desordenes mentales
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Los Transtornos que sufre la personaTRANSCRIPT
Trastornos psicóticos
Paz García-Portilla
Trastornos psicóticos
Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno esquizoafectivo Otros trastornos psicóticos
T mentales y del comportamiento
Psicosis Neurosis
PSICOSIS (ruptura biográfica)
Pérdida del juicio de realidad Deterioro del funcionamiento mental
– Delirios– Alucinaciones– Lenguaje y comportamiento desorganizados– Confusión mental
Deterioro grave del funcionamientopersonal y social
NEUROSIS (continuidad biográfica)
Juicio de realidad conservado Ansiedad Funcionamiento social y personal dentro de los límites aceptables
Esquizofrenia
Esquizofrenia (CIE-10, OMS)
Distorsiones fundamentales y típicas de:– La percepción (alucinaciones)– El pensamiento (delirios)– Las emociones (embotamiento, inadecuación)
La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas– Con el tiempo pueden presentar déficit cognitivos
Curso crónico Produce incapacidad personal y sociolaboral Escasa conciencia de enfermedad
Epidemiología
Prevalencia: 1% Edad inicio: PRECOZ
– V: 15-25 a– M: 25-35 a
De inicio tardío: >45 a
V = M Edad de inicio + precoz Peor funcionamiento premórbido > probabilidad de síntomas – Peor Px
+ en: nacidos en invierno, <€, urbanos, no blancos 3ª causa de suicidio consumado: 10-15%
% %%
Etiopatogenia
Factores genéticos Factores biológicos: Hipótesis DA Factores psicosociales y ambientales
– Factores inmunológicos: nacimientos enero-abril– Migración, consumo de sustancias
Genética de la esquizofrenia
Heredabilidad de la esquizofrenia: 60% Enfermedad genéticamente compleja
– Claro componente genético– No se ajusta al modelo mendeliano
Genes de susceptibilidad
Factores ambientales
Enfermedad+
Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia
Hiperactividad:Hiperactividad:síntomas positivossíntomas positivos
Vía mesolímbica
Vía nigroestriatal (parte del sistema EP)
Vía tuberoinfundibular(inhibe la liberación de prolactina)
Vía mesocortical
Hipoactividad:Hipoactividad:síntomas negativossíntomas negativos
Clínica: Síntomas +
No síntomas ni signos patognomónicos
PositivosExceso o distorsión de la función normal
Delirios
Alucinaciones
Pensamiento y Lenguaje desorganizado
Afecto inapropiado
Conducta desorganizada
Ideas delirantes: Alt. contenido pensamiento
Ideas absolutamente falsas, convicción absoluta e inmodificables.– Influyen en el comportamiento del paciente
Diferencias frente a las del t de ideas delirantes persistentes: menor sistematización.
Temas del delirio– Paranoide: persecución y referencia– Bizarro: altamente improbables (muy fantásticas)– De control, robo o transmisión del pensamiento:
Síntomas de 1º orden (Schneider)
Alucinaciones: Alt. sensopercepción
Percepción sin objeto Auditivas las más frecuentes
– Voces que comentan, discuten o se pelean, y pensamientos audibles: Síntomas de 1º orden (Schneider)
Visuales (organicidad) Táctiles (delirium tremens) Olfativas Gustativas Somáticas
Afecto inapropiado
Síntomas psicomotores
Estupor y Mutismo Excitación Obediencia automática Negativismo Rigidez Catalepsia
– Adopción y mantenimiento voluntario de posturas extravagantes e inadecuadas
Flexibilidad cérea– Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera
Clínica: Síntomas –
No síntomas ni signos patognomónicos
NegativosDefecto o pérdida de la función normal
Embotamiento afectivo
Pobreza pensamiento y lenguaje
Abulia
Aislamiento social
Anhedonía
Embotamiento afectivo
Respuesta afectiva disminuida Expresión facial inmutable Contacto pobre
– Ausencia de contacto visual
Clínica: Otros síntomas
Defectos cognitivos– Deterioro de atención y concentración– Memoria y aprendizaje pobres– Dificultades en el pensamiento abstracto
Alteraciones del ritmo sueño-vigilia Angustia-depresión Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, cannabis) Falta de insight (conciencia de enfermedad)
– Problemas de cumplimiento terapéutico
No síntomas ni signos patognomónicos
Esquizofrenia
S Positivos
- Delirios- Alucinaciones
S Negativos
