DERRAME PLEURAL

Normal

- Volumen y composición de líquido

pleural se mantiene constante

- Balance de presiones hidrostática y oncótica

- Permeabilidad de capilares pleurales

y linfáticos

DERRAME PLEURAL

Normal- Pleura parietal Arterias sistémicas

- Pleura visceral Arterias bronquiales

- Intercambio de líquido y proteínas se lleva a cabo casi totalmente en pleura parietal

DERRAME PLEURAL

Normal

- Tasa formación líquido pleural es de 0.01 ml/kg/hora

- Capacidad de absorción 0.20 ml/kg/hora

DERRAME PLEURAL

Normal

• Aproximadamente 3 ml de líquido.

• Objetivo: lubricar desplazamiento pleura

parietal y visceral.

PONER FOTO DE ULTRASONIDO NORMALDE PLEURA DEL BREATHE

DERRAME PLEURAL

- Factores que condicionan acumulación líquido

• Presiones venas pulmonares sistémicas

• Permeabilidad microcirculación pleural

• Presión oncótica en:

- Líquido pleural

- Circulación pleural

- Linfáticos

P Hidro

P Hidro

P. onco

P. onco

VASO PLEURAL

DERRAME PLEURAL

- Estos factores se engloban en ecuación Starling.

QT=KF [(Pmv - Ppmv) – (mv - pmv)

- Excepto:

Líquido ascitis

Obstrucción linfática

Starling

3 elementos:

• Directamente proporcional a presión hidrostática

• Inversamente proporcional a presión oncótica.

• Ambos dependientes de coeficiente de filtración.

P Hidro

P Hidro

Insuficiencia cardíaca

P. Hidrostática

Sobrecarga de volumen

Insuficiencia renal

P Oncótica

P Oncótica

P. Hidrostática

Sd. nefrótico Desnutrición

Cirrosis

Permeabilidad capilar

Neoplasias autoinmune

Neumonía

TEP

DERRAME PLEURAL

- ¿De donde puede provenir el líquido?

- Espacios intersticiales del pulmón

- Capilares pleura parietal

- Capilares pleura visceral

- Cavidad peritoneal

DERRAME PLEURAL

Líquido se acumula primero en:

- Seno costodiafragmático posterior- Para obliterar seno C - D posterior

- Al menos 150 ml

- Obliterar seno C - D lateral- 200 – 300 ml

DERRAME PLEURAL

CRITERIOS EXUDADO

Criterios de Light

• Tasa LDH pleura/LDH sérica > 0.6

• Tasa proteínas pleura/proteínas suero > 0.5

• LDH > 2/3 valor sérico normal

Light RW. Ann Intern Med 1972;77: 507-513

¿qué les llama la atención?

• Que se repiten 2 elementos.

• Cuando se crean modelos que combinan

diferentes pruebas se evita en lo posible

repetir dos pruebas que miden el mismo

elemento en el mismo paciente.

• De aquí que sea lo mismo aplicar uno u otro

criterio sobre DHL.

• ¿cómo evalúan la eficacia de los criterios de

Light?

Principios

• Una sola prueba tiene mayor especificidad

y menor sensibilidad.

• Los modelos que combinan varias pruebas

aumentan sensibilidad y disminuyen

especificidad.

• ¿qué les interesa más en una etapa inicial en

que catalogarán un derrame como exudado

o trasudado

• La prueba aislada con mayor precisión es la

DHL de líquido pleural

• Nivel de corte de 163 (> 82% del límite

superior normal en suero).

• Área bajo la curva de 0.89.

Joseph J, Sahn S. Thorax 2001; 56: 867-870

Criterios de Light

• Sensibilidad: 97.9%

• Especificidad: 74.3%

• Implica toma de muestras de líquido pleural

• Toma de muestras de sangre

• Al mismo tiempo (sin intervención

terapéutica que pueda modificar

composición de líquido pleural)

Esto significa que (especificidad de 75%):

• 15 a 25% en terreno clínico, de los

derrames serán clasificados como exudados

cuando en realidad son trasudados.

