dernier tour avant l’ecn
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Dernier tour avant l’ECN. Bertrand Dousset. Les urgences : diverticulite aiguë. Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines. Les urgences : diverticulite aiguë. Formes compliquées - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Dernier tour avant l’ECN
Bertrand Dousset
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Les urgences : diverticulite aiguë
Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU
TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines
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Les urgences : diverticulite aiguë
Formes compliquées Abcès péri-diverticulaire PNP ou air extra-digestif Fistule sigmoïdo-vésicale
TTT Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours TDM de contrôle à J 5 Durée de TTT : 15 jours Coloscopie à 8 semaines
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Les urgences : diverticulite aiguë
Indications A froid, 2 à 3 mois plus tard Après au moins 2 poussées documentées
Les indications après une première poussée Poussée compliquée (à discuter) Patient immunodéprimé Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours
TTT chirurgical laparoscopique Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3 mois après la poussée
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Les urgences : diverticulite aiguë compliquée d’un abcès
Drainage de l’abcès Radiologique percutané Laparoscopique percutané
TTT médical Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus
relai per os 10 jours TDM de contrôle à J5
TTT chirurgical laparoscopique Pas d’indication formelle après une première poussée
compliquée d’un abcès Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3
mois après la poussée
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Les urgences : occlusion
Diagnostic de mécanisme Obstuction Strangulation
Diagnostic de siège Grêle Colon
Examen clinique Sémiologie du météorisme Orifice herniaires, cicatrices, éventration Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II
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Les urgences : occlusion
ASP face Dt, face couchée, Coupoles Absence de PNP NHA grêle, colon, nombres Absence d’air dans le colon
TDM Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté Colon : opacifié à l’eau Signes négatifs : ascite, foie II
TTT Signes de gravité cliniques et biologiques Aspiration digestive, réhydratation Pas d’antibiotiques
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Les urgences : occlusion
Occlusion du grêle sur bride Signes de gravité : chirurgie d’emblée TTT médical : aspiration digestive, rehydratation Test à la graffine
Volvulus du sigmoïde Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous
contrôle radiologique- détorsion endoscopique) Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie
emportant la charnière Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes
de volvulus
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Les urgences : occlusion
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie : colostomie de proche amont plutôt par
laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie
Stent colique (en très net recul d’indications) et chirurgie 7 jours plus tard
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Les urgences : lithiase biliaire
Lithiase vésiculaire Asymptomatique : pas d’indication Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique
en urgence + cholangiographie per-opératoire Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase :
échoendoscopie première ± SE
Lithiase de la voie biliaire principale Sphinctérotomie endoscopique première puis
Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard Angiocholite : SE en urgence, hémocultures
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Les urgences : lithiase biliaire
Pancréatite aiguë biliaire PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si
angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après résorptions des collections pancréatiques
Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures (peser le malade à l’arrivée)
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Les urgences : appendicite aiguë
Appendicite aiguë Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mésoappendice, stercolithe) Appendicectomie laparoscopique TAB 24-48 heures (Augmentin)
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Les urgences : péritonite
Perforation d’ulcère Suture laparoscopique de la perforation-toilette IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
Péritonite appendiculaire Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mesoappendice, stercolithe) TDM : Epanchement péri-appendiculaire Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
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Cancers digestifs
Connaître Classification TNM Œsophage Estomac Pancréas Colon Rectum
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Cancers digestifs
Bilan d’extension (préthérapeutique)
Clinique (foie, ascite, TR, troisier)
Paraclinique (T2N2M2)
– Tumeur
– Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS)
– N : statut ganglionnaire
– Néoadjuvant
– Métastases
– Marqueurs
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Cancers oesophage
TNM T1 : muqueuse T2 : musculeuse T3 : Adventice T4 : Structures adjacentes N1 : Adénopathies régionales M1a : gg coeliaques, gg cervicaux
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Cancers de l’œsophage
Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers épidermoides de l’œsophage SM : 17,7 vs 19,3 mois
Survie à 2 ans : 34% vs 40%
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
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Cancers de l’œsophage
Chirurgie par double voie
Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche
Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
n = 259 RCT seule RCT + chirurgie
p
Médiane survie globale 19.3 mois 1.7 mois NS
Survie 2 ans 40% 34% NS
Survie sans récidive 2 ans 40.7 64.3 0.003
Mortalité 0.8% 9.3% 0.002
Durée cumulée hospitalisation
