derrame pleural ( correlación medico quirúrgica )
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Derrame pleuralCorrelación Medico QuirúrgicaHugo Covelli FigueroaMedico interno
Revisión: Dra Judith Josefa Ramírez Rodríguez Cirugía generalCoordinación servicio de cirugía general
Armado MorenoResidente 4to año cirugía generalUniversidad libre de colombia
Francisco MarquezResidente 4to año cirugía generalUniversidad libre de Colombia
Servicio de medicina interna
Dr Jose Julian Buelvas DíazMedicina interna
Derrame pleuralDEFINICION
Es el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural. (1)
EPIDEMIOLOGIA:
E.E.U.U• La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. • Casos anuales: 1.000.000
España• Estudio porcel:• 59% hombre – 41% mujeres• Cancer 27% - ICC: 21% - 19% Neumonia • Tuberculosis 9% (2)
Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25 (1)Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis
ETIOLOGIA DEL DERRAME PLEURALEstudio porcel (1994 – 2013)
Etiologia del derrame pleuralCausas N (%) Edad medianaCancer 840 (27) 70 (59-79) Insuficiencia cardiaca 649 (21) 80 (74-85)NeumoniaDPPNCDPPCEMPIEMA
582 (19)202216164
57 (42-73)
TuberculosisDemostradaprobable
275 (9)96179
32 (25-44)
Poscirugia abdominal 110 (4) 69 (53-77)
Enfermedades del pericardio
109 (4) 68
Hidrotorax hepático 97(3) 68
Idiopatico 94 (3) 67Traumatismo 77 (2.5) 71 (42-79)T.B.P 48 (1,6) 70Poscirugia cardiaca 32 (1) 68Conectivopatias 27 (0.9) 50Miscelaneas 146TOTAL 3077 69 (52-79)
Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis/ Tabla 1 ( etiología del derrame pleural)
Colombia ?
recomendación“Hay que escribir”
FISIOLOGIA PLEURAL
FISIOANATOMIA PLEURAL
PLEURAS1. VICERAL
2. PARIETAL:2.1 PLEURA COSTAL2.2 PLEURA MEDIASTININCA2.3 PLEURA DIAFRAGMATICA2.4 PLEURA CERVICAL
CARDIOVASCULAR
S. ARTERIAL
S. LINFATICO
INERVACION
EQUILIBRIO DE PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL
Ley de Starling:
Q=L x A [(P cap – P pl) – σd(π cap – π pl)]Q = movimiento de fluido -- L = coeficiente de filtraciónA = superficie de la membrana -- σ = coeficiente de restricción de solutosP = presión hidrostática --- π = presión oncótica
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 4ªed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 2007 1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W
36
9
12
15
18
21
24
VERTICE 30 CM
1 BASE
VICERALPLEURAL
-5
-0.25
-1
-2
R: B/V (-7
VERTICE)
R. LF P
PULMONPARED TORACICA
MF: - 8MF: + 12
P pl: -3 a -5 pl: 5
P cap: 32 cap: 28
P cap: 8 cap: 28
A. DERECHA A. IZQUIERDA
COMPOSICION NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL
VOLUMEN 0.1 – 0.2 ml/Kg
CELULAS mm³ 1000 - 5000
CELULAS MESOTELIALES 3 – 70 %
MONOCITOS 30 – 75 %
LINFOCITOS 2 – 30 %
GRANULOCITOS 10 %
PROTEINAS 1 – 2 g/dl
ALBUMINA 50 – 70 %
GLUCOSA Plasma
LDH < 50 % plasma
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Aumento de las presiones hidrostáticas:
Aumento de permeabilida
d en la microcirculaci
ón
Descenso de la presión
oncótica en la microcirculaci
ón
Aumento de la presión
negativa del espacio pleural
Deterioro del drenaje linfático
Movimiento de fluido desde el
peritoneo36
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VERTICE 30 CM
1 BASE
VICERALPLEURAL
-5
-0.25
-1
-2
R: B/V (-7
VERTICE)
R. LF P
PULMONPARED TORACICA
P pl: -3 a -5 pl: 5
P cap: 32 cap: 28
P cap: 8 cap: 28
A. DERECHA A. IZQUIERDA
DERRAME PLEURAL
TUBERCULOSO
PARANEOPLASICO
PARANEUMONICO
CARDIOGENICO
HEPATICO
POSQUIRURGICO
DERRAME PLEURAL PARANEUMONICODerrame asociado a infección pulmonar generalmente ( neumonía, absceso, bronquioectasia Sobreinfectadas)
40%
41%
20%
NEUMONIASderrame pleural sin afeccion pleural DPPNC - EMPIEMA
20-60%
40%
TIPOS
DPPNNC
DPPNC
EMPIEMA
LOCULADO / SIMPE
MICROBIOLOGIA
EMPIEMA 60% NO CONCLUYENTES
DPPN:
NAC G (+) STC PNEUMONIAE – MILLERISTF AUREUSANAEROBIOS
NEUMONIA ASPIRATIVA
G (-) ENTEROBACTERIAS, ECOLI, H INFLUENZA
NEUMONIA
ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD
STF AUREUS (60%) METILINORESISTENTES
G (-) AEROBICOS: E COLI- PSEUDOMONA SP
FUNGICAS CANDIDA
12 Horas
DIAGNOSTICOCLINICO
SINTOMAS* Disnea progresiva.* Dolor torácico pleurítico.* Tos Seca.•Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular, trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.* Abombamiento del hemitórax.* Matidez a la percusión.* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral.