-Anhedonia- Abulia, apatía
- Inhibición social- Autocuidados
S Afectivos
- Embotamiento- Afecto inadecuado- Humor deprimido
- Angustia
S Cognitivos
- Pobreza pensamiento- Dificultad p. abstracto
- Atención, [ ]
Pérdida de funcionalidad
Esquizofrenia
Personal
- Falta de cuidados personales
- Riesgo de suicidio
Social
- Falta de relaciones sociales
- Trato distante con la familia
Laboral
-Abandono de los estudios
- Incapacidad para mantener un empleo
Pérdida de funcionalidad
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
Síntomas característicos ≥ 2, presentes durante una parte significativa de 1 mes Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Síntomas negativos1 sólo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1º orden de Schneider
(Voz que comenta las acciones, pensamientos del paciente o Voces que conversan entre sí)
Disfunción sociolaboral -NO en la CIE-10-
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
A. DuraciónAl menos 6 meses: Pródromos + Fase Activa (criterio A,
al menos 1 mes) + Fase ResidualCIE-10: sólo exige 1 mes de Fase Activa
Premórbido Pródromos Psicosis Remisión Recaída
Dsf
unci
óno
1 mes
6 meses - DSM
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
A. No T Esquizoafectivo ni Del Humor con síntomas psicóticos
B. No por sustancias (drogas, fármacos) o enfermedad somática
Subtipos diagnósticos
DSM-IV-TR– Paranoide– Desorganizada– Catatónica– Indiferenciada
– Residual
CIE-10
– Hebefrénica
– Simple
– Depresión postesquizofrénica
Sólo descritas en la CIE-10
Paranoide
La más frecuente La de inicio más tardío La de mejor Px
Ideas delirantes (paranoide) Alucinaciones (auditivas)
Paranoide
– Pueden existir también alucinaciones olfativas, gustativas, somáticas (sexuales, ...). Las visuales raramente predominan
Poco llamativa la sintomatología afectiva, de la voluntad, del lenguaje y psicomotriz
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones
Paranoide
Curso– Episódico con remisiones completas o
parciales– Crónico: la sintomatología + persiste durante
años y es difícil distinguir episodios aislados
Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-
Inicio insidioso y curso continuo– Personalidad premórbida tímida y solitaria
La de inicio más precoz La de peor Px
Afectividad superficial e inadecuada
Desorganización del pensamiento y lenguaje
Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-
Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva
Si aparecen delirios y alucinaciones son
transitorios y fragmentarios Rápida progresión hacia la sintomatología
negativa
Catatónica
Muy infrecuente (<1%) La de > sustrato biológico Tto: TEC
Predominio de síntomas psicomotores graves
Otros subtipos
Indiferenciada Simple (NO en DSM-IV)
– No muy frecuente– Desarrollo insidioso y progresivo
– Comportamiento extravagante, < rendimiento– Desarrollo de síntomas negativos– NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS
Otros subtipos
Residual– Durante al menos 1 a: predominio claro de síndrome
negativo– En el pasado al menos 1 episodio claro de
esquizofrenia
Depresión postesquizofrénica (NO enDSM-IV)– T depresivo (síntomas durante al menos 15 días) tras
un episodio esquizofrénico– Alto riesgo de suicidio
Estudios complementarios
Neuroimagen– Estructural (TAC, RM)
Ventriculomegalia (laterales y 3º ventrículo) Atrofia cortical prefrontal y temporal (amígdala-hipocampo)
– Funcional (SPECT, PET) Hipofrontalidad
Neuropsicología– Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y
atención sostenida Neurofisiología
– < latencia REM y tiempo de sueño Neurológica
– Signos NRL menores
Curso clínico
Signos prodrómicos
Deterioro progresivo
Funcionamientopremórbido
Déficit
Brotes Funcionamiento normal
Estabilización
Curso clínico: el círculo vicioso de la falta de tratamiento
Retraso en el tratamiento del primer episodio
Recuperación y abandono del tratamiento
Recaída
Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al
tratamiento
Pronóstico
Buen Px Mal Px
Edad inicio típico precoz
Factores precipitantes obvios no
Inicio agudo insidioso
Ajuste premórbido bueno pobre
Síntomas psicóticos positivos negativos
Otros síntomas afectivos Autismo, NRL
E civil casado solt, viudo, divo
Hª familiar t afectivos esquizofrenia
Soporte sociofamiliar bueno pobre
Pronóstico
Buen Px Mal Px
Sexo femenino masculino
trauma perinatal
no remisión en 3 años
muchas recaídas
hª de abusos, agresiones
Tratamiento
Agudo De mantenimiento
Objetivo Eliminar la sintomatología y retornar al nivel de funcionamiento premórbido
Prevención de nuevos episodios
(al año 50% de recidivas)
Antipsicótico Atípicos
- el que ya haya sido eficaz
El de la fase aguda
- depot o microesferas
Psicosocial En combinación
Tratamiento psicofarmacológico
Antipsicóticos– Típicos, de 1ª generación o neurolépticos– Atípicos o de 2ª generación
Pacientes con PRIMER episodio
Al menos 1 – 2 años
Pacientes con MULTIPLES episodios
Al menos 5 años
Pacientes con RIESGO VITAL (ellos / otros)
De forma indefinida
- de por vida
Tratamiento psicosocial
Entrenamiento en aptitudes sociales Cognitivo-conductual Terapia familiar Psicoeducación Tratamientos Asertivos Comunitarios
– Tratamiento intensivo de los casos graves
T de ideas delirantes persistentes (paranoia)
Epidemiología
Prevalencia: 0.02-0.03% Edad media de inicio: 40 años Ligero predominio de mujeres
Clínica
DELIRIOS– Inicio insidioso – Bien sistematizados, factibles– Basados en interpretaciones delirantes– No ruptura biográfica (desarrollo paranoico)
Erotomaníaco o Sdr de Clérambault: + en mujeres Grandiosidad Celotípico o Sdr de Otelo: + en hombres Persecutorio: + en hombres Somático o Psicosis hipocondríaca monosintomática Mixto Inespecífico: Capgras, Cotard
Mejor Px
DSM-IV: al menos 1 mCIE-10: al menos 3 m
Clínica
Otros síntomas– Alucinaciones
No prominentes Táctiles y olfatorias, en relación con el delirio
– Conducta rígida– Ausencia de conciencia de enfermedad
Criterios diagnósticos DSM-IV
Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración– CIE-10: al menos 3 meses
Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia Actividad psicosocial y comportamiento
conservados (excepto por el impacto directo del delirio)
T Esquizoafectivo
Epidemiología
Prevalencia: 0.5-0.8% Más en mujeres
– En hombres edad de inicio más precoz
Criterios diagnósticos
A. Episodio con síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo >, manía o mixto
B. En ese episodio hubo al menos 2 semanas de delirios y/o alucinaciones sin síntomas afectivos
C. Los síntomas afectivos presentes en una parte sustancial de toda la evolución (fase activa y residual)
A. Subtipo depresivoB. Subtipo bipolar (maníaco o mixto)
Otros T Psicóticos
1. T esquizotípico2. T esquizofreniforme3. T psicótico agudo y transitorio4. T inducido por sustancias
Trastorno esquizotípico
En DSM-IV considerado t de la personalidad (cluster A)
CIE-10 caracterizado por:– Comportamiento excéntrico– Anomalías del pensamiento ~ esquizofrenia– Anomalías de la afectividad
– Durante al menos 2 años
T esquizotípico
Más en– Familiares Esquizofrénicos
Creencias raras o pensamiento mágico
Suspicaz, autorreferencial pudiendo llegar a delirante
Experiencias sensoperceptivas inhabituales
Raros, excéntricos Ansiedad social en relación a
temores paranoides
Déficit sociales, Distorsiones y
Excentricidad
Trastorno esquizofreniforme
No existe en la CIE-10
No cumple los criterios DSM-IV para esquizofrenia– B: Recuperación del funcionamiento anterior una vez
resuelto el trastorno– C: Duración total del episodio entre 1 y 6 meses
Trastorno psicótico agudo y transitorio
DSM-IV
– Síntomas típicos (+)
– Duración: entre 1 día y 1 mes
CIE-10– Inicio agudo: en <2 s
Súbito: en ≤48 h (mejor Px)
Brusco: en >48 h y <2 s
– Síntomas típicos (+)– Presencia de estrés
agudo (en las 2 semanas previas) No 2º a estrés agudo
– Recuperación completa en 2-3 meses
Criterios temporales de los T Psicóticos
Trastorno Duración
Esquizotípico Al menos 2 años
Esquizofrenia Al menos 6 meses
Esquizofreniforme Entre 1 y 6 meses
Psicótico agudo y transitorio Entre 1 día y 1 mes
Trastorno psicótico inducido por sustancias
Relación temporal clara– Durante la intoxicación, abstinencia o dentro del mes