deterioro neurologico

5/22/2018 Deterioro Neurologico...

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Estados alterados de Consciencia (valoracin neurolgica cualitativa):

Somnolencia: Tendencia al sueo con respuesta lenta pero adecuada a rdenes verbales,

simples y complejas.

Obnubilacin: Respuestas a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, pero sin

respuesta a rdenes verbales complejas.

Estupor:Estado de prdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales,pero presenta una reaccin adecuada a los estmulos dolorosos. El sujeto solo se despierta

transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida (maniobra de Foix).

Coma: Nula respuesta a estmulos verbales y dolorosos, pero si lo hace, su respuesta es

anmala (decorticacin, descerebracin).

El Estado de Consciencia se mantiene por funcionamiento normalde SARA y sus proyecciones a diencfalo y a corteza cerebral.

DETERIORO NEUROLOGICO ROSTROCAUDAL

(Dao Enceflico severo lesin expansiva/progresiva)

Nivel delesin

Estado deconsciencia

RespuestaMotora

Respiracin Pupilas Reflejos deTallo

Cerebro ConscienteSomnoliento

EstuporComa

NormalDficit motor

contralateral bilateral.

Normal Normales Presentes

Diencfalo(SARA)

EstuporComa

Anmala:Decorticacin

Hiperpnea yTaquipnea

(Kussmaul)

Puntiformes yreflexia

Presentes

Mesencfalo(III y IV;SARA)

Coma Anmala:Descerebracin

Cheyne-Stokes (huso)

Midriasis yarreflexia

FotomotorAusente.Oculoceflico yOculovestibular

alterados(desconjugacin

ocular).Corneal yNauseosopresentes.

Protuberancia(V, VI, VII yVIII;

Coma Mnimarespuesta, sindesplazamiento

Atxica (Biot) Miosis yarreflexia

Fotomotor,Corneal,Oculoceflico y


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SARA) Oculovestibular:ausentesNauseoso:Pesente

Bulbo

(VIII, IX, X,XI y XII;SARA)

Coma Nula y

Flacidez

Apnea Midriasis y

arreflexia

Todos abolidos

Niivel Mesenceflico (Descerebracin):Posibilidad de recuperarse no recuperarse

(incluso hasta morir).

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (Teasdale y Jennet, 1974):

Valoracin neurolgica cuantitativa.

Puntaje mximo: 15. Puntaje mnimo: 3. Puntaje de 8 menor: Terapia Int.

Leve:13-15: Bueno para la vida. Bueno para la funcin neurolgica.

Moderado:9-12: Bueno para la vida. Malo para la funcin neurolgica.

Grave:menos de 9: Malo para la vida. Malo para la funcin neurolgica.

(Para edades de 4 aos en delante)

Puntos Respuesta (apertura) Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora

6 ---------- ---------- Obedece

5 ---------- Orientado Localiza dolor

4 Espontneo Confuso Responde al dolor

3 Al hablarle Inapropiada Decorticacin (flexin)

2 Al dolor Incomprensible Descerebracin (extensin)

1 Nula Nula Nula

Puntaje mximo: 15. Puntaje mnimo: 3. Puntaje de 8 menor: Terapia Int.

(Para menores de 4 aos en delante)

Puntos Respuesta (apertura) Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora

6 ---------- ---------- Movimientos espontneos

5 ---------- Balbuceo Retirada al tocar

4 Espontneo Llanto consolable Retirada al dolor

3 Al hablarle Llanto al dolor Flexin anormal

2 Al dolor Quejidos al dolor Extensin anormal

1 Nula Nula Nula

Recuperacin relacionada a Glasgow (Admisin)

Glasgow Mortalidad Sobrevida Disfuncional Sobrevida Funcional3 90% 8% 2%

4 76% 14% 10%

5 62% 20% 18%

6 y 7 51% 35% 14%

Escala de repercusiones de Glasgow (Glasgow Outcome Scale)

Despus de fase crtica, paciente estable y sin posibilidad de cambios de categora:

Grado Descripcin

1 Muerte

2 Estado Vegetativo(incapaz de interaccionar con el medio)

3 Discapacidad severa (obedece rdenes, incapaz de ser independiente)

4 Discapacidad moderada(vive independiente, no realiza sus labores)


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5 Buena recuperacin (capaz de volver a sus labores)

Efectos de desplazamiento de lnea media (TAC Crneo) y Nivel de consciencia

Desplazamiento de lnea media Nivel de Consciencia

0 a 3 mms. Alerta

4 a 5 mms. Somnoliento6 a 8.5 mms. Estupor

8 a 13 mms. Coma

Desviacin de la lnea media se relaciona de manera inversa con el pronstico.

Respuestas Motoras:

Respuesta Normal Decorticacin Descerebracin Respuesta Protuberancial

Frecuencia respiratoria:Normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recin

nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas. Taquipnea: sobre 20

respiraciones por minuto (en adultos). Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en

adultos). Hiperpnea:Inspiraciones profundas.

Reflejos de Tallo:Fotomotor: II y III. Se integra en Mesencfalo.