¿Direccionamiento De estudios
imagenologicos?
SIGNOS RADIOLOGICOS
1. Borramiento del ángulo costofrénico.
2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.
3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
5. Acentuación de la cisura menor.
6. Objetiva derrames >75 ml.
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 2002;2717-58.
SIGNOS RADIOLOGICOS
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 2002;2717-58.
TAC
• Determinación de consolidación pulmonares• Diferenciación de abscesos periféricos y DPPN complicado ( pleura
escindida)• Determinación de trayectos fistulosos broncopleurales o pleuroparietales
( E. necessitatis)
ECO
• Identificación de pequeños derrames• Estudio de patrones septales (DPPN NC Y C)• Hiperecogenidad asociada a empiema• Direccionamiento de la toracocentesis
TORACOCENTESIS
• Derrame pleural de origen desconocido
• DPPN
TORACENTESIS INDICACIONESTODO DERRAME PLEURAL DE CAUSA DESCONOCIDA
DESPUÉS DE 48-72 HS DE TRATAMIENTO Y PERSISTE
COMO PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
IC DERRAME UNILATERAL
REMOVER HASTA 1.500 ML
SITIO DE REALIZACIÓN
Pacientes anticoagulados, coagulopatia, trobocitopenia
No corregir TP TPT menor de
1.5 veces
Aporte de plaquetas
trobocitopenia significativa
Pacientes en ARM PEEP ecografía pleural
Descompensación
hemodinámica
Derrame pequeños y loculados
Infección celulitis herpes
zoster
CONTRAINDICACIONESS
TORACOCENTESIS
N Engl J Med 2006;355:e16.
TORACOCENTESIS ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
MuestrasLaboratorio bioquímicaBioquímica: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, triglicéridos, amilasa.pH. ADA, IFNγ, ANA, FR, otros.Células: recuento y formula leucocitaria, hematocrito.
MicrobiologíaGram. Cultivo aerobios y anaerobios, Cultivo Hongos. baciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosis.
Anatomía patológicaLP para citología y otros estudios citológicos.Tejido para histología.
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
ASPECTO DX PRESUNTIVONegro Esporas aspergillus NígerCafé Sanguinolento crónico absceso
hepático, ruptura abscesoColoración alimentación Sonda enteral en espacio pleuralVerde Fistula bilio pleuralAmarillo Trasudado exudado paucicelularRojo sanguinolento HTO < 5% Maligno, trauma, asbestosis,
emboliaRojo Hemotórax HTO LP/S > 0.5Blanco QuilotoraxAmarillo verde Pleuritis reumatoidea
Revista Colombiana de Neumología 20, No. 3, 09 2008
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDOPRIMERA IMPRESION
CRITERIOS DE LIGHTEXUDADO
Indice. P Pleur / P sérica > 0.5 Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6 LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200) Otros criterios de exudado. Colest en LP >60mg/dl. Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural. Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. Light. Eur Respir J 1997;10:476.
