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MANOEL REGINALDO ROCHA DE HOLANDA
DETERMINAÇÃO DOS FATORES
NEUROEPIDEMIOLÓGICOS DAS CRISES CONVULSIVAS
EM RECÉM NASCIDOS INTERNADOS EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA.
Tema apresentado à Universidade Federal do
Rio Grande do Norte para obtenção do Título
de Mestre em Ciências da Saúde pelo
Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde.
NATAL
2006
MANOEL REGINALDO ROCHA DE HOLANDA
DETERMINAÇÃO DOS FATORES NEUROEPIDEMIOLÓGICOS DAS CRISES
CONVULSIVAS EM RECÉM NASCIDOS INTERNADOS EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA.
Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio
Grande do Norte para obtenção do Título de Mestre em
Ciências da Saúde pelo programa de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde.
Orientador: Professora Doutora Áurea Nogueira de
Melo
NATAL
2006
Serviços Técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCS
H722d Holanda, Manoel Reginaldo Rocha de. Determinação dos fatores neuroepidemiológicos das crises convulsivas em recém nascidos internados em unidades de terapia intensiva / Manoel Reginaldo Rocha de Holanda. – Natal, RN, 2006. 77 f.
Orientadora : Áurea Nogueira de Melo
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
1. Ataques - Dissertação. 2. Valor preditivo dos testes - Dissertação. 3. Sensibilidade e especificidade – Dissertação. 4 Mortalidade – Dissertação. 5. Prematuro – Dissertação. I. Melo, Áurea Nogueira de. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616.8-009.24-053.3(043.3)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
COORDENADOR DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROF. DR. ALDO DA CUNHA MEDEIROS
iii
MANOEL REGINALDO ROCHA DE HOLANDA
DETERMINAÇÃO DOS FATORES NEUROEPIDEMIOLÓGICOS DAS CRISES
CONVULSIVAS EM RECÉM NASCIDOS INTERNADO EM UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA.
PRESIDENTE DA BANCA
Profa. Dra Áurea Nogueira de Melo.
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Magda La Horgue Nunes.
Prof. Dr. George Dantas de Azevedo.
iv
Dedicatória
A minha mulher Suely e aos meus filhos João Pedro, Paulo Antônio e José Felipe
pela compreensão dos momentos de ausência, que me privaram das suas
companhias, destinados à realização da pesquisa e elaboração dos artigos e da
dissertação.
Aos meus pais José Edmilson e Terezinha pelo incentivo aos estudos, iniciado na
tenra infância e que se prolonga por toda minha vida profissional.
Aos meus irmãos Edmilson Junior, Antônio Arildo e Sâmea Maria pela amizade e
companheirismo.
v
Agradecimentos
Aos colegas de trabalho, médicos, enfermeiras, fisioterapeutas e auxiliares de
enfermagem das várias instituições onde realizei a pesquisa.
Aos familiares dos recém nascidos participantes do estudo, que corroboraram, no
momento de dor, com os dados da pesquisa.
À minha orientadora Profa. Áurea, pelos ensinamentos clínicos e treinamento nos
fundamentos da pesquisa científica, que me proporcionaram uma visão mais
criteriosa da ciência e ampliaram meus conhecimentos científicos, enriquecendo
meu desempenho profissional.
vi
Sumário
Dedicatória...........................................................................................................v
Agradecimentos..................................................................................................vi
Listas de tabelas................................................................................................viii
Listas de figuras..................................................................................................ix
Listas de abreviaturas..........................................................................................x
Resumo...............................................................................................................xi
INTRODUÇÃO.....................................................................................................1
REVISÃO DA LITERATURA................................................................................4
ARTIGO ANEXADO...........................................................................................13
MANUSCRITO ANEXADO I..............................................................................20
MANUSCRITO ANEXADO II.............................................................................37
CONCLUSÕES, COMENTÁRIOS E CONSIDERAÇÕES.................................59
ANEXOS............................................................................................................66
REFERÊNCIAS.................................................................................................76
Abstract
Apêndice
vii
Listas de tabelas
Tabela 1. Características gerais de 114 recém nascidos com crises convulsivas
internados em 9 unidades de terapia intensiva de Natal, RN....................................73
Tabela 2. Características das crises convulsivas em 114 recém nascidos internados
em unidades de terapia intensiva em Natal, RN........................................................75
viii
Listas de figuras
Figura 1. Idade de início das crises convulsivas em horas, em 114 recém nascidos
internados em unidade de terapia intensiva, Natal, RN.............................................74
ix
Listas de abreviaturas
CAPES Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível
superior
EEG Eletroencefalograma
DNA Ácido desoxirribonucléico
SNC Sistema nervoso central
PIG Pequeno para a idade gestacional
SUS Sistema único de Saúde
x
Resumo
O objetivo do nosso projeto foi determinar as características dos recém
nascidos com crises convulsivas internados em unidades de terapia intensiva. Foi
realizada uma pesquisa multicêntrica, observacional, prospectiva, cuja população
alvo foi os recém nascidos com crises convulsivas internados em unidades de
terapia intensiva, envolvendo equipe multidisciplinar constituída por neurologista
infantil, neonatologistas, intensivistas pediátricos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem e fisioterapêutas. As crises foram definidas pelo critério clínico, com
classificação de Volpe. Variáveis relacionadas à gestação, ao parto, características
dos recém nascidos, aspectos das crises convulsivas e mortalidade foram
analisadas. Estatística: descritiva (freqüências, medidas de tendência central e
dispersão) e análise (teste de probabilidade, teste de risco e de acurácia).