Corneal: V y VII. Se integra en Protuberancia.

Oculovestibular: III, IV, VI y VIII. Se integra en todo el Tallo Cerebral.

Oculoceflico: III, IV, VI y XI. Se integra en todo el Tallo Cerebral.Nauseoso: IX y X. Se integra en Bulbo.


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Muerte Enceflica (Cerebral): Cese completo de la actividad enceflica. El paciente se

muestra en Estado de Coma, Apnea (dependencia de Ventilador Automtico), Abolidos los

Reflejos de Tallo Cerebral, EEG isoelctrico (sin respuesta). Angiografa Cerebral: Nula

perfusin). Importancia del Dx: Posible donacin de rganos.

El diagnstico no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes

causas o condiciones que la simulan pero son reversibles: Alteraciones txicas (exgenas). Alteraciones metablicas reversibles. Alteracin por medicamentos o sustancias depresoras del SNC y relajantes musculares. Hipotermia.El diagnstico de muerte enceflica y la comprobacin sobre la persistencia de los signos de

la misma, deben hacerse por dos o ms mdicos no interdependientes, que no formen parte

del programa de trasplantes y que no sean familiares del posible receptor de rgano; uno de

los cuales deber tener la condicin de especialista en ciencias neurolgicas. Dichas

actuaciones debern constar por escrito en la correspondiente historia clnica, indicando la

fecha y hora de las mismas, su resultado y diagnstico definitivo, el cual incluir la

constatacin de los siete (7) signos que determinan dicha calificacin.

Las causas ms comunes son trauma, isquemia, hemorragia, neoplasia, hipoxia.

"Estado Vegetativo": Condicin clnica en estado de Coma, incapaz de interaccionar con

los dems o de reaccionar a estmulos adecuados (desconectados del medio y de s mismos)

se mantiene su ciclo sueo/vigilia (abren los ojos, duermen) as como sus funciones vitales

(Frecuencia Cardiaca, Pulso, Respiracin, Temperatura). El diagnstico correcto es difcil y

normalmente requiere una larga y atenta observacin en centros especializados. Se denomina

Estado Vegetativo Persistente cuando se mantiene ms de un mes luego del dao cerebral,

y Estado Vegetativo Permanente cuando se hace irreversible (un ao). Habitualmente son

causados por dao cortical difuso, pero con preservacin del Substancia Activadora Reticular

Ascendente.

El peligro est en que se utilice no solo para describir el estado clnico sino a la persona

misma. La "calidad humana" de la persona jams disminuye. Es una persona, con su dignidad

humana fundamental, por lo cual se le deben los cuidados ordinarios y proporcionados que

incluyen, en principio, la suministracin de agua y alimentos, incluso por vas artificiales.

Los mdicos, los profesionales de la salud, la sociedad y la Iglesia tienen, con respecto a esas

personas, deberes morales de los que no pueden eximirse sin incumplir las exigencias tanto

de la deontologa profesional como de la solidaridad humana y cristiana.

Algunas de estas personas, con una atencin apropiada y rehabilitacin, son capaces de salir

del estado vegetativo. Pero muchos otros, por desgracia, permanecen en ese estado, incluso

durante aos, sin soportes tecnolgicos.Las causas ms comunes son hipoxia, isquemia y trauma.

Sndrome de enclaustramiento (o de cautiverio): Se produce una desconexin del

sistema motor por lesiones ventrales bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par.

El paciente se encuentra vigil pero cuadripljico y anrtrico. Las causas ms comunes son

lesiones isqumicas, hemorrgicas o traumticas en la protuberancia.

Delirio:Cuadro agudo de atencin y cambios en nivel de conciencia y pensamiento, estado

confusional fluctuante, acompaado de hiperactividad simptica: Taquicardia, diaforesis,

temblor, midriasis e hipertensin arterial. Se asocia con aumento de los niveles de

catecolaminas circulantes, tales como intoxicacin por drogas estimulantes, hipertermia,

abstinencia de sedantes o alcohlica.


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Estado Catatnico:Es una complicacin severa de enfermedades psiquitricas como

depresin severa o esquizofrenia. Los pacientes pueden tener los ojos abiertos pero no

hablan, no se mueven espontneamente ni cumplen rdenes.

Estudios Paraclnicos:

Laboratorio: BH, QS6, Electrolitos sricos, EGO, Pruebas hemorragparas. PL y anlisis deLCR. Gases en sangre. Txicos: Alcohol, opiceos, barbitricos, sedantes, antidepresivos,

cocana; etc.

Imagenologa: Rx serie craneal, Rx Col. Cervical AP y Lateral, TAC Crneo (simple?,

simple y contraste?), RMN Crneo (simple?, simple y contraste?). Rx Tx.

ECG. EEG.

Manejo Inmediato en Coma: Va area permeable, dispositivo orofarngeo (Geddel),

intubacin, oxgenacin suplementaria, quitar dentadura postiza, aspiracin de secreciones,

sonda nasogstrica para evacuar contenido gstrico, sonda vesical (Foley). Posicin

semifowler. Monitoreo continuo. Diurticos (Manitol), corticosteroides.

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