derrame pleural versión mejorada plus medic a

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 ENFERMEDAD PLEURAL PLUS MEDIC A  Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS  -medica.com  1 Fisiopatogenia Etiología Diagnóstico Complicaciones Empiema ENAM 2003-2010: 9 preguntas 0 2 4 6 8 DERRAME PLEURAL Derrame pleural RANKING ENAM 1º Etiología (En relación a exudados y trasudados)  2º Diagnóstico (Según el agente etiológico y grados de severidad) 3º Empiema (Sobre etiología y tratamiento) 1 5 1 2 

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    Fisiopatogenia

    Etiologa

    Diagnstico

    Complicaciones

    Empiema

    ENAM 2003-2010: 9 preguntas

    0 2 4 6 8

    DERRAME PLEURAL

    Derrame pleural RANKING ENAM 1 Etiologa (En relacin a exudados y trasudados)

    2 Diagnstico

    (Segn el agente etiolgico y grados de severidad)

    3 Empiema

    (Sobre etiologa y tratamiento)

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    1. Definicin Es el aumento anormal del volumen del lquido en el espacio pleural

    2. Anatoma

    La pleura est formada por una capa de clulas mesoteliales que asienta sobre una membrana basal compuesta bsicamente por colgeno, elas- tina, capilares sanguneos y linfticos.

    Se puede esquematizar la estructura de la pleura vis-

    ceral en cinco capas, de la superficie hacia la profundi-

    dad, a saber: 1) Plano superficial, revestimiento me- sotelial; 2) Capa submesotelial; 3) Plano fibroelstico

    superficial; 4) Plano subpleural; 5) Plano fibroelstico profundo.

    En condiciones de normalidad esta capa submeso -telial de tejido conectivo ayuda a distribuir las fuerzas mecnicas sobre toda la superficie del pulmn y contribuye al conjunto de propiedades elsticas del pulmn. La pleura es una membrana muy fina que recubre al pulmn con sus cisuras, al mediastino, al dia -fragma y a la pared costal. Entre ambas hojas pleu- rales existe un espacio virtual que se denomina espacio pleural.

    La estructura de la pleura parietal difiere de la pleura visceral. La pleura parietal est compuesta por tejido conectivo irregular, blando, cubierto por una capa de clulas mesoteliales.

    Dentro de la pleura estn los vasos sanguneos, principalmente capilares y lagunas linfticas..

    3. Fisiopatologa

    CUL ES EL VOLUMEN NORMAL DEL

    LQUIDO PLEURAL ?

    Si no sabes la respuesta no ten-

    gas sentimiento de culpa .

    El mdico residente que piense lo contrario que tire la primera piedra.

    En el espacio pleural hay una pequea cantidad de lquido en sujetos normales ( 0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en humanos ) que est en un equilibrio dinmico.

    Este lquido lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmn y la pared torcica.

    CUL ES VELOCIDAD CON LA QUE SE

    FORMA EL LQUIDO PLEURAL?

    -Velocidad de formacin de lquido: 0.2-0.4 ml/kg/h -Velocidad de reabsorcin de lquido: 0.2 ml/kg/h

    DONDE SE FORMA EL LQUIDO PLEURAL?

    En el capilar de la pleura parietal (1), intersticio pulmo- nar (2) y cavidad peritoneal (3)

    Fig 1. Lugares donde se forma el lquido pleural

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    DONDE SE REABSORVE EL LQUIDO

    PLEURAL?

    En el capilar linftico de la pleura parietal debido a la presencia de los estomas (espacios que comunican al capilar linftico con el espa- cio pleural. El lquido reab- sorvido pasa finalmente al sistema venoso. Fig 2. Estoma

    PORQU EL LQUIDO PLEURAL SLO SE

    FORMA EN LA PLEURA PARIETAL?

    La formacin del lquido pleural depende de la gra -diente de presin hidrosttica-onctica entre el capilar pleural y la cavidad pleural. -Gradiente de presin hidrosttica* : es la dife- rencia entre la presin hidrosttica del capilar pleural y de la cavidad pleural. Es la fuerza que favorece la salida del lquido del capilar pleural. Presin hidrosttica: En el capilar pleural parietal : +30 cmH20 En el capilar pleural visceral: + 24 cmH20 En la cavidad pleural: -5 cmH20 Gradiente de presin hidrosttica: . A nivel la pleura parietal : ( 30 (.5)) = + 35 cmH20 . A nivel de la pleura visceral : ( 24 (-5) ). = +29 cmH20 -Gradiente de presin onctica*: es la diferencia entre la presin onctica del capilar pleural y de la cavidad pleural. Es la fuerza que se opone a la salida de lquido del capilar pleural.

    Presin onctica: En el capilar pleural parietal y visceral: + 34 En la cavidad pleural: +5 cmH20 Gradiente de presin onctica: . En ambas pleuras, parietal y visceral : (34- (+5) ).: + 29 cmH20 El lquido se forma slo a partir del capilar de la pleura parietal porque la gradiente de presin hidrosttica-onctica es +6 , mientras

    que en el capilar visceral es cero, por lo tanto no hay salida de lquido.

    Esquema 1. Formacin de lquido en la pleura CUANDO APARECE EL DERRAME PLEURAL?

    Si hay un equilibrio entre la formacin y la absorcin de lquido no aparece el derrame pleural.

    Cuando hay un equilibrio y armona todo es felici-

    dad.

    Esta parejita destila amor por los poros. El desequilibrio entre la formacin y reabsorcin de lquido produce el derrame pleural, por aumento de la formacin o disminucin de la reabsorcin de lquido. Dicen que la felicidad de

    la pareja slo dura 9 me

    ses (no es por lo que se

    imaginan ). Para esta parejita se aca- b el amor?

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    Esquema 2. Fisiopatologa del derrame pleural

    3. Etiologa 2.1. SEGN EL TIPO DE DERRAME

    TRASUDADO

    Es el lquido pleural con baja concentracin de protenas. A continuacin presentamos la etiolo- ga segn los mecanismos fisiopatolgicos. I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE

    LQUIDO

    - En el capilar pleural parietal . Aumento de la presin hidrosttica . ICD . SVCS . Dilisis peritoneal Fig.3 Circulacin colateral por SVCS ICD: Insuficiencia cardiaca derecha SVCS: Sndrome de obstruccin de la vena cava superior El derrame por IC es generalmente del lado dere- recho o bilateral.