CRITERIOS DE LIGHT Prueba Diagnóstica Sensibilidad
Para Exudado Especificidad para Exudado
Relación Proteínas del Líq. Pleural / Séricas > 0.5*
98% 83%
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5*
86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal*
90% 82%
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3
89% 81%
Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / dl
87% 92%
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86. Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
CLASIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS DE
LIGHTClase I: Derrame no significativo:< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)Clase II: Derrame paraneumónico típico: - > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)-Tx solo con antibiótico.Clase III: Derrame pleural complicado limitrofe:-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.Clase IV: Derrame pleural complicado simple:-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)-Líquido turbio no loculado.-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
Clase V: Derrame pleural complicado complejo:-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)-Multiloculado.-Tx con Sonda endopleural + fibrinolíticos.Clase VI: Empiema simple: -Pus franca.-Pus libre o 1 loculo.-Tx con Sonda endopleural + decorticación.Clase VII: Empiema complejo:-Pus franca.-Múltiples lóculos.-Tx Sonda Endopleural + fibrinolíticos o toracoscopía o decorticación.
TORACOCENTESIS PARAMETROS BIOQUIMICOS
• Trasudado: 7.45 – 7.55• Exudado: 7.30 – 7.45• pH< 7.30: DPPN complicado, neoplasico, tuberculoso,
urinotorax, rotura esofágica, artritis reumatoide, LESpH
• Diferencia entre derrame pleural trasudado y exudado• Junto con triglicéridos diferencia quilotorax y
seudoquilotoraxCOLESTERO
L• Supera el valor normal del suero en derrame pleural por
pancreatitis, neoplasico o rotura esofágica, rotura de embarazo ectópico, TB, hidronefrosis,DPPN, cirrosisAMILASA
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
TORACOCENTESIS / PARAMETROS BIOQUIMICOS
IFNγ
>200 pg/ml
FR>1/320
ANA
>1/160
ADA
>45 U/L
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
ADENOSINA DE AMINASA (ADA) Medicion de una enzima ADA. Producto del catabolismo de las
purinas que se encuentra en proporcion 10 veces mayor en tejido y células linfoideas que en el resto de los tejidos.
En exudados con predominio de linfocitos esta elevada . En meningitis es de gran valor ya que no esposible obtener
tejidos.
Liquido pleural 45 U.L.Liquido Ascitico 40 U L.Liquido Pericardico 20 U.L.Liquido Cefaloraquideo 06 U.L.
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
TORACOCENTESIS / CULTIVO Y ANALISIS CITOLOGICO
• Para bacterias en medio aerobio y anaerobio.
• Para hongos.CULTIVO
• Rentabilidad para el diagnóstico de malignidad.
• Sensibilidad oscila entre el 40 y el 87%.
• Inmunohistoquimica, panel de 4 AC, diferencia células epiteliales y mesoteliales.
ANALISIS CITOLOGIC
O
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
BIOPSIA PLEURAL•Agujas más utilizadas son la de Abrams y la de Cope.•Obtener 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio anatomopatológico, y uno para cultivo de Mycobacterium tuberculosis.
• TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neoplasias (sensibilidad 45-60%).
BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL
• Se visualiza la cavidad pleural.• Se pueden obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma
dirigida.• El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%. • En contacto con asbesto (mesotelioma)
TORACOSCOPIA
• Indicada en casos muy concretos• Tras el fracaso previo de los otros métodos diagnósticos.TORACOTOMIA
• Está indicada si hay síntomas pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos torácicos asimétricos) o lesiones en el parénquima pulmonar como nódulos o atelectasias.
FIBROBRONCOSCOPIA
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
ECOGRAFIA PLEURALIndicaciones de ultrasonido transtorácico en derrames
pleurales
1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos pleurales.2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos subfrénicos.3. Cuantificación indirecta del liquido pleural.4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural y colocación de tubo endopleural.5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.6. Corroborar la movilidad diafragmática.7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis)8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos homogéneos, septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins
2001;21-41.
ECOGRAFIA PLEURAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO1. Médicos:Antibióticos ( empírica con cubrimiento anaeróbicos )Toracentesis diaria.Sonda Endopleural.Inserción de catéter percutaneo guido por imagenIntilación de fibrinoliticos intrapleurales.Drenaje por succión.Toracoscopía médica.2. Quirúrgicos:Toracoscopía videoasistida.Toracotomía estándar con decorticación y lavado.Toracotomía abierta (drenaje abierto).
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
Manejo medico
Fibrinoliticos• Estreptocinasa 250.000 U/l Destilado en
100 cc ssn cada 24H/7D O < 100 CC DIA
• Urocinasa 100.000 U/l en 100 CC ssn Cada 12-24H/6D O <100 CC DIA
• Alteplasa 10 mg en 200 cc ssn cada 24 H/6D O <100 CC
Cuando iniciar ?Contraindicaciones
TRATAMIENTO QUIRURGICOToracocentesis ?
