derin venoz yetersizlikte yuzeysel venoz cerrahinin rolu
TRANSCRIPT
Derin Venöz Yetersizlikte Yüzeysel Venöz Cerrahinin Rolü
Prof. Dr. Ufuk DEMİRKILIÇGATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara
XV. Ulusal Vasküler Cerrahi Kongresi, 27-30 Ekim 2011/Antalya
O Semptomatik KVY’li hastalarda sıklıkla derin ve yüzeysel venöz sistem yetmezliği birliktedir :O Yüzeysel venöz yetmezlikle birlikte olan derin
venöz yetmezlik insidansının %20-60 arasında olduğu bilinmektedir.
O CEAP C5 ve C6 olan hastaların %27.5’inde yüzeysel ve derin venöz yetmezliğin birlikte bulunduğu bildirilmektedir.
O Başka bir çalışmada ise yüzeysel yetmezlik bulunan hastaların %22’sinde derin sistemde de yetmezlik bulunduğu gösterilmiştir.
O Derin venöz yetmezlik ciddi; ancak güncel tedavi kılavuzlarında net deliller ile ortaya konulmuş çözümü olmayan bir tablodur.
O Ayrıca eğer tabloya derin venöz yetmezlik eşlik ediyorsa, KVY prognozunun daha kötü olduğu da gösterilmiştir.
Kombine yetmezlikte olası patofizyolojiler
YVH+DVH
YVY+DVYYVH+DVY+DV
OYVY+DVO
O Konjenital NadirO Primer %30-60O Sekonder %40-70
O Anatomik olarak konjenital valvular agenezis ya da anormal kapakçık yapısı (Kistner’in floppy kapağı) olması gibi gerçek primer durumlar dışında karşılaşılan derin venöz yetmezliklerin tamamı posttrombotik olmasalar bile sekonder olarak kabul edilebilirler.
OPrimer patolojinin olmadığı, tromboz dışı derin venöz yetmezlikler diğer iki sistem olan perforan ve yüzeysel venöz sistemlerdeki yetmezliğe bağlı artmış venöz basınçların derin sisteme yansımasının sekonder sonuçlarıdır.
OKombine venöz yetersizliklerde cerrahi girişim kararı vermek fleboloji ile ilgilenen cerrahların en çok zorlandıkları alanlardan birisidir.
O Özellikle derin venöz obstrüksiyonların eşlik ettiği olgularda safen ven cerrahisiO 1990’lı yılların başlarında derin venöz
obstrüksiyonun varlığında safen venin bir kollateral olarak görev yaptığı ve bu nedenle bu venin ortadan kaldırılmasının durumu alevlendireceği şeklinde bir görüş hakimdi.
O Labropoulos ve ark.’ları bu soruyu tartışarak derin venöz obstrüksiyonda yüzeysel venlerin rolünü araştırmışlardır.O Çalışmanın sonucunda derin kollaterallerin
tıkanıklığın bypas edilmesinde yüzeysel venöz sistemden daha önemli olduğu vurgulanmıştır.
O Diğer bir ifadeyle venöz obstrüksiyonda safen venin önemsiz bir yolak olduğu vurgulanmıştır. Arch Surg 1997;132:46-51
O Raju ve ark.ları derin venöz obstrüksiyonlu hastalarda safenektomiyi araştırmışlardır.O Obstrüksiyonu olmayan 51 hastaO Değişik derecelerde obstrüksiyonu olan
64 hasta ile karşılaştırılmıştır.
O Sonuç:O Her iki grupta da safenektomi iyi tolere
edilmiştir.O Objektif testlerle sonuç parametreleri
yönünden gruplar arasında fark saptanmamıştır.
O Ciddi klinik obstrüksiyonlu hastalar da dahil olmak üzere hiçbir hastada klinik kötüleşme olmamıştır.
Surgery 1998;123:637-644
Kombine Yetmezliklerde Strateji
O İzole derin venöz yetmezlikler; güçlü baldır kas pompası ve sağlam perforan venler sayesinde kolaylıkla kompanse edilebilir.
O Bu nedenlerle kombine yetmezlik söz konusu olduğunda tedavi planlaması yaparken altta yatan patoloji net bir şekilde ortaya konmalıdır.
O Venöz sistem detaylı bir şekilde doppler US ile haritalandırılarak incelenmelidir.
O Literatürde kombine yetmezliklerin tedavisinde, tek başına yapılan yüzeysel ven cerrahisi ya da endikasyon dahilinde buna eklenen perforan ven cerrahisi sonucunda ortadan kaldırılan anormal basınç ve volüm yükü sayesinde derin venlerdeki yetmezliğin çeşitli derecelerde iyileştiği bildirilmektedir.
O Padberg FT, J Vasc Surg 1996O MacKenzie RK, EJVES 2004O Ciostek P, EJVES 2004O Marston WA, J Vasc Surg 2008
Tedavi Algoritması -İzole YVY
Kronik Venöz Hastalıklı Hasta (≥C2)
Venöz Doppler US
Yüzeysel VY Derin VYPerforan VY
Stripping Thermal Ablazyon Kimyasal Ablazyon
Lazer RF Buhar
Evet HayırHayır
Yüksek Lig.+
ParsiyelKomplet
+Miniflebek.
SSLD
HSLD
Kateter Enjektör
LikitKöpük
ClariveinKAVS kateteri
Yüzeysel Venlere Uygulanan Klasik Cerrahi Yöntemler
O Yüksek LigasyonO Yüksek Ligasyon+Parsiyel
Stripping (diz üstü)O Yüksek Ligasyon+Komplet
StrippingO Yüksek
Ligasyon+Komplet/Parsiyel Stripping+ Flebektomi
Teknolojinin Getirdikleri
O Ambulatuar konservatif hemodinamik tedavi (CHIVA)
O SEPS O Köpük SkleroterapiO Transilluminasyonla desteklenen flebektomiO Tumesan kateter inversiyon sistemiO Endovenöz yöntemler (Lazer, RF, Clarivein,
Buhar)
Endovenöz Yöntemlerde Klinik Tecrübem
6 yılda kullandığım lazer/RF sistemleri Lazerler
• Biolitec (980, 1470)• ARC• Eufotone• Osyris• Dornier
Fiberler• Çıplak uçla lazer fiberler • Sonic lazer fiberleri• Radiyal lazer fiberi• 2 ring radiyal lazer fiberi
Radyofrekans• VNUS• RFFIT• EVRF
Fiberler• VNUS ClosureFAST• VNUS RFS• EVRF 4 cm/1cm• RFFIT bipolar fiber
1470 nm & 2 ring Radiyal fiber• 6 hasta 8 bacak
1470 nm & Radiyal fiberO 974 hasta 1356 bacak
1470 nm & Elves plus fiberO 53 hasta 71 bacak
1470 nm & Sonic fiberO 10 hasta 14 bacak
810/980 nm & çıplak uçlu lazer fiberiO 193 hasta 284 bacak
Klinik Tecrübem
Kronik Venöz Hastalıklı Hasta (≥C2)
Venöz Doppler US
Yüzeysel VY Derin VYPerforan VY
Evet HayırEvet
Yüzeyel Ven CerrahisiTedavi Seçenekleri
Diz Üstü Diz Altı
US EşliğindeSkleroterapi
PerkütanTermalAblazyon
SEPS
Lazer RF
Tedavi Algoritması -YVY+Perforan Yet.
Yüzeysel-Perforan Kılavuz Bilgileri
OYetmezlik bulunan safen venlerde, cerrahi stripping veya termal ablazyon (lazer, RF) önerilir.
O Kanıt düzeyi 1B
OYetmezlik bulunan safen venlerde, kimyasal ablazyon önerilir.
O Kanıt düzeyi 2C
OYetmezlik bulunan perforan venlerde ultrason eşliğinde skleroterapi, termal ablazyon veya SEPS önerilir.
O Kant Düzeyi 1B
Kronik Venöz Hastalıklı Hasta (≥C3)
Venöz Doppler US
Yüzeysel VY Derin VHPerforan VY
Evet ReflüEvet/Hayır
Yüzeysel ve Perforan Ven CerrahisiTedavi Seçenekleri
Kompresyon+
Medikal Tedavi
Takip
İyileşme Varİyileşme YokKötüleşme
Bacağın durumu veHasta şikayetlerineGöre Tedavi Sonlandırılabilir
Kompresyon+
Medikal Tedavi
Derin Venöz Cerrahi Seçenekleri
İnternal ValvuloplastiEksternal ValvuloplastiAnjiyoskopik TamirTranskomissural ValvuloplastiSentetik KılıfNeovalfSegment TransferiAksiller Ven Transferi
Takip
Obstrüksiyon
İliyak Stentleme
Yüzeysel ve Perforan Ven
CerrahisiTedavi
Seçenekleri
Tedavi Algoritması -YVY+DVH±Perforan Yet.
