“Desescalamiento”/

PROA_HCUZ23 de octubre 2015

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Ajuste antibiótico

¿Desescalar?Mejor = Ajustar espectro

TRATAMIENTO EMPIRICO

TRATAMIENTO DIRIGIDO

vs• Tto. de probabilidad • Tratamiento de Certeza• Amplio espectro • Espectro “necesario”

• opciones limitadas si toxicidad • 2ª/3ª línea

• Exceso antibiótico • menos presión antibiótica

• % toxicidad (combo) • % toxicidad

A pesar de estas ventajas la transición sólo se realiza en 20-40%

¿Por qué hay que “desescalar”?

Am J Med. 1989 Aug;87(2):201–6.

Ejemplos de eficacia del tto dirigido

Vancomicina vs (cloxacilina o cefazolina) para bacteriemia por SASM

Ampicilina vs alternativas en el tratamiento de listeriosis

Penicilina G vs alternativas para el tratamiento de sífilis, actinomicosis, etc

Daptomicina vs ampicilina para infecciones por Enterococcus faecalis

Garnacho Montero J. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):32–40.

• Estudio observacional prospectivo: 628 pacientes ingresados en UCI con SG o SS vivos tras recepción de cultivos

• Frecuencia “desescalamiento”*: 219 (34.9%)

• Factores de riesgo de mortalidad durante el ingreso: Gravedad, Tratamiento empírico inapropiado

• Impacto de “desescalamiento” en mortalidad: protector (RR 0.59; I95 0.33-0.89)

*Suspensión de algún antibiótico o cambio con menor espectro

Garnacho Montero J. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):32–40.

• La mayoría de estudios muestran una de mortalidad (tendencia) en pacientes en que se desescala

• Probablemente el desescalamiento NO sea la causa del mejor pronóstico….

• Sino una consecuencia de la identificación de los pacientes que tienen > probabilidad de evolucionar favorablemente

Seguridad del tratamiento dirigido

• Pero….da igual…los datos son demostrativos de su seguridad en las condiciones adecuadas

1. La cobertura inicial subóptima/no incluye el patógeno

2. Los cultivos son negativos• Un cultivo negativo evidencia la ausencia de patógenos multirresistentes/infección…

sobre todo sin tto AB (24-72h)

Kollef MH. Antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia and negative quantitative BAL culture results. Chest 2005;128: 2706–13.

3. Miedo a cambiar un caballo ganador• “Con el éxito no se discute…”• …¿para qué?...si está yendo bien

Motivación del clínico1) Importancia

2) Seguridad

Circunstancias que dificultan el tratamiento dirigido

Preguntas para el ajuste de espectro

¿Microbiología representativa* de (“todo”) lo (infeccioso) que le pasa al enfermo?

*Concordancia microorganismo / muestra / foco / clínica

• Sepsis nosocomial bacteriemia por S. aureus

• Sepsis abdominal comunitaria bacteriemia por E. coli

• Sepsis nosocomial bacteriemia por S. epidermidis*

(1/2)

• Sepsis urinaria nosocomial bacteriemia por E. coli sensible a ampicilina

Corynebacterium, Bacillus…y otros contaminantes

Preguntas para el ajuste de espectro

¿Microbiología representativa* de lo que le pasa al enfermo?

En ausencia de Microbiología representativa* ¿Son esperables microorganismos R?

¿Cómo ha evolucionado el enfermo?

El paso a tratamiento dirigido en paciente que no ha evolucionado favorablemente puede tener efecto rebote

¿Microbiología representativa de la infección del paciente?

Sí

¿Evolución satisfactoria?

Sí

Posible

No

Variable

No representativaNo resultados

¿Es el desescalamiento factible?: Algoritmo

¿Esperas resistencia?

SíNoMuy

Improbable

Si surgen dudas:@PROA_HCUZ (twitter)proa.hcuz@salud.aragon.esTel: 168724