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DermatologiePhlebologie
A. LadwigUniversitätshautklinik Greifswald
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> 50 % der Bundesbürger haben leichte Venenveränderungen~ 15 % leiden unter einem ausgeprägten Krampfaderleiden ~ 13 % fortgeschrittenen Venenkrankheit mit Hautveränderungen~ 1% Ulcus cruris „offenen Bein" betroffen.
Varikosis eine Volkskrankheit
Bonner Venenstudie, Rabe et al, 2000
Keine Varikosis
Varizen
Chronische venöse Insuffizienz
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Venen müssen Schwerstarbeit leisten!
TransportfunktionEntgegen der Schwerkraft Blutrücktransport (~7000 Liter/d)
Die Aufbewahrung der BlutreservenRund 85 Prozent der gesamten Blutmenge (ca. 4-6 Liter) des menschlichen Körpers befinden sich in den Venen und den feinsten ernährenden Gefäßen (Kapillaren)
BlutvolumenverteilungArterien ~ 15%Venen > 80%
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Venöser Rückfluß – venöse Pumpsysteme
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Varikosis
Lokalisation: subkutan
Stammvarikosis: VSM, VSPSeitenastvarikosis: von den Stammvarizen abgehendPerforansvarikosis: insuff.PerforantesAstvarikosis: kleinere insuffiziente Äste
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Besenreiser
•Ektasierte Venolen, seltener Arteriolen im St. papillare oder retikulare
•Gefäßwandschwäche (primär)
•Venöse Hypertension, Traumata, Gravidität (sekundär)
•Rote Besenreiser sind gut oxygeniert, liegen oberflächlicher
•Blaue sind geringer oxygeniert und liegen tiefer
•Hämodynamisch keine Relevanz, kosmetisches Problem
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1/3 der Frauen und Männer in IndustrienationenPrävalenz steigt mit dem Alter
• Alter• familiäre Disposition• hormonelle Situation• weiblich• Schwangerschaft
Umbauvorgänge in der Venenwand führen zur Abnahme kontraktiler und Zunahme bindegewebiger Elemente
Klappeninsuffizienz, Venendilatation
Primäre Varikosis:
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• Folge von Fehlbildungen (Klappenagenesie, AV-Fisteln, Klippel-Trénaunay-Syndrom)
• Z.n. tiefer Beinvenenthrombose, postthrombotisches Syndrom
• Umgehungskreislauf bei akutem Venenverschluss • Venenkomprimierung durch Raumforderung (Tumor, Lymphknoten)
Druckerhöhung im tiefen System
Retrograder Blutstrom über die Perforansvenen ins epifasziale System
Überdehnung der oberflächlichen Kollateralvenen
Klappeninsuffizienz erzeugt wird.
Sekundäre Varikose
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1. Ödem2. Corona phlebectatica paraplantaris3. Hyperpigmentierungen der Unterschenkel4. Dermatosklerose5. Atrophie blanche6. Ulkus cruris venosum
Chronische venösen Insuffizienz (CVI)
Varikosis, die bereits durch venöse Stase zu subkutanals auch dermalen inflammatorischen Prozessen zuHautveränderungen geführt hat
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Ergebnisse -tcPO2
0
10
20
30
40C
apilla
ries
(/ m
m²)
0
10
20
30
40
50
60
70
tcP O
2, 4
3°C
( mm
Hg )
Trophic skin changes
Capillaries (/mm²)
tcPO2 (mmHg)
Atr
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Ulc
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dge
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ratio
n
Oed
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Hea
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Sauerstoffpartial-druck und vaskuläre Reserve (LDF)
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Akronym CEAP ODERC ClinicE EtiologyA AnatomyP Pathology
Klassifikation der CVI
Widmer
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Ulkus cruris
Körber et al, Hautarzt 2009 · 60:483–488
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Apparative Diagnostik der Varikose / CVI / PTS
• Phlebodynamometrie: Goldstandard• Digitale Photoplethysmographie (DPPG)• Licht-Reflexionsrheographie (LRR)• Quecksilberdehnungsstreifenplethys.
