detección precoz del melanoma cutáneo
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Carrera de Posgrado de Especialización en Dermatología Cátedra de Dermatología – Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario Año 2007. Detección precoz del Melanoma Cutáneo. Gabriel E. Salerni. Detección precoz del Melanoma Cutáneo. Límites del trabajo. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Carrera de Posgrado de Especialización en DermatologíaCátedra de Dermatología – Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de RosarioAño 2007
Gabriel E. Salerni
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Estudio Histopatológico
Educación poblacional
Límites del trabajoLímites del trabajo
Metodología diagnóstica
Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y
conductas de riesgo
Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo
Melanoma acral / Melanoma en mucosas / RecurrenciasMelanoma acral / Melanoma en mucosas / Recurrencias
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Carga significativa y creciente en la salud pública
El número de casos de Melanoma en el mundo está creciendo más rápido que los de cualquier otro cáncer
A pesar de que el Melanoma da cuenta sólo del 4% de todos los cánceres dermatológicos, es responsable del
80% de las muertes por cáncer cutáneo
Alta tasa de curación si es detectado en etapa temprana
Melanoma Cutáneo
15 a 65% de los casos aparece de novo
35 a 85% aparece en continuidad de una variedad de reconocibles “potenciales precursores”
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Progresión del Melanoma
Adaptado de: Miller, A et al. Melanoma - Mechanisms of disease. N Engl J Med 2006;355:351-65
La predecible secuencia de progresión tumoral permite la posibilidad de diagnóstico en fase pre-metastásica
Modelo de Clark
Detección Precoz del Melanoma Cutáneo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Metodología diagnóstica Inspección de la piel
Reconocimiento del Melanoma
Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y conductas de riesgo
Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Se deberá considerar el diagnóstico de Melanoma para todas las lesiones pigmentarias o cambiantes de la piel
Evaluación clínica
El sangrado en Melanomas precoces es raro
El prurito de un nevo no es significativo en forma aislada
El dolor no constituye una característica de los Melanomas primarios
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Historia clínica detallada Evaluación de la lesión Exámen de todas las lesiones pigmentarias Palpación de los campos ganglionares Dermatoscopía
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Inspección visual
Dermatoscopía
Mapas corporales
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Control digital de lesiones
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Dermatoscopía
Mapas corporales
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Control digital de lesiones
Inspección visual
Inspección visual
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Acrónimo ABCD + ESigno del “patito feo”
Ugly duckling sign
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Inspección visual
Control digital de lesiones
Mapas corporales
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Dermatoscopía
Dermatoscopía
Técnica de exámen clínico in vivo no invasiva
Utiliza un sistema de magnificación con luz incidente combinado con aceite de inmersión en la interfase del dermatoscopio. Actualmente se dispone de elementos que utilizan luz polarizada
Permite un exámen detallado de las estructuras pigmentadas de la epidermis, unión dermo-epidérmica y dermis superficial no visibles a ojo desnudo
Ha incrementado la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico clínico del Melanoma de 60 a 90%
“El mínimo requerimiento por parte del dermatólogo general para la evaluación de las lesiones pigmentarias”*
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
*Menzies, S. Cutaneous Melanoma: making a clinical diagnosis, present and future. Dermatologic Therapy, Vol. 19, 2006, 32-39
Dermatoscopía
Procedimiento diagnóstico en 2 etapas
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Lesión Cutánea
No Melanocítica Melanocítica
