desafios de programas de visitação domiciliar para américa latina a partir de pesquisas no chile...
TRANSCRIPT
Desafios de Programas de Visitação Domiciliar para América Latina a partir de pesquisas no Chile com monitoras comunitárias.
Marcela Aracena Álvarez y equipoPontificia Universidad Católica de Chile
27 de noviembre 2012
Objetivos para hoy
Compartir algunos criterios básicos para reflexionar en torno a la Visita Domiciliaria.
Compartir el avance de la investigación en Chile en Visita Domiciliaria en los últimos 10 años.
Compartir algunos desafíos en la implementación y capacitación de la Visita Domiciliaria para América Latina.
¿Por qué estamos reunidos?
¿Algunas preguntas por resolver en VD?
1. ¿Qué entendemos por Visita Domiciliaria?
2. ¿Qué tipo de madre / familia debería ser visitada?
3. ¿Con qué objetivo?
4. ¿Existen diferencias en los resultados cuando un profesional visita o cuando un monitor comunitario realiza la visita?
(¿.
¿Algunas preguntas por resolver? 2/2
5. ¿Quién debería ser el agente visitador, según el tipo de familia?
6. ¿Cuáles deberían ser las competencias de los visitadores?
7. ¿Cuánto cuesta una visita realizada por un profesional versus un monitor comunitario?
8. ¿Qué tipo de visitador puede asumir Brasil, Chile considerando los recursos que se disponen?
(¿.
Presentación
Contexto: La VD en Latino América y en Chile.
Visita Domiciliaria: Criterios claves
Visita Domiciliaria con monitoras comunitarias en Embarazo Adolescente: nuestras investigaciones
Desafíos de la Visita Domiciliaria en Latino América
Algunos aprendizajes para la implementación y capacitación.
I. Primera Infancia
Hoy existe amplio acuerdo respecto a la importancia que tienen los primeros años de vida para todo el desarrollo posterior, siendo un período crítico para apoyar a las familias en sus funciones de cuidado, crianza y estimulación oportuna.
La Visita Domiciliaria en Latino América
En nuestra zona tenemos el siguiente panorama:
MUCHA EXPERIENCIA
POCA SISTEMATIZACIÓN
¿Por qué es importante avanzar en el conocimiento de la V.D en América Latina?
Es importante estudiar modalidades alternativas a las implementadas en países desarrollados, que resulten pertinentes tanto a las características socioculturales propias de nuestro contexto como a los menores recursos económicos y técnicos disponibles.
(Kotliarenco et al., 2010).
Primera Infancia & Chile Crece Contigo
El desafío de la primera infancia es aún más significativo en los sectores más vulnerables de la población. En Chile, esta preocupación se ha concretado en el desarrollo de un Sistema de Protección Integral a la Infancia: “Chile Crece Contigo".
Visita Domiciliaria Integral en Chile
La política se organizó desde un enfoque eco sistémico para intervenir en todas las áreas del desarrollo biopsicosocial infantil, en una estrategia intersectorial amplia (MINSAL, 2008).
La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una de las prestaciones del sistema.
En el caso de la VDI para familias en vulnerabilidad, ha aumentado de 6.565 en 2006 a 91.185 en 2010, 1.389% de aumento (DEIS- MINSAL en Cordero, 2011).
Programas con Visitas Domiciliarias
Algunas características de Programas con
Visitas Domiciliarias
Algunas características de programas efectivos
La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad.
(a) construcción de una relación de confianza entre el agente visitador y la madre;
(b) focalización en modelar la interacción madre-infante;
(Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)
Algunas características de programas efectivos (2/2)
La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad.
(c) comienzo del embarazo;
(d) su duración es extensa;
(e) los agentes visitadores han sido entrenados en forma específica.
(Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)
¿Qué se sabe hoy acerca de la Visita Domiciliaria?
PARA - PROFESIONALES
Revisiones sistemáticas en Visita Domiciliaria realizadas a contar del 2002 con No Profesionales
La última revisión sistemática en VD hoy en proceso de evaluación internacional fue realizada por un equipo canadiense (Octubre, 2012).
No obstante, existen en la literatura internacional un número superior a 20 revisiones sistemáticas realizadas por organismos tales como Cochrane, entre otros.
Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2
(a) Hay menos investigación a la fecha comparado con los profesionales.
(b) Preferentemente son investigaciones de países con mayor desarrollo.
(c) Publicaciones escasas en Africa, India, Latinoamérica.
(Hamadani, eta l (2006) (Bangladesh), Le Roux, et al.(South Africa, 2010), Hala 2008 (Pakistan) Siddhartha Gogiaa & Harshpal Singh Sachdeva, 2010, Organización Mundial de la Salud Aracena et al. 2009, 2011, Chile.
Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2
Se benefician grupos específicos:
Hijos de madres con alta vulnerabilidad psicológica, adolescentes y en situación de pobreza.
-Mejor desarrollo, particularmente para problemas conductuales y cognitivos.
-Mayor beneficios médicos (peso y talla apropiada, menores problemas de salud, vacunas a tiempo.
-Mejor salud mental en las madres.
Scheiwe, et al. 2010; Bugental, et al. 2002; Le Roux et al. 2010; Lee et al. 2009: Caldera, et al. 2007; Aracena, et al. 2009, 2011, entre otros.
¿Y en qué hemos avanzado en Chile?
Nuestros pasos
2003-2005 Monitoras comunitarias de la Red Salud2006-2009 Monitoras comunitarias de Organización No Gubernamental
2010-2013 Profesionales y Monitoras de Salud en el Contexto del Sistema Chile Crece
Contigo, Programa Nacional
Materiales educativos desarrollados
5/5
II. Visita Domiciliaria
Criterios Claves
Visita Domiciliaria: Criterios claves
• Diagnóstico Rescate
• Intervención Monitoreo
• Moderado (vulnerabilidad social: embarazo adolescente, baja escolaridad, pobreza)
• Grave (alta vulnerabilidad psico-social: Violencia, drogas, maltrato infantil, depresión severa)
• Familia e infancia temprana
• Cuadros crónicos
• Tercera edad
• entre otros
Visita Domiciliaria: Criterios claves
• Profesional
• No profesional
MODELOS TEÓRICOS: • Teoría de auto – eficacia• Modelo ecológico
MODELOS OPERATIVOS• Basados en el servicio• Basados en la información (apoyo y
educación)• Basados en el comportamiento (apoyo y
observación)• Basados en la relación (asesoría de apoyo)• Basado en la relación (psicoterapia)
Visita Domiciliaria: Criterios claves
• De acuerdo a cada programa.
• 1 vez a la semana; 1 vez al mes, otra.
• De acuerdo a cada programa.
• Oscilan entre 1 a 20…40…o más.
Información Relación
Criterios Imprescindibles
III. Nuestras investigaciones
Nuestro foco: Embarazo adolescente
Antecedentes
Alta prevalencia en Chile
y el mundo
Interfiere dinámica relacional en que la joven está inserta
(familia, pareja, pares, escuela)
Interrumpe y desequilibra desarrollo biológico,
psicológico y social de la joven
Afecta desarrollo díada
madre – hijo/a
Perpetúa círculo
de la pobrezaAfecta desarrollo
integral del hijo o hija
EMBARAZO
ADOLESCENTE
Fuentes: CASEN, 2011; Castelli , Latorre & Correa, 1996; Assef & Traverso, 1996; Hamel, 1992
Investigación N.1 (costo-efectividad)
Objetivo de la VD
Grupo Objetivo de la VD
Nivel de Riesgo de la Familia
Agente Visitador
Modelo Teóricos de la Visita
Contenido de la Visita
Periodicidad
Número de visitas
Intervención
Adolescentes embarazadas
Moderado
Monitoras de salud
Ecológico, autoeficacia
Apoyo, educación
1 vez al mes
12 en 1 año
Antecedentes
Estrategias de intervención existentes en embarazo adolescente
Educación para la salud en la comunidad: VISITAS DOMICILIARIAS
Ejes de la intervención
Programa de Visitas Domiciliarias dirigido a Adolescentes
Embarazadas y Madres con niños/as hasta 12 meses
Fomentar salud física y mental
díada madre – hijo/a
Potenciar rol mujer, joven
y madre
Fortalecer redes
sociales
Fomentar desarrollo
psicomotor del niño/a
Contenidos del material educativoEjes: Adolescente - Mujer - Madre
Etapa de vida de la joven
Salud mental de la joven• Identidad • Autoestima• Proyecto de vida
Salud física de la joven
Salud física del niño o niña
Redes de apoyo social
Material educativo
Set de tarjetas de apoyo
Cuaderno de Vida
Investigaciones realizadas en VD
1. Estudio de costo efectividad en centros de salud
2. Estudio de efectividad con ONG
3. Estudio de Implementación en Chile Crece Contigo.
Modelos en Estudio: VD en los Centros de Salud
MÉDICO PSICOLOGO/A ENFERMERAS MATRONAS OTROS
MONITORA De
SALUD
MADRE ADOLESCENTE
ComunidadVisita domiciliaria
Mediciones
Madre: Salud Física
Salud Mental
Niño/a: Salud Física
Desarrollo Psicomotor
Resultados Madre: Salud Mental a los 12 meses niño/a
0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4
P r o m e d i o s E s c a l a G o l d b e r g
V is it a
C o n t r o l
Resultados Madre12 meses - Estado Nutricional
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
Fre
cu
en
cia
s
N o r m a l A l t e r a d o
P e s o
V i s i t a
C o n t r o l
Resultados del Niño - 12 meses Desarrollo Psicomotor
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
Por
cenj
ates
R e t r a s o N o r m a l S u p e r i o r
L e n g u a j e
V i s i ta
C o n t r o l
Resultados cualitativos
Las adolescentes acompañadas lograr expresar sus
estados de ánimo positivos y negativos.