1. Venenfunktionstest:
2. CW-Doppler-Sonographie3. Duplex-Sonographie4. Phlebographie
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• konservative Therapie der CVI
• auch in Kombination mit invasiven Maßnahmen
• Ödemreduktion und Verbesserung der Mikrozirkulation
• beschleunigt die Abheilung von venösen Ulzera und reduziert die Rezidivrate
• Kompressionstherapie wirkt am effektivsten wenn Mobilität gegeben ist
Therapie
1. Kompressionstherapie
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Kontraindikationen zur Kompressionstherapie
> Dekompensierte Herzinsuffizienz
> Phlegmasia coerulea dolens
> pAVK
> Hautnekrosen und nervale Druckschäden
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2. Lymphdrainage / Physiotherapie/Bewegung
Besserung von Beinschwellungen
Hautverhärtungen
Verfärbungen
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Therapieziele:• Behandlung der Varikose• Vorbeugung möglicher Komplikationen der Varikose• Bestehende Symptome zu mindern oder zu beseitigen• Venenfunktionswerte verbessern• Ein ästhetisch und funktionell gutes Ergebnis
Operative Therapie
Verödungstherapie
Lasertherapie/Heißdampfsklerosierung
2. Operative oder minimalinvasive Intervention
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Varizenchirurgie
Mapping vor OP Perforansligatur
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Krossektomie und Stripping der VSM
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Ulcus cruris venosum
Shave Exzision / Mashgraft Deckung
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Ulkusexzision / Faszieektomie
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Durch konsequente Fortführung der TherapieDas erzielte Ergebnis auf Dauer halten
Spezielle Wundbehandlung prä und post OP:
• Auswahl der passenden Wundauflage • Behandlung der Wundumgebung• Förderung der Wundheilung vor Ort
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Erweiterte Therapieverfahren
> Fibrinabsenkung mittels extrakorporaler Apharese
> Lipidsenkung mittels Aphereseverfahren
> Immunadsorbtion
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Schädigung des Endothels/ eventuell gesamte Gefäßwand
Sekundäre, wandständige, lokale Thrombusbildung
fibröser Strang
Sklerose
2. Sklerosierung
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Vor Behandlung
2. Behandlung 3. Behandlung
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3. Lasertherapie / Heißdampfsklerosierung (SVS) / Radiofrequenz
•Minimalinvasive endoluminale Kathetertechnik zur Behandlung der Varikosis•Lokalanästhesie (Tumeszenzanästhesie) •Termische Zerstörung der Vene•SVS ~100°C; Laser ~1000°C, Radiofrequenz ~130°C
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Beinvenenthrombose
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Diagnosesicherung Duplexsonographie/Phlebographie
Therapie:
Kompressionstherapie
Antikoagulation entsprechend Leitlinienempfehlung
Mobilisation
Ursachenabklärung (Immobilität / Tumor / Trauma / Trombophilie)
Varikosis - Komplikationen
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Thrombophlebitis
Diagnosesicherung Duplexsonographie/Phlebographie
Therapie:
Kompressionstherapie
Antikoagulation entsprechend Leitlinienempfehlung
Mobilisation
Ursachenabklärung
Varikosisdiagnostik evtl. Sanierung im Verlauf
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Stauungsdermatitis, sekundäres Lymphödem
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Plattenepithelkarzinom auf Ulcus cruris venosum
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Ausländische Therapiealternative
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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Vasculitis allergica
Pyoderma gangraenosum
Ulzeriertes Basalzellkarzinom
Ulkus cruris venosum
Ektymata
pAVK Stadium IV
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Vaskulitis nach Litalirbei Thrombozythämie
Leukozytoklastische Vaskulitis,
Nekrobiosis lipoidicasine diabetes und Calcinosis cutis
Pyoderma gangreanosum
arthrogenen Stauungssyndroms und abszedierender Weichteilinfektion