derrame pleural

Derrame PleuralDr. Arturo Melgar Pliego

R2 de Medicina Interna del CMM

Derrame Pleural

Objetivos:

Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

Definición

Epidemiología

Anatomía

Fisiopatología

Manifestaciones Clínicas

Diagnostico

Tratamiento

Derrame Pleural

Introducción:

DEFINICIÓN: Es una acumulación patológica de liquido en el espacio pleural

No es una Enfermedad, si no es el resultado deldesequilibrio entre la formación y la reabsorción delliquido pleural a este nivel, como manifestación de algunacondición que incluso pueda amenazar la vida delpaciente.


Derrame Pleural

Epidemiología:

El Derrame Pleural representa el 10% de todas la enfermedadeshospitalarias en el servicio de MI y Neumología.

En EEUU se estiman 1,500,000 de casos nuevos por año

Incidencia Anual por causas:1. Insuficiencia Cardiaca 500,000 casos2. Derrame Paraneumoico 300,000 casos3. Neoplásicos 200,000 casos4. Tromboembolismo Pulmonar 150,000 casos5. Enfermedades Viral 100,000 casos6. Cirrosis Hepática 50,000 casos

Med. Clin. N.Am 95, 2011, 1055-1070

Derrame Pleural

Anatomía:

Pleura Visceral Recubre la superficie del pulmón Membrana Semipermeable

Espacio Pleural Espacio virtual 10 a 20 um ancho Liquido Pleural Claro, inodoro

Pleura Parietal Reviste la superficie interna caja

torácica, a excepción de la regiónhiliar.

Estomas (2 a 10um) Membrana Semipermeable


Derrame Pleural

Anatomía:

El Liquido Pleural

Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranaspleurales.

Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml)

Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)

La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg,pero puede incrementarse hasta 0.28 mL/kg/hr debido a losestomas linfáticos, favorecidos por los movimientos Respiratorios.

Su formación depende de la ecuación de Starling


Presión Hidrostática

Capilar

Presión Hidrostática Intersticial

Coeficiente de Reflexión

Presión OncóticaCapilar

Presión Oncótica

Intersticial

Coeficiente de Filtración

Derrame Pleural

Ecuación de Starling:


Pc

Pi

πc

πi

R

Kf

Q= Kf ([Pc-Pi] – R[TTc- Tti])

Derrame Pleural

Anatomía:


Liquido Pleural

Volumen 5-15 ml

Células (mm3) 1000-5000

% Mesoteliales 3-70 %

% Linfocitos 2 – 30 %

% Granulocitos 10 %

Proteínas 1 -2 g/dl

Glucosa 60 % plasma

DHL 50 % Plasma

Recambio 1 -2 litros / día

Formación Fisiológica del Liquido Pleural

Capilar

Sistémico

Capilar

Pulmonar

Derrame Pleural

Fisiopatología:La acumulación de liquido en el espacio pleural se debe, según Sahn:

1. Aumento de la presión hidrostática

2. Descenso de la Presión Oncótica

3. Aumento de la Presión Negativa del espacio Pleural

4. Aumento de la Permeabilidad Capilar

5. Alteración del Drenaje Linfático

6. Paso de liquido desde la cavidad peritoneal

Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:184-234.

Derrame Pleural

Cuadro Clínico:

Presentación Cínica

Asintomático Disnea Dolor torácico Tos

Síntomas originados por la Enfermedad de base:

Fiebre Síntomas constitucionales Hemoptisis


Derrame Pleural

Cuadro Clínico:

La disnea, el dolor torácico y las tos son lo tres síntomascardinales del Derrame Pleural.

Disnea: Aumento del volumen intratoracico Compresión del Pulmón subyacente Compromiso diafragmático

Su intensidad esta relacionada con el tamaño del DerramePleural y si su inicio es agudo.

Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea


Derrame Pleural

Cuadro Clínico:

Dolor Torácico:

El Dolor Pleurítico: localización Aumenta con la respiración profunda y con la tos. Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región lumbar*

Dolor se irradia a hombro y región cervical posterioripsilateral. Patognomónico de Pleuritis diafragmática.

Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor escontinuo en lugar de pleurítico.

Infiltración tumoral de la costilla.


Derrame Pleural

Cuadro Clínico:

Tos:

Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.

La tos relacionada con la enfermedad pleural no tiene uncarácter especifico.