Criterios específicos de Lesión no melanocítica
Queratosis SeborreicaCarcinoma Basocelular
DermatofibromaLesión Vascular
Si No
Método de “Análisis de Patrones”ABCD de Stolz
Método de Menzies“Regla de los 7 puntos” (Argenziano)
Benigna Maligna
1° Etapa
2° Etapa
1° Etapa: Criterios de lesión melanocítica
Retículo pigmentado / Pseudorretículo facial
Agregado de glóbulos
Proyecciones o pseudópodos en periferia
Pigmentación homogénea azul
Patrón paralelo de regiones acrales
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
1° Etapa: Criterios de lesión NO melanocítica
Queratosis Seborreica Múltiples quistes tipo milium Aperturas tipo comedón Patrón cerebriforme (fisuras y crestas) Estructuras en huella digital
Carcinoma Basocelular Vascularización arboriforme Estructuras en hoja de arce Ulceración Nidos ovoides azul-gris Múltiples glóbulos azul-gris
Lesión Vascular Lagunas rojo-azules Áreas homogéneas rojo-azuladas
Dermatofibroma Parche blanco central pseudocicatrizal Fino retículo en periferia
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
2° Etapa: Lesión melanocítica Benigna Vs. Maligna
Método de Análisis de Patrones
Método del ABCD (Stolz)
Método de Menzies
Método de los 7 puntos (Argenziano)
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Método de Análisis de Patrones
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Parámetros localizados asociados a malignidad
Retículo pigmentado prominente o atípico
Puntos y glóbulos irregulares
Proyecciones irregulares
Velo azul-gris o azul-blanquecino
Áreas desectructuradas
Estructuras de regresión
Estructuras vasculares asociadas a malignidad
Método de Análisis de Patrones
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Es el método con el que obtiene la mayor especificidad
Es el que requiere mayor experiencia
Patrón global
Reticulado atípico Globular atípico En estallido de estrellas Homogéneo Paralelo a la cresta Multicomponente Inespecífico
Método del ABCD de Stolz
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Criterio Dermatoscópico Puntuación Factor de Correción
AsimetríaBordesColorEstructuras Dermatoscópicas
0 a 20 a 81 a 61 a 5
X 1,3X 0,1X 0,5X 0,5
Indice Dermatoscópico Total (IDT)
< 4,75 4,8 – 5,45 > 5,45
Benigna Sospechosa Maligna
Criterios Adicionales
Vascularización / Regresión / Pseudópodos
Estructuras dermatoscópicas:• Retículo pigmentado• Areas desectructuradas• Puntos • Glóbulos• Ramificaciones lineales
Método de los 7 puntos de Argenziano
Logra una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
CRITERIOS MAYORES Puntuación
Retículo Pigmentado AtípicoVelo Azul-blanquecinoPatrón Vascular Atípico
222
CRITERIOS MENORES Puntuación
Poyecciones irregularesPuntos / Glóbulo irregulares
Manchas de Pigmento irregularesEstructuras asociadas a regresión
1111
Puntuación total
<3 ≥3
Benigna Maligna
Método de Menzies
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
CRITERIOS NEGATIVOS (ninguno debe presentarse)
Simetría Monocromía
CRITERIOS POSITIVOS (al menos uno debe presentarse)
Velo azul – blanquecino Despigmentación pseudocicatrizal Múltiples colores Retículo pigmentado prominente Pseudópodos Proyecciones radiales Múltiples puntos marrones Puntos / Glóbulos negros periféricos Múltiples puntos azul – gris
Es el método con el cual se obtiene la mayor sensibilidad
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Inspección visual
Dermatoscopía
Mapas corporales
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Control digital de lesiones
Control Digital de lesiones
Permite la comparación de nevos atípicos en períodos estándar de vigilancia (12 meses)
Pacientes que tienen múltiples nevos atípicos
4 al 5% de las lesiones mostrarán cambios
La estabilidad de los nevos es claramente función de la edad
Particularmente eficientes en >40 años
196 – 830 LM / 1 MM
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Monitoreo a largo plazo
Control Digital de lesiones
Juicio clínico sobre lesiones melanocíticas sospechosas
2 categorías de lesiones: nevos con moderada atipía que no han cambiado y nevos con atipía leve e historia de cambio
Cualquier cambio morfológico durante el período de 3 meses requiere la excéresis
La especificidad para Melanoma es del 83% Sensibilidad del 100% ?