    . Disminucin de la presin onctica . Sd nefrtico . Cirrosis . Carencial

    Fig.4. Sd nefrtico

    - En la cavidad peritoneal

    El aumento de la Presin peritoneal hace que el lquido asctico pase a la ca vidad pleural a tra - vs de los poros del diafragma .

    Fig.5. Ascitis o barriguita chelera?

    Causas: . Ascitis por edema generalizado (Ej. cirrosis. sndrome nefrtico o insuficincia cardiaca) - En el intersticio pulmonar

    Si la Presin inters- ticial subpleural es mayor que la Presin de la cavidad pleural el lquido pasa del intersticio pulmonar a la cavidad pleural . Fig.6 Edema agudo pulmonar Causas: . Insuficiencia cardiaca izquierda . Edema agudo pulmonar . Tromboembolismo pulmonar

    II. DISMINUCIN DE LA REABSORCIN DE

    LQUIDO

    - Obstruccin del drenaje linftico . ICD El aumento de la presin hidrosttica sistmica debi- do a IC derecha disminuye la reabsorcin del lquido

    Reabsorcin de lquido Formacin de

    lquido

    . Capilar de la pleura parietal . Instersticio pulmonar . Cavidad peritoneal

    . Capilar linftico de la pleura parietal (estomas)

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    pleural porque el compar- timiento venoso es el lugar en donde el lquido pleural es drenado finalmente.

    Esquema 3. Mecanismos fisiopatolgicos del trasu- dado

    EXUDADO

    Es el lquido pleural con alta concentracin de pro- protenas. A continuacin indicaremos la etiolo- ga del exudado segn los mecanismos fisiopatol- gicos. I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE LQUIDO

    - En el capilar pleural parietal

    . Aumento de la Presin onctica La inflamacin de pleura parietal produce un au- mento de la permeabilidad capilar , lo que oca- siona la salida de lquido y protenas hacia la cavi- dad pleural ,con el consiguiente aumento de la pre- sin onctica. Causas: . Tuberculosis . Derrame paraneumnico . Neoplasia maligna . Enfermedad del tejido conectivo . Pancreatitis aguda, rotura de esfago . Frmacos (amiodarona) . TEP . Sndrome de Meigs

    . Quilotrax - Mixedema - Obstruccin linftica torcica (linfoma, radiacin) - Rotura de esfago. La tuberculosis es la causa ms frecuente de derrame pleural tipo exudado en nuestro pas. En Europa es el derrame paraneumnico.

    RM 2011(37) : El derrame pleural con

    caractersticas de exudado se presenta en la siguiente enfermedades: a.- Mixedema b.- Insuficiencia cardiaca congestiva c.- Sindrome de Meigs d.- Sindrome nefrtico e.- Cirrosis Rpta. a Comentario:

    Tanto mixedema como el sndrome de Meigs son causas de exudado y trasudado , por lo que aparentemente cualquiera de las 2 podra ser la respuesta,, sin embargo el que con ms frecuencia produce un exudado es el mixedema (acumulacin de mucopolisacridos) (alternativa a es correcta). EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con

    antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A . Disminucin de la Presin hidrosttica ( Se hace ms negativa) Se produce por atelectasia crnica. La causa es NM pleural.

    Exudad Trasudado

    Sd Meigs + ++ Mixedema ++ + TEP ++ +

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    Cuando la atelectasia es temprana suele producir generalmente trasudado.

    Observa las 2 radiografas, ambas correspon-

    den a un derrame masivo, pero hay una pequea

    diferencia Cul es ?

    Fig. 7-A Fig. 7-B Te pareci difcil? claro que no, estoy seguro

    que encontraste la diferencia. Hagamos el an-

    lisis

    Fig. 7-A La radiografa es de un derrame masivo tpico donde el lquido empu- ja el mediastino y la tra- quea hacia el lado con- tralateral. Fig. 7-B La radiografa es de un derrame masivo atpico donde paradjicamente el lquido jala el mediastino y la traquea hacia el mis- mo lado.

    Comentario:

    En la Fig. B el derrame se debe a una disminucin de la presin hidrosttica de la cavidad pleural , debido a una obstruccin de un bronquio lo que da lugar a atelectasia , que tracciona el mediastino y la traquea hacia el mismo lado.

    EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con

    antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnstico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A

    3. Cuadro clnico SNTOMAS . Dolor torcico (pleurtico) +++

    . Disnea

    . Tos

    TOS La pleura parietal es una zona tusgena, es decir contiene receptores de donde emergen vas aferentes que llevan el estmulo al centro de la tos.

    DOLOR PLEURTICO Debe ser tan intenso como el dolor que

    presenta el mozuelo que ha quedado

    enganchado contra su voluntad. El dolor pleurtico tiene las siguientes caractersticas: - Tipo... punzada

    El derrame masivo que se debe a atelectasia, en 99.9% es cau- sado por un NM pleural

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    opresivo (NM de pleura) - Localizacin en la cara lateral Aunque puede tener otras lo- calizaciones por la diferente inervacin de la pleura. - Irradiacin al abdomen y al hombro Se irradia al abdomen porque la pleura parietal costal est inervada por el N. frnico que recorre la pared abdominal. - Aumenta .. con la inspiracin profunda, tos y estornudos. Esquema 4. Inervacin de la pleura: la pleura costal est inervada por los N. intercostales y la pleura diafragmtica por el N. frnico que recibe fibras del plexo braquial DISNEA Cuando el derrame es grande el pulmn debe

    sentirse tan asfixiado como el burrito de la

    foto.

    A medida que va aumentando la cantidad del lquido el pulmn va disminuyendo de tama- o, lo que da lugar a disnea por restriccin ex- traparenquimatosa. Cuando el derrame es masivo como se ve en la TC la disnea es mar- cada. Fig.8 Derrame masivo SGNOS

    I: abovedamiento unilateral P: disminucin de la amplexacin, disminucin o abolicin de VV Fig.9 Inspeccin

    P: matidez desplazable (excepto en derrame masivo o tabicado)

    Fig.10 Percusin Busquemos matidez desplazable y utilicemos

    esta copa de vino que est medio llena o

    medio vaca? (En el Queirolo seguro que a esta copa la veramos vaca) Paciente sentado: se percute de arriba hacia abajo hasta encontrar la matidez (marcar)

    Fig. 11-A Matidez desplazable

    Cuando se irradia al hombro ipsilateral es patognomnico de inflamacin de la pleura diafragmtica porque sta recibe inervacin del plexo braquial.