Manifestaciones Clínicas de Utilidad Diagnostica


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Exploración Física:


Abombamiento del hemitórax (> 1lt) Aumento de Frecuencia Respiratoria

Disminución en la expansión torácica

Insp

ecci

ón

Pal

pac

ión

Derrame Pleural



Guarino: describió dos métodos para llevar a cabo la percusión auscultaría

Per

cusi

ón

Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión


Derrame Pleural



Triangulo de GarlandHipersonoridad

Triangulo de GroccoMatidez

Zona PitrsSubmatidez

Curva de Damoiseau

Matidez

La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior, que forma el limite superior del Derrame Pleural

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LR, likelihood ratio (razón de verosimilitud o cociente de probabilidad). Tomado del estudio de Kalantri et al, 2007.

Eficacia de la Exploración Física:

Globalmente, la exploración física tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 70% para identificar un DP.

la asimetría en la expansión torácica fue el signo mas frecuente, hasta ocho veces mas probable en pacientes con un DP, que sin DP.

Ausencia de Frémito táctil y de Matidez disminuye el diagnostico de DP en un 40%

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Estudios de Complementarios Básicos:

Hemograma Hematocrito Tiempos de Coagulación Creatinina BUN LDH Proteínas séricas Glucosa Amilasa PH BNP Colesterol Bilirrubinas


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Manifestaciones Radiológicas

Las radiografía simple de tórax, el ecografía yla TC son las pruebas que mas e usan paraevaluar un DP.

Para observarse un DP en una Radiografía detórax lateral el volumen tiene que sersuperior a 75 ml

Para observarse en una Radiografía de tóraxPosterior Anterior se necesitaaproximadamente de 200 a 500 ml.


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Manifestaciones Radiológicas Radiografía de Tórax Decúbito Lateral


Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).

Sensibilidad 67%

Derrame Pleural



Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma

Derrame Pleural



Formas Atípicas de un Derrame Pleural en la cual se observa en Cisura (A) y Subpulmonar (B)

Derrame Pleural

Estudios de Ecografía La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo y

de bajo costo.

Durante la última década se utiliza cada vez mas porneumólogos, sin embargo a es un estudio subutilizado.

La Ecografía es el examen de gabinete más sensible paradeterminar la presencia de derrame con 100% desensibilidad y 99.7 de especifidad.

Detecta Derrames desde 5ml


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Estudios de Ecografía

Distintos estudio ha demostrado que es posible sugerirla etiología neoplásica con una sensibilidad 79% y 100%especificidad. Engrosamiento pleural >1cm. Nodularidad Pleural Engrosamiento diafragmático >7mm

Así también disminuye las complicaciones de laToracocentesis: Neumotórax Punción de órganos

Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presenciade: Neumotorax Volumen Remante


Derrame Pleural

Estudios de Tomografía

La TC torácica con contraste se considera una pruebaesencial en la investigación de todo DP no diagnosticado.

Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima ymediastino

Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas Considerar el grosor de las paredes El ángulo que forman en relación a la pared torácica

Angulo Agudo en los abscesos Angulo Obtuso en los empiemas


Derrame Pleural

Otros Estudios:

Tomografía Por Emisión de Positrones PET: uso rutinariono está recomendado.

Su mayor utilidad se centra en el estudio delderrame maligno donde tiene 97% sensibilidad y88.5% de especificidad

Resonancia Magnética Nuclear: Esta técnica no es de usorutinario en el estudio de la patología pleural.

Puede ser útil en diferenciar patología benigna v/smaligna

Demostrar infiltración tumoral de la pared torácicay del diafragma adyacente a tumores


Derrame Pleural

Broncoscopía

La broncoscopia está indicada cuando coexistensíntomas bronquiales Hemoptisis Cambios en la tos Cambios en la expectoración

Datos radiológicos como: Nódulos Masas Obstrucción bronquial.


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Pleurocentesis:

Rodolfo Marquez Martin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag 183-185

Primer Paso para el estudio de derrame pleural,Salvo en los casos de Insuficiencia cardiaca evidente

Puede realizarse con seguridad y éxito si laradiografía de decubito lateral muestra unaopacidad de líquido igual o mayor de 1 cm,( si se sospecha se Paraneumónico >2cm)

Esta Puede ser con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a

100cc de liquido)

Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, porcompromiso hemodinámico o para evacuar lainfección.

Derrame Pleural

Pleurocentesis:


Contraindicaciones Relativas:

Diátesis Hemorrágica

Paciente Anticoagulado

Derrames muy pequeños: (USG)

Paciente No cooperador

Infección cutánea

Derrame Pleural

Técnica de Pleurocentesis:


1. Informar al paciente sobre el procedimiento

2. Conocer los signos vitales y monitorizarlo para el procedimiento

3. Posicionar al paciente y elegir el sitio de punción

4. Medidas de Asepsia y Antisepsia

5. Anestesia local (piel, tejido celular subcutáneo, borde costal superior del espacio

intercostal, hasta obtener material.

6. Se localiza el sitio entre el séptimo y octavo espacio intercostal, línea axilar

posterior,

7. Se punciona con el trocar y se avanza con aspiración simultanea

8. Posteriormente se conecta una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías

9. Se evacua el derrame con un máximo de 1000 ml por intervención para evitar

edema pulmonar por expansión.

10. Se termina el drenaje, se retira el trocar y se deja un vendaje estéril compresivo

11. Se debe vigilar al paciente post pleurocentesis

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Video Demostrativo de Pleurocentesis:

Video Demostrativo de Pleurocentesis. Youtobe. Trinsic Animation. 2015

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Pleurocentesis:

Chest 2014(146)(2):508

Complicaciones:

Reacción Vagal 10 -14%

Neumotórax 4-6%(Bajo USG se reduce porcentaje)

Edema Pulmonar por re-expansión(no evacuar mas de 1000 – 1500 ml por procedimiento.

Pleuocentesis Infructuosa 2 -15%

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RX de Tórax Post Pleurocentesis:


Cuando Solicitarla?

Si se aspiro aire durante el procedimiento

Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia

Si múltiples punciones fueron necesarias

Si el paciente está sedado o se encuentra en UCI

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Aspectos Macroscópicos del liquido Pleural


Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin significado especifico. Hemático: Neoplásico, Trauma Turbio: Empiema Lechoso: Quilotorax, Colesterol Negro: Infección por Hongos Amarillo/Verdoso: Artritis Reumatoide Pus: Empiema Viscoso: Mesotelioma

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Estudio del liquido Pleural


Trasudado: factor o enfermedad sistémica que origina el derrame.

Exudado: factor local. (enfermedad de la pleura)

Derrame Pleural

Criterios de Light 1972


Relación de Proteínas Séricas / Pleural >0.5

Relación de DHL del Liquido Pleural y Séricas >0.6

DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite Superior de la DHL sérica normal

Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%

Derrame Pleural

Estudio del liquido Pleural

Criterios de Light:

Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudadoscomo exudados.

Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticosantes de la toracocentesis.

En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido dapara exudado , medir diferencia entre proteínas séricas-proteínas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es untrasudado.

Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficienciacardíaca.


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EXUDADOS VS. TRASUDADOS OTROS CRITERIOS UTILES

Nuevos Criterios Propuestos

Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas


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INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Glucosa < 60mg% compatible con:

Derrame paraneumónico complicado

Neoplasia

TBC

Artritis reumatoide

Hemotorax

S. Churg Strauss

Lupus

Derrame Pleural

Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

PH< 7,2 compatible con:

Empiema

Derrame paraneumónico complicado

TBC

Neoplasia

Hemotórax

Ruptura esofágica

Artritis reumatoide

Acidosis sistémica


Derrame Pleural

Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:

Pancreatitis aguda

Ruptura esofágica

Neoplasia


Derrame Pleural

Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

Eritrocitos: liquido sanguinolento

Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax)

Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia)

Hto < 1% no significativo


Derrame Pleural


Linfocitos: más del 50%

Tuberculosis

Linfoma

Micosis

Neoplasias

Sarcoidosis

Artritis Reumatoide

Post by pass coronario



Derrame Pleural

Etiología:

Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado

Causas de Derrame Pleural tipo Exudado

Causas Frecuente Falla Ventricular Izquierda Cirrosis Hepática Hipoalbuminemia Diálisis Peritoneal

Causas Menos Frecuente Hipotiroidismo Síndrome Nefrótico Estenosis Mitral TEP

Causas Raras Pericarditis Constrictiva Urinotórax Obstrucción de la Vena

Cava Superior Síndrome de Meigs

Causas Frecuente Derrame Paraneumonico Malignidad Tuberculosis

Causas Menos Frecuente Infarto Pulmonar Artritis Reumatoide Enfermedad Autoinmune Pancreatitis Síndrome Post IAM

Causas Raras Sindrome de las Uñas

Amarillas Medicamentoso Infecciones Micóticas

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Clínica

Imágenes

Líquido Pleural

Biopsia Pleural

Seguimiento

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Grados de Confirmación diagnostica de la Causa de un Derrame Pleural


Abordaje Diagnostico de Derrame Pleural Idiopático


GRACIAS

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