descente du larynx - longue vie et autonomie · 2014. 6. 17. · détection et prise en charge des...

Troubles de la déglutition :prise en charge

du sujet âgé dysphagiqueVirginie RUGLIO, Orthophoniste

Service de Gériatrie - Pr O. SAINT JEAN - HEGP - ParisÉquipe Mobile Gériatrique Externe Paris Sud-Ouest

[email protected]

Certificat de Capacité de Gérontologie - Univ. Paris 5 - Mars 2012

Troubles de la déglutition« Dysphagies oro-pharyngées / hautes »

Dysphagies basses : œsophagiennes

Déglutition primaire : « déglutitiondysfonctionnelle » (enfant…)

Domaine : ORL + neurologie +/- gastro,pneumo., endoc.

Orthophoniste / Kiné spécialisés

Personnel IDE + AS formés

Pluriprofessionnalité

2/81

Plan

Anatomophysiologie

Pathologie clinique

Données épidémiologiques

CAT dg et thérapeutique

Principes de la prise en chargeorthophonique

Conduites préventives

3/81 4/62

Le carrefouraéro-digestif

Respiration

Alimentation2

1

• Protection des voies aériennes

• Propulsion d’une sécrétion ou d’unaliment depuis le nez, la bouche ou lepharynx vers l’œsophage

Déglutition

GUATTERIE M., LOZANO V. - Kinéréa 2005

(conception courante)

dispositifd’alimentation

dispositif deprotection des

voies aériennes

=Nettoyer le pharynx

pour respirerAvaler

5/81

Descente du larynxLa parole au sacrifice de la sécurité alimentaire

In LABELLE, F. – Sociolinguistique – UQAC– 2004 wwwens.uqac.ca/~flabelle/socio/larynx.htm

6/81

V. RUGLIO 2012 - Capacité de Gérontologie IDF - UP5 - Troubles de la déglutition 1/14

langue

(larynx)

œsophage

trachée

voile du palais

luette

épiglotte

7/81

Vuepostérieure

sinuspiriformes

épiglotte

langue

glotte - larynx

8/81

Occlusion

Phonationépiglotte

« cordes »vocales

glotte

Respiration

Larynx au fibroscope9/81

trachée

épiglotte

(larynx)

langue

(amygdale

palatine)

larynxlarynx

10/81

Réflexe de déglutitionProtection préventive de la FR

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

Activité laryngo-pharyngée réflexe

sur stimuli intra-pharyngés et parfoislaryngés, +/- prise alimentaire

Mise en év. :

• Nouveau-né : réflexe de Santmyer (jetd’air sur joues RD)

• Adulte : sonde nasale liquide pharynx RD

11/81

Activités motrices : enchaînement

GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

Activité laryngée

Activité pharyngée

12/81


Contrôle nerveux

D’après VERIN E. - Kinéréa 2005

Centres bulbaires

Récepteurs sensitifs Muscles effecteurs

Contrôle cortical

Contrôleextrapyramidalet cérébelleux

V, VII, IX, X, XI, XIIV,IX,X

13/81 14/81

Déglutition 1

@ Orcca Technologies

Pomme d’Adambasse

larynx

15/81

Déglutition 2

larynx


16/81

Déglutition 3

larynx

Pomme d’Adamhaute


17/81

Déglutition 4Pomme d’Adam

basse

larynx


18/81


Fausses routes

D’après M. PUECH, V. WOISARD

pendant après« FR secondaire »

avant« FR primaire »

19/81

PénétrationToux réflexe

suivie dedéglutition :Protection

« de secours » :curative

Chez le sujet sain

Inhalation

Épiglotte

Glotte

bolus Sensibilité +Motricité +

20/81

Presbyphagie Dysphagie

Certains sujets âgés

Ralentissement réflexe de déglutition

Adaptation spontanée

Déglutition fonctionnelle du S.A.

