desprendimiento prematura de placenta
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desprendimiento prematura de placenta , 22 semanas, ginecologiaTRANSCRIPT
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Asesor :Dr. Ruderico Cabada Expositor: I.M José Castillo López
Hospital Distrital II1 Jerusalén – La Esperanza
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1. DEFINICIÓN
Separación completa o parcial de la placenta normalmente implantada de la decidua basal, después de la 22ª semana de gestación y antes del tercer estadio de la labor de parto
2. TIPOS: Según la presencia o no de ginecorragia:
DPP evidente: aprox. 80% de los casosDPP oculta: aprox. 20% de los casos
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3. INCIDENCIA: La incidencia publicada varía de 1/86 a 1/206 partos.Estudios en Lima publican una incidencia de 1/30 a 1/142 partos
4. ETIOLOGÍADesconocida
5. FISIOPATOLOGÍA El DPP es resultado de una hemorragia en la interfase decidua – placenta. Se han postulado diversos mecanismos:
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Lesión vascular local (pre eclampsia, DM, HTA
crónica, tabaquismo, uso de cocaína)
Elevación brusca de la presión venosa uterina
transmitida al espacio intervelloso
(vasodilatación secundaria a shock)
Fuerzas de cizallamiento producto de un
traumatismo
Iniciación de la cascada de coagulación
Alteración en la interfase decidua -placenta .
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6. FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOSFACTOR R.R
Edad y paridad aumentada 1.3 – 1.5
Pre eclampsia 2.1 – 4.0
RPMO 1.8 – 3.0
Gestación multifetal 2.1
Polihidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4 – 1.9
Trombofilias 3 – 7
Uso de cocaína 2.0 – 10.0
DPP previo 10 – 25
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7. CUADRO CLÍNICOLos signos y síntomas del DPP pueden variar considerablemente.
La triada clínica fundamental es dolor abdominal, la hemorragia genital
y la hipertonía uterina.
La intensidad de la presentación de los síntomas suele ser proporcional al
grado de desprendimiento
Las manifestaciones mas frecuentes son:
Sangrado vaginal en el tercer trimestre
Dolor e hipersensibilidad uterina
Sufrimiento fetal
Hipertonía uterina
Trabajo de parto pretérmino idiopático
Óbito fetal
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8. CLASIFICACIÓNDe acuerdo a los signos y síntomas clínicos
GRADO 1Ginecorragia leve e irritabilidad uterinaPA y fibrinógeno: normalesFCF: patrón normal
GRADO 2Ginecorragia leve a moderadaIrritabilidad uterina en taquisistolia o tetaniaPA: normal FC: aumentada – hipotensión postural Fibrinógeno: normal o bajoFCF: patrón anormal
GRADO 3Ginecorragia moderada asevera. Puede ser ocultaÚtero tetánico y dolorosoPA: hipotensiónFibrinógeno: ≤ 150mg/dlFeto muerto Otras anomalías de la coagulación (trombocitopenia, disminución de los factores)
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9. DIAGNÓSTICO
Clínico: el Dx de DPP es clínico y debe sospecharse en
gestantes que inician con sangrado vaginal o dolor
abdominal o ambos, una historia de traumatismo y las
que inician trabajo de parto prematuro sin causa
aparente (Evidencia III)
Ecografía: la apariencia ecográfica del DPP depende
en gran medida en el tamaño y la localización de la
hemorragia, así como la duración entre el
desprendimiento y el momento en que se realizó el
examen ecográfico. Sin embargo su valor dx es
limitado y puede no detectarlo hasta en la mitad de los
casos (II-2)
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9.1. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA DX DE DPP(evidencia III)
1. Colección placentaria bajo la placa crónica (entre la
placenta y el L.A).
2. Movimiento como gelatina de la placa coriónica con la
actividad fetal
3. Colección retroplacentaria
4. Hematoma marginal
5. Hematoma subcoriónico
6. Aumento heterogéneo del espesor placentario (>5cm
en un plano perpendicular
7. Hematoma intra-amniótico)
El papel más importante de la ecografía está en
determinar la ubicación de la placenta (evidencia III)
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10. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Placenta previa
Rotura uterina
Amenaza parto prematuro
Otros: corioamnionitis, apendicitis, colecistitis,
gastroenterocolitis, litiasis urinaria.
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11. EXÁMENES AUXILIARES
Laboratorio: Hb, GS y Factor RH, pbas. Cruzadas,
plaquetas y perfil de coagulación, creatinina, examen
de orina completa, Gram s/c, urocultivo
Ecografía obstétrica; monitoreo fetal
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MANEJO:El manejo del DPP debe ser individualizado, caso por caso,
dependiendo de la gravedad del desprendimiento y la EG en que
ocurre (evidencia II- 2)
Medidas generales
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales
Primarias y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3,
I-4)
• Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
• Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.
• No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo.
• En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según
lo señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico.
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• Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9‰
con catéter endovenoso N° 18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3
litros por minuto.
- Posición decúbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional
capacitado.
- Estimar pérdidas sanguíneas.
- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.
• Comunicar al lugar de referencia.
• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
• Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional
capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico.
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Establecimiento con Funciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)
• Aplicar medidas generales realizadas en
establecimientos con FONP y/o FONB.
• Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de
especialistas.
• Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa
segura, flebotomía o catéter central.
• Realizar examen clínico general y preferencial
obstétrico.
• Determinar el estado general de la paciente.
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• Monitoreo materno-fetal estricto:
- Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica
uterina y tono uterino cada 15 minutos.
- Delimitar fondo y altura del útero.
- Colocar paño perineal permanente para cuantificar
el sangrado.
- Controlar diuresis horaria.
• Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y
solicitar exámenes auxiliares respectivos
• Solicitar depósito de sangre.
• De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de
hospitalización, cuidados intermedios, UCI) o definir que
pase a sala de operaciones.
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MANEJO ESPECÍFICO• Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la edad
gestacional.
DPP y feto vivo > 24 SS, con signos de SFA se debe terminar por
cesárea salvo que el parto vaginal sea inminente
En madre hemodinámicamente y BF adecuado, puede tener
chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son
favorables
Madre hemodinámicamente estable y feto muerto ó < 24 S,
chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son
favorables
• Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto
vaginal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión
de la vía del parto se hará individualmente.
• Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae:
reposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía.
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Se considerará signo de SFA•Desaceleraciones tardías repetitivas en la FCF
•Desaceleraciones variables sostenidas con
pérdida de la variabilidad
•Bradicardia fetal sostenida.
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COMPLICACIONES
MATERNAS
Shock hipovolémico
IRA
CID
Útero de Couvelaire – atonía uterina
FETALES:
Hipoxia
Anemia
Trastornos del SNC
Muerte fetal
Prematuridad
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS