deteksi dan investigasi fraud dalam asuransi kesehatan ... · •bila 20% dari volume industri...
TRANSCRIPT
![Page 1: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/1.jpg)
Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi
Kesehatan:Bagaimana di Indonesia?
Yulita Hendrartini
Universitas Gadjah Mada
![Page 2: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/2.jpg)
Isi:
1. Pendahuluan
2. Definisi dan jenis Fraud
3. Kerugian akibat Fraud
4. Apakah Fraud merupakan tindakan kriminal?
5. Bagaimana Pencegahan dan pengendalian di Luar Negeri
6. Diskusi Penutup: Bagaimana di Indonesia?
![Page 3: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/3.jpg)
1: Pendahuluan
• Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta
• Biaya fraud dan penyalah gunaan pelayanan kesehatan yaitu sebesar 10% dari uang yang dibelanjakan utuk kesehatan selama setahun(HIAA, 1997)
• Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
![Page 4: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/4.jpg)
2: Definisi Fraud
• Fraud adalah kesengajaan melakukan
kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan
mendapatkan sesuatu yang bernilai atas
kerugian orang lain
• Upaya penipuan untuk memperoleh
keuntungan pribadi.
• Definisi fraud bervariasi tergantung legal
jurisdiction.
(Black’s Law Dictionary)
![Page 5: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/5.jpg)
TIGA PRASYARAT FRAUD
Harus ada pernyataan atau data baiktertulis maupun tidak tertulis yang menunjukkan adanya penyimpangan
Orang atau pihak tersebut mengetahuibahwa tindakan yang dilakukan adalah tidak benar (Kesengajaan)
Harus ada keuntungan yang diperoleh olehorang atau pihak yang membuat pernyataandan harus ada pula pihak yang dirugikan
5
![Page 6: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/6.jpg)
Fraud Pelayanan kesehatan
• Segala bentuk kecurangan dan ketidak
wajaran yang dilakukan berbagai pihak
dalam mata-rantai pelayanan kesehatan
untuk memperoleh keuntungan sendiri
yang (jauh) melampaui keuntungan yang
diperoleh dari praktek normal.• Pemeriksaan yang tidak atas indikasi
• Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya
masih diperdebatkan
![Page 7: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/7.jpg)
TIGA PELAKU UTAMA FRAUD
• Pemberi Pelayanan Kesehatan
• Peserta / Pasien
• Asuransi Kesehatan
![Page 8: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/8.jpg)
Contoh Fraud Kesehatan
• Mempengaruhi pasien untuk menjalani tindakan bedah atau tindakan medik lain yang sebenarnya tidak perlu supply induced demand
• Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan tagihan fiktif
• Pemberian obat-obatan atas indikasi yang tidak jelasmanfaatnya
• Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik atas indikasi yang tidak tepat over utilisasi
• Pemakaian kamar operasi (besar) untuk tindakan yang sebenarnya tidak memerlukan kamar operasi besar over treatment
![Page 9: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/9.jpg)
Contoh Fraud Kesehatan (lanjutan)
• Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang
tidak dibutuhkan dan tarif yang mahal (Upcoding)
• Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan
tersedianya dokumen seperti sinar X atau hasil
laboratorium
• PPK tidak qualified, tetapi memiliki izin sebagai PPK dan
spesialis
• Jual beli kartu Jamkesmas/BPJS Orang yang sakit
yang tidak berhak mendapat pelayanan kesehatan• Pemalsuan identitas
– merugikan perusahaan penjamin
– mendorong kenaikan premi.
![Page 10: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/10.jpg)
3: Kerugian akibat Fraud
• Di US
• Proyeksi di Indonesia
![Page 11: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/11.jpg)
Besaran Fraud Kesehatan
• USA 2006: 20% dari volume industri kesehatan USA yang bernilai US $ 2 triliun per tahun
• Setara dengan US$ 400 milyar; melebihi GDP
• Indonesia : mungkin prosentasenya lebih besar. Mengapa?
• Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), setara dengan Rp. 52 trilliun
estimated between 5 and 10 percent of total
health care expenditures
![Page 12: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/12.jpg)
POTENSIAL LOSS
• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
– Kepesertaan : jamkesmas Askes, Jamsostek,
TNI POLRI, dan sebagian BUMN
POTENSIAL FRAUD SEKITAR 5%
=1,8 T
SIAPA YANG MENGONTROL DAN MENGAWASI ??
