ?
Serum S100B yüksekliği Kötü prognoz (Evre ile korele, spesifik değil)
Serum LDH yüksekliği Kötü prognoz (Evre ile korele, spesifik değil)
Serum MIA (Human Melanoma-inhibition protein) Kötü prognoz (HDL ile korele, spesifik değil)
RT-PCR (perifrk kanda MM hc saptanması) Yararlı ? (kanıtlanmadı ?)
(***) Jennings L, Murphy GM. Predicting outcome in melanoma: where are we now?. B J Dermatol, 2009; 161: 496-503.
EVRELEME:
Günümüzde, malign melanomun evrelendirmesinde, American Joint Committee on Cancer
(AJCC) tarafından 2000 yılında yayınlanan, çeşitli yıllarda revizyonları yapılan ve Ocak 2010’da 7.
versiyonu uygulamaya konulmuş olan evreleme sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu
sistem ile belirgin prognoz farkı gösteren gruplar ayırt edilebildiği için, malign melanom
hastalarına yaklaşımda önemli bir yer tutmaktadır.
13
Klinik ve patolojik özellikleri içeren AJCC malign melanom evreleme sistemi, 0’dan IV’e kadar
olmak üzere beş evreden oluşmaktadır. Bu sistem, TNM sistemi temelinde oluşturulmuştur. “T”
primer tümör özelliklerini, “N” lenf nodu metastazı varlığı, boyut ve sayısını, “M” uzak metastaz
varlığı ve yerini gösterir.
Buna göre değerlendirmeler aşağıdaki gibi yapılır (Tablo 4 ve 5):
Tablo 3-A: Deri Melanomunda TNM, AJCC 2010 Evreleme Sistemi (‡). T (Primer tümörün değerlendirilmesi / Mikro-evlereme)
Kalınlık (mm) Ülserasyon - mitoz/mm²
Tis
(Uygulanmaz) (Uygulanmaz)
T1 ≤1.00 a: Ülserasyon yok ve mitoz <1/ mm² b: Ülserasyon var ve mitoz ≥1/ mm²
T2 1.01–2.00 a: Ülserasyon yok
b: Ülserasyon var
T3 2.01–4.00 a: Ülserasyon yok
b: Ülserasyon var
T4 >4.00 a: Ülserasyon yok
b: Ülserasyon var
N (Lenf nodlarının değerlendirilmesi)
Metastatik nod sayısı Lenf nodundaki metastatik kitle
N0 0 (Uygulanmaz)
N1 1 a: Mikrometastaz*
b: Makrometastaz†
N2 2-3 a: Mikrometastaz*
b: Makrometastaz†
c: Metastatik nod olmadan in-transit
metastaz(lar)/satellit(ler)
N3 4 ve daha fazla metastatik nod, ya da metastatik nod(lar) ile birlikte in--transit
metastaz(lar)/satellit(ler)
M (Uzak metastazların değerlendirilmesi)
Yeri Serum LDH
M0 Uzak metastaz yok (Uygulanmaz)
M1a Uzak deri, subkutanöz, ya da nodal metastaz Normal
M1b Akciğer metastazı Normal
M1c Tüm diğer visseral metastazlar
Herhangi uzak metastaz
Normal
Yükselmiş
LDH: Laktat dehidrogenaz. *Mikrometastazlar, sentinel lenf nodu biyopsisinde saptanan metastazlardır. †Makrometastazlar, klinik olarak saptanabilen ve patolojik olarak doğrulanan metastazlar olarak tanımlanır.
(‡) Balch CM, Gershenwald JE, Soong S, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol, 2009(Dec);
27(36):6199-6206.
14
AJCC evreleme sisteminin bir önceki (2002) versiyonunda T1 melanomların belirlenmesinde
kullanılmış olan Clark invazyon düzeyi, 2010 versiyonunda artık rutin olarak kullanılmamış,
yerini mitoz sayısına bırakmıştır. Ancak, mitoz sayısının sağlıklı olarak değerlendirilemediği
nadir durumlarda aynı şekilde kullanılabilir:
T1 ≤1.00 a: Ülserasyon yok ve düzey II/III
b: Ülserasyon var ve düzey IV/V
Tablo 3-B: Deri Melanomunda TNM, AJCC, 2010 Evreleme Sistemi’ne göre Evre Grupları (‡).
