descolamento prematuro da placenta rotura uterina placenta prÉvia
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DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
ROTURA UTERINA
PLACENTA PRÉVIA
PLACENTA PRÉVIA
Prof. Marlon Santos
CONCEITO
É a situação clínica onde, na segunda metade da gestação, a placenta está inserida, total ou parcialmente, na área do segmento inferior,
podendo estar ou não à frente da apresentação
CLASSIFICAÇÃO
Briquet•PP lateral•PP marginal•PP central
– PP centrototal– PP centroparcial
*Necessidade de dilatação cervical completa para a adequada classificação*Migração placentária
INCIDÊNCIA
•Idosas (> 40 anos) e multíparas•Aumenta com o número de cesareanas•Sangramento mais frequente na gestação que no parto
ETIOLOGIA
• Fatores predisponentes– Cirurgias uterinas –
cesáreas, curetagens– Sinéquias uterinas– Endometriose– Leiomioma submucoso– Multiparidade– Adenomiose
• Tabagismo
• Imaturidade do ovo– Nidação tardia
• Endométrio insuficiente– Alterações
inflamatórias,– Demora na nidação– Traumatismo
endometrial– Alterações atróficas– Alterações vasculares
INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL
• Gravidez– Sangramentos genitais– Distúrbios de
coagulação– Rotura prematura de
membranas– Apresentações viciosas
• Parto– Hipocinesia– Procidência/prolapso de
cordão– Inserção velamentosa
de cordão– Retenção placentária– Hemorragia no 4.º
período– Partos cirúrgicos
INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL
• Puerpério– Infecção– Hemorragia– Hipogalactia
• Concepto– Prematuridade– Maformações– CIUR– Sofrimento fetal
ASPECTOS CLÍNICOS
• Hemorragia– Imotivada– Indolor– Progressiva– Recidivante– Início e cessar súbito– Sangramento vermelho
rutilante
– Descolamento de cotilédones
– Teoria da distensão segmentar de Jacquemier
– Teoria do deslizamento de Schroeder
– Teoria da tração de Pinard
ASPECTOS CLÍNICOS
• Comprometimento hemodinâmico – anemia crônica, choque
• Defeitos de coagulação• Rotura de membranas• Discinesias• Dequitação prolongada
ASPECTOS CLÍNICOS
• Útero de aspecto normal• Feto vivo• Apresentações anômalas• Toque vaginal –
membranas ásperas e rugosas, bordos placentários
• Exame especular
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Exame hematológico• Pesquisa de hemáceas fetais • Localização da placenta
– Métodos radiológicos – Rx, angiografia, arteriografia, amniografia, cistografia, proctografia
• Migração placentária
Placenta Prévia
Identificação ultra-sonográfica de placentaprévia e doença clínica subsequente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Descolamento prematuro da placenta• Ruptura de seio marginal• Vasa previa• Rotura uterina• Deciduose do colo• Pólipos cervicais• CA de colo• Pólipos endocervicais• Tu vulvovaginais• Rotura de varizes• Traumas
CONDUTA
• Medidas iniciais– Controle hematológico– Exame especular– US gestacional– Toques proscritos
• Interrupção da gestação– Termo– Sangramento intenso
» Cesárea» Parto normal
(amniotomia)
• Conduta expectante– Prematuridade– Sangramento leve a
moderado– Controle clínico
» Hemograma» Vitalidade fetal» USG
– Hospitalar ou domiciliar
PROGNÓSTICO
• Materno– Mortalidade < 1%– Morbidade 20%
» Transfusão» Cesárea» infecção
• Fetal– Mortalidade 20-25%
» Prematuridade» Hemorragia fetal» Malformações
DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Prof. Marlon A Santos
CONCEITO
É a separação da placenta,normalmente implantada, após a 20.ªsemana e antes do parto do concepto
• Abortamento• Dequitação• Placenta prévia
SINONÍMIA
• Hemorragia acidental• Hemorragia
retroplacentária• Hemorragia oculta• Hemorragia
interuteroplacentária• Abruptio placentae• Ablatio placentae• Acidente de Baudelocque
• Apoplexia uteroplacentária• Apoplexia placentogenital• Descolamento prematuro
da placenta normalmente inserida
• Descolamento normoplacentário
• Eclâmpsia hemorrágica• Gestose hemorrágica
ETIOLOGIA
• Fatores predisponentes– Doença hipertensiva– DPP anterior– Fatores sócio-
econômicos– Idade materna
avançada– Multiparidade– Hiperdistensão uterina– Vasculopatias– Anomalias ou tumores
uterinos– Tabagismo, alcoolismo,
uso de drogas
• Fatores desencadeantes– Trauma abdominal– Versão externa– Cordão curto– Placenta circunvalada– Redução súbita de
volume uterino– Movimentação fetal
excessiva– Torção uterina– Hipertensão venosa
materno-regional
FISIOPATOLOGIA
INJÚRIA VASCULAR LOCAL
AUMENTO DA PRESSÃOVENOSA
RUPTURA VASCULARDA DECÍDUA BASAL
INGURGITAMENTO DOLEITO VENOSO
DESCOLAMENTODA PLACENTA
TRAUMAABDOMINAL
FISIOPATOLOGIA
• Hemorragia oculta– Sangramento retroplacentário com bordas
placentárias íntegras– Descolamento placentário total com
membranas íntegras– Hemoâmnio– Infiltração do miométrio (útero de Couvelaire),
trompas, ligamento largo, ovários
FISIOPATOLOGIA
• Hemorragia externa– Sangramento descola ou rompe as membranas
e se exterioriza– 80% dos casos
• Placenta pós-dequitação– Hematoma retroplacentário– Cratera de Nubíola– Esclerose de vasos, células degenerativas
FISIOPATOLOGIA
• Hipertonia uterina– Mecanismo reflexo
»Tono de até 40 mmHg Colapso venoso aumento da pressão venosa estase sanguínea ruptura dos vasos uteroplacentários aumento da área de descolamento placentário
FISIOPATOLOGIA
• Apoplexia miometrial
– Útero de Couvelaire– Dissociação e necrose isquêmica das fibras
uterinas, devido à infiltração sanguínea– Alterações sobre a contratilidade e hemostasia
FISIOPATOLOGIA
• Alterações da coagulação– Sistema de coagulação intravascular
Liberação de tromboplastina tecidual
Circulação materna
Hipercoagulabilidade
Consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores da coagulação
FISIOPATOLOGIA
• Alterações da coagulação– Sistema fibrinolítico (produtos de degradação
da fibrina)» Inibição do sistema de coagulação»Polimerização anômala da fibrina»Aumento da permeabilidade capilar»Vasodilatação»Hipotensão»Antiagregação plaquetária
FISIOPATOLOGIA
• Alterações da coagulação– Coagulação extravascular
»Rápida utilização intra-uterina dos fatores de coagulação
»Consumo de fibrinogênio e fatores de coagulação na formação do coágulo retroplacentário
FISIOPATOLOGIA
COAGULAÇÃO
INTR
AVASCULA
R
COAGULAÇÃOEXTRAVASCULAR
PRODUTOS DE
DEGRADAÇÃO
DA FIBRINA
CIVD
FISIOPATOLOGIA
• Alterações renais– Necrose tubular aguda– Necrose cortical bilateral
»Reflexo isquêmico uterorrenal»Substâncias nefrotóxicas»Substâncias hemáticas administradas»CIVD
FISIOPATOLOGIA
• Alterações hipofisárias– Síndrome de Sheehan
»Choque circulatório»CIVD
QUADRO CLÍNICO
• < 30% de separação e separação marginal – sintomas mínimos
• Dor abdominal• Hemorragia externa• Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia uterina• Sinais circulatórios
– Palidez cutâneo-mucosa– Hipotensão ou PA normal– Queda do débito urinário– Choque
• Trabalho de parto geralmente rápido• Sinais de sofrimento fetal
CLASSIFICAÇÃO
• DPP oculto (20%) – a hemorragia está confinada dentro da cavidade uterina. O descolamento pode ser completo. As complicações são mais severas
• DPP revelado (80%) – o sangramento drena para a cérvix. Geralmente o descolamento é incompleto. As complicações são menores
• DPP misto – o sangramento de um descolamento incompleto é contido apenas pela integridade das membranas
CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICO
• Clínica
• USG– Diagnóstico diferencial com PP– Óbito fetal– Pouca sensibilidade em casos iniciais (5%)
• Vitalidade fetal– CTG– PBF
DIAGNÓSTICO
• Avaliação complementar– Hemograma– Tipagem sanguínea– Uréia, creatinina– Coagulograma– Dosagem de fibrinogênio– Produtos de degradação da fibrina
CONDUTA
• Objetivos– Parturição rápida– Transfusão sanguínea adequada– Analgesia adequada– Monitorização da condição materna– Avaliação da condição fetal
TRATAMENTO CLÍNICO
