derrame pleural maligno: aspectos diagnósticos
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA CNAPT 15/04/2011. Derrame Pleural Maligno: Aspectos Diagnósticos. EVALDO MARCHI. DP maligno pode ocorrer como: primeiro sinal de neoplasia complicação das neoplasias primeira manisfestação de recidiva. Definição. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
EVALDO MARCHIEVALDO MARCHI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
CNAPT 15/04/2011
* DP maligno pode ocorrer como:
* primeiro sinal de neoplasia
* complicação das neoplasias
* primeira manisfestação de recidiva
Até 50% dos derrames pleurais diagnosticados em pacientes com neoplasias podem não ser
malignos
* DP maligno: presença de células neoplásicas no
DP
* Derrame paramaligno: sem células tumorais
* por obstrução linfática do mediastino (linfoma)
* obstrução brônquica (atelectasia)
* radioterapia (pneumonite actínica)
* embolia pulmonar
* síndrome da cava superiorMayo Clin Proc. 2008;83(2):235
Confirmed
malignancy (%)
Yes
No
Total (n= 198)
Brazil
61 **
39
119
South
Am
73 **
27
44
Central
Am
74**
26
35J Bras Pneumol. 2010;36(6):759
Confirmar a etiologia maligna é fundamental, pois determina a conduta na abordagem do DP Maligno
Questionário a Médicos que tratam DPM:
A indicação de Pleurodese é baseada na confirmação do DPM ?
* Sobrevida no DP maligno: de 3 a 12 meses
* Depende:
* do estadio
* do tipo histológico
* Prognóstico de Sobrevida:
* Neop. Pulmão: mais curta
* Neop. Ováro: mais longa
Chest. 2000;117(1):79
* Causas mais frequentes de metátase pleural
* Homem: tumor de pulmão (adenocarcinoma)
* Mulher: tumor de mama
* Até 65% dos DP malignos: Pulmão e Mama
* Outros 25%: linfomas
trato genito-urinário
trato gastro-intestinal
* 10% = outras causas mais raras
Diagnóstico precoce: tempo e qualidade de sobrevidaChest. 2000;117(1):79
* História Clínica:
* Atual: Neoplasia primária
* Antecedentes de neoplasia: Metástase
* QC: dispnéia, tosse e tolerância ao exercício
* Eventual achado de exame em pacientes
assintomáticos
* Dor torácica: incomum no adenocarcinoma
frequente no mesotelioma (> 60%)
* Características que fazem suspeitar de DP
maligno:
* sintomas clínicos persistentes por > 1 mês
* ausência de febre
* DP hemorrágico
* achados suspeitos na tomografia de tórax
Derrames pleurais malignos são, mais comumente, volumosos e sintomáticos (C)
Clin Chest Med. 2006;27(2):193
* Radiografia de tórax: suficiente para
suspeitar de DP ?
* PA
* Perfil
* Decúbito lateral
Clin Chest Med. 2006;27(2):193
Decúbito Lateral > 10 mmPunção
Perfil > 5 cm
10 mm
5 cm
* Ultrassom de tórax: cada vez mais usado
* pequenas densidades pleurais
* espessamento pleural irregular
* massas com invasão de parede
* USG na radiologia intervencionista:
* Para guiar biópias dirigidas:
* nódulos pleurais suspeitos
* espessamento pleural irregular
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
* Tomografia de tórax: é o exame mais acurado
para diagnóstico de etiologia maligna
* permite avaliar todas as estruturas do tórax
* inclusive fígado e suprarrenal
* Espessamento pleural:
* Benigno = regular
* Maligno = irregular
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
*Achados mais comuns DP maligno (sensibilidade
80-100%)
*espessamento pleural irregular > 1cm
*nódulos pleurais
*envolvimento da pleura mediastinal
Biópsia pleural guiada por TC nas áreas de nódulos pleurais aumenta a chance de
positividade diagnóstica (C)Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
* Achados de Mesotelioma na CT:
* espessamento pleural > 1cm
* invasão de fissuras interlobares
* invasão de diafragma e mediastino
* presença de placas de calcificação pleurais
Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
* Ressonância (RNM) raramente necessária
* RNM: reservada para casos mais complexos com
suspeita de invasão de diafragma e parede torácica
Chest. 2000;118(3):604
* PET-CT
* Sensibilidade: 93 – 100%
* Valor preditivo negativo: 94 – 100%
* Falso-positivos ( inflamação):
* derrames parapneumônicos
* pós-pleurodese
Radiology. 2004;231(3):858; Chest.
2004;125(6):2356
* Na suspeita de derrame maligno, a citologia
oncótica deve ser sempre solicitada, e pode
alcançar índices de positividade de até 60%
* Se a primeira citologia for negativa, uma segunda
amostra deve ser solicitada (B)
* Na coleta da citologia, tanto o “cell block” quanto
o esfregaço celular devem ser analisados. Se o
material estiver coagulado, pode ser fixado em
formol e emblocado para análise histológica (B)Thorax. 2010; 65:ii32; Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
* Aspecto do LP no DP Maligno:
* Sero-hemorrágico
* Hemorrágico
* Seroso
* Eritrócitos: DP hemorrágico
*DP asbestos
* Pós cirurgia cardíaca
* Trauma
* Embolia ou infarto pulmonar
* Celularidade no DP Maligno
* Linfócitos predominam (50 a 70%)
* Linfócitos >85% TBC, Linfoma, Artrite
Reumatóide,
Sarcoidose, Sd. Unha Amarela, Quilotórax
* Eosinófilos > 10% no LP:
* 12 - 24% DP Malignos têm eosinófilos elevados
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
* Exsudato: Proteínas e DHL
*Até 3 – 10% Transudatos !
* DHL > 1.000 UI/L
* Empiema e Parapneumônico Complicado
* Pleurite da artrite reumatóide
* Glicose <60 mg/dL
* Pleurite da artrite reumatóide
* DP Parapneumônico Complicado
* TBC
* Pleurite lúpicaMayo Clin Proc. 2008;83(2):235
* Valores de pH < 7,3 no LP são preditivos:
* infiltração tumoral da pleura
* chance de falha na pleurodese
* prognóstico de sobrevida
* Amilase >100 IU/L: 1 - 8% DP Malignos
* não deve ser dosada na rotina
* na suspeita de pancreatite ou ruptura do esôfago
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
Marcadores tumorais no DP Maligno:
* Meta análise: 29 estudos incluídos
* Sensibilidade / Especificidade
* CA 125: 0.48 / 0.85
* CA 15-3: 0.51 / 0.96
* CA 19-9: 0.25 / 0.96
* CYFRA 21-1: 0.55 / 0.91
* Quando combinados entre si ou ao CEA = eficácia
Thorax. 2008 Jan;63(1):35; Thorax. 2010; 65:ii32
Marcadores tumorais no DP Maligno têm sensibilidade e não devem ser usados de
rotina (C)
Neoplasias: 7 a 30% chance diagnóstica no DP maligno
Mínimo de 3 fragmentos
Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico
• Quantas vezes repetir a biópsia?
• Biópsia dirigida por USG / Tomografia?
Neoplasias: 7 a 30% chance diagnóstica no DP maligno
Mínimo de 3 fragmentos
Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico
• Quantas vezes repetir a biópsia?
• Biópsia dirigida por USG / Tomografia?
Derrame Pleural 2004Derrame Pleural 2004
2 ou 3 x2 ou 3 x
Biópsia Pleural no DP MalignoBiópsia Pleural no DP Maligno
Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting
needle
biopsy for diagnosis of malignant disease in
pleural effusions:
A randomised controlled trial.
Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting
needle
biopsy for diagnosis of malignant disease in
pleural effusions:
A randomised controlled trial. Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega
Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para
facilitar
> 80% sensibilidade e 100% especificidade no
mesotelioma
Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega
Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para
facilitar
> 80% sensibilidade e 100% especificidade no
mesoteliomaLancet 2003; 361:1326
* Toracoscopia
* Médica: sedação EV
* Cirúrgica: anestesia geral
* Controvérsia: primeira
abordagem diagnóstica
e terapêutica
(pleurodese) ?Thorax. 2010; 65:ii32
* Toracoscopia deve ser considerada quando
métodos menos invasivos não forem
conclusivos para diagnóstico de derrame
maligno (B)
Derrame Pleural 2004
* Propedêutica diagnóstica variada e rica
* Procedimentos menos invasivos têm prioridade
* Apesar dos métodos diagnósticos avançados, cerca de 7 a 15% dos derrames pleurais podem ter etiologia indeterminada
* A maioria dos derrames pleurais de etiologia indeterminada são confirmados como malignos com a evolução - insistir na investigação