ANATOMİK EVRE GRUPLARI
Klinik evreleme* Patolojik evreleme†
Evre T N M Evre T N M
0 Tis N0 M0 0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0 IA T1a N0 M0
IB T1b
T2a
N0
N0
M0
M0
IB T1b
T2a
N0
N0
M0
M0
IIA T2b
T3a
N0
N0
M0
M0
IIA T2b
T3a
N0
N0
M0
M0
IIB T3b
T4a
N0
N0
M0
M0
IIB T3b
T4a
N0
N0
M0
M0
IIC T4b N0 M0 IIC T4b N0 M0
III Herhangi
bir T
N > N0 M0 IIIA T1-4a
T1-4a
N1a
N2a
M0
M0
IIIB T1-4b
T1-4b
T1-4a
T1-4a
T1-4a
N1a
N2a
N1b
N2b
N2c
M0
M0
M0
M0
M0
IIIC T1-4b
T1-4b
T1-4b Herhangi
bir T
N1b
N2b
N2c N3
M0
M0
M0 M0
IV Herhangi
bir T
Herhangi
bir N
M1 IV Herhangi
bir T
Herhangi
bir N
M1
*Klinik evreleme primer melanomun mikro-evrelemesini ve metastazların klinik/radyolojik değerlendirmesini içerir. Primer
melanomun total eksizyonu ve bölgesel – uzak metastazların klinik olarak değerlendirilmesinden sonra yapılmalıdır. †Patolojik evreleme primer melanomun mikro-evrelemesi ve parsiyel (sentinel nod biyopsisi vb) ya da komplet
lenfadenektomi sonrasında bölgesel lenf nodları ile ilgili patolojik bilgiyi içerir. Patolojik evre 0 ve IA hastaları hariç tutulur; bunlarda lenf nodlarının patolojik değerlendirmesi gerekmez.
(‡) Balch CM, Gershenwald JE, Soong S, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol, 2009(Dec);
27(36):6199-6206.
15
RAPORLAMA:
Bir olguya deri melanomu tanısı konulduğunda tümörün, yukarıda sayılan ve özellikle AJCC TNM
deri melanomu evreleme sisteminde kullanılacak olan özellikleri başta olmak üzere, prognostik
değeri olabilecek makroskopik ve mikroskopik özellikleri, hazırlanan sonuç raporuna uygun
şekilde kaydedilmelidir.
Rapor biçimini, her laboratuarın kendi alıştığı biçimde hazırlaması doğaldır. Ancak, olabildiğince
açık, net, eksiksiz, anlaşılır ve olabildiğince standardize bir rapor formatı hazırlamak, bilgilerin
kolay anlaşılabilmesi, hastanın tedavisinin gecikmemesi ve eksiksiz yapılabilmesi açısından çok
önemlidir.
Böyle bir rapor en azından aşağıdaki bilgileri içermelidir:
Tablo 4. Deri Melanomu İçin Rapor Taslağı / Raporlama Kontrol Çizelgesi.
LABORATUARA AİT BİLGİLER:
HASTAYA AİT KİMLİK BİLGİLERİ: YAŞ, CİNSİYET BİLGİLERİ:
KAYIT BİLGİLERİ: MATERYAL KABUL TARİHİ: SONUÇ TARİHİ:
KLİNİK ÖZELLİKLER: (Lezyonun yerleşimi, varoluş süresi, geçirilmiş melanom
öyküsü, ailede melanom öyküsü .. vb bilgileri içermeli)
ANATOMİK YERLEŞİM ve BİYOPSİ TÜRÜ:
MAKROSKOPİK TANIMLAMA: (Materyalin türü, boyutları, tümöral lezyonun tarifi:
ölçüleri, maksimum çapı, nodüler yapı içerip içermediği,
ölçülebilen maksimum derinliği, makroskopik ülserasyon
olup-olmadığı var ise çapı, pigment durumu, konturları,
en yakın cerrahi sınıra mesafesi, makroskopik satellit
nodül olup olmadığı .. vb bilgileri içermeli)
MİKROSKOPİK TANIMLAMA:
(İmmünohistokimyasal inceleme uygulandıysa, her bir
antikor ve sonucu ayrı ayrı belirtilmelidir)
TANI:
Malign Melanom, Nontumorigenik
(In situ / Mikroinvaziv)
Malign Melanom, Tumorigenik (İnvaziv)
Histolojik Tipi:
Radiyal Büyüme Fazı: Var/Yok (Varsa tipi)
16
Vertikal Büyüme Fazı: Var/Yok
Breslow'a Göre Tümör Kalınlığı: (Vertikal gelişim fazı var ise)
Clark’a göre invazyon düzeyi:
Ülserasyon: Var/Yok (Varsa en geniş çapı)
Mitoz Sayısı:
Ki-67 Oranı (uygulandıysa):
…… / mm² (vertikal gelişim fazı var ise)
% …… (vertikal gelişim fazı var ise)
Regresyon: Var/Yok (Varsa derecesi)
Mikro/Makro Satellit Nodül: Var/Yok (Varsa sayısı, çapı, ana tümör kitlesine uzaklığı)
Lenfatik/Vasküler Boşluk İnvazyonu: Var/Yok
Perinöral İnvazyon:
Var/Yok
Maksimum Tümör Çapı: (invaziv komponent ve varsa İn situ komponent için) ,
Hücre Tipi:
Tümörde Lenfosit İnfiltrasyonu: Yok / Var, belirgin değil / Var, belirgin
Prekürsör Lezyon:
Var/Yok (Varsa tipi)
Cerrahi Sınırlar: Tümör Var/Yok (Varsa yeri; Yoksa en yakın cerrahi
sınıra uzaklık mm olarak) (in situ komponent varsa,
bunun için ayrı değerlendirme yapılır)
(Lenf Nodu varsa) ANATOMİK YERLEŞİM ve BİYOPSİ TÜRÜ: TANI:
Sentinel Lenf Nodu(ları) / Lenfadenektomi
Reaktif / Metastatik Lenf Nodu(ları) (Metastaz olan ve olmayan lenf düğümleri, sayısı,
lokalizasyonları; metastazlı lenf düğümlerinde, en
büyüğünün çapı, kapsül dışı yayılım olup-olmadığı;
mikroskopik metastaz ise tümöral odağın yeri, çapı)
Patolojik Evrelendirme:
PT ... (Varsa N ve M… durumu) TNM, AJCC 2010.