• Lo que primero me interesa es que no se me

escape ningún exudado.

• Debido a que la mayoría de las pruebas

aisladas tienen características operacionales

similares.

• Se pueden utilizar en diversas

combinaciones para mejorar su eficiencia

en el terreno clínico.

Heffner JE, Chest 1997;111: 970-79

MODELOSCON

COMBINACIONES

¿qué ventajas ofrece?

• Evita tomar muestra de sangre.

• Comodidad

• Costo

• Misma sensibilidad y especificidad

Modelo propuesto

• Proteínas en líquido pleural > 2.9 mg/dl.

• DHL > 67% del límite superior al normal

en suero.

• Colesterol en líquido pleural > 45mg/dl

• Misma sensibilidad y especificidad que

criterios de Light.

Por supuesto:

• Siempre clasificará en forma errónea

algunos trasudados.

• 15-20% de falsos positivos

Principio

Utilizar el abordaje Bayesiano

• Enfatiza que:

• El valor de una prueba diagnóstica está

limitado a aumentar o disminuir la sospecha

clínica pretest de la sospecha de una

condición clínica.

DERRAME PLEURAL

- Radiografía más sensible

para detectar derrame pequeño

1o. Decúbito lateral

2o. Lateral

DERRAME PLEURAL

- El ejercicio clínico de >utilidad

derrame pleural

- Construir diagnóstico diferencial

- Toracocentesis estudio inicial

DERRAME PLEURAL

- Trasudado- No más estudios

- No enfermedad pleural

- Derrame reflejo de enfermedad sistémica

- Presión oncótica

Presión hidrostática

Ascitis

- Exudado Permeabilidad capilares pleurales

TRASUDADOS

• I. Cardíaca

• Hidrotórax hepático

• Sd. nefrótico

• Diálisis peritoneal

• Hipoalbuminemia

• Urinotórax

• Atelectasia

• Pericarditis constrictiva

• Pulmón atrapado

• Obstrucción venosa

• Malignidad

• TEP

• Hipotiroidismo

• Sarcoidosis

Siempre trasudados Exudados que pueden ser trasudados

EXUDADO

• Implica patología que afecta espacio pleural.

• Requiere de estudio del espacio pleural.

• Estudios invasivos (biopsia cerrada o abierta, toracoscopia, toracotomía).

DERRAME PLEURAL

Exudado Trasudado

- Toracocentesis >10mm decúbito lateral

DERRAME PLEURAL

- Causa más común

1o. Insuficiencia cardíaca congestiva

2o. Neumonía

3o. Neoplasia

4o. TEP

ABORDAJE INICIAL

El cuadro clínico

+

EF

+

Análisis de líquido

DIAGNÓSTICO EN 75%

PASO INICIAL

• Cuadro clínico:

– Fiebre

– Dolor pleurítico

– Tos, expectoración purulenta o

hemoptoica

• Leucocitosis

ESTUDIO

• Exploración física:– Enfermedad sistémica– Plétora yugular, galope, edema de MsIs

(Sd. HT venosa sistémica e IC).– Insuficiencia hepática.– Enfermedad renal. – Neoplasia con afección sistémica.– TB, hongos (hígado, bazo, piel).

ESTUDIO

• Estudios complementarios:– Rx de tórax PA, lateral, decúbito lateral.– TAC de tórax.– US de tórax.– Análisis especiales líquido pleural.– Biopsia pleural cerrada.– Biopsia pleural abierta– Toracoscopia.

DERRAME PLEURAL

¿ Toracocentesis siempre indicada ?

