desenvolvimento pulmonar e fisiologia respiratória no período neonatal karina nascimento costa...
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Desenvolvimento Pulmonar e Fisiologia Respiratória no Período Neonatal
Karina Nascimento Costa
Universidade de Brasília - UnB
Hospital Universitário de
Brasília - HuB
O Pulmão Neonatal21 a 23/5/13www.paulomargotto.com.br
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Fisiologia
Desenvolvimento Pulmona
r
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Fisiologia
Desenvolvimento Pulmona
r
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“O conhecimento da fisiologiae da fisiopatologia do
sistema respiratório dos neonatosforma a base do cuidado
individual que otimiza a evoluçãopulmonar e o neurodesenvolvimentodos nossos vulneráveis pacientes”
Kesler & AbubakarIn: Assisted Ventilation of the Neonate
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Desenvolvimento Pulmonar
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Período Embrionário:3ª a 6ª semana
Agenesia e estenose traquealFístula Traqueoesofágica
Sequestro Pulmonar
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Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073
Período Pseudoglandular:6ª a 16ª semana
Desenvolvimento das vias aéreas de condução
Cistos BroncogênicosEnfisema lobar congênito
Hérnia Diafragmática
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Período Canalicular:16ª a 26ª semana
Formação de Unidades de troca gasosa
Sacos Terminais/Alvéolos Primitivos
Proporção de tecido conectivo parenquimatoso diminui
Desenvolvimento de capilares pulmonares
Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073
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Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073
Período Sacular:26ª a 36ª semana
Capilares fazem protuberância para o interior
dos alvéolos primitivosAumento da superfície de troca
Desenvolvimento e maturação do sistema
surfactante
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Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073
Período Alveolar:36ª semana a 3 Anos
Proliferação e Desenvolvimento Alveolar
Invaginação alveolar por capilares pulmonares = Membrana Alveolo-
Capilar
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Desenvolvimento Pulmonar
Agressão
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“Nova” Displasia Broncopulmonar
Agrons et al Radiographics 2005;25:1047:1073
Redução ou parada de desenvolvimento alveolar comdiminuição da superfície de troca
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Equação de Movimento dos Gases no Sistema Respiratório
Resistência da via aéreaR= P/Fl
Complacência
∆ Volume___________∆ Pressão
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Forças que se opõem à ventilação: Força Elástica
Forças Elásticas da caixaTorácica
Forças Elásticas do tecidoPulmonar
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A Respiração Espontânea
Diafragma e mm intercostais
Pressão negativa vence forças elásticasdos pulmões e caixa torácica
Gradiente – Pressão alveolar e pressãoatmosférica Fluxo inspiratório
Inspiração
Expiração
Relaxamento mm respiratórios
Pressão elástica é transmitida para ospulmões
Pressão alveolar positiva
Fluxo expiratório
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-
Considerações Anatômicas
Caixa torácica transversalmente cilíndrica e diafragma horizontalizado
-Costelas principalmente cartilaginosas e se estendem da coluna em ângulo reto
- Esterno menos calcificado
- Diafragma composto por 25% de fibras tipo 1;
- Fibras musculares com menor eficiência de contração,menor capacidade oxidativa e maior propensão a fadiga
- Vísceras abdominais maiores
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Alvéolos em menor número ao nascimento
Via aérea de menor calibreResistência da via aérea
R= P/Fl
Diferenças Anatômicas que predispõem à Insuficiência Aguda
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Complacência É uma dimensão da elasticidade ou da
distensibilidade do sistema respiratório. É medida através da relação entre uma
mudança de volume e a variação de pressão necessária para se obter esta mudança.
Determinada pela caixa torácica e pelo parênquima pulmonar.
RN: 0,003 – 0,006 l/cm H2O
SDR: 0,0005 – 0,001l/cm H2O
Complacência
∆ Volume___________∆ Pressão
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Complacência pulmonar diminuída
por:Precursores alveolares de
parede espessa
Menor quantidade de elastina
Menor produção de surfactante Complacência da caixa
torácica aumentada por:
Arcos costais horizontalizados e menos
rígidos
Musculatura intercostal pouco desenvolvida
Complacência no Recém-Complacência no Recém-nascidonascido
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NEJM 2002; 347:2141-2148
SurfactanteInterrompe a atração polar das
moléculas de águaElimina a tensão superficial
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Tensão Superficial- É uma força que aparece em qualquer superfície úmida exposta à atmosfera. - Decorre da atração entre as moléculas de água presentes na interface ar/líquido -Nos sacos alveolares que tem superfície esférica e são revestidos por uma fina camada de água, a tensão superficial produz uma resultante radial que puxa a superfície alveolar em direção ao centro da esfera
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PerfusãoVasos
Pulmonares
Ventilação
Alvéolos
PerfusãoShuntIntra
pulmonar
Ventilação Espaço Morto
SDR
Deficiência Surfactante
AdequadaRelação
V/Q
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Considerações AnatômicasVias Aéreas
Respiração Nasal Lingua “Grande” Glote ao Nível de C3 / C4 Laringe Anteriorizada Epiglote Larga e Longa Estreitamento do Anel
Cricóideo
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Smith RM
1980
Fatores anatômicos complicadores no RN
Narinas estreitas
Lingua Grande
Glote Alta
Cordas Vocais Obliquas
Anel cricoide estreitado
Occipitum grande
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Vias AéreasAdulto X Neonato
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Ryan JF
1992
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• Ventilação colateral menos eficiente, menor número e tamanho dos poros de Kohn e canais de
Lambert
Poros de Kohn
Propensão àAtelectasia
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- A PaO2 em RN normais pode ser de 70 mm Hg ou menos. - Por que?- Alteração da relação ventilação perfusão.- A CRF pode ser menor que o volume de fechamento fazendo com que vias aéreas ou partes do pulmão não se abram durante a inspiração
Oxigenação
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- A capacidade de difusão é 1/3 da dos adultos- O consumo de O2 é o dobro dos adultos.- Qualquer pequena diminuição na PaO2 causa
uma diminuição significante na saturação.