Pas nécessairement inhalation

Pas de prise en charge indiquée

21/81

Dysphagies « hautes »du patient neurologique / âgé / polypathologique

Causes fréquentes (Hors chir. ORL)

Troubles de la sensibilité

Troubles de la motricité :ParalysiesTroubles de la coordination

Troubles du comportement

Troubles de la vigilanceSd. confusionnel causes diverses

En aigu… attention à :

22/81

EtiologiesNeurologiques centrales :

• Vasculaires (AVC, lacunes, anoxies)• Dégénératives (Parkinson, Démences, PSP, SLA)• Tumorales, Infectieuses• Traumatiques

Neurologiques périphériques :• Paralysie récurrentielle• Traumatismes cervicaux (fracture odontoïde)

± Dysphagies basses ajoutées :• Troubles de la motilité œsophagienne• Obstacles organiques

± Iatrogènes : chir. / chimio. / radio. / réa.

23/81

AVC - Localisations

Tronc cérébralTableau basilaire :

lésion des nerfs IX, X, XI :

dysphagie sévère

Territoirevertébro-basilaire

Territoire carotidienLésion unilatérale(G ou D)Lésions bilatérales :Sd pseudo-bulbaire

24/81


Fréquence - AVC

HINCHEY et al. - Stroke - Sept. 2005

35% des DCsont causés

par PNP

1/3 desdysphagiquesdéveloppent

une PNP

50% desdysphagiques

inhalent

42 à 67%des AVC sont

dysphagiquesà J+3

AVC ischémiques :> 20% DC dans l’année post AVC

25/81

Fréquence en Gériatrie

50 à 75 % des patients en institution

• Démence 42 %• AVC 30 %• Parkinson 10 %

Pneumopathie risque de décès x 3

STEELE. Dysphagia - 1997, FEINBERG J.R.

KATZAN et al. Neurology – 2003 - Cités in Stroke - Sept. 2005

AVC aigu - Mortalité

26/81

Évolution

AVC sylvien unilatéral unique :

Classiquement récupération

dans les 3 premiers mois

Travaux récents : troubles peuventpersister au-delà du 6ème mois

in M. PUECH, V. WOISARD - 2003

27/81

Déficits fonctionnels

Trs. de la propulsion

Initiation, force, rapidité, coordination…

Trs. de la protection des voies aériennes

Sensibilité, tonicité, rapidité,coordination…

Trs. du comportement Adaptation aux capacités réelles

Les trois

28/81

Troubles cognitivo-comportementaux

Gloutonnerie (impulsivité, déficit de l’inhibition des

programmes)

Comportement d’utilisation (déficit de la sélection/inhibition)

Inadaptation aux capacités

risque de fausse route, notamment asphyxiante

Éléments dysexécutifs

29/81

Parkinson30/81


Exemples cliniques

Situationsdifférentes

Phénomènesdifférents

Conséquences

différentesRéactionsdifférentes

ObstructionAsphyxie

rapide

Aspiration -Manœuvre de

HeimlichPrise en charge

nécessaire

Quintes detoux

Peut-être

Sans dangerrespiratoire

Peut-être

Aucune

Faussesroutes

silencieuses

PNP dedéglutition

Dépistagedifficile

Prise en chargenécessaire

31/81 Fausse route asphyxiante« Etouffement alimentaire »

Toux : encourager la toux

Difficulté respiratoire ou asphyxie (arrêt respi.) :

Chariot d’urgence

Infirmier /Médecin /

Kiné /

Aspirateur

Simultanément :manœuvre de Heimlich

apporter matériel d’aspiration

32/81

Fausse route asphyxianteManœuvre de Heimlich

•vos bras sous ceux de lavictime, un poing au-dessusdu nombril, sousl'appendice xiphoïde, justesous le triangle formé parles côtes•l'autre main par-dessusvotre poing, enfoncer lepoing d'un coup sec versvous et vers le haut.

Répéter jusqu'à 5 fois.

ADULTE OBESE :

•au milieu du sternum

•coudes écartés

•un coup sec vers soi

V. Ruglio d’après Croix Rouge française - Observatoire National du Secourisme

Ne pas taper dans le dos

33/81

La fausse routesilencieuse

Toux absente ou différée != Troubles de la sensibilité…

Transmissions : « a bu sans toux » et non « a bu sans FR »

Détermination objective : uniquementexamens ORL

Hors examens, pas de signe évident un ensemble d’indices

34/81

Fausses routes silencieuses

Toux réflexesuivie de

déglutition :Protection

« de secours »

Sensibilité–Motricité –

Pénétration

Inhalation

Épiglotte

Glotte

bolus

35/81

Inhalation silencieuse36/81


Symptômes

Gêne pour avaler

Reflux alim. par nez

Blocages alim.