O propósito inicial do tratamento é promoveruma reposição volêmica de tal sorte que se mantenha uma perfusão tecidual adequada
para evitar o choque
TRATAMENTO CLÍNICO
• Reposição volêmica– Cristalóides– Colóides– Sangue total
• Tratamento dos distúrbios da coagulação– Sangue total– Concentrado de hemáceas + plasma fresco
congelado + plaquetas• Heparina
CONDUTA OBSTÉTRICA
• Feto vivo e viável– Parto vaginal– Parto cesariana
• Feto morto ou inviável– Amniotomia– Opiáceos– Ocitócitos– Cesariana
» Não houver resolução do parto em 4-6h
» Hemorragia pronunciada
» Coagulopatia
COMPLICAÇÕES
• Maternas– Choque hemorrágico– CIVD– Útero de Couvelaire– Cor pulmonale agudo– Necrose renal tubular e
cortical
• Fetais– CIUR– Prematuridade– Anemia– Sofrimento fetal– Óbito fetal
PROGNÓSTICO
• Mortalidade materna – 0,5 a 1%– Choque hemorrágico– Falência cardíaca– Falência renal
• Mortalidade fetal – 50 a 80%– Prematuridade – 40 a 50%
ROTURA UTERINA
Prof. Daniel Dutra
CONCEITOS
• Rotura uterina – separação completa de todas as camadas uterinas, inclusive membranas fetais com saída de parte ou todo o feto da cavidade uterina
• Roturas cervicais – soluções de continuidade miometriais localizadas abaixo do orifício interno do útero
• Deiscência uterina – separação miometrial não envolve toda a extensão da parede uterina (peritôneo visceral intacto) ou há integridade das membranas fetais.
EPIDEMIOLOGIA
• Maior causa de mortalidade materna• Incidência entre 1:1148 e 1:2250 partos• Recorrência em gestação subseqüente de 20%• Geralmente ocorre durante o parto
– Exceções: cesareanas prévias, acretismo placentário, mola invasora, coriocarcinoma, gravidez cornual
ETIOLOGIA
• Fatores predisponentes– Multiparidade– Acretismo– Cirurgias uterinas– Cesáreas– Endometriose– Malformações congênitas– Rotura uterina anterior– Desproporção céfalo-
pélvica– Hiperdistensão uterina– Apresentações anômalas– Tumores pélvicos– Coriocarcinoma
• Fatores desencadeantes– Hipercontratilidade uterina
» Misoprostol e oxitocina– Intervenções cirúrgicas
» Versão interna» Fórcipe alto» Extração pélvica» Embriotomias» Descolamento manual
de placenta» Curetagens
– Parto obstruído– Traumatismos– Trabalho de parto após
cesariana
CLASSIFICAÇÃO
• Etiologia– Espontâneas– Provocadas– Traumáticas
• Localização– Corporal– Segmentar– Segmento-corporal
• Direção– Longitudinal– Transversal– Oblíqua
• Extensão– Completa– Incompleta
QUADRO CLÍNICO
Para diagnosticar clinicamente a rotura uterina, deverá haver sempre uma suspeição clínica
• Iminência de rotura uterina– Hipertonia, hiperatividade uterina– Sofrimento fetal– Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel)
» Sinal de Bandl – anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero
» Sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e desviados para frente
QUADRO CLÍNICO
• Rotura uterina instalada– Dor e irritação peritoneal– Hematúria– Hemorragia uterina– Choque– Sinais de irritação peritoneal– Parada do trabalho de parto– Deformidades abdominais– Palpação abdominal de partes fetais– Sinal de Clarke– Óbito fetal
TRATAMENTO
• Profilático– Boa assistência ao parto– Cesárea oportuna– Evitar fórceps alto– Evitar versão interna– Técnica correta da cesariana– Favorecer período expulsivo em pacientes com
cesárea anterior– Não praticar extração pélvica com
cervicodilatação incompleta
TRATAMENTO
• Cirúrgico– Laparotomia imediata
»Sutura primária»Histerectomia – total ou parcial»Ligadura de aa. uterinas»Ligadura de aa. hipogástricas
– Tratamento expectante»Deiscências após parto normal»Ausência de manifestações clínicas»Grandes doses de ocitócitos
PROGNÓSTICO
• Fatores contribuitórios– Extensão da rotura– Local da rotura– Precocidade do
diagnóstico– Rapidez de instalação
do choque• Mortalidade materna de
4,2%• Mortalidade fetal: 50-75%
• Complicações maternas– Hemorragia– Choque– Dano ureteral– Tromboflebite– Embolia amniótica– CID