52 jours 68 jours 0.02
Traitement dysphagie 46% 24% 0.0001Mariette Br J Surg 2006 45
%
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Cancers estomac
TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : Séreuse T4 : Structures adjacentes N1 : 1-6 gg N2 : 7-15 gg N3 : > 15 gg
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Cancers de l’estomac
Radio-chimiothérapie postopératoire des cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL 54% des patients : Curage < D1
MacDonald et al, N Engl J Med 2001
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Cancers de l’estomac Chimiothérapie périopératoire des cancers
gastriques opérés ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire
Cunningham et et al, N Engl J Med 2005
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Cancers de l’estomac
Chimiothérapie périopératoire orale EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles
en post-opératoire
Cunningham et al, N Engl J Med 2008
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Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
R
CHIRURGIE
CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP)
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
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Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
48% des patients du groupe CT ont effectué les 6 cycles prévus
P = 0,02
34 vs 19%P =0,003
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Cancers estomac
Chirurgie ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2 ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale +
Curage D1,5 sans splénectomie ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site
tumoral
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Cancers estomac
Chirurgie uT1 – T2 N0 : chirurgie première uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré
et post-op pTx N+ après chirurgie première : RCT post-
opératoire
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Cancers pancréas
TNM T1 : < 2 cm T2 : > 2 cm intrapancréatique T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique + T4 : Estomac, rate, colon, vx + N1a : 1 gg N1b : > 1 gg
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Cancer du pancréas
Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004
![Page 29: Dernier tour avant l’ECN](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062323/56815749550346895dc4ebd2/html5/thumbnails/29.jpg)
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
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Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
![Page 31: Dernier tour avant l’ECN](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062323/56815749550346895dc4ebd2/html5/thumbnails/31.jpg)
Cancer du pancréas
Mauvais résultats carcinologiques Qualité de la chirurgie
Mortalité < 3% Morbidité : 25%
Pas de laparoscopie Chimiothérapie adjuvante 6 mois
FUFOL Gemcitabine (+++)
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Cancers pancréas
ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1 Chirurgie + Lymphadénectomie CT adjuvante GEM
ADK pancréas M+ CT palliative GEM ou FOLFIRINOX
ADK pancréas T4 CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation RCT 45 GY Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)
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Cancers colon-rectum
TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous séreuse T4 : péritoine, organes adjacents N1 : ≤ 3 gg N2 : > 3 gg
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Cancers colorectaux
Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colo-rectaux superficiels 5-8% de perforations
1-2% d’hémorragie
10% de chirurgie complémentaire
Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007Saito et al., Gastrointest Endosc 2007
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Laparoscopie et cancer colique
Avantages de la laparoscopie Bénéfices à court terme
Complications pulmonaires et pariétales
Voie d’abord de référence sauf Tumeur T4
Tumeur perforée
Tumeur en occlusion
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Laparoscopie et cancer colique
Pas de différence de survie ou de survie sans récidive
5 études CR5 études CR
– Lacy
– Leung
– COLOR
– COST
– CLASICC
Conversion 10%Conversion 10%
Qualité de la Qualité de la
résection identiquerésection identique
Bonjer et al. Arch Surg 2007
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Laparoscopie et cancer colique
Bonjer et al. Arch Surg 2007Bonjer et al. Arch Surg 2007
![Page 38: Dernier tour avant l’ECN](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062323/56815749550346895dc4ebd2/html5/thumbnails/38.jpg)
Cancers Colon
ADK Colon T1,T2,T3 N0 Chirurgie seule
ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion Chirurgie FOLFOX adjuvant 6 mois
ADK colon M+ CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables CT + Biothérapie pour MH bilobaires
FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF) FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF)
Chirurgie séquentielle ou combinée
![Page 39: Dernier tour avant l’ECN](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062323/56815749550346895dc4ebd2/html5/thumbnails/39.jpg)
Cancers Rectum
Echoendoscopie + IRM Marge circonférentielle > 1 mm
T2N0 Chirurgie seule
T3N0, T3N1 Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus
tard soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5
semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+
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Cancers Rectum
T4N0, T4N1
RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+
![Page 41: Dernier tour avant l’ECN](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062323/56815749550346895dc4ebd2/html5/thumbnails/41.jpg)
Cancers Rectum
1/3 sup Résection antérieure + ACRB 5 cm de de mésorectum Iléostomie de protection Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la
marge anale
1/3 moyen-1/3 inférieur Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J Exérèse totale du mésorectum Iléostomie de protection 1 cm de marge sous tumorale après RCT