FR évidentes

Toux au repas

Modif. voix au repas

Réduction prises alim.

Raclements gorge

durée repas

Modifs. respiratoires repas

Refus repas en commun

poids, dénutr., déshydr.,AEG

PNP récidivantes

Épisodes fébriles inexpl.

Encombrement bronch.

Souvent mal interprétésD’emblée évocateurs

P. POUDEROUX et al. - 2001

37/81

Saveursfades

Aliments à risque augmentéDysphagies neurologiques

Textures

mixtesfragmentés

liquides

Températures

chauds - tièdes

filandreux

Volume par bouchée / gorgée

Quantité par repas

38/81

0º C

4º C

Tºambiante

20º C65º C

45º C58º C

TempératuresTº corps

37º C

10 20 30 40 50 600

33º C 21º C

39/81

Conséquences des inhalations

Infections pulmonaires (PNP)

Déshydratation - Dénutrition

AEG

Hospitalisation plus longue, retourà l’hôpital

Retentissement psychologique

40/81

Pourquoi évalueret prendre en charge ?

Cf. Recommandations InterCLAN gériatrique - mars 2011Détection et prise en charge des troubles de la déglutition chez le sujet âgé en établ. de santé

Prévention

Sécurité

Nutrition

Qualité de vie

Asphyxie

Infections pulmo.

Dénutrition déshydratation

Sondes

Retour à l’hôpital

Antibiotqs.

« Réduire » et non « éliminer » les inhalations (impossible)

41/81

Dépistage médical 1Prise en compte :

FDR neurologiques, ORL, Gastro-entéro.Etat respi = conséquence inhalations chroniques ?

Entretien orienté patient & aidantsExamen buccal

Exam neuro global & orofacial ± avis Neuro :rech. dysarthrie, dysphonieéval. motricité & sensibilité langue, voile, pharynxØ nauséeux ou signe du rideau NE SONT PASsynonymes de dysphagie

ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002

42/81


Et le réflexe nauséeux ?

Sujets sains :1/2 des sujets âgés1/3 des sujets jeunes

nauséeux mais

déglutition normale

SMITHARD & SPRIGGS, Age and Ageing. 2003RAMSEY et al., Dysphagia. 2005

Nauséeux / protection des VA

= mécanismes différents

Relation nauséeux / déglutition non établie

43/81 Dépistage médical 2

90 ml eau plate au verre (1/2 verre)

à T° ambiante

sans interruption…

difficulté

ou toux

ou modif voix

= dysphagie probable

ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002P. POUDEROUX et al. - 2001

Test au verre d’eau

dans la minute qui suit

44/81

C.A.T. dg et thérapeutique

TT déshydratation, mycoses+/- Prescription Kiné Respiratoire

Alimentation / hydratation : Rien Per Os / sondes ? Régime mouliné sans liquide ? avec eau

pétillante ? Essai alimentaire +/- bleu de méthylène, puis

observation aspiration ?

+/- Examens ORL / Gastro-entéro. ?Prescr. « Bilan orthophonique déglutition etPEC si nécessaire »

45/81

Examens ORL

Fibroscopie

Fibroscopiede déglutition

Vidéoradioscopiede déglutition

Limites

en gériatrie…

46/81

Intervention orthophoniqueBilan : « test de déglut. / essai alim. »

Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires

Examen de la Déglutition + voix, parole,fonctions supérieuresExamen du Comportement au repas

Prise en charge : « rééducation »réadaptation : Action sur :

• postures

• température, texture et goût des aliments

• manière de (donner à) manger

+ Information et guidance entourage

47/81

Prise en charge orthophoniquePostures

Légère flexionantérieure

Flexion + rotation

Protection des VA+ Compensation déficit

latéral

mentonvers poitrine

mentonvers clavicule

48/81


Intubation= extension

Image © www.magicanimation.com

Postures49/81

Rotation latéralePostures

Rotation à droiteSans rotation

Images www.phoniatrie.org

50/81

Régime alimentaireSur prescription médicale

+ Suggestions de prescription par :

