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DETERIORO COGNITIVO
(INCOMPETENCIA COGNITIVA)
Prof. Dr. Carlos Presman
LA QUEJA COGNITIVA
Entendemos por queja cognitiva todo
síntoma referido por el paciente, un
familiar o el cuidador.
Los dominios cognitivos: La difusión de cualquiera de los siguientes dominios cognitivos puede
generar lo que clínicamente llamamos “queja cognitiva”.
La atención.
La memoria.
Las capacidades visuoespaciales
Las capacidades visuoconstructivas
El lenguaje
Las capacidades ejecutivas
Ante la consulta por queja cognitiva, el médico debe definir:
Si se trata de un paciente con trastornos de la memoria asociados con la
edad (ancianos cognitivamente normales, ACN).
Si se debe a deterioro cognitivo mínimo (DCM).
Si es síntoma inicial de una demencia.
Si es secundario a problemas afectivos (depresión, ansiedad, duelo).
Si se trata de un síndrome confusional agudo.
Si trata de un retardo psicomotor ocasionado por drogas (sedantes,etc)
o secundario a una enfermedad no neurológica, como el hipotiroidismo.
Las alteraciones neuropsiquiátricas más frecuentes en los pacientes con demencia son:
Los síntomas de depresión y/o ansiedad .
Los trastornos de la personalidad como la apatía.
La irritabilidad y la desinhibición.
Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia.
La agitación.
Los trastornos de los hábitos alimentarios.
Las conductas inapropiadas y los síntomas psicóticos.
DEPRESIÓN DEMENCIA
Trastornos cognitivos Si Si
Queja subjetiva Muy importante Generalmente no
Test de memoria alterados A veces por falla de atención
Siempre
Respuesta a antidepresivos Buena Mala
Comienzo Preciso Impreciso
Curso Rápido y fluctuante Progresivo y persistente
Antecedentes de depresión Si A veces
Ánimo Triste Variable
Trastornos del sueño Generalmente Inversión ritmo sueño-vigilia en estadíos
avanzados
Repercusión social A veces siempre
Diagnóstico diferencial Demencia Depresión
Comienzo insidioso Comienzo brusco relacionado con un trauma psíquico
Deterioro progresivo Evolución en meseta
No hay antecedente de depresión Puede existir antecedente de depresión
El paciente no se da cuenta de su déficit y no se queja de su pérdida de memoria
El paciente se da cuenta de su estado y puede exagerar su déficit; se queja de su pérdida de memoria
No son frecuentes las quejas por trastornos somáticos Son frecuentes las quejas por trastornos somáticos y la hipocondría
Afecto variable Depresión
El deterioro empeora por la noche El deterioro no empeora por la noche
El examen neurológico y/o los estudios pueden ser anormales
El examen neurológico y/o los estudios son normales
El paciente realiza un esfuerzo en la evaluación cognitiva, aunque comete errores
El paciente responde “no sé” en la evaluación cognitiva
Predomina la amnesia reciente Memoria reciente y remota igualmente afectadas
No existen ideaciones de culpa o suicidas Sentimientos de culpa, ideación suicida
Pruebas estructuradas:
El test más utilizado para evaluar inicialmente a
pacientes que consultan por queja cognitiva es el mini
mental test. Un puntaje menor de 24 en la población
general con escolaridad primaria y menor de 27 en la
población con educación secundaria nos indica que el
paciente tiene deterioro cognitivo (sensibilidad del
87% y especificidad del 82%).
El médico debería plantearle la sugerencia al familiar (cuidador natural) de contratar un cuidador asalariado para un ser querido
demente como la “prescripción” de cualquier fármaco. Es decir, algo que instaura en forma paulatina (por ejemplo, puede contratarse alguien que ayude los fines de semana
inicialmente, luego algunos días y más adelante por tiempo completo), que puede no ser tolerado ( por ejemplo, el paciente
“no quiere” tener alguien ajeno a la familia cerca de él, o el familiar considera que está mal contratar a alguien para que ayude con esto) y que tiene efectos “adversos” (básicamente
sentimiento de culpa en el familiar), pero que en la mayoría de los casos, resulta en beneficios importantes para el familiar (evita el
agotamiento) y para el paciente (evita el maltrato).
MINI MENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT) INDICE DE KATZ (AVD)
Higiene Vestido Uso del baño Movilidad Continencia de esfínteres Alimentación
ESCALA DE LAWTON Y BRODY (AIVD) Capacidad de usar el teléfono Hacer compras Preparación de la comida Cuidado de la casa Lavado de la ropa Uso de los medios de transporte Responsabilidad con respecto a su medicación Administración de su economía
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESSAVAGE
SÍNDROME
CONFUSIONAL
AGUDO
El síndrome confusional agudo (o delirium)
es un estado de difusión global de la corteza
cerebral de aparición brusca, que se
caracteriza por la presencia de alteración
cognitiva, la atención y desorganización del
pensamiento. Cursa con fluctuaciones y
puede presentarse con agitación o apatía.
Características diferenciales entre elCaracterísticas diferenciales entre el estado confusional agudo y la demencia estado confusional agudo y la demenciaMostraDiar
Estado confusional agudo Demencia
Nivel de conciencia Alterado No alterado (excepto al final de la evolución)
Inicio Agudo Insidioso
Atención Disminuida Normal al principio
Orientación Alterada Alterada
Percepción Alucinaciones Normal o alterada
Movimientos Asterixis, mioclonías Normal o estado acinetorrígido
Afecto Inquietud, ansiedad, miedo, excitación
Apatía, desinhibición
Sueño Alteración del ciclo sueño-vigilia Fragmentado
Evolución Aguda o subaguda; fluctuación horaria
Crónica, progresiva; estable a lo largo del día (al inicio)
Hiperactividad autonómica Frecuente Ausente
Pronóstico Reversible usualmente Irreversible usualmente
Etiología Metabólica, tóxica Degenerativa, vascular
Características clave para establecer el diagnóstico:
1. Comienzo agudo y curso fluctuante.
2. Alteración en al capacidad de mantener la
atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteración en el nivel de la conciencia.
Los criterios del DSM IV:a. Presencia de alteración de la conciencia, con imposibilidad
de focalizar, sostener o cambiar la atención.
b. Presencia de alteraciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente.
c. Desarrollo de los trastornos en un período de tiempo corto (horas días o semanas) y de curso fluctuante a lo largo del día.
d. Hallazgo de evidencia en la historia clínica, el examen físico o el laboratorio de que el cuadro clínico se debe a una condición médica subyacente.
CAM (Confussional Assesment Method)1.Comienzo agudo y el curso fluctuante:
*¿hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental, en relación con el estado basal del
paciente?
*¿ese comportamiento es fluctuante a lo largo del día?
2.En referencia a la atención alterada:
*¿el paciente tiene dificultad para focalizar la atención (por ejemplo, se distrae fácilmente o
no puede mantener el curso de una conversación)?
3. En referencia al pensamiento desorganizado:
*¿el paciente utiliza un lenguaje desorganizado o incoherente, o su conversación carece de
sentido , es irrelevante o tiene ideas ilógicas?
4. En referencia al nivel de conciencia alterado:
*¿cómo calificaría el nivel de conciencia del paciente?¿está normal , hiperalerta ,somnoliento,
estuporoso o comatoso?