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Descrizione del metodo ECG utilizzato
nello studio multicentrico, nelle
sue varianti di tecnica
UOC di Anestesia e Terapia Intensiva Direttore: G. Castellano
Ospedale G. Fracastoro – Azienda ULSS 20
San Bonifacio (Verona)
Piersandro Sette
Perché la scelta della metodica ECG per il controllo della punta del catetere?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
metodo sicuro
facile da apprendere
economico
intraprocedurale (doppia sicurezza
in-out)
paziente monitorizzato (anche
bedside)
domiciliabile (caregiver domiciliare)
ripetibile (anche a distanza di tempo)
Il metodo ideale
LA SOLUZIONE
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
• metodo che permetta la visualizzazione della posizione della punta del catetere real time
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
ECG intracavitario
L’onda P si modifica consensualmente alla progressione dell’elettrodo intracavitario nell’atrio dx
Onda P massima = prossimità del nodo atriale (porzione superiore atrio dx)
Giunzione atrio-cavale: quando l’onda P comincia a crescere (in) o quando raggiunge la metà dell’onda P massima (a livello nodale) (out)
Il metodo ECG
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
D II è la derivazione consigliata:- parallela all’asse di depolarizzazione atriale- massima visualizzazione onda P
Il metodo ECG
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Il metodo ECG
Sostituendo l’elettrodo rosso (spalla dx) con un elettrodo intracavitario, la derivazione II registrerà le variazioni in altezza dell’onda P (= attività elettrica del nodo A) durante la progressione dell’elettrodo intracavitario nella vena cava
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Il metodo ECG
Gli elettrodi vanno posizionati accuratamente
rosso: fossa clavicolare dx
giallo: fossa clavicolare sin
verde: altezza cresta iliaca, in corrispondenza gamba sin
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Il metodo ECG
L’onda P comincia ad aumentare quando l’elettrodo intracavitario (= catetere venoso) giunge al passaggio tra il terzo inferiore della vena cava e l’atrio dx
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Il metodo ECG
L’onda P massima corrisponde alla posizione del catetere vicino al nodo A
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Il metodo ECG
L’ingresso della punta del catetere in atrio dx determina una riduzione dell’ampiezza dell’onda P che diviene dapprima bifasica e successivamente negativa
Il metodo ECG
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
• L’elettrodo intracavitario si collega ad un commutatore universale tramite alligator clamp, garantendo l’integrazione con le rimanenti derivazioni
Il metodo ECG
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Il metodo ECG
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
• il sistema di elettrodi (superficiali + intracavitario) si collega ad un monitor ECG per la lettura della traccia
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Criticità del metodo ECG
Che elettrodo intracavitario usare? Valutazione della variazione onda P
pitfalls Per i cateteri a punta chiusa? Per i pazienti con aritmie?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Che elettrodo intracavitario usare?
• guida metallica?
• colonna idrica con salina ?
Che elettrodo intracavitario usare?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
• guida metallica
Il segnale elettrico viene trasmesso dalla guida metallica al monitor ECG attraverso il cavo di connessione (alligator clamp)
Il segnale elettrico viene trasmesso attraverso la colonna idrica di soluzione fisiologica che riempie il catetere
• colonna idrica con salina
Che elettrodo intracavitario usare?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
La guida metallica deve avere un marker
Che elettrodo intracavitario usare?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Alligator clamp
• economico (già in dotazione nel set)• necessario per collegare il monitor ECG alla guida metallica
Che elettrodo intracavitario usare?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Utilizzabile anche nei PICC a punta aperta
Migliore visualizzazione variazione onda P
Già presente nel kit di molti prodotti
• guida metallica: vantaggi
PacerView Technologies
Che elettrodo intracavitario usare?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Rischio di aritmia Necessità di una guida marcata Non utilizzabile con cateteri a punta chiusa La rimozione accidentale della guida può
dislocare o rimuovere il catetere stesso Uso sicuro (mani esperte) della guida
• guida metallica: limiti
Che elettrodo intracavitario usare?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
• colonna idrica con salina
• Il segnale elettrico è trasdotto dalla colonna di soluzione fisiologica che riempie il catetere
Diverse opzioni disponibili:• La colonna di soluzione fisiologica deve essere collegata al monitor ECG per trasdurre il segnale
trasduttori presenti in commercio connettori “casalinghi”
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Trasduttori commerciali
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Trasduttori commerciali
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Trasduttori commerciali
Arrow-Johans™ ECG Adapter
Adapter for Right Atrial Electrocardiography (RAECG)
Adattatore di A-J: permette di collegare la colonna di soluzione fisiologica direttamente al morsetto dell’ECG, interponendosi tra deflussore e hub del catetere come attacco per l’elettrodo rosso
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Connettori casalinghi (home made)
Alligator clamp connesso all’ introduttore metallico di un PICC
Alligator clamp connesso all’ago metallico a sua volta collegato all’hub di un catetere venoso centrale (CVC)
Che elettrodo intracavitario usare?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
• economica
• sicura
• utilizzabile con tutti i PICC
• utilizzabile anche nei cateteri a punta chiusa (es. Groshong)
• ripetibile anche a distanza dall’impianto (giorni, mesi, anni)
• colonna idrica: vantaggi
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Conclusions: ECG quality using a guidewire lead is superior to the water column-based system. Furthermore, it is independent from the exact position of the guidewire as related to the tip of the catheter. Using intravascular guidewire ECG during advancement can prevent induction of dysrhythmias.
Che elettrodo intracavitario usare?
Per i cateteri a punta chiusa?
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Per i cateteri Groshong (tunnellizzati o PICC): Quando si connette
al catetere il cavo per ECG è indispensabile mantenere la valvola di Groshong aperta mediante un’infusione continua di soluzione fisiologica
Sistema Sapiens TLS
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
software (pc portatile)hardware (cavo USB + elettrodi ECG)
cavo rosso sterile
Sistema Sapiens TLS
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
ECG intracavitario(onda P atriale)
ECG di superficie
Sistema Sapiens TLS
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Stampa per inserire come documentazionenella cartella clinica
Sistema Sapiens TLS: vantaggi
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Sostituzione del monitor ECG con un display dedicato e portatile
Operazione bedside Eliminazione del commutatore,
mostrando simultaneamente l’ECG di superficie e quello intracavitario
Consente la stampa di una etichetta da allegare alla cartella clinica
Archiviazione elettronica automatica dei dati (database)
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Pitfalls della metodica ECG
• corretta posizione degli elettrodi• commutatore universale correttamente impostato (swith intra-superficiale)• impedenza degli elettrodi (es. pz obesi, sudati…)• alligator clamp connesso correttamente• lunghezza del catetere (incannulazioni da sinistra)• interferenza con sonda ecografica
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Per i pazienti con aritmie?
Protocollo multicentrico con esclusione dal controllo con metodica ECG di pazienti con:• fibrillazione atriale• onda P non visibile• pace-maker non a demand• tachicardia severa
I pazienti sono stati comunque arruolati, per quantificare la percentuale di pazienti in cui il metodo è ‘a priori’ non applicabile
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Per i pazienti con aritmie?
In realtà, per un occhio esperto e dopo numerosi cateteri inseriti, è possibile riconoscere onde P multifocali ad altezza variabile sia nella fibrillazione atriale che nella tachicardia severa
I “veri esclusi” da questa metodica sono i pazienti portatori di pace-maker non a demand
Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica
Grazie a tutti per l’attenzione!
The PICC - TEAM
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