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    Paciente echado: el lmite superior de la matidez desciende por el desplazamiento del lquido

    Fig. 11-B Matidez desplazable A: abolicin del MV Soplo pleural (espiratorio en E) Frote pleural (spero, agudo ) Egofonia (voz de cabra) Fig.12 Auscultacin No se olviden de examinar el cuello y el

    mediastino Desviacin de la tra- quea y del mediastino hacia el lado contrala- teral del derrame. Fig.13 Examen del la traquea OF: Qu sigmo no se encuentra en un derrame enquistado? a. Matidez desplazable b. Egofona c. Disminucin del murmullo vesicular d. Disminucin de la amplexacin de un hemitrax Rpta. A

    Esquema 5. El derrame pleural comprime el pul- mn y produce una microatelectasia que tras-mite el sonido laringotraqueal produciendo un soplo tubario el cual al pasar por una capa delga- da de lquido(borde superior del derrame) se con- vierte en un soplo pleural.

    5. Imgenes

    SEGN EL VOLUMEN DE LQUIDO

    En la radiografa de trax se ven 4 colores. - Negro... pulmones - Gris claro.. mediastino - Gris oscuro TCSC - Blanco . hueso o lquido Cuando pasan todos los Rx se v de color negro. Si pasan en forma parcial el color ser gris y si no pasan los Rx, ser de color blanco. Entonces cuan- do vemos la imagen de un derrame en realidad estamos viendo la sombra del derrame, porque ste no permite el paso de los Rx.

    En la siguiente radiografa observamos una

    elevacin del hemidiafragma derecho, y apa-

    rentemente no hay imgenes de derrame pleural. Sin embargo hay un derrame pleural Dnde est locali- zado?

    Fig. 14 Elevacin del diafragma?

    La radiografa F y lateral es el examen ms importante para el diagnstico inicial de derrame pleural.

    Las causa de derrame enquistado son: TBC pleural, NM pleural y empiema.

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    Derrame subpulmonar ( < 300cc) El lquido se encuentra debajo del pulmn, aparenta ser un hemidiafragma elevado. En la radiografa de decbito lateral, se observar el lquido en la parte inferior por efecto de la gravedad( detecta derrames de hasta 15ml).

    Fig.15 Derrame subpulmonar

    Obturacin

    costodiafragmtica ( > 300cc)

    Cuando el lquido pleural sobrepasa los 300 cc produce una obturacin del seno costodiafragm- tico.

    Fig.16 Obturacin del seno costodiafragmtico

    Signo del menisco ( >1000 cc)

    Se observa una radiopacidad homognea sin bronco- grama areo que borra parte del borde derecho del mediastino y cuyo borde su- perior es cncavo y asciende hacia la cara lateral (signo del menisco o curva de Ellis-Damoisseau). Fig.17 Signo del menisco El signo del menisco es tambin semiolgico

    o solamente radiolgico? Cuando Sto Toms

    dijo ver para creer se qued corto, porque no todo lo que parece ser es. Este muchacho se parece al Guasn pero no es el Guasn Si o no Batman?

    Lo mismo ocurre con la curva de Damoi-

    sseau en la que parece que el lquido asciende

    hacia la cara lateral pero no es as. El lmite

    superior es igual tanto en la cara anterior , pos- terior y lateral (fig. A).

    En el corte transversal del trax se observa que el derrame pleural tiene el mismo grosor en la cara ante- rior, posterior y lateral. Pero como los Rx ingresan en forma horizontal encuentran mayor lquido en la cara lateral porque la cavidad pleural es curva.

    Los rayos que atraviesan la cara lateral (e-f) quedan retenidos en una gruesa capa de lquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar (fig. B).

    En la Rx de DC lateral slo

    si la banda radiopaca de lquido que se ubica en la parte inferior es > 1 cm se puede hacer una toracocentesis.

    La ecografa torcica sirve de

    gua para la toracocentesis en caso de derrame pequeo o ta- bicado.

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    Esquema 6. Borde superior del derrame A. Real B: Radiolgico

    6. Toracocentesis y estudio del lquido pleural

    INDICACIONES:

    En un exudado de etiologa a determinar

    . Si es un derrame pleural por PAG, LES o AR no es necesario hacer toracocentesis porque ya sabemos que se trata de un exudado. . Si es un paciente con derrame pleural febril que no responde a tratamiento o si tiene con- tacto con TBC se debe realizar una toracocen- tesis ante la sospecha de un empiema o TBC. En caso de edema generalizado

    ( IC, sindrome nefrtico o cirrosis): . Si el derrame pleural es febril. . Si es unilateral izquierdo. . Si el derrame no disminuye con diurticos.

    Criterios para trasudado y exudado

    CRITERIO CLSICO

    . EXUDADO: Protenas del lquido pleural > 3g

    . TRASUDADO: Protenas del lquido pleural < 3g

    Cul es su desventaja ?

    . Falsos negativos en pacientes con hipoprotene- mia.

    CRITERIOS DE LIGHT

    . EXUDADO: Por lo menos 1 criterio (+). . TRASUDADO: Ningn criterio (+).

    Cul es la ventaja de los criterios de Light?

    . Evitan los falsos negativos en los pacientes que tienen hipoproteinemia. Cul es la desventaja ?

    . Pueden haber falsos positivos en pacientes con edema generalizado que reciben diurticos (p.e. insuficiencia cardiaca)

    OTROS CRITERIOS

    . EXUDADO: Colesterol > 60 mg/dl GAlb S-Lpl < 1.2

    . TRASUDADO: Colesterol < = 60 mg/dl GAlb S-Lpl > = 1.2 Cul es la ventaja de la gradiente albmina

    srico-lquido pleural?

    . Evita los falsos positivos de exudado en los pacientes con edema generalizado que estn recibiendo diurticos.