O Derin Venöz Yetmezlik Varlığında Tedaviye Karar Vermede Etkili Faktörler
O Hasta şikayetleriO Bacağın genel durumu/Hastalığın EvresiO Reflünün/Obstrüksiyonun yeri (İliyak venler, AFV,
FV, PV)O Reflünün/Obstrüksiyonun SüresiO Ekstremitede Çevre Farkı Varlığı ve DerecesiO Ülser varlığı
Derin Venöz Yetmezlik Cerrahisinde Endikasyonlar ve Hasta Seçimi
O Derin venöz tamir yöntemleri daha az invazif yöntemler ile çözüm bulunamayan hastalar için saklanmalıdır.
O En az 6 ay kompresyon tedavisi alınmış olmalıdır.
O Kapak tamir yöntemleri için potansiyel adaylar en az CEAP C3 veya üzeri olmalıdır.
O Diğer yöntemler ile giderilemeyen ve VAS’ya göre 5 ve üzeri ağrı olmalıdır.
O Safen ve/veya perforan ven cerrahisi daha önceden yapılmış olmalıdır.
Derin Venöz Yetmezlik Tamirlerinde Çelişkili Durumlar
O Tek veya Çok Kapak TamiriO Semptomatik primer hastalıkta multisistem ve
çok seviyeli tutulum mevcuttur.O Tek kapak tamirinin yeterli olup olmayacağı
veya birden fazla lokalizasyonda bulunan kapakçıkların tamirinin klinik ve hemodinamik olarak daha mı iyi sonuç vereceği tartışılır.
O Femoral seviyedeki tek bir tamir hastaların %70’inde dayanıklı ve uzun süreli bir klinik rahatlama sağlar.
O Ancak hemodinamik düzelme sıklıkla kısmidir.O Çok değişkenli analizlerde çoklu
rekonstrüksiyonların hiçbir avantajı yoktur.
O Kapak Tamiri için Tercih edilen bölge
O Popliteal kapak baldır kas pompasının kapıcısı olarak değerlendirilir.
O Teorik olarak çekici olsa da, hemodinamik veriler bunu desteklememektedir.
O Literatürde femoral bölge tamirlerinin popliteal bölgeye göre daha iyi klinik sonuçları bulunmaktadır.
O Zamanla tüm kapak tamirleri fonksiyonel olarak kötüleşir, bunun tek istisnası posterior tibiyal kapak tamirleridir.
O Bu kapakların tamirleri uzun süre dayanmaktadır.
O Tercih edilen teknik
O Kapak yapısı tamir edilebilir ise öncelikle direkt tamir yöntemleri seçilmelidir.
O Aksiller ven transferi gibi indirekt teknikler direkt yöntemler başarısız olursa ya da uygulanamıyorsa tercih edilmelidir.
O Internal valvuloplasti uzun dönem etkinliği ispatlanmış net bir tekniktir.
O Ancak zaman alıcıdır ve küçük çaplı venlerde zordur.O Eksternal veya transkomissüral yöntemler daha
hızlıdır ve küçük çaplı venlerde daha kolay uygulanabilir.
O Tüm bunların yanında tercihte en önemli faktör uygulayıcının tecrübesidir.
Derin Venler Kılavuz Bilgileri
O Daha az invazif teknikler başarısız olduğunda primer kapak yetmezliklerinde kapak rekonstrüksiyonu önerilir.
O Kanıt Düzeyi 1A
O Mevcut diğer tedaviler başarısız olduğunda post-trombotik olgularda kapak rekonstrüksiyonu veya kapak transferi önerilir.
O Kanıt düzeyi 2B
SonuçO Genellikle derin venöz patolojilerin eşlik ettiği
hastalar karşımıza daha ileri klinik tablolarla gelirler (>C3)
O Detaylı preoperatif değerlendirme tedavi başarısını çok yakında ilgilendirdiği için çok önemlidir.
O Kombine yetmezliği olan hastalarda komplet bir tedavi uygulanması semptomlarda daha iyi ve kalıcı rahatlama elde etmek için gereklidir.
O Bu nedenlerleO Derin venöz patolojilerin eşlik ettiği
hastalarda yüzeysel ven cerrahisi, istenmeyen olaylarla karşılaşmadan yapılabilir.
O Primer etiyolojisi olan hastalar ile karşılaştırıldığında posttrombotik hastalığı olanlara daha az girişim yapıldığı açıktır.
O Ancak güncel deliller bu tür hastaların da girişimlerden fayda göreceklerini ve ülser rekürrenslerinin azalacağını desteklemektedir.
Teşekkürler!