No te preguntes cuando se debe si no cuando noDeberíamos puncionar
Recomendaciones: Puncionar Todo derrame
De origen infeccioso/Desconocido
TRATAMIENTO
Indicaciones de Sonda
Endopleural
Loculaciones.
Derrames grandes ( ½
del hemitórax)
Pus franca o líquido muy
turbio.
Tinción de Gram (+) en
líquido pleural.
pH del líquido pleural < 7.2
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
Drenaje fallidoColocacion inadecuada del drenaje
Persistencia de cuadro séptico a
pesar de ATB y drenaje
instaurado
Presencia de multiples
lculaciones
Presencia de fistula
broncopleural
TORACOSCOPIA
Dresbridamiento pleural oportuno
Reexpancion pulmonar efectiva
Evacuacion del pus
Colocacion adecuada de
drenaje
FLUJOGRAMAANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
SOSPECHA DE DERRAME
PARANEUMONICO
ANALITICA – RX TORAX
ECOGRAFIA TORACICADERRAME
PLEURALLOCULADO
DERRAME PLEURAL
NO LOCULADO
DRENAJE- FIBRINOLITICO
+/- TORACOSCOPIA+/- DECORTICACION
DRENAJE- FIBRINOLITICO
TORACOCENTESIS EVACUATORIA
TORACOCENTESIS
PUS
TINCION DE GRAM +
CULTIVO
LIQUIDO SEROSO
PH, TINCION DE GRAM. CULTIVO,
BIOQUIMICA,
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOSu comportamiento fisiopatológico es consecuente a la respuesta inmunológica compatimentalizada drente a escasos componentes antigenicos del M tuberculoso que alcansa la pleura desd focos subpleurales
IFN-γ
IL 1-6-8- FCEVASC
ULAR
METODOS DIAGNOSTICOS EN LA TUBERCULOSIS PLEURAL
TES DIAGNOSTICO COMENTARIO GRADO DE EVIDENCIA
PRUEBA + TUBERCULINA POSITIVO EN EL 75% POR VIH C
ESPUTO INDUCIDO RENDIMIENTO VARIABLE F
LIQUIDO PLEURAL ZN <5% - 52% SUPERIOR EN VIH A
TEJIDO O BIOPSIA PLEURAL ZN 35-50% A
AMPLIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS
S: 67% E: 97% BAJA SENSIBILIDAD ALTO COSTO
C
ADA TOTAL S: 88% E: 97% B
ADA 2/ ( ADA1/ADAT) S: 1000% E: 97 % F
INF GAMMA S: 100% E: 99 % B
CULTIVO EN LIQUIDO RESULTADOS 2 SEMANAS RESULTADOS POSITIVOS 20% VS 80% BIOPSIA
C
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO: no difiere del aplicado en la tuberculosis pulmonar: 2 meses de isonizida- rifampicina. Etambutol.- írazinamida Posterior 4 meses isoniazida- rifampicina
• Disminucion de periodo sintomático, pero sin mejoría de factor pronostico a medio- largo plazo
DRENAJE PLEURAL
• En TBC LOCULADA facilita drenaje pleural y cuadro sintomático
• 20% desarrollan engrosamiento pleural
T FIBRINOLITICA
• 2 POSTERIOR A MANEJO ANTIFIMICO:
• Mejora y reduce cuadro sintomático sin modificación pronostica
CORTICOTERAPIA
DERRAME PLEURAL MALIGNO
15-35% DP
Supervivencia entre 4 a 6 meses
FR: Mets pulmonar y mama, linfomas, tumores de ovario
EPIDEMIOLOGIA
Fisiopatología su implicaciones en el aumento de la permeabilidadVascular asociado a la obstrucción del drenaje linfático a nivelPleural y mediastinico
Aportes ImagenologicosMasas ocupantes del hemitorax
Derrames bilaterales asociativos a Cs obstruccion A mama - ovario
DP unilaterales sospecha de obstrucción bronquial proximal
Rx torac / TAC: determinantes en la identificación de nodulaciones pleurales, engrosamientos difusos de la pleura parietal > 1 cm
Ecogradia toraccisa : E: 95% determinación de engrosamiento marcado de pleura parietol y viceral con nódulos de la superficie afragmaticad
TRATAMIENTO
MANEJO
SISTEMICA
TIRACEBTESUS EVACUADORA
PLEURODESISCATETER
INTRAPLEURAL PERMANENTE
PLEURORECTOMIA
Agradecimientos
Puesto que sin ellos viviría en otro hospital