![Page 13: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/13.jpg)
Bagian 4.
• Perlakuan Fraud:
• Apakah Tindakan Kriminal atau bukan
• Bagaimana hukumnya?
![Page 14: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/14.jpg)
Perlakuan Fraud
• Dapat diperlakukan sebagai kejahatan• (kriminal)
• Dalam keadaan lain dapat dianggap
sebagai penipuan• (perdata)
![Page 15: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/15.jpg)
Bagian 5. Siapa dan Lembaga manayang Mencegah dan Mengawasi?
• DI Luar Negeri
• Di Indonesia
![Page 16: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/16.jpg)
Lembaga Pengawasan dan Penanganan Fraud
Pelayanan Kesehatan di Amerika Serikat:
• Departemen Kehakiman
– Divisi kriminal
– Divisi perdata
• Departemen Kehakiman bekerja sama dengan
FBI dan inspektur jendral dari Departemen
kesehatan membentuk Health Care Fraud and
Abuse Control Program (HCFAC)
![Page 17: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/17.jpg)
FBI
• Tidak punya otoritas prosekusi, tetapi diberi tugas untuk penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan kriminal
• FBI saat ini mempunyai ratusan personel tetap yang spesial ditugasi untuk penyelidikan pelayanan kesehatan kriminal
– Bekerjasama dengan inspektorat jendral untuk menyelidiki skema kecurangan pada program Medicaid (jamkesmas)
![Page 18: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/18.jpg)
NATIONAL ASSOCIATION OF INSURANCE (NAIC) setara OJK ??
• Organisasi nasional yan beranggotakan pejabat negara yang bertugas mengatur organisasi asuransi kesehatan tidak mempunyai kekuasaan resmi tetapi berpengaruh besar
• Asosiasi dibentuk untuk mempromosikan keseragaman peraturan perasuransian secara nasional
– Persyaratan keuangan
– benefit
![Page 19: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/19.jpg)
PENGAWASAN MEDICAID / PBI
• Medicaid Fraud Control Unit is a single
identifiable entity of state government, annually
certified by the Secretary of the U.S.Department of
Health and Human Services,
• that conducts a statewide program for the investigation
and prosecution of health care providers that defraud the
Medicaid program.
• Pendanaan : 75% ditanggung pemerintah pusat
(dianggarkan melalui Department of Health and Human
Services.) dan 25% oleh propinsi.
![Page 20: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/20.jpg)
DEWAN JAMINAN SOSIAL NASIONAL(PERPRES 44/2008)
• Tugas :
– Melakukan kajian dan penelitian yang berkaitan dengan penyelenggaraan jaminan sosial
– Mengusulkan kebijakan investasi dana JSN
– Mengusulkan anggaran jaminan sosial bagi PBI dan tersedianya anggaran operasional
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya DJSN dapat :
Meminta masukan dari masyarakat dan bantuan tenaga
ahli sesuai dengan kebutuhan
![Page 21: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/21.jpg)
WEWENANG DJSN
• DJSN berwenang melakukan monitoring dan evaluasi program jaminan sosial untuk menjamin terselenggaranya program jaminan sosial dan tingkat kesehatan keuangan BPJS sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada masing masing BPJS
![Page 22: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/22.jpg)
6. Diskusi
Bagaimana Pengawasan dan Pencegahan Fraud di Indonesia?
•Kemenkes
•KPK
•OJK
•DJSN
•.....
FUNGSI DAN PERAN ???
![Page 23: Deteksi dan Investigasi Fraud dalam Asuransi Kesehatan ... · •Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), ... –Divisi kriminal](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021621/5c98053609d3f2bd028d1f2c/html5/thumbnails/23.jpg)
Penutup
• Permasalahan fraud kesehatan merupakan
sesuatu yang relatif baru di Indonesia
• Fraud merupakan bentuk kriminal “kerah putih”
dan berefek melambungnya biaya pelayanan
kesehatan
• Di Indonesia, perlu lembaga pengawas untuk
antisipasi Fraud melibatkan semua institusi
terkait yang dapat berkontribusi terhadap
program anti fraud , tetapi jangan sampai
OVERLAPPING