desmame e recrutamento alveolar
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Desmame Ventilatório
e
Recrutamento Alveolar
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Desmame
Definição :
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas.
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IDENTIFICAR O PACIENTE ELEGÍVEL
Evidências de melhora clínica Nível de consciência estável Grau de colaboração do paciente Estabilidade hemodinâmica Oxigenação adequada Capaz de eliminar secreções respiratórias
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PROCEDIMENTOS PARA TESTE DE RESPIRAÇÃO
Ofertar oxigênio suplementar para manter a So2 acima de 90%
FiO2 até 40% (não deve ser aumentada durante o processo de desmame)
PODE SER : Tubo endotraqueal conectado a uma peça em forma
de “T” + fonte de oxigênio CPAP de 5 cmH2O PSV de até 7 cmH2O BIPAP
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Técnicas de Desmame
Redução gradual do valor da PSV
( 2 a 4 cmH2o de 2 a 4 X ao dia )
até atingir 5 a 7 cmH2O
Evitar o modo SIMV por intercalar o modo espontâneo com assisto-controlada do ventilador
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INTERROMPER TESTE QUANDO :
FR > 35 ipm SaO2 < 90% FC > 140 bpm PA > 180 ou < 90
mmHg Sinais e Sintomas : agitação, sudorese,
alteração do nível de consciência
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Conduta no paciente reprovado no Teste de Respiração Espontânea
Retornar à VM e permanecer por 24h
antes de novas tentativas de desmame para recuperação funcional do sistema respiratório
Pcte permanece elegível, intolerância revista, repitir teste após 24h
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Sucesso X Fracassona Suspensão da Ventilação Mecânica
Sucesso : qdo ocorre manutenção da ventilação espontânea pelo menos 48 horas após interrupção da VMI
Fracasso : se fizer necessário o retorno à VMI dentro das primeiras 48 horas de interrupção.
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Conduta do paciente aprovado no Teste de Respiração Espontânea
O paciente que passou pelo Teste de Respiração Espontânea está apto a ser
“ extubado “
Tubo Endotraqueal
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Extubação Traqueal
Teste de Permeabilidade
Identifica pcte com maior chance de obstrução de via aérea por edema ou granuloma após extubação traqueal, principalmente após VM prolongada. Mede-se volume corrente expiratório com balonete insuflado e a seguir desinsuflar o balonete e tornar a medir o volume corrente.
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Se houver escape aéreo em torno do tubo traqueal, o VCEX será menor que VCINS
sugerindo menor chance de edema laríngeo e estridor após extubação.
Edema laríngeo predispõem obstrução da via aérea.
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IMPORTANTE
Recomenda-se higiene de vias aéreas superiores p/ prevenir aspiração de secreções acumuladas acima do balonete.
Levantar a cabeceira do paciente entre 30º a 45º para evitar aspiração de conteúdo gástrico.
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TRAQUEOSTOMIA
Traqueostomia é um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas.
A incisão é feita entre o 2º e 3º anel traqueal. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar.
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Traqueostomia
1 - Cordas vocais2 - Cartilagem tireóide3 - Cartilagem cricóide4 - Cartilagens traqueais5 - Balão
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Tipos de Cânulas
Cânula de traqueostomia plástica com balão
Cânula de traqueostomia plástica sem balão
Cânula de traqueostomia metálica
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EXTUBAÇÃO / DECANULAÇÃO / REINTUBAÇÃO
Extubação : retirada da via aérea artificial.
Decanulação : retirada da via aérea artificial do pcte traqueostomizado.
Reintubação : é a volta ao uso da via aérea artificial pelo paciente
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RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Técnica de recrutamento alveolar é a capacidade de reinsuflação de um ou mais alvéolos colapsados, baseado no raciocínio anátomo-fisiológico da ventilação colateral alveolar; alvéolos normalmente ventilados promoveria a reabertura das unidades vizinhas, durante breves e repetidas pausas inspiratórias, através dos poros de Kohn e pelos Canais de Lambert.
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Técnicas de Recrutamento Alveolar
1. Altos níveis de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)Utilizando 40cmH2O de pressão positiva contínua (CPAP) por 40 segundos + um valor PEEP de 2cmH2O acima do ponto de inflexão da curva P X V.
Estudos comprovaram aumento de 50%do VP após recrutamento alveolar.
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Técnicas de Recrutamento Alveolar
2. Posição Prona
Com a posição prona observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional levando ao recrutamento das regiões dorsais. Este efeito ocorre em função de vários fatores, a começar pela descompressão e expansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema.
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Técnicas de Recrutamento Alveolar
3. Suspiros Intermitentes
Um suspiro por minuto com nível de PEEP (próximo a 40 cmH2O) durante aplicação de pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) com pressão suporte, aumenta as trocas gasosas e o Volume Pulmonar.
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Técnicas de Recrutamento Alveolar
4. Altos níveis de PEEP
Manobras com altos valores de PEEP setado em 2cmH2O acima do maior ponto de inflexão da curva P X V, associado com ventilação de estratégia protetora, pressão controlada.
- Houve melhora da oxigenação
- Hiperdistensão alveolar
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Técnicas de Recrutamento Alveolar
5. Inversão da Relação Inspiração-ExpiraçãoEstudos comprovam que aumentando a pressão das vias aéreas pelo prolongamento do tempo inspiratório, há o aumento das trocas gasosas, desenvolvendo assim um PEEP intrinseco
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INDICAÇÕES
Pacientes com SARA
Na hipoxemia de PO imediato
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BENEFÍCIOS
Aumento da relação PaO2/FiO2
Aumento SpO2
Aumento do Volume Corrente Exalado
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Exemplo de Técnica a Beira do Leito
1. Se o paciente estiver necessitando de FiO2 50%, inicialmenteelevar PEEP para 20cmH2O.
2. FR em 10-15 ciclos/min3. Manter relação I/E 1:14. Se o paciente estiver em uso de TGI, desligar antes de iniciar o
recrutamento.5. Limitar alarme de Pico de Pressão: 55 comH2O6. Elevar as pressões do sistema respiratório progressivamente,
sempre observando o estado hemodinâmico do paciente.
PEEP PRESSÃO CONTROLADA 20 cmH2O 15 cmH2O 25 cmH2O 15 cmH2O 30 cmH2O 15 cmH2O 35 cmH2O 15 cmH2O
• Cada um dos passos acima terá a duração de 2 min com a FR =10/min.
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Após PEEP 35 cmH2O, retornar ao PEEP 20 - 25 cmH2O por 2 minutos e observar SpO2.
Se ainda for necessária FiO2 40%, prosseguir o recrutamento:
PEEP PRESSÃO CONTROLADA 40 cmH2O 15 cmH2O 45 cmH2O 15 cmH2O
• Se não houver resposta às manobras de recrutamento por pressão ou se o paciente apresentar alto risco para barotrauma, avaliar a indicação de posicionamento em prona.
•
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CONTRA INDICAÇÕES
Relativas: fístula aérea, hipertensão pulmonar, hipertensão intracraniana monitorizada, pneumonia, DPOC, asma (nestas situações recomenda-se titulaçao do recrutamento guiada por TC tórax), TEP, hipertensão intracraniana NÃO monitorizada, atelectasia total unilateral
(solicitar broncoscopia )
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Vídeos
http://www.youtube.com/watch?v=hOa7zO1lImI
http://www.youtube.com/watch?v=az7i91RhFrA