Acerca de si misma
Acerca de su relación con el hijo/a
Acerca de la relación con otros
Resultados 12 meses (costos en ambos programas)
Programa Habitual: $ 50 (dólares) / programa - embarazada
Programa en estudio: $90 (dólares) / programa-
embarazada
Costo incremental unitario: $ 40 (dólares) / programa-
embarazada
El costo por unidad de efectividad (puntos menos en el test
de Goldberg) fue de $ 13,5 dólares.
¿Cuántos dólares se gastarían si una de estas
jóvenes ingresara al programa regular de
depresión del los servicios de salud?
Referencia
Aracena M, Krause M, Pérez C, Méndez MJ, Salvatierra L, Soto M, Pantoja T, Navarro S, Salinas A, Farah C, Altimir C. A cost-effectiveness evaluation of a home visit program for adolescent mothers. Journal Of Health Psychology. 2009;14(7):878-887.
Investigación N. 2 (efectividad)
Objetivo de la VD
Grupo Objetivo de la VD
Nivel de Riesgo de la Familia
Agente Visitador
Modelo Teóricos de la Visita
Contenido de la Visita
Periodicidad
Número de visitas
Intervención
Adolescentes embarazadas
Moderado
Monitoras ONG
Ecológico, autoeficacia
Apoyo, educación, sujeto
de derechos1 vez al mes
6 en promedio en 1 año
Resultados
Madre: Mayor reinserción
escolar
Referencia
Aracena M , Leiva L , Undurraga M , Krause M , Perez C , Cuadra V , Campos M, Bedregal P. Evaluación de la efectividad de programas de visitas domiciliarias para madres adolescentes y sus hijos/as. Revista Medica De Chile. 2011;139(1):60-65.
Algunas explicaciones de efectividad para 12 meses
Espacios de contención
Permite plantear inquietudes
Permite trabajar la búsqueda de respuestas
Espacio de validación de la experiencia de embarazo
Espacio de validación y reconocimiento de sus habilidades
VISITAS DOMICILIARIAS
Por tanto…Adolescentes ganan
control sobre los
eventos y son capaces
de manejar situaciones
de vida
Discusión (implicancias a los 12 meses)
Mejorías en salud mental / menor gasto en salud a
Reincorporación a la escuela mediano
plazo
Recurso Monitor /a en domicilio posibilidad de
replicabilidad y
ahorro
en Centros de
Salud de Chile y de Latino
América.
Investigación N. 3 (Implementación)
Objetivo de la VD
Grupo Objetivo de la VD
Nivel de Riesgo de la Familia
Agente Visitador
Modelo Teóricos de la Visita
Contenido de la Visita
Periodicidad
Número de visitas
Intervención
15 a 30 años
Moderado
Monitoras / Profesionales
Chile Crece Contigo
Apoyo, educación, relación
Cada 2 meses
6 en 1 año
Visita Domiciliarias efectuadas por monitoras v/s profesionales (456 familias)
Las monitoras realizan el 61,4% de las VD establecidas (seis según este proyecto).
Los profesionales realizan el 37,8% de las VD establecidas (seis según este proyecto).
Una pregunta para nosotros en Chile ¿Será factible y viable las visitas realizadas por profesionales?
Referencia
Aracena, M., Undurraga, C., Gómez, E., Leiva, L., Simonsohn, A. y Navarro, P. (2012). Cap 15: Home visits to mothers with children between the ages 0 to 4 years: A mental health intervention strategy in emerging countries, . Essential Notes in Psychiatry, Olisah, V. (Ed.), ISBN: 978-953-51-0574-9, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/essential-notes-in-psychiatry/home-visits-to-mothers-with-children-between-the-ages-0-to-4-years-a-mental-health-intervention-st
IV. Aprendizajes y desafíos de la Visita
Domiciliaria en Latino América.