DERRAME PLEURAL

- Insuficiencia cardíaca con derrame bilateral simétrico

- Insuficiencia renal

- Asimétrico, fiebre o dolor pleurítico

DERRAME PLEURAL

Masc. insuficiencia cardíaca derrame pleural bilateral asimétrico

- Líquido sanguinoliento derecho

- pH 7.4 células 2,000 PMN 89% prot. 5gr. LDH

300

- Dolor pleurítico agudo

DERRAME PLEURAL

TEP

DERRAME PLEURAL- Aspecto

- Líquido sanguinoliento Neoplasia

TEP

Muy raro TB

- Amarillo - verdoso AR

- Blanco lechoso Quilotórax

DERRAME PLEURAL

• Masc 58 años, DMNID. • Cuadro agudo, tos, expectoración amarilla, disnea• Rx: derrame pleural 30% htx derecho• Líquido: pH 7.1

Glucosa 40 mg%

DHL 1000

Proteínas 5 gr

Células 10,000

85% PMN

DERRAME PLEURAL

• Derrame paraneumínico complicado

• GLC>40 mg% DHL >1000 pH< 7.2

• Drenar ya que posibilidad de progresar a empiema es alta

DERRAME PLEURAL

• Derrame paraneumónico– Bacterias llegan a espacio pleural– Inflamación– Metabolismo bacteriano:

» CO2 pH

» DHL

» Glucosa

Derrame paraneumónico

• Espacio pleural es dinámico.

• En infecciones es aún más dinámico.

• Empiema transcurso de horas.

• Multiloculado transcurso de horas

Derrame paraneumónico

¿Qué actitud tomar?

• Si el derrame es pequeño:10-20%.

• Observar.

• Rx de tórax al día siguiente o antes si empeora dolor pleural.

• ¿Si aumenta líquido pleural?

toracocentesis

Derrame paraneumónico

• Si el derrame es 30% o más (10 mm en decúbito lateral)

• Toracocentesis en el momento.

• Glc < 40 mg/dl

• DHL > 1000

• Leucocitos > 8,000-10,000

• Drenar completamente

Glucosa > peso

Derrame paraneumónico

¿Objetivo?

• Adelantarme a las complicaciones

• Espacio muy dinámico.

• Cambios importantes pueden ocurrir en horas

Derrame paraneumónico

• ¿Qué diferencia hace el adelantarme a complicaciones?

• Drenar un derrame antes de que se formen septos de fibrina.

Evite una cirugía

DERRAME PLEURAL

• Fem. 80 años. Disnea de grandes esfuerzos, inapetencia, DMNID

• Rx: derrame pleural derecho 80%• Líquido: pH 7.4

DHL 500

Glucosa 60 mg%

Células 4000

Linfocitos 90%

Derrame pleural masivo

• 70% neoplasias.

• Otras:– TB– Otras infecciones– Hidrotórax hepático– Diálisis

DERRAME PLEURAL

• Dx: TB pleural

• Células 4000 > 90% linfocitos

• Dx diferencial: neoplasia vs TB

• ¿Qué estudio realizarían?

DERRAME PLEURAL

• Dx malignidad

1. Citología líquido pleural 60 - 70%

75-85%

2. Biopsia cerrada 20 - 30%

3. Biopsia toracoscopía 95%

DERRAME PLEURAL

• Dx TB– BAAR líquido 5-10%– Cultivo líquido 30%– Granulomas biopsia 60%

85%– Cultivo biopsia 65%– ADA 85-90% Muy específico

DERRAME PLEURAL

• ¿Por qué TB?

– Derrame pleural hipersensibilidad– DHL no tan alta

Glucosa 80% normal

pH genralmente normal– Células linfocitos> 90%

CASOS MENOS FRECUENTES

Obstrucción venosa, vena braquiocefálica izq distal a desembocadura de conducto torácico

Muthuswamy P, Alausa M, Reilly B. Clinical problem-solving. The effusion that would not go away.N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):756-9.

Urinotórax: Creatinina líquido pleural/creatinina sérica >1