    AA BB

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    RRxx

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    OOFF:: EEnn eell eexxaammeenn ddeell llqquuiiddoo pplleeuurraall ddee uunn

    ppaacciieennttee ssee eennccuueennttrraa qquuee llaa rreellaacciinn ddee llaass pprrootteennaass ddeell llqquuiiddoo pplleeuurraall //pprrootteennaass ssrriiccaass 5000 GR /ml. Si el lquido es traumtico la muestra coagula.

    Fig.19 Etiologa de derrame pleural hemtico

    Tabla N 1 Pruebas de laboratorio del lquido pleural segn diferentes etiologas. GLUCOSA

    El nivel de glucosa de los trasudados es similar al del suero. En la mayora de los exudados es similar al del suero o algo disminuda. Sin embargo hay algunas causas de exudado que cursan con valores muy bajos de glucosa .

    La causa infecciosa con glucosa ms baja en el lquido pleural es el empiema ( G

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    AMILASA

    Un nivel alto de amilasa en el lquido pleural indica pancreatitis aguda o rotura esofgica. PH

    El PH del lquido pleural normalmente es aproxi- madamente 7.6. . PH < 7.3 : en casi todas las causas de exudado (fig. 16) . PH < 7.0 : empiema

    Urinotrax: se produce por uropata obstructiva

    TRIADA:

    . PH liquido pleural < 7

    . Trasudado

    . Creatinina liq pl / srica > 1

    ADA (Adenosin deaminasa)

    El valor normal es < 45 U/L. En todas las causas de exudado est aumentado. El punto de corte para TBC es > 70 U/l . OOFF:: VVaarrnn ddee 7700 aaooss pprreesseennttaa ddeessddee hhaaccee 22

    sseemmaannaass ttooss ,, ffiieebbrree yy ddoolloorr ttoorrcciiccoo.. EEnn eell eexxaammeenn ffssiiccoo ssee eennccuueennttrraa ssiiggnnooss ddee ddeerrrraammee pplleeuurraall eenn HHTTDD ..EEnn llaa RRxx ddee ttrraaxx:: ddeerrrraammee pplleeuurraall .. CCuull eess llaa ccoonndduuccttaa mmss aaddeeccuuaaddaa?? :: aa.. DDeemmoossttrraarr ssii eess eexxuuddaaddoo oo ttrraassuuddaaddoo bb.. IInniicciiaarr aannttiibbiittiiccootteerraappiiaa cc.. RReeaalliizzaarr bbiiooppssiiaa pplleeuurraall dd.. SSoolliicciittaarr EECCGG yy pprruueebbaass hheeppttiiccaass ee.. TTrraattaarr ccoonn ddiiuurrttiiccoo ddee aassaa Rpta. a

    SM 01: En cul de los siguientes cuadros

    patolgicos NO se observa derrame pleural exudativo? A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia cardiaca congestiva C. Neoplasia metastsica a pleura D. Granulomatosis de Wegener E. Lupus eritematoso sistemico

    Rpta. B

    Biopsia pleural

    . BIOPSIA CIEGA Para el diagnstico de TBC (sensibilidad del 75-90% para cultivo y visualizacin de granulomas) ENAM 09-B (47) . TORACOSCOPA O BIOPSIA ABIERTA Si la biopsia ciega tampoco es diagnstica para NM pleural se proceder a realizar una toracoscopia o biopsia pleural abierta. . TORACOTOMA Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta o tora- coscopa no hacen el diagnstico.

    Fig.20 Derrame pleural con predominio de PMN

    SM: Cual es el mtodo confirmatorio de

    la pleuresa TBC con derrame?: A. Broncoscopa B. Estudio bioqumico del lquido pleural C. Estudio de la citologa del lquido pleural D. Biopsia pleural E. Ninguna anterior.

    Rpta .D

    La causa no infecciosa con glucosa ms baja en el lquido pleural es A. reumatoide ( G

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    ENAM 09-B (47): Varn de 50 aos de edad, con

    derrame pleural. En la toracocentesls se encuentra: lquido amarillo citrino, protenas 4 g/dL, glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de clulas neoplsicas. Qu procedimiento solicitara?: A. Biopsia pulmonar transtorcica B. Biopsia pleural percutnea C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica D. Broncofibroscopa E. Biopsia pleural por toracotoma Rpta. B

    7. Aspectos diagnsticos y manejo de ciertos derrames exudativos

    DERRAME PARANEUMNICO

    Se asocia a neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. El manejo depender de las caractersticas del exu- dado. CLASE I : Si el grosor del derrame es < 10mm Manejo: NO TORACOCENTESIS

    CLASE II : Si el grosor del derrame es > 10mm PH >7.2 Glucosa > 40mg/dl Gram y cultivo (-) Manejo: SLO TORACOCENTESIS

    CLASE III (Complicado limtrofe) : Si PH: 7-7.2 Glucosa < 40mg/dl LDH > 2/3 VNS Gram y cultivo (-) Manejo: TORACOCENTESIS repetidas + ATB

    CLASE IV (Complicado simple) Lquido turbio no enquistado con PH

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    CLASE VI (Empiema complejo) Mltiples lculos Manejo: DRENAJE TORCICO + fibrinolticos + decorticacin

    DERRAME NEOPLSICO

    Etiologa La causa ms frecuente es la enfermedad metastsi- ca (60-90%) .

    .. CCAA ddee ppuullmmnn ((7700%%)) EN 06-B (83)

    .. MMaammaa ((2255%%))

    .. LLiinnffoommaa ((2200%%))

    OF: CCuull eess eell ttuummoorr pprriimmaarriioo qquuee mmss

    ffrreeccuueenntteemmeennttee pprroodduuccee ddeerrrraammee pplleeuurraall?? aa..-- CCAA ddee pprrssttaattaa bb..-- CCAA ddee mmaammaa cc..-- CCAA ggssttrriiccoo dd..-- CCaarrcciinnoommaa ppuullmmoonnaarr ee..-- LLiinnffoommaa Rpta. D Diagnstico clnico Sntomas de derrame pleural ms prdida de peso en un paciente > 45 aos ( metastsico) o > 60 aos ( mesotelioma pleural). Aumentan la probabilidad clnica el antecedente de tabaquismo (metastsico) o exposicin a asbesto ( mesotelioma ) o la rpida recurrencia luego de una toracocentesis evacuatoria. EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con antecedente

    de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el diagnostico ms probable? A.- Carcinoma metastsico en pleura.