Principales aprendizajes en investigación en Chile (1/2)
1. La VD funciona con monitoras comunitarias en contextos protegidos.
2. Se requiere de un protocolo claro de acuerdo a grupo objetivo.
3. El proceso de implementación es fundamental para que la VD funcione.
Principales aprendizajes en investigación en Chile (2/2)
4. Es fundamental distinguir:¿Para quién?¿Con qué objetivo? ¿Con qué agente?
5. Viabilidad del programa con VD
($)
6. Acompañamiento estable a los visitadores.
Desafíos de la Visita Domiciliaria
¿Qué es una Visita Domiciliaria?
Ministerio de Salud de Chile, 2012
Ejes relevantes a considerar
Desafíos para aquellos que queremos trabajar con Visita Domiciliarias
PREGUNTA CENTRAL
¿Cuál es nuestra postura acerca de la Visita
Domiciliaria?
Yo veo la realidad teñida por mis….
Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… Tradiciones, costumbres, valores, prejuicio
Modelos, principios, protocolos, rutinas, suposiciones,
convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… tradiciones, costumbres,
valores, prejuicios.
Barker, J en Reinchert 2012.
Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… Tradiciones, costumbres, valores, La visita domiciliaria es para realizar un buen diagnóstico a la familia.
(Barker, Jen Reinchert 2012
Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría
convencional… Tradiciones, costumbres, valores, La visita domiciliaria es un una intervención que permite establecer una relación afectiva que favorece……
(Barker, en Reinchert 2012
Desafíos para la Implementación
Ministerio de Salud, 2012
Desafíos para la implementación ½Algunas preguntas
¿Qué jerarquía tiene la VD
en la misión de la
institución?
¿Cuál o cuáles son los
objetivos de la VD en
mujeres gestantes con
riesgo biopsicosocial?
¿Qué profesionales /
monitores comunitarios
están en condiciones de
realizar la VD en la
Institución?
¿Qué tiempos disponen los
profesionales del equipo
para realizar la VD o para
supervisar a los monitores
comunitarios?
Preguntas relativas a la implementación 2/2Algunas preguntas
¿Qué tipo de acompañamiento
tienen las profesionales o
monitores comunitarios para
hacer VD?
¿Cómo se llega a la VD?
Tipo de trasporte: bote, a
pie
Tiempo: 1 hora, minutos
¿Qué pasa con los
registros de las
direcciones de las
gestantes?
¿Cómo se podría mejorar el
registro de la dirección para
optimizar la VD?
Desafíos para la Capacitación
Ministerio de Salud, 2012
Preguntas relativas a la capacitaciónAlgunas preguntas
Cuáles son las competencias
básicas que tienen que
desarrollar los/as
profesionales o monitores
comunitarios que realizan VD?
El modelo de capacitación en
VD, ¿debería hacerse cargo de
la diversidad de los
visitadores?
¿Qué espacios en la
agenda se disponen para
implementar un modelo de
capacitación continua en
las instituciones respecto a
VD?
¿Quién debería ser el
profesional o equipo de
profesionales que capacite
internamente en la institución
Frecuencia,estructura objetivos recursos
Frecuencia,estructura objetivos recursos
Perfil de competencias:formación
Perfil de competencias:formación
Nuevo Modelo en VDI
Nuevo Modelo en VDI
Grupo objetivo: de Riesgo
Grupo objetivo: de Riesgo
Modelo Vincular Modelo
Vincular
Propuesta de nuevo Modelo VD en Chile
Monsalve, 2012
Perfil del visitador: Una propuestaMonsalve, 2012
CONTENIDORELACION VINCULAR
•Consideración positiva incondicional•Autenticidad y congruencia•Comprensión empática•Escucha activa•Comunicación efectiva•Aceptación a la diversidad
•Desarrollo Infantil •Habilidades parentales•Depresión materna•Maltrato Infantil,VIF•Embarazo adolescente•Adolescencia•Vinculación con redes
Calidad Calidad
Frecuencia mínima de impacto y seguimient
o
Frecuencia mínima de impacto y seguimient
o
Modelo de CapacitaciónModelo de Capacitación
Recursos : costeo de VDI
Recursos : costeo de VDI
Mejorar
Registros
Mejorar
Registros
Modelo Vincular Modelo
Vincular
Indicadores de calidad de proceso y de
impacto
Indicadores de calidad de proceso y de
impacto
Perfil de competencias
Perfil de competencias
Algunos desafíos para ChileMonsalve,
2012
Un tema pendiente para América Latina
PUBLICAR NUESTROS LOGROS Y DIFICULTADES
NACIONAL
INTERNACIONAL
Visita Domiciliaria con monitoras comunitarias: Una gran posibilidad para Latino América
¿Con qué objetivo emplea
su equipo la Visita
Domiciliaria?
La Visita Domiciliaria puede
ser una valiosa intervención
en la medida que conozca sus
fortalezas y los
requerimientos de
implementación en cada caso
local
La Visita nos acerca a nuestra gente
