DESTETE DEL VENTILADOR MECANICO

Oskar Martínez Cárdenas

R2 Anestesiología

Destete O “Weaning” : es la transcicion de la VM hacia la ventilacion espontanea.Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos:

RETIRO O DESCONEXION

DEL VMEXTUBACION

DEFINICIONES GENERALES

Ventilación mecánica, sociedad argentina de terapia intensiva, 3ra Ed.2012. pag 345

DEFINICIONES GENERALES

DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión.

DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T).

FRACASO DEL DESTETE:Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h.

ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de 48 horas.

Músculo Corazón PulmónProducción CO2

Consumo O2

Espira CO2

Inspira O2Transporta

Fisiopatología de la dependencia del VM

Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea

Fisiopatología de la dependencia del ventilador

FALLA VENTILATORIA

DIS

MIN

UC

IÓN

DE

LA

CA

PA

CID

AD

INC

RE

ME

NT

O D

E L

A C

AR

GADepresión del CR

Neuropatía

Trastornos musculares

Pared anormal

Demanda ventilatoria

Cargas resistivas

Ventilador, tubo ET

Cargas elásticas

Condiciones para iniciar el destete ventilatorio

Que la falla respiratoria haya mejorado. Hemodinamicamente estable:

PAM ≥65mmHg FC < 100 x´Gasto cardiaco adecuadoDiuresis > 0,5 mL/Kg/hHb > 10 g/dL

Score de Glasgow ≥ 8

Condiciones para iniciar el destete ventilatorio

Estabilidad cardiovascularAusencia de drogas vasoactivasDopamina < 5 μg/Kg

No fiebre. Sepsis o infección controlada Equilibrio metabólico Nutrición aceptable Integridad neurológica

Criterios para iniciar destete

1. Criterios de recambio gaseoso

Oxigenación

• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O• PaFiO2 > 200

Ventilación

• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6

2. Criterios de carga ventilatoria

• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

Criterios para iniciar destete3. Criterios de mecánica respiratoria

Parámetros de resistencia

• V Tidal = 500ml

Parámetros de fuerza muscular

• PIM≤ 20cmH2O• CV ≥ 15mL/Kg

4. Criterios de impulso respiratorio

• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpm

Frecuencia respiratoria

• Debe ser regular• Con sincronía de tórax y abdomen

Patrón respiratorio

Factores a verificar antes de iniciar el destete

Patrón respiratorio Solución de la condición patológica por la que

requirió VM Complacencia estática > 25 ml/cmH2O Presencia de auto PEEP Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado. Reflejos de deglución, tos, y expectoración

deben estar intactos antes de extubar. Estabilidad hemodinámica Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel

aceptable de GC.

INDICES PREDICTIVOS PRESION INSPIRATORIA MAXIMA: MENOS -15 y -30 cm H2O

PRESION INSPIRATORIA / PRESION INSPIRATORIA MAXIMA: mas 40% fatiga muscular

P 0.1: presion via aerea proximal en decima segundo ante una via aerea ocluida…evalua centro respiratoria. VN: -2 cm H2O …. Mayor a 4 – 6 : fallo

P 0.1 / PRESION INSPIRATORIA MAXIMA: menos de 0.14: éxito destete Mas de 0.16: fallo destete

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

TUBO en T

PRESION SOPORTE

CPAP

SIMV EXTUBACION

El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)

Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT): ○ corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-

TT. ○ FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos

PRUEBA DE TUBO EN T

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando

progresivamente

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)

Presión

Flujo

El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control y el tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatiga diafragmatica

VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV)

SIMV Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presion SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez Monitorear pH en cada cambio Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete

MODO CPAP

No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracion Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una presion supraatmosferica continua en la via aerea

Monitoreo obligado

• Nivel de conciencia• F. C• Patrón ventilatorio• Presión arterial• SO2• Gases arteriales

Monitoreo adicional

• Temperatura• Capnografía• Curvas del flujo

volumen y presión de vías aéreas.

Monitoreo durante el destete

Criterios para interrumpir el destete

• SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5• PaCO2 > 10 mmHg por encina del basal• pH < 7.30

Gasométricos

• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal

• ↑ de la FC > 110 o > 25 x%sobre el basal• Hipoperfusión periférica - Shock

Hemodinámicos

• FR > 35 - VT < 250 mL• Asincronía o respiración paradójica• Trabajo respiratorio incrementado.

Respiratorios

• Diminución del nivel de conciencia• Agitación no controlable• Ansiedad excesiva.

Neurologicos

Puntos a recordar durante el destete

Determinar el momento adecuado para realizar el destete.

Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.

Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento

El destete debe iniciarse siempre durante el día

Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.

Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

Puntos a recordar durante el destete

La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.

Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.

Brindar apoyo psicológico durante este periodo.

Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.

Verificar la vía aérea permeable y adecuada

EXTUBACION CONCEPTO

Retirada de la vía aérea artificial CONDICIONES PARA LA

EXTUBACION Prueba de ventilación espontánea

exitosa Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS

○ ausencia de edema u obstrucción por secreciones

○ conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

Protocolo de extubación

Realizar el procedimiento durante el día Explicar el procedimiento al paciente Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90° Comprobar la situación clínica basal (FV –

AGA) Preparar el equipo para intubación Disponer de una fuente de O2 con

humedificador Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe

para evitar que las secreciones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón

Protocolo de Extubación

Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.

Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.

Nebulización. Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la

aparición de edema laringeo. Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea,

acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.

PROCEDIMIENTO DE DESTETEVENTILACION MECANICA < 72 HORAS

PROTOCOLO DEL TUBO EN T

Iniciar el destete con TT por 30min con un FiO2 10% mayor que el que recibia durante la VM Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 + ETCO2) y luego colocar al paciente en el ventilador con los parametros iniciales de la maquina Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales Mantener el destete si los parametros clinicos y de gasometria se mantienen en niveles aceptables

PROTOCOLO CON CPAP

Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora, retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO CON CPAP Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas 1 y 2 Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4 Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6 En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP Si los gases se mantienen estables y la condicion clinica del paciente no varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE

Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV o PSV Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumne tidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora Si la condicion clinica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados, destetar al paciente y extubar Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de los cambios en el nivel de PS

VENTILACION MECANICA ≥ 72 HORAS

PROTOCOLO DE TUBO EN TDIA 1 :

Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8

Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16

Mantener la ventilacion mecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parametros de la VM

DIA 2 : Reiniciar el destete colocando el TT por

15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.

Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA hras 12 y 16

Mantener la VM las restantes 8 horas

DIA 3 : Comenzar a las 8:00 horas Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6 Mantener la VM las restantes 8 horas.

DIA 4 : Poner al paciente en TT por 1 hora Tomar una muetsra de gases arteriales al final de la hora Mantener el destete si los parametros clinicos y gasometricos se mantienen acepatables

GRACIAS