Oxigenação
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- 20 horas de sono, 80% em sono REM, que causa diminuição de tônus postural e de capacidade residual funcional;
- Padrões respiratórios Irregulares Apnéia;- A saturação durante o sono pode ficar em
torno de 90 ou mesmo 88%.
Oxigenação
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AR
ARAR
TRANSIÇÃOCÁRDIO-RESPIRATÓRIA
1 as RESPIRAÇÕES Eliminação dolíquido pulmonar
Vasodilatação pulmonar
Feto
RN
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De onde vem o líquido alveolar do pulmão fetal?
Just e Policard , 1940: observaram uma progressiva distensão do pulmão fetal de coelhos que tiveram a traqueia ligada
O pulmão fetal é cheio com líquido secretado pelo
pelo epitélio em desenvolvimento
A taxa e o volume do líquido secretado são calibrados para mantera capacidade residual funcional
A secreção do líquido alveolar é importante para o desenvolvimento pulmonar normal
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Adaptações cardiorrespiratórias Adaptações cardiorrespiratórias ao nascimentoao nascimento
Líquido Pulmonar
Intra-útero – Secreção de líquido para aluz pulmonar – Canais de Cloro
4 a 6 ml/kg/hCl-
Alv.Na+
Vasos
Extra-útero – Remoção do líquido ao nascimento
Ao se desencadear o trabalho de parto, canais de sódio são ativados e o líquido inicia sua mobilização para
fora dos alvéolos
Trabalho de parto – liberação de epinefrina
A responsividade à epinefrina é induzida na última metade da
gestação pelo aumento da circulação de hormônios tireoideano e
corticosteroide.
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Extra-útero – Remoção do líquido ao nascimento
Outros fatores:
– Compressão torácicano canal de parto
- Captação linfática-Ventilação pulmonar
- Aumento da PO2
Adaptações cardiorrespiratórias Adaptações cardiorrespiratórias ao nascimentoao nascimento
Processo de reabsorção de líquido pulmonar geralmente se completa após 2 horas de nascimento
Mecanismo de reabsorção de líquido se desenvolve ao final da gestação – prematuros tem mais dificuldade para reabsorver líquido pulmonar
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Sabemos que ao nascimento , o início das trocas gasosas depende da entrada de ar.
Estudo experimental:
Nos pulmões foi avaliada através de pletismografia e Rx , a contribuição da inspiraçãoe manobras de pausa expiratória, na aeração e na formação da capacidaderesidual funcional (CRF) após o nascimento
Siew ML et al J Appl Physiol 2009;106:1888-1895
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Aumento gradual da CRFOs filhotes nas primeiras 5 respirações geraram uma CRF de 16,2 ± 1,2 ml/kg
Inalaram um volume maior do que expiraram
Siew ML et al J Appl Physiol 2009;106:1888-1895
5 segundos15 segundos
25 segundos
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Siew ML et al J Appl Physiol 2009;106:1888-1895
Manobra de pausa expiratória – Causada pelo fechamento da glote,que mantém a elevação da pressão em via aérea e prolonga o tempo
expiratório
Foram associadas com um pequeno, mas significante aumento da CRF0,7 ± 0,3 ml/kg
Aeração pulmonar resulta (95%) da inspiração do volumes maiores do que osvolumes expirados
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OBRIGADAOBRIGADA
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
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Com o desenvolvimento, ocorrem alterações na fisiologia das vias aéreas (VA) e nas propriedades
mecânicas das VA afetando as dimensões e a mecânica das VA quando expostos a pressão positiva. Não somente ocorre estiramento das VA afetando o tecido muscular, mas também ocorre injúria/dano
epitelial que exerce significativa influência no tônus muscular. As alterações na mecânica das VA
influenciam o manuseio clinico e os parâmetros da ventilação mecânica (VM). É de extrema importância a análise de todos estes fatores quando submetemos um RN à ventilação, pois uma melhora momentânea
das trocas gasosas pode acarretar sérias consequências futuramente.
Desenvolvimento e injúria das vias aéreas
Thomas Shaffer (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto e Martha Vieira