Orthophoniste (textures, températures, saveurs, volumes,

quantités, conditions… + galénique médicaments)

Diététicien (besoins nutritionnels, alim. artificielle, habitudes /

aversions…)

Tandem Ortho-Diet ++

Sans orthophoniste : essai / erreur…

51/81

Prise en charge orthophoniqueSuggestion d’adaptations alimentaires

Compensation déficits :

Conditions des ingestions

Bénéfices immédiats, prouvés

stimulation tactile / thermique / gustative

volume quantité par repas ( nombre)

Sensibilité :

Motricité :Lenteur :

Faiblesse : rapidité d’écoulement : viscosité

facilité d’écoulement : viscosité

52/81

Fichede conseils

alimentaires

Orthophonie53/81

Soignants IDE et AS formésConduite à tenir

ObserverSignaler

Prévenir :Vérifier les conditions du repasInstaller le patientSe placerChoisir les ustensilesChoisir les aliments

Suivre les consignes après évaluation

54/81


Prévention : Conditions du repas

Vérifier la vigilance du patientÉviter les distractionsNourrir lentementAssurer des bases saines :

+ Désencombrer / Aspirer

Hygiène bucco-dentaire +++

TT mycoses

55/81

Hygiène bucco-dentaire !

Charge bactérienne en bouche

+ inhalations salivaires physiologiques

= infections pulmonaires

56/81

Hygiène bucco-dentaireInstallation

Eviter si poss.Hyperextension de tête

Favoriser :l’autonomiela flexion antérieure de tête

57/81

Penn State Univ. 2011. Dementia patients oral hygiene benefits from researched techniques

Hygiène bucco-dentaireDémence et techniques d’aide…

58/81

Repas

Recommandations J. A. LOGEMANN

Assis à 90°

Menton légèrementfléchi

Installation

Pieds posés sur appui

Assis ou assis 15 à 30’ après une prise alimentaire

Voir Ergothérapeute

59/81

S’installer plutôt

Aider / encourager le patient àmanipuler les ustensiles si possible

Limiter les ordres verbaux

ou du côté paralyséface à face

en bas,

PréventionSe placer pour nourrir / faire boire

60/81


En bas :entrer en relation…voir l’élévation du larynxinduire la flexion de tête

Du côté paralysé :induire la rotation vers le côté déficitaire

Faire manipuler les ustensiles :autonomisersécuriseractiver les schèmes sensori-moteurs à l’avanceinduire la flexion de tête

Se placer pour nourrir / faire boirePourquoi ?

61/81 62/81

Prévention : Ustensiles

NON… OUIVerre évasé ou

à découpe nasale

Verre à bec / paille Verre évasé, bien rempli

63/81

Prévention : BoissonsSavoureuses

Pétillantes = StimulantesFades, Plates

Chaudes / Tièdes Froides

64/81

Eaux gazeuses

V. Ruglio 2006 d’après Formation Déglutition Bordeaux

De préférence à grosses bullesen petites bouteilles à bouchon à vis

AU FROID

65/81

Prévention : Volumes et quantités

FractionnementRepas entiers

Petits volumesGros volumes

Collations

!

66/81


Prévention : TexturesMélangées

Fragmentées Homogènes, lubrifiées

Lisses

67/81

Prévention : TexturesSèches

Adhérentes Qui « rincent »

Lubrifiées

68/81

Prévention : Textures

Liquides ± Épaissies

Epaississant

Epaississant

69/81

Prévention : EpaississementSemi-liquides

Compotes fluides…Eaux gélifiées semi-liquides

Smoothies…Nectars : banane,abricot…

« Epaissir consistance type

nectar de banane… »