    B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotrax idioptico. E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.

    Rpta. A Diagnstico por exmenes auxiliares Citologa de lquido pleural Sensibilidad: 60-80% *En algunas series llega hasta el 95%. Para el mesotelioma es

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    Marcadores tumorales El antgeno carcinoembrionario (ACE) tiene poca sensibilidad y especificidad.

    Fig.22 Derrame pleural con predominio de PMN OAHP: osteoartropata hipertrfica pulmonar.

    Manejo Se debe realizar pleurodesis qumica cuando el de - rrame maligno es recurrente que y se requiere toracocentesis evacuadoras en forma repetida. Con qu se realiza la pleurodesis qumica?

    1 Doxiciclina (de eleccin , 80-90% efectivo) 2 Bleomicina (alternativa) 3 Talco ( antes se administraba a travs de toracoto- ma, actualmente se administra a travs del tubo de drenaje pleural, pero es muy doloroso y se asocia con NAC y SDRA. OOFF:: EEnn llooss ddeerrrraammeess pplleeuurraalleess rreecciiddiivvaanntteess ddee

    oorriiggeenn ttuummoorraall ,,eell ttrraattaammiieennttoo mmss eeffeeccttiivvoo eess:: aa.. QQuuiimmiiootteerraappiiaa bb.. RRaaddiiootteerraappiiaa cc.. CCoorrttiiccooiiddeess dd.. PPlleeuurrooddeessiiss qquummiiccaa ee.. PPlleeuurrooddeessiiss qquuiirrrrggiiccaa Rpta. d

    LQUIDO LECHOSO

    Esquema 7. Lquido pleural lechoso: enfoque diag- nstico.

    En el mesotelioma se

    encuentra niveles altos de cido hialurnico en el lquido pleural. Pero la sensibilidad es baja.

    Cuando la sospecha clnica de linfoma es alta y la citologa e

    histopatologa son negativos se debe realizar una inmunocito- metra.

    PREGUNTA DIFCIL El derrame hem -tico en un TEP es una contraindicacin para la anticoagulacin?

    -No es contraindicacin.

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    Etiologa El lquido lechoso puede ser :

    .. EEmmppiieemmaa

    .. PPsseeuuddooqquuiilloottrraaxx

    .. QQuuiilloottrraaxx Si el lquido pleural que extraemos es lechoso

    que debemos hacer?

    Debemos centrifugar la muestra. Si el sobrenadante es transparente es un empiema. Si el sobrenadante sigue siendo lechoso puede ser un pseudoquilotrax o un quilotrax. Qu es un pseudoquilotrax?

    Es el lquido lechoso debido a una gran destruccin de linfocitos, las causas ms frecuentes son artritis reumatoide y tuberculosis pulmonar crnica. Qu es un quilotrax?

    Es la acumulacin de quilo en el espacio pleural.

    Las causas ms frecuentes son: 1 Iatrogenia quirrgica 2 Tumor mediastinal (linfoma) PLUS MEDIC A: Paciente mujer de 56 aos con antece -dente de Artritis reumatoide acude por presentar desde hace 1 mes tos seca, dolor pleurtico y disnea. Examen fsico :signos de derrame pleural en el HTD. Se le realiz una toracocentesis encontrando el lquido pleural de color blanco lechoso, el cual no cambio al ser centrifugado. Exmenes auxiliares: En el lquido pleural: Colesterol 100mg/dl Triglicridos: 90mg/dl Leucocitos 1000/mm3 linfocitos 95%.Cul es el diagnstico ms probable?

    a. Empiema b. Quilotrax c. Pseudoquilotrax d. Absceso pulmonar e. Neumona por anaerobios Rpta. C

    EN 07 ( 83): Cul es la causa ms frecuente de

    un derrame pleural que tiene una concentra -cin de triglicridos que supera los 110mg/dl A.- Tumor en el mediastino*. B.- Tuberculosis. C.- Derrame paraneumnico. D.- Embolia pulmonar. E.- Insuficiencia cardiaca.

    Rpta. A *Linfoma Cmo se diferencia un pseudoquilotrax de un

    quilotrax?

    Hay que dosar triglicridos del lquido pleural. Posibilidades: . TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax . TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax . TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un Pseudoquilotrax.

    Cmo es el manejo del quilotrax?

    .El tratamiento en los de origen traumtico consiste en la colocacin de un drenaje endotorcico con la consiguiente cicatrizacin espontnea. Se debe reali- zar la reconstruccin quirrgica si no se resuelve en en 2 semanas. En los de origen no traumtico se plantea la derivacin pleuroparenquimal para evitar el drenaje torcico prolongado.

    PREGUNTA DIFCIL Si el lquido pleural es lechoso y los triglicridos estn entre 50 -100mg/dl Cmo demuestra que es un quilotrax?

    -Demostrando la presencia de quilomicrones

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    DERRAME PLEURAL POR ENFERMEDAD

    DEL TEJIDO CONECTIVO

    Lupus eritematoso sistmico

    Es la enfermedad del tejido conectivo que con ms frecuencia produce derrame pleural Frecuencia 75% Magnitud Pequeo a moderado volumen Debt 6% (LES slo con compromiso pleural , tiene un curso ms benigno). Diagnstico ANA > 1 / 160 ANA lq pl/ ANA srico > 1 Clulas LE lq pl Artritis reumatoide

    Produce derrame pleural con menos frecuencia. Frecuencia 5% ( > frecuente en varones) Diagnstico. Factor reumatoide muy alto Ndulos subcutneos. OOFF:: RReessppeeccttoo aa llaa aaffeeccttaacciinn pplleeuurrooppaarreenn--

    qquuiimmaall eenn AArrttrriittiiss rreeuummaattooiiddee,, sseeaallee llaa aaffiirrmmaacciinn IINNCCOORRRREECCTTAA:: aa..EEss mmss ffrreeccuueennttee eenn vvaarroonneess.. bb..LLaa gglluuccoossaa ddeell llqquuiiddoo pplleeuurraall eesstt mmuuyy ddiissmmiinnuuddaa.. cc..EEll llqquuiiddoo ppuueeddee sseerr uunn ppsseeuuddooqquuiilloottrraaxx.. dd..EEll mmeettoottrreexxaattee eevviittaa llaa aappaarriicciinn ddeell ccoommpprroommiissoo pplleeuurrooppaarreennqquuiimmaall.. ee..LLooss nndduullooss ppuullmmoonnaarreess yy nneeuummooccoonniioossiiss ddeeffiinneenn eell ssiinnddrroommee ddee KKaappllaann

    Rpta. D

    HEMOTRAX

    Hematocrito del lquido pleural . < 1% .no tiene significado patolgico. . 1-50%................ derrame neoplsico , TEP o derrame traumtico. . > 50%................ Hemotrax ( por rotura vascular: aorta, arteria intercostal o mamaria interna; lesin del parnquima pulmonar o iatrogenia por biopsia pleural o anticoagulacin).

    Manejo . 350 ml .. tubo de drenaje. . >1500 ml en las 1ras. 24h o la velocidad de sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas consecutivas toracotoma urgente

    EMPIEMA

    Presencia en el lquido pleural pus y/o tincin de Gram o cultivo positivos. Etiologa . S. aureus y H influenzae

    ENAM 2003-2010: 9 preguntas

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    Cuando se debe sospechar en empiema?

    El empiema se produce con ms frecuencia a partir de un derrame paraneumnico complica-do, por lo tanto luego de 5 das de antibio -ticoterapia sin remisin de la fiebre se debe plantear la posibili- dad de derrame infectado (empiema).

    Si la toracocentesis es frustra en caso de derrame febril tambin debemos plantear empiema por que el lquido es muy espeso y obstruye fcilmente la aguja de drenaje.

    Cules son los criterios de empiema?

    Si en la TV venden cremas que reducen

    el permetro abdominal 10 cm en 2 min,

    porque no vamos a creer que existe el mtodo

    eM.Pi.EMA.

    OOFF:: MMuujjeerr ddee 6644 aaooss iinnggrreessaa ppoorr NNAACC ,,

    pprreesseennttaa uunn eevvoolluucciinn ddeessffaavvoorraabbllee ,,ccoonn ffiieebbrree ppeerrssiisstteennttee aassoocciinnddoossee uunn ddeerrrraammee pplleeuurraall eenn iinnffeerriioorr ddee HHTTII.. EEll llqquuiiddoo eexxttrraaddoo eess ddee aassppeeccttoo lleecchhoossoo ,, ccoonn uunn PPHH ::66..99 ,, LLDDHH :: 220000 ,, GGlluuccoossaa :: 3300mmgg//ddll yy GGrraamm :: nneeggaattiivvoo CCuull eess eell ddiiaaggnnssttiiccoo mmss pprroobbaabbllee?? aa.. PPsseeuuddooqqiilloottrraaxx bb.. QQuuiilloottrraaxx cc.. DDeerrrraammee ppaarraanneeuummnniiccoo eessttrriill dd.. EEmmppiieemmaa ee.. AAbbsscceessoo ppuullmmoonnaarr Rpta. d

    ENAM 09 a (58): Varn de 55 aos de edad,

    con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen: base de hemitrax derecho con signos de condensacin. Una semana despus se agregan signos de derrame pleural en la misma regin. En el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es el diagnstico ms probable?: A. Empiema B. Hemotrax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar

    Rpta. A PLUS MEDIC A: Paciente mujer de 33 aos procedente de un centro penitenciario, con antecedente de drogadiccin ,acude por presentar desde hace 2 semanas tos con expectoracin purulenta ,dolor pleurtico ,disnea y fiebre alta con escalofros. Examen fsico: signos de derrame pleural en el HTD. El lquido pleural es turbio. En la TEM de trax: Cul es el manejo ms adecuado?

    a. Slo antibiticos b. Tubo de drenaje torcico c. Toracotoma d. Drenaje torcico con agentes fibrinolticos e. Biopsia pleural

    Rpta. D

    REGLA NEMOTCNICA

    El mtodo eM.Pi.EMA

    (Empiema)

    te convierte en

    PhD en menos de

    7 das

    (PH < 7)

    por slo

    25 0000 dlares

    (Leucocitos > 25 000)

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    OOFF:: LLaa mmeeddiicciinn ddeell PPhh eenn llqquuiiddoo pplleeuurraall eenn

    ccoonnddiicciioonneess aannaaeerrbbiiccaass,, ppuueeddee tteenneerr uunnaa uuttiilliiddaadd ccllnniiccaa.. UUnn PPHH ppoorr ddeebbaajjoo ddee 77..33 eenn eell llqquuiiddoo pplleeuurraall ppuueeddee sseerr ccoommppaattiibbllee ccoonn:: aa.. AArrttrriittiiss rreeuummaattooiiddee bb.. RRuuppttuurraa eessooffggiiccaa cc.. EEmmppiieemmaa dd.. BB yy cc ee.. aa ,, bb yy cc Rpta. E

    Manejo

    . Coleccin pequea. toracocentesis repetidas . Coleccin moderada a severa . Tubo de drenaje pleural Si est tabicado.. Fibrinolticos Si no es efectivo.. Decorticacin

    Fig.23 Manejo de empiema

    DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSIS

    Respecto al derrame por TBC hay varios mitos

    que hay que desterrar . Estamos dispuestos a

    hacerlo?

    Mito 1: El derrame por TBC no es agudo

    - Falso: Tambin puede presentarse como un cuadro agudo que nos hace confundir con el

    derrame paraneumnico Mito 2: Si el derrame pleural remite espontnea- mente se descarta tuberculosis. - Falso: El derrame puede presentarse en la primoinfeccin por hipersensibilidad de la pleura y remite espontneamente, pero un 30% desarrolla la enfermedad en un perodo de 5 aos. DIAGNSTICO . Bk liq pl. S: 20-25% . Biopsia pleural................ S: 70-80% (En algunas series llega hasta 90%)

