derrame parapneumônico : biomarcadores para uso na clínica e na pesquisa
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?. Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO Coordenador Comissão de Pleura SBPT. OU. Derrame parapneumônico : Biomarcadores para uso na clínica e na pesquisa. Etiologia dos DPs (n = 469). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
DERRAME PARAPNEUMÔNICO:BIOMARCADORES PARA USO NA
CLÍNICA E NA PESQUISA
Bernardo H. F. MaranhãoProfessor Assistente da Disciplina de Pneumologia
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIOCoordenador Comissão de Pleura SBPT
?OU
Etiologia dos DPs (n = 469)
Tuberculose39%
Neoplasia19%
Miscelânea5%
DPCI24%
Infecção8%
Transudato5%
AIDS = 11%AIDS = 11%Chibante AMS, Miranda S. UNIRIO 2006
Maranhão BHF, Silva Junior CT & cols. J Bras Pneumol. 2010;36(4):468-474
Incidência DPP
12 a 33% dos derrames líquidos1
20 a 40% dos pacientes com Pneumonia 1-2
11% dos DPs em UTI1
1.Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001
2. Porcel JM. Curr Op Pulm Med 2010 - Volume 16 - Issue 4 - p 357–361
Fisiopatologia
Exsudato estérilExsudato estéril
Fase fibrinopurulentaFase fibrinopurulenta
Fase de organizaçãoFase de organização
ProcessoInflamatórioInfeccioso
pleura visceral
líquido exsudativo
contaminação da cavidade com descamação
pleural e depósito de fibrina
camada envoltória em cada pleura que impede opulmão de se
expandir
Características
Amarelo-citrino
Concentrado
Espesso, claro, esverdeado
Pus
Odor fétido
Diagnóstico -Liq. Pleural
1. Albumina < 3 g/dl
2. Sódio < 130 mEq/l
3. Plaquetas > 400 mil/mm3
4. PCR-T > 100 mg/l
5. Etilismo
6. Uso de drogas ilícitas
Fatores de risco
Chalmers et al. Thorax.2009
Não complicado
Derrame parapneumônico
Empiema
Complicado
Diagnóstico clínico
Não complicado
Derrame parapneumônico
ExsudatoAspecto claroglicose > 40 mg%Cultura negativaLDH <1000 UIpH > 7,20
Diagnóstico clínico
Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196
Derrame parapneumônico
Complicado
ExsudatoAspecto turvoglicose < 40 mg%*Cultura positiva- 1/3LDH >1000 UI ou 3xpH baixo (7.0-7.2)
Diagnóstico clínico
*Pode aumentar rentabilidade caso inoculada em frasco de hemocultura
Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196
Derrame parapneumônico
Empiema
ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (<7.0)
Diagnóstico clínico
Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196
Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013
Tudo muito bom,mas.........
As armadilhas…
Neoplasia 10%
TB
TB 10%Neoplasia
20%TEP 60%
Boa alternati
vaao pH, TB?, AR?
40% DPP complicado
s › 7.20
Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31
Silva Junior CT & cols. Biomarkers Med 2013 ; 7(1), 113-118
Kashiwabara K et cols., Respirology (2012) 17, 92–98
Ué!!Achei que fosse um
empiema....
Sempre valorizável?
Rentabilidade
Quando indicar?
O papel da microbiologia
Avaliar contexto
Exsudato x Transudato
Inflamação x Neoplasia
Parapneumônico x Tuberculose
Neoplasia x Tuberculose
Valor prognóstico
espassamento futuro?Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389Chen SC & cols. Lung 2006; 184:141–145Skouras V & cols. Respirology (2012) 17, 308–314
Proteína C Reativa
Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389
S- PCT e L-PCT são úteis na avaliação de
gravidade da pneumonia com DPP.
S- PCT tem maior acurácia que L-PCT.
Relação L-PCT/S-PCT (3º. dia) pode
indicar necessidade de drenagem
prolongada e tendência ao
espessamento.
Procalcitonina no liq, e suas controvérsias
Lin MC et cols. CHEST 2009; 136:205–211
Procalcitonina, e suas controvérsias
Lin MC et cols. CHEST 2009; 136:205–211
Para o futuro...
Outras opções…
Biomarcador Cut off RV
Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31
Para o futuro?
Marchi E. & cols Chest 2012; 141(1):183–189
Por que d
ifere
nciar o
DPP
com
plicado d
o não
com
plicado?
Ligar para o
cirurgião
Seguir tratamento clínico
Classe pH; GlicoseLDH
Gram, Cult.Aspecto
Loculação
Tratamento
1 Peq. DP ATB
2 DPP
Típico
pH > 7,2Glic > 40 mg/dLLDH < 3x li sup
Negativa Não ATB
3 DPPcomplicad
o limítrofe
7.0 < pH < 7.2 e/ou
Glic > 40 mg/dL LDH > 3 x li sup
Negativa Não Toracocente
seSeriada
4 DPP complicado simples
pH < 7.0 ouGlic < 40 mg/dL
Positiva
Não Toracostomi
a
5 DPP complicado complexo
pH < 7.0 e/ouGlic < 40 mg/dL
Positiva Múltiplas
Toracostomia+Fibrinolíti
co ouToracoscopi
a
6 Empiema simples
pH < 7.0
Purulento
ÚnicaLivre
Toracostomia+ ou - decort.
7 Empiema complexo
pH < 7.0
Purulento
MúltiplasToracostomia + ou – FibrinolToracoscopia ou decort.
Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120
Escolha dos exames
Técnica
Custo
Acurácia
Por fim…
pHPCR-L
GlicCLÍNICA
Os biomarcadores se mostram elementos úteis na tarefa de se caracterizar um DPP como sendo ou não complicado, entretanto
ainda necessitam ser interpretados dentro de um
contexto amplo, no qual a clínica seja considerada em conjunto com exames já consagrados no líquido
pleural.
…Ou seja,
De volta ao passado
“Se um empiema não se rompe, a morte pode ocorrer”
HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)
Muito obrigado!