45 LM / 1 MM
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Monitoreo a corto plazo
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Inspección visual
Dermatoscopía
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Control digital de lesiones
Mapas corporales
Mapas Corporales
Usados en pacientes con alto riesgo de desarrollar Melanoma
Disminuye la tasa de exéresis de lesiones benignas y estables, detecta una creciente proporción de melanomas precoces
En adultos son raros los nevos cambiantes o nuevos, y merecen análisis histopatológico o cuidadosa evolución
Los casos de Melanoma precoces detectados utilizando seguimiento con mapas corporales pueden no siempre tener características sospechosas
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
2 Etapas
1°) Detección de lesiones nuevas o cambiantes
2°) Dermatoscopía
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Inspección visual
Dermatoscopía
Mapas corporales
Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Control digital de lesiones
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Son capaces de reportar un diagnóstico probable en base a
algoritmos computarizados
La mayoría utilizan algoritmos de análisis de imágenes
dermatoscópicas o similares
El diagnóstico computarizado debe ser comparado con el
diagnóstico humano
Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo
Inspección visual
Dermatoscopía
Mapas corporales
Instrumentos de diagnóstico automatizado
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Control digital de lesiones
Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz)
Resonancia Magnética
Valoración del Tumor Primario
Estimación del Índice de Breslow
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Microscopía Confocal Láser in vivo
Melanomas
células pleomórficas atípicas en células dendríticas
desorganizadas e irregulares
Nevos Melanocíticos
nidos cohesivos de células uniformemente monomorfas circulares y flujo sanguíneo microvascular aumentado
Detección Precoz del Melanoma Cutáneo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Metodología diagnóstica Inspección de la piel
Reconocimiento del Melanoma
Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y conductas de riesgo
Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma
Cútaneo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo
Factores de riesgo Potenciales precursores
Atributos históricos Rasgos fenotípicos
Identificación de individuos de riesgo
Selección de pacientes
Monitoreo y detección precoz
Factor de Riesgo Riesgo Relativo Estimado[1]
Xeroderma pigmentoso Nevo o peca nueva, o nevo o peca preexistente que ha cambiado o está cambiando NM Displásico, MC previo, y MC familiar NM Displásico, sin MC previo, con historia familiar de MC NM Displásico, sin historia familiar o personal de MC Nevo Melanocítico Congénito 20 nevos ≥ 2 mm de diámetro (si ≥ 50 nevos) 5 nevos ≥ 7 mm de diámetro (si ≥ 8 nevos) 5 nevos ≥ 5 mm de diámetro (si ≥ 12 nevos) Lentigo maligno Blancos europeos (vs. Negros africanos) Melanoma Cutáneo previo Melanoma Cutáneo en familiar de 1° grado Inmunosupresión asociada a enfermedad o terapia Gran cantidad de pecas inducidas por el sol Sensibilidad al sol, incapacidad para broncearse Cabello rojizo Exposición solar excesiva
1000 Alto (10-400) 500 148 7-27 2-21 7-14 6 7-10 10 20 9 8 4 3 3 2-3 Controversial
[1] Grado de incremento del riesgo para individuos con el factor de riesgo, comparado con individuos sin el factor de riesgo.
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo
Nevos melanocíticos adquiridos displásicos
Nevos nevomelanocíticos congénitos
Léntigo maligno
Nevo azul celular
Nevo de Ota, nevo de Ito
Nevo Spilus, variedades displásicas y/o congénitas
Displasia melanocítica en superficies acrales o mucosas
Nevo de células ahusadas o de células epitelioides
Potenciales precursores de Melanoma
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Nevo Displásico y Melanoma
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Marcada heterogeneidad entre las lesiones
Prevalencia de nevos clínicamente atípicos 7 a 18%
Mayor frecuencia en pacientes con Melanoma
Puede surgir de nevo de apariencia normal o ser displásico desde su aparición
Síndrome del Nevo Displásico
Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general
El riesgo de Melanoma aumenta con el número de nevos y con la presencia de antecedentes familiares o personales de Melanoma
No existen publicaciones sobre en que grado la presencia de displasia melanocítica histológica predice el Melanoma
El diagnóstico clínico de nevo displásico no necesita confirmación histológica