    TORACOCENTESIS TERAPUTICA

    El siguiente caso clnico puede ser de la vida real,

    y sucede cuando se realizan procedimientos sin

    seguir las recomendaciones pertinentes . Esta-

    mos preparados para resolver este tremendo caso? OOFF:: MMuujjeerr ddee 5555 aaooss ccoonn ddiiaaggnnssttiiccoo ddee hhiippeerr--

    ttiirrooiiddiissmmoo ee IICC,, aaccuuddee ppoorr ddeerrrraammee pplleeuurraall eenn eell HHTTDD mmaassiivvoo..SSee llee rreeaalliizz uunnaa ttoorraaccoocceenntteessiiss ddrreennnnddoossee 11 550000 cccc eenn 11 hhoorraa,, lluueeggoo ddee lloo ccuuaall ssee iinntteennssiiffiicc llaa ddiissnneeaa ,,ssee aassooccii ddoolloorr ttoorrcciiccoo yy hheemmooppttiissiiss.. CCuull eess llaa ccoommpplliiccaacciinn mmss pprroobbaabbllee??

    aa..NNeeuummoottrraaxx

    bb..EEddeemmaa aagguuddoo ppuullmmoonnaarr uunniillaatteerraall Rpta. b

    Comentario

    . La paciente ha desarrollado un cuadro de edema agudo pulmonar unilateral, debido a la descompresin brusca del pulmn colapsado por la de lquido pleura. Esta descom- presin ocasiona un incre- mento de la presin capilar pulmonar en cua (PCPW) que desencadena el edema agudo slo en ese pulmn. Fig.24 Edema agudo

    pulmonar unilateral

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    Para recordar

    . Volumen mximo que debe drenarse 800-1000 cc en 3 h. . Reaccin adversa................ Hipotensin (el plasma

    se redistribuye a la cavidad pleural) . Edema agudo pulmonar unilateral

    1. Definicin El neumotrax es una enfermedad frecuente y podra definirse como la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real que provoca el colapso pulmonar debido a la estructura anatmica de este rgano.

    2. Fisiopatologa Aspectos Bsicos La presin pleural es negativa en relacin con la presin atmosfrica, siendo en promedio de - 5 cm. de H20. En posicin vertical es ms negativa en el pex del pulmn comparado con la base, existiendo un gradiente de 0.2 cm. de H20 por cada cm. de altura vertical en humanos, con diferencia entre el pex y la base hasta de 7.5 cm de H20. El factor principal para ese gradiente es el peso del pulmn y otras estructuras intratorcicas. En inspiracin la presin pleural es ms negativa que en espiracin y solo durante la tos puede la presin alcanzar valores mayores que la presin atmosfrica Fisiopatologa de neumotrax El neumotrax produce una disminucin de la capacidad ventilatoria (sndrome de amputacin funcional), cuya repercusin clnica estar en relacin, por un lado, con la reserva ventilatoria del sujeto y, por otro, con el grado de colapso pulmonar.

    Un neumotrax importante en un paciente joven puede no tener prcticamente repercusin sobre la funcin ventilatoria, y un pequeo neu -motrax en un enfermo portador de una severa bronconeumopata (EPOC) puede inducir, a veces rpidamente, una insuficiencia respiratoria importante. Cul es el punto de entrada de aire en la

    cavidad pleural?

    En la mayor parte de los casos sta se produce en el propio tejido pulmonar y, en menor grado, procede de otros puntos: - A travs de la pared torcica (heridas penetrantes) -Trquea (perforacin o rotura traqueal) - Esfago (perforacin o rotura esofgica). Porqu no hay aire normalmente en la

    cavidad pleural?

    Porque la presin de la cavidad pleural es mayor a la suma de las presiones parciales de los gases del capilar pleural.

    Fig.25 Porqu no hay aire en el espacio pleural?

    NEUMOTRAX

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    Clasificacin

    -Espontneo sin traumatismo torcico previo -Traumtico penetrantes (pualada) y los cerrados. Neumotrax espontneo Podra definirse como el que aparece en ausencia de cualquiera de factores etiolgicos . Adems es el ms frecuente. En estos casos siempre existe una causa pulmonar capaz de crear aquella comunicacin, y para su estudio lo dividiremos en primario y secundario. Pueden romperse tambin pequeos vasos subpleurales y acompaarse de hemotrax (20 % de casos ). El neumotrax ocurre levemente ms en el lado derecho, son raros los bilaterales, recurriendo el 30% en el mismo lado y 10% en el lado contralateral. Primario Denominado tambin idioptico, juvenil o criptoge -ntico, es el que aparecera sin patologa previa conocida. -Edad: 20 y 40 aos de edad -Sexo: predominio en el sexo masculino. -Base lesional : bulas subpleurales preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura pone en comunicacin un rea de presin 0 (presin atmosfrica) correspondiente al tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presin negativa.

    Perfil del paciente Joven, varn,

    alto ,delgado ,

    fumador Como el mu-

    chacho de la

    foto, aunque

    creo que ya se pas de alto.

    Se produce por rotura de bulas apicales sub- pleurales

    Secundario Tiene lugar de forma espontnea, pero con una base lesional pulmonar previamente conocida. -Edad : > 50 aos Aparece en pacientes con patologa pulmonar cuya existencia ya es conocida (enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma bronquial o fibrosis intersticial difusa). Puede ser el primer signo de una lesin desconocida (histiocitosis X), o ser la forma de manifestarse las metstasis pulmonares a partir de lesiones peri -fricas (osteosarcoma, coriocarcinoma, tumor de Wilms, entre otros) e incluso de una propia neopla- sia broncopulmonar.

    -Tamao: Distancia entre el pex pulmonar y la superficie parietal de la cpula torcica ipsilateral 3 cm Grande SNTOMAS

    Se caracteriza por dolor torcico de inicio brusco tipo en punta de costado, acompaado de disnea y manifestaciones vegetativas (sudacin, taquicar- dia, palidez),

    SGNOS

    I: abovedamiento unilateral P: disminucin de la amplexacin, disminucin o abolicin de VV

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    P: Hipersonoridad (neumotrax Pequeo)

    Timpanismo (neumotrax grande)

    NEUMOTRAX A TENSIN

    Hay un colapso total del pulmn, la presin del aire del espacio pleural es mayor que la presin ambiental a lo largo del ciclo respiratorio.

    Un neumotrax a tensin se diagnostica cuando hay desviacin importante del mediastino hacia el lado contralateral e inversin del diafragma en el mismo lado. En estos casos la presin intrapleural espiratoria excede la presin atmosfrica.

    Diagnstico por imgenes Radiografa de trax

    Fig.26 Neumotrax a tensin, observen el mun del pulmn derecho y el des- plazamiento de la traquea y mediastino.