ICD-O Kodu: Topografik kod
8720/2 (in situ) 8720/3 (invaziv)
8720/6 (Metastaz)
8720/9 (primer ya da metastatik olduğu belirlenemeyen)
C43._
Yorum:
(Gerekli durumlarda yorum eklenir)
17
KAYNAKÇA:
1- LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasain A. (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARC Pres; Lyon 2006.
2- Balch CM, Gershenwald JE, Soong S, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol 2009(Dec); 27(36): 6199-6206.
3- Weedon D. Skin Pathology. 3th Edition. Churchill Livingstone-Elsevier, 2010, 734-756. 4- Elder DE, Elenitsas R, Murphy GF, Xu X. Benign pigmented lesions and malignant melanoma.
In: Elder DE eds. Lever’s Histopathology of the Skin. 10th Edition. Philadelphia, Wolters
Kluwer/Lippincott Williams &&&&Wilkins, 2009, 738-789. 5- Jennings L, Murphy GM. Predicting outcome in melanoma: where are we now? B J Dermatol
2009; 161: 496-503. 6- Kirkham N, Cotton DW. Measuring melanomas: the Vernier method. J Clin Pathol 1984; 37(2):
229-230. 7- Crowson AN, Magro CM, Mihm MC. Prognosticators of melanoma, the melanoma report, and
the sentinel lymph node. Mod Pathol 19: S71-87, 2006. 8- Zettersen E, Sagebiel RW, Miller JR, et al. Prognostic factors in patients with thick cutaneous
malanoma. Cancer 2002; 94: 1049-1056. 9- Attis MG, Volmer RT. Mitotic rate in melanoma: a reexamination. Am J Clin Pathol 2007; 127:
380-384. 10- Gimotti PA, Van BP, Elder DE, et al. Biologic and prognostic significance of dermal Ki67
expression, mitoses, and tumorigenicity in thin invasive cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2005; 23: 8048-8056.
11- Fontaine D, Parkhill W, Greer W, et al. Partial regression of primary cutaneous melanoma: is there an association with sub-clinical sentinel lymph node metastasis? Am J Dermatopathol 2003 25(5):371-6.
12- Kaur C, Thomas RJ, Desai N, Green MA, Lovell D, Powell BW, Cook MG. The correlation of regression in primary melanoma with sentinel lymph node status. J Clin Pathol 61: 297-300, 2008.
13- Lugassy C, Vernon SE, Busam K, et al. Angiotropism of human melanoma: studies involving in transit and other cutaneous metastases and chicken chorioallantoic membrane: implications for extravascular melanoma invasion and metastasis. Am J Dermatopathol 2006; 28: 187-193.
14- Claessens N, Pierard GE, Pierard-Franchimont C, et al. Immunohistochemical detection of incipient melanoma micrometastases. Relationship with sentinel lymph node involvement. Melanoma Res 2005; 15: 107-110.
15- Morton DL, Thompson JF, Esner R, et al. Validation of the accuracy of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: a multicenter trial. Ann Surg 1999; 230: 453-463.
16- Batistatou A, Cook MG, Massi D; ESP Dermatopathology Working Group. Histopathology report of cutaneous melanoma and sentinel lymph node in Europe: a web-based survey by the Dermatopathology Working Group of the European Society of Pathology. Virchows Arch 2009 May;454(5):505-11.
17- Zbytek B, Carlson JA, Granese J et al. Current concepts of metastasis in melanoma. Expert Rev Dermatol 2008 October; 3(5): 569–585.