La mayoría de los nevos displásicos nunca progresarán a Melanoma
Nevo Displásico y Melanoma
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Población 10.000.000Incidencia de Melanoma 10 cada 100.000 hab./ año
1.000.000 tendrán ND (10% de la población)Si 20% de los melanomas de desarrollan en contigüidad de ND1 de cada 10.000 ND por año desarrollarán Melanoma
Riesgo vital de Melanoma para pacientes con nevos congénitos muy grandes ha sido estimado en 6,3%
Melanoma en localización no epidérmica: nódulo dérmico o SC
El pronóstico es usualmente grave
No existe predilección racial
Evolución a Melanoma en nevos congénitos pequeños (6 a 8%)
Nevo Melanocítico Congénito y Melanoma
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
El riesgo de desarrollo de Melanoma es proporcional al tamaño del nevo congénito (>5% superficie corporal)
Melanoma in situ con una prolongada fase de crecimiento radial
Lesión macular de forma irregular, con diferentes tonalidades que aparece en zonas fotoexpuestas
Frecuente en ancianos con piel atrófica fotodañada
El exacto porcentaje de Léntigos Malignos que progresarán a Melanoma Léntigo Maligno es desconocido
Riesgo vital de Melanoma Léntigo Maligno desarrollado a partir de Léntigo Maligno es
4,7% a los 45 años de edad 2,2% a los 65 años de edad
Léntigo maligno
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Exposición solar intensa intermitente
Antecedentes de quemaduras solares
Otras fuentes de exposición a RUV
Protección solar
Exposición solar
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Diferentes sitios anatómicos según el sexo Estudios de migración Gradiente de latitud Diferencias raciales
Principal causa de Melanoma en poblaciones de piel clara
4 líneas básicas de evidencia
La fuerte asociación entre la exposición crónica e intermitente a la RUV en la epidemiología general del Melanoma Cutáneo es
compleja, confusa y, a menudo débil cuanto mucho
La RUV no es la única ruta para el desarrollo de Melanoma
Melanoma en sitios protegidos de la luz solar
Mensaje a la población
Exposición solar
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Puede algo tan común como la exposición solar ser la principal causa de un tumor relativamente poco frecuente?
Piel de pigmentación clara
Fácil quemadura solar
Cabello rubio o rojizo
Tendencia a la aparición de pecas
Ojos azules o verdes
Fenotipo y Fototipo Cutáneo
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
I II III
IV V VI
FOTOTIPOS CUTÁNEOSClasificación de Fitzpatrick
Respuesta de la piel a la exposición solar
Rasgos Fenotípicos
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Presencia de nevos melanocíticos
Riesgo cuantitativo y cualitativo asociado a los nevos
Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general
Melanoma previo
Del 1 al 12% de los pacientes desarrollarán un segundo Melanoma primario: 26,2% sincrónicos y 73,8% metacrónicos
El riesgo de desarrollar un segundo Melanoma primario es mayor que el de desarrollar un primer Melanoma
Con 2 MM primarios: 27% de riesgo de desarrollar un 3° a los 10 años
10 al 15% de todos los pacientes de Melanoma
Aún en ausencia de mutaciones predisponentes de melanoma hereditario
Vs. Melanoma NO familiar
Melanoma Familiar
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
Factores de riesgo compartidos: radiación UV, factores hereditarios, factores ambientales
Mejor pronóstico
1 sólo familiar de 1° grado riesgo relativo X 3
≥ 3 familiares de 1° grado riesgo relativo X 35 a 75
Inicio a edades más tempranas
> Frecuencia de múltiples Melanomas primarios
> Frecuencia de Nevos displásicos
Los determinantes genéticos también modulan riesgo del MC, probablemente en mayor grado que la exposición ambiental
Conocida asociación con ciertos rasgos hereditarios
Genética en el Melanoma
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
CDKN2ACDK4
locus 1p22
1 cada 10.000 hab.
≥3 familiares de 1° grado con MC: 20 – 40%
≤2 familiares de 1° grado tasa mucho menor
Penetrancia de 67% a los 80 años
MC1R Piel clara y cabello coloradoBajo riesgo
La historia familiar de MC parece ser el predictor más consistente de mutaciones en el gen CDKN2A
Detección precoz del Melanoma Cutáneo
ConclusionesFactores de riesgo
Predisposición constitucional
Historia familiar de MCGran número de nevos
Historia de quemaduras solaresPiel y cabellos claros
+ Exposición a factores ambientales
Exposición solar intermitente
Reconocimiento de lesiones precursoras, factores y
conductas de riesgo
Identificación de individuos de riesgo
Evaluación y seguimiento
Reconocimiento temprano del MC Mejor pronóstico
Detección precoz del Melanoma Cutáneo