70/81

Prévention : EpaississementSemi-solides

Gels…

Flans…

71/81

Épaississement homogèneTextures doubles Textures simples

Epaississant

Poudre deprotéines

72/81


Épaississants alimentairesCulinaires / pédiatriques,

nécessitant préparation +++Spécifiques,

faciles d’utilisation

Gélatine, Agar-agar,Gélopectose…

Thicken Up Clear,Magic Mix,

Nutilis, Gelodiet…

73/81

accord médecin

ou pharmacien+Prévention : Traitements per os

Broyés / vidés

Modif. forme galénique

74/81

Régime « Déglutition »Hôpitaux Neuro/gériatriques

Projet de service(s)Médecins, Cadres de soins

Orthophonistes

Diététiciens

Régime normalsans élément à risque augmenté

(fragmentés, mélanges solide/liquide…)bien lubrifié

Alternative utile aux régimes haché / mouliné / mixé

75/81 Prévention - Résumé

+ Bilan Orthophonistespécialisé & Examens

complémentaires

Régime « déglutition »(APHP) :

lubrifiée, sans petit fragmentni mélange solide/liquide

à90°

Epaississant

76/81

Dysphagies neurologiques

Prise en charge pluriprofessionnelle

Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003

médecins, infirmiers, aides soignants,orthophonistes, diététiciens,

kinésithérapeutes, ergothérapeutes+ entourage

Environnement&

Ergonomie

Stimulationanalytique

&fonctionnelle

Informationguidance

patient&

entourage

Postures&

manœuvres

Textures

T°Saveurs

Diététique

77/81

Éléments de réflexion

Réalité clinique complexe

Charge psychoaffective

Idées reçues… chez les professionnels

Chez le sujet âgé, questions éthiques :• Qualité de vie ?

• Bénéfices ?

• La nutrition artificielle ?

Décisions en équipe

Formation des équipes !

78/81


Merci de votre attention

[email protected]

79/81

Références & Liens 1PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des troubles de ladéglutition chez l’adulte – Solal. 2003. 2ème éd. 2011.CRUNELLE, D., J.P. DVD Troubles d'alimentation et de déglutition– OrthoEdition, 2006.GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologiede la déglutition – Kinéréa. 2005.http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/RESP9DegGattherieTexte.pdfLANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and pharyngealphases of swallowing. GI Motility online. 2005.www.nature.com/gimoLOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral,pharyngeal motor disorders - GI Motility online. 2006.www.nature.com/gimoROUBEAU, B. Troubles de la déglutition dans la maladie deParkinson - Rééd Orthoph. 1998, 195; 49-62.http://www.orthophonistes.fr/upload/No195.pdfDANIELS, S. et al. Mechanism of Sequential Swallowing DuringStraw Drinking in Healthy Young and Older Adults. Journal ofSpeech, Language, and Hearing Research. Vol. 47, 33–45; 2004.http://jslhr.asha.org/cgi/reprint/47/1/33?ijkey=b94c715a5c3878a3a4dfae71fa9f454f22fa45c6

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DERYCKE, B., RUGLIO, V. et colls. Détection et prise en charge

des troubles de la déglutition chez le sujet âgé hospitalisé.

InterCLAN gériatrique - 2011. http://portail-cms.aphp.fr/clancentral/IMG/pdf/RPC-_trs_deglut_suj_age_etabl_sante_2011.03.pdf

RUGLIO, V. Comment dépister et prendre en charge les troubles dela déglutition en EHPAD ? – Journal du Médecin

coordinateur. 2010 - 39 ; 15-17.

RUGLIO, V. Vivre au quotidien avec des troubles de la déglutition :

guide pratique pour la personne âgée et son entourage. Solal – àparaître.RUGLIO, V. Troubles de la déglutition du sujet âgé - Rev Prat MedGen. 2009 - 822 ; 345-347.RUGLIO, V., TRIGER, F. L’intervention auprès des personnesâgées présentant des troubles de la déglutition – TROUVÉ, É.Ergothérapie et gériatrie, approches cliniques. Solal, 2009 ; 267-306.Revue : Dysphagia (Springer)D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux, Marseille,Montpellier & Toulouse)

Références & Liens 2 81/81

Références & Liens 3www.uiowa.edu

www.orl-marseille.com

www.entandallergy.com/vas/gallery/gallery_swallowing.php

www.radiologyassistant.nl/en/440bca82f1b77

www.nature.com/gimo

www.hopkins-gi.org

www.youtube.com/user/PennState

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descente du larynx - longue vie et autonomie · 2014. 6. 17. · détection et prise en charge des...

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