~
18
APENDİKS
DERMATOPATOLOJİ MATERYAL GÖNDERME FORMU
Hasta Bilgileri Klinisyen Bilgileri (Sorumlu Uzman Dr.) Adı, Soyadı: Adı, Soyadı:
Cinsiyeti: İletişim Adresi: Yaşı:
Doğum tarihi:
Vatandaşlık numarası:
Kart numarası:
İşlem tarihi:
Alınan doku/Yerleşim:
Alınma şekli:
Klinik bilgi: Önceki tanıları:
Varsa diğer patoloji materyalleri:
Tedaviler:
Klinik ön tanı:
Patoloji protokol no:
Alınma tarihi:
HASTALIK KODLAMALARI
http://www-p53.iarc.fr/Morphology.html Morpho_code Morphology Code_source
8720/0 Pigmented nevus, NOS ICD-O 3rd
8720/2 Melanoma in situ ICD-O 3rd
8720/3 Malignant melanoma, NOS ICD-O 3rd
8721/3 Nodular melanoma ICD-O 3rd
8722/0 Balloon cell nevus ICD-O 3rd
8722/3 Balloon cell melanoma ICD-O 3rd
DERMATOPATOLOJİ MATERYAL GÖNDERME FORMU
19
8723/0 Halo nevus ICD-O 3rd
8723/3 Malignant melanoma, regressing ICD-O 3rd
8725/0 Neuronevus ICD-O 3rd
8726/0 Magnocellular nevus ICD-O 3rd
8727/0 Dysplastic nevus ICD-O 3rd
8728/0 Diffuse melanocytosis ICD-O 3rd
8728/1 Meningeal melanocytoma ICD-O 3rd
8728/3 Meningeal melanomatosis ICD-O 3rd
8730/0 Nonpigmented nevus ICD-O 3rd
8730/3 Amelanotic melanoma ICD-O 3rd
8740/0 Junctional nevus, NOS ICD-O 3rd
8740/3 Malignant melanoma in junctional nevus ICD-O 3rd
8741/2 Precancerous melanosis, NOS ICD-O 3rd
8741/3 Malignant melanoma in precancerous melanosis ICD-O 3rd
8742/2 Lentigo maligna ICD-O 3rd
8742/3 Lentigo maligna melanoma ICD-O 3rd
8743/3 Superficial spreading melanoma ICD-O 3rd
8744/3 Acral lentiginous melanoma, malignant ICD-O 3rd
8745/3 Desmoplastic melanoma, malignant ICD-O 3rd
8746/3 Mucosal lentiginous melanoma ICD-O 3rd
8750/0 Intradermal nevus ICD-O 3rd
8760/0 Compound nevus ICD-O 3rd
8761/0 Small congenital nevus ICD-O 3rd
8761/1 Giant pigmented nevus, NOS ICD-O 3rd
8761/3 Malignant melanoma in giant pigmented nevus ICD-O 3rd
8762/1 Proliferative dermal lesion in congenital nevus ICD-O 3rd
8770/0 Epithelioid and spindle cell nevus ICD-O 3rd
8770/3 Mixed epithelioid and spindle cell melanoma ICD-O 3rd
8771/0 Epithelioid cell nevus ICD-O 3rd
8771/3 Epithelioid cell melanoma ICD-O 3rd
8772/0 Spindle cell nevus ICD-O 3rd
8772/3 Spindle cell melanoma, NOS ICD-O 3rd
8773/3 Spindle cell melanoma, type A ICD-O 3rd
8774/3 Spindle cell melanoma, type B ICD-O 3rd
8780/0 Blue nevus, NOS ICD-O 3rd
8780/3 Blue nevus, malignant ICD-O 3rd
8790/0 Cellular blue nevus ICD-O 3rd
20
TOPOGRAFİK KODLAMALAR
http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/?gc43.htm+c43
ICD-10 (version 2007)
Malignant neoplasms (C00-C97)
………
Melanoma and other malignant neoplasms of skin (C43-C44)
C43 Malignant melanoma of skin
Includes: morphology codes M872-M879 with behaviour code /3
Excludes: malignant melanoma of skin of genital organs ( C51-C52 , C60.- , C63.- )
C43.0 Malignant melanoma of lip
Excludes: vermilion border of lip ( C00.0-C00.2 )
C43.1 Malignant melanoma of eyelid, including canthus
C43.2 Malignant melanoma of ear and external auricular canal
C43.3 Malignant melanoma of other and unspecified parts of face
C43.4 Malignant melanoma of scalp and neck
C43.5 Malignant melanoma of trunk
Anal:
· margin
· skin
Perianal skin
Skin of breast
Excludes: anus NOS ( C21.0 )
C43.6 Malignant melanoma of upper limb, including shoulder
C43.7 Malignant melanoma of lower limb, including hip
C43.8 Overlapping malignant melanoma of skin
[See note 5 at the beginning of this chapter]
C43.9 Malignant melanoma of skin, unspecified
Melanoma (malignant) NOS
C44 Other malignant neoplasms of skin