    Fig.27 Neumotrax parcial.

    OF: Media hora despus de la insercin de un

    catter intravenoso en la vena subclavia derecha el paciente presenta disnea y opresin torcica. La causa ms probable es : A) Embolia pulmonar B) Oclusin coronaria aguda C) Ansiedad D) Neumotrax E) Neumona Rpta. D

    El nico signo radiogrfico de neumotrax es la identificacin de la lnea pleural visceral limitada por el gas en el espacio pleural y el aire en el pulmn.

    Con el paciente en posicin vertical el aire intrapleural se acumula en localizacin picolateral pudiendo ser visibles cantidades tan pequeas como 50 ml de aire.

    Si el paciente est en decbito supino, se necesitan aproximadamente 500 ml. de gas para un diagnstico definitivo; en este caso el gas se colecciona en localizaciones anteromedial, subpulmonar o en el ngulo costofrnico.

    Cuando existe duda de la presencia de neumotrax, puede ser til la proyeccin en decbito lateral pues una cantidad tan pequea como 5 centmetros cbicos de aire pleural sern visibles.

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    Es difcil estimar el tamao exacto de un neumotrax. Sin embargo, se ha demostrado que un neumotrax lateral con una amplitud de 1 cm, medida como la distancia entre las costillas y la pleura visceral, corresponde a un 10%.

    Cuando coexiste hidrotrax con neumotrax en un paciente en posicin supina, la opacidad resultante es menor, comparada con la que se ve cuando existe slo lquido pudiendo en ocasiones observarse la lnea pleural visceral,, que demarca el pulmn parcialmente colapsado

    Desde el punto de vista de imagen, es importante diferenciar un neumotrax de pliegues cutneos, especialmente en nios y pacientes ancianos.

    Un pliegue tiene una densidad de perfil diferente formando una banda negra en vez de la lnea pleural visceral blanca. Los pliegues frecuentemente se extienden ms all de la caja torcica o se detienen cerca de las costillas, siendo sobrepasados por los vasos pulmonares los sobrepasan.

    Otro diagnstico diferencial importante es con bulas. Estas tienen una pared interna convexa hacia el hilio, mientras la lnea pleural del neumotrax es recta o convexa lateralmente.

    Una excepcin a esta regla es un neumotrax localizado subpulmonar, pues la base pulmonar es convexa cranealmente y puede simular bula, o en pacientes con adherencias pleurales y colecciones loculadas.

    TC de trax Ha sido empleada para diferenciar una bula de gran tamao de un neumotrax, para evaluar la posicin de un tubo de toracostoma cuando no se obtiene reexpansin pronta del pulmn o cuando el tubo fue colocado de emergencia. Sirve para caracterizar colecciones de aire parame -diastinal confusas y para distinguir un neumotrax medial de neumomediastino o de un neumatocele parenquimatoso. Puede confirmar la presencia de un neumotrax cuando una gran cantidad de aire subcutneo obscurece la imagen en la radiografa.

    Tratamiento Neumotrax parcialReposo y O2

    El oxgeno barre al nitrgeno que es el gas del capilar pleural que tiene mayor presin parcial ( 573

    mmHg), por lo tanto genera una gradiente entre la

    cavidad pleural y el , capilar pleural, y el aire pasa

    de la cavidad acia el capilar pleural.

    Otro mtodo empleado para poner en evidencia un neumo- trax es tomar la proyeccin vertical en espiracin con lo cual se disminuye el volumen de aire pulmonar permanecien -do constante el aire pleural.

    Tambin se ha determina -do que es necesario colocar un tubo de toracostoma para reexpander el pulmn si la distancia lateral es de 3 cm. de 4 cm. en el pex.

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    Toracentesis por aspiracin con aguja

    Se realiza en los pacientes con un neumotrax pequeo, en quienes no se justifica el paso de un tubo de trax o como maniobra salvadora y diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, mientras se pasa un tubo de trax.

    La toracentesis se realiza practicando una puncin con aguja a nivel del segundo tercer espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural.

    Se conecta una llave de tres vas y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar un catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejndolo hasta eliminar totalmente el neumotrax.

    Toracocentesis por aspiracin con aguja

    En ese momento se debe practicar radiografa de control: si hay expansin completa se retira el catter; en el caso contrario se puede repetir la aspiracin o dejar en observacin al paciente

    Toracostoma cerrada

    Consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a travs de un espacio intercostal de la pared torcica y conectarlo a una trampa de agua con o a succin pleural permanente.

    Est indicada en el neumotrax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmn de la pared lateral del trax en la radiografa.

    Otras indicaciones son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el neumotrax en pacientes con ventilacin mecnica y el neumotrax traumtico.

    El procedimiento quirrgico de toracostoma cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrs de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior y se practica una incisin sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla.

    Mediante divulsin roma y cortante se separa el tejido celular subcutneo y los msculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de trax suave -mente, dirigindolo hacia el pice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succin y se verifica su adecuada colocacin y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.

    El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansin completa del pulmn, comprobada por radiografa del trax. El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clnicamente cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.

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    Toracoscopia

    Su principal aplicacin se encuentra en el manejo del neumotrax espontneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante ciruga toracoscpica.

    Hay mltiples mtodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero indudablemente la reseccin mediante el uso de suturas automticas es la ms segura.

    La toracoscopia quirrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubacin selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran ms comunmente en el pice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automticamente con grapas de titanio el rea correspondiente del pulmn. Posteriormente se prctica una abrasin mecnica de la pleura parietal y se deja un tubo de succin pleural hasta lograr la expansin completa del pulmn.

    Toracoscopa

    Ciruga

    La decisin de llevar un paciente a ciruga por un neumotrax depende de la condicin mdica general del paciente, de la funcin respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base.

    Las condiciones principales que requieren ciruga son: -Fstula persistente broncopleural -Neumotrax espontneo recidivante -Necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo abierto.

    Pleurodesis qumica

    El procedimiento consiste en la aplicacin de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesin permanente de las pleuras parietal y visceral.

    Est indicada en pacientes con neumotrax espontneo con alto riesgo quirrgico, en quienes el escape de aire ya est controlado; se usa para evitar recurrencias.

    La sustancia recomendada es la doxiciclina.