Comparamos as crises clínicas entre os recém nascidos de termo e pretermo e
observamos diferenças com significância estatística na idade de início das crises,
mais tardia nos prematuros, na etiologia predominante: hemorragia peri-
intraventricular no prematuro e encefalopatia hipóxico-isquêmica no termo e tipo
clínico de crise, clônica no pretermo e sutil no termo. Os testes de acurácia utilizados
para determinar se o tipo clínico de crise convulsiva é predictor da etiologia da
mesma não revelaram resultados positivos. Quanto às características associadas à
mortalidade de prematuros com crise convulsiva, observamos associação entre
ventilação mecânica e pneumonia com a mortalidade. Existem diferenças clínicas
quando comparamos os recém nascidos pretermo e de termo com crises
convulsivas, confirmando dados da literatura.
xi
1 INTRODUÇÃO
As crises convulsivas são as mais freqüentes manifestações de
anormalidades neurológicas no período neonatal (1). A ocorrência de crises
convulsivas neonatais é uma urgência médica, portanto, ações imediatas devem ser
desencadeadas para determinar o diagnóstico etiológico, a co-existência de
distúrbios clínicos associados e a necessidade de tratamento com drogas anti-
epilépticas. Desta forma, é imprescindível para o diagnóstico e manuseio adequado
das crises, a disponibilidade de exames laboratorias, elentrencefalografia, exames
de neuroimagens, além de acesso aos centros de referência no atendimento de alto
risco neonatal.
A incidência exata das crises convulsivas neonatais não é conhecida, em
virtude das dificuldades diagnósticas, tanto na sua apresentação clínica, como na
correlação dos episódios com os achados eletrencefalográficos, entretanto, estudos
prévios tem demonstrado uma incidência global variando de 1,8 a 3,5 por 1.000
nascidos vivos(2, 3) e que aumenta nos recém nascidos prematuros e com menor
peso de nascimento (4-6).
O objetivo do nosso estudo foi determinar os aspectos neuroepidemiológicos
dos neonatos com crises convulsivas internados nas unidades de terapia intensiva
pediátrica e neonatal da cidade de Natal, uma vez que esta informação não era
determinada. O conhecimento da epidemiologia das crises convulsivas no recém
nascido fornece importantes informações para a organização da assistência
neonatal, especialmente em aspectos de regionalização e hierarquização do
atendimento, inclusive na alocação de recursos para maior capacitação diagnóstica
e terapêutica das unidades terciárias. Avalia também a qualidade da assistência ao
pré-natal, ao parto e ao recém nascido, uma vez que a principal etiologia das crises
é a encefalopatia hipóxico-isquêmica (1,7), provocada pela asfixia perinatal,
freqüentemente relacionada a condições inadequadas da assistência perinatal.
A pesquisa foi desenvolvida em 9 serviços de terapia intensiva neonatal e
pediátrica da cidade de Natal (Apêndice 1).
Para atingirmos nosso objetivo elaboramos um protocolo padronizado (anexo
1) para aplicação nos serviços participantes.
Realizamos uma oficina prévia com as equipes dos diversos serviços
(intensivistas pediátricos, neonatologistas, enfermagem e fisioterapêutas) para
discussão do tema, com ênfase no diagnóstico clínico, incluindo as manobras de
estimulação e restrição das crises, e classificação das crises convulsivas neonatais.
Todos os neonatos que foram internados nas unidades de terapia intensiva
neonatais e pediátricas, no período de 1 de agosto de 2001 à 31 de julho de 2002,
foram monitorizados clinicamente para a ocorrência de crise convulsiva. Os critérios
de inclusão foram: presença de crise convulsiva clínica inequívoca com descrição
detalhada no prontuário médico; crises convulsivas ocorridas até 28 dias de vida e
consentimento dos responsáveis pelos recém nascidos em participar do estudo. Os
critérios de exclusão foram: crises convulsivas duvidosas; crises convulsivas que
ocorreram após 28 dias de vida (mesmo com idade gestacional pós-conceptual
inferior a 44 semanas); recém nascidos admitidos nas unidades de terapia intensiva
com diagnóstico de crise convulsiva, mas que não apresentaram o evento durante a
internação.
Com este projeto de pesquisa obtivemos os seguintes resultados:
i-Artigos publicados em periódicos :
- Comparative clinical study of preterm and full-term newborn neonatal
seizures, publicado em março de 2006, no periódico Arquivos de Neuro-Psiquiatria,
qualis internacional B, CAPES.
- Predição da etiologia baseada no tipo clinico das convulsões no
período neonatal, publicado em abril de 2005, no periódico Acta Cirúrgica
Brasileira, suplemento do I Simpósio do Programa de Pos-graduação em Ciências
da Saúde.
ii-Manuscritos a serem enviados para publicação :
- Clinical features associated to mortality of preterm newborn with
neonatal seizures.
- Prediction of etiology based on clinical type of neonatal seizures .
iii-Trabalhos apresentados em eventos científicos ( anexo 2).
Esta experiência no mestrado, além de ter proporcionado relevante aquisição
de conhecimentos científicos, me fez vislumbrar um aprofundamento da pesquisa
sobre o tema, em um projeto de doutorado. Para tanto, planejo ingressar em uma
base de pesquisa sobre neurologia neonatal vinculado à pós-graduação, visando
construir este conhecimento.
2 REVISÃO DA LITERATURA
As crises convulsivas são as mais freqüentes (8, 9) e muitas vezes as únicas
manifestações de anormalidades neurológicas no período neonatal. No recém
nascido as crises convulsivas diferem das crises observadas na criança e no adulto
(10,11). Seu diagnóstico e manuseio apresentam diversas dificuldades nos seus
diversos aspectos (12). As crises convulsivas neonatais não devem ser
consideradas um evento benigno, pois são frequentemente provocada por doenças
graves e podem lesar o cérebro (13, 14).
A incidência das crises convulsivas neonatais varia de acordo com a
metodologia utilizada em cada estudo: definição de caso (clínica, clínica com EEG
intericital, clínica com EEG ictal, eletrencefalográfica, vídeo-monitorização
eletrencefalográfica sincronizada); a fonte dos casos (anotações em prontuários,
diagnósticos da alta hospitalar, registros das estatísticas vitais e entrevistas com
familiares); população estudada (nascidos vivos de uma determinada região,
nascidos vivos de um determinado hospital, recém nascidos de termo, recém
nascidos prematuros ou neonatos internados em hospitais terciários ou nas
unidades de terapia intensiva); período de observação (no período neonatal as
crises convulsivas têm maior incidência na primeira semana de vida (15) e época de
observação (mudanças nas etiologias de acordo com a melhoria da assistência
neonatal e a maior precisão diagnóstica nos estudos mais recentes) (16). Em um
estudo realizado com todos os nascidos vivos de Fayette County, Kentacky, de 1985
a 1989, foi encontrado uma incidência de 3,5 por 1.000 nascidos vivos (17). Em
unidades neonatais e obstétricas de Newfoundland, Canadá, de 1990 a 1994, foi
observado uma incidência de 2,5 por 1.000 nascidos vivos (6). Em Harris County,
Texas, baseado nos diagnósticos de alta e prontuários médicos, nos anos de 1992 a
1994, foi encontrada uma incidência de 1,8 por 1.000 nascidos vivos (2). A
incidência das crises convulsivas é maior nos prematuros ou de baixo peso ao
nascer do que nos recém nascidos de termo e com peso normal (18). Scher et all,
encontraram uma incidência de 2,3% dos recém nascidos internados em unidade de
terapia intensiva, 3,9% dos prematuros menor que 30 semanas de idade gestacional
e 1,5% em prematuros com idade gestacional de 30 semanas ou mais (19). Sheth et
all encontraram uma incidência de 8,6% em recém nascidos internados em unidade
de terapia intensiva, sendo 11,9% em pretermos menores de 30 semanas; 4,8% em
neonatos com idade gestacional de 30 a 36 semanas e 14,1% em neonatos com
idade gestacional superior a 36 semanas (20).
As crises epilépticas resultam de excessiva despolarização neuronal. A
despolarização é produzida pela entrada de sódio na célula e a repolarização pela
saída do potássio. Inúmeros fatores podem provocar despolarização excessiva tais
como: distúrbios na produção de energia que resultam na falência da bomba sódio-
potássio (hipoglicemia, isquemia e hipoxemia); alterações nas membranas dos
neurônios que causam anormalidades da permeabilidade ao sódio (hipomagnesemia
e hipocalcemia) e desequilíbrio entre os neurotransmissores excitatórios e inibitórios.
Estas crises levam a alterações bioquímicas com efeitos no metabolismo energético
celular, no metabolismo do DNA, das proteínas e dos lipídeos. Alem disto, podem
causar hipoventilação e hipoxemia com conseqüente alterações no fluxo sanguíneo
cerebral, com importantes alterações no seu funcionamento (1, 21, 22).
Desde o período inicial de investigação das crises convulsivas, diversas
técnicas têm sido utilizadas para descrever o fenômeno: observação clínica;
correlação das observações clínicas com o eletrencefalograma interictal; observação
eletro-clínica; e investigação usando vídeo-eletrencefalografia sincronizada. Nos
países em desenvolvimento, a utilização da monitorização video-eletrencefalográfica
é praticamente inexistente na prática clínica diária e o diagnóstico das crises
continua a ser essencialmente clínico. Nós utilizamos na nossa pesquisa a definição
clínica da crise, considerando como indicativo do fenômeno as mudanças de
comportamento, as atividades motoras estereotipadas ou periódicas, ou as
disfunções autonômicas (1, 11)
Com o recente uso das técnicas de vídeo-monitorização eletrencefalográfica
prolongada foi possível avaliar simultaneamente a atividade elétrica cerebral e as
manifestações clínicas durante as convulsões neonatais (22). Foi observado que em
alguns tipos de crises não existe uma boa correlação entre as observações clínicas
e as alterações EEG. As crises tônicas generalizadas e as mioclônicas focais e
multifocais apresentam baixa correlação com alterações eletrencefalográficas e em
relação às crises sutis, o único tipo que mostrou associação significativa com os
registros do EEG foi o desvio horizontal dos olhos acompanhado de nistagmo (23,
24).
É discutido se as crises convulsivas neonatais não acompanhadas de
alterações EEG são epilépticas ou não. Este questionamento gerou um dos mais
controversos aspectos da nosologia das crises convulsivas neonatais: as crises
convulsivas epilépticas e as crises convulsivas não epilépticas. Este esquema não é
consensual. Lombroso recomenda que as crises não epilépticas não deveriam ser
consideradas convulsões (24). Muitos argumentos defendem a importância clínica
dos fenômenos não epilépticos: a remoção das crises sem manifestação EEG
poderia levar a uma diminuição da sua importância clínica e desta forma reduzir a
urgência da sua avaliação; a fisiopatologia do tipo clínico da crise convulsiva nem
sempre é imediatamente determinada pela observação ou manipulação do neonato
e a exclusão das crises não epilépticas do grupo das convulsões neonatais pode
levar a generalizações de qual evento é verdadeiro, sem ser considerada a sua
fisiopatologia (25). Se considerarmos as crises sem alterações no EEG como
epilépticas, a atividade anormal se originaria em estruturas profundas subcorticais
sem expressão no registro EEG da superfície craniana (23). Estudos em animais
têm demonstrado que um estímulo elétrico do tronco encefálico produz convulsões
tônicas sem atividade EEG (26). Em animais recém nascidos foi demonstrado que
podem ser produzidas descargas epilépticas em estruturas profundas límbicas sem
propagação ou com propagação mínima para a superfície cortical (27). Em
humanos, foi descrito crises convulsivas em recém nascidos sem estruturas
cerebrais que apresentaram crises sutis, tônicas e mioclônicas com atividade
epiléptica no EEG, sugerindo que o diencéfalo é a origem das descargas (28).
Alguns automatismos motores correspondem a padrões reflexos do tronco cerebral
e medula espinhal, liberados da inibição tônica cortical normal, pelos fenômenos de
liberação do tronco-encéfalo (15, 23, 29). O mecanismo patogênico das convulsões
neonatais clínicas sem manifestação EEG não está ainda completamente
esclarecido. Por outro lado, muitas crises observadas no EEG, não apresentam
qualquer manifestação clínica (23, 30). Estas crises ocorrem em recém nascidos em
uso de bloqueadores musculares, naqueles tratados com drogas anti-epilépticas e
em neonatos com encefalopatia severa.
A distinção entre as crises convulsivas epilépticas e crises não epilépticas
(com manifestação motora) pode ser definida por detalhada avaliação clínica que
inclui: a associação com fixação do olhar ou movimentos oculares repetitivos (nas
crises convulsivas epilépticas); movimentos desencadeados por estímulos (crises
convulsivas não epilépticas); restrição do movimento dos membros com flexão
passiva ou modificação da postura (nas crises convulsivas não epilépticas);
associação de fenômenos autonômicos (nas crises convulsivas epilépticas) e a
característica do movimento (tremores nas crises convulsivas não epilépticas e
movimentos clônicos nas crises convulsivas epilépticas) (1, 31).
Diversas classificações foram propostas para as crises. A mais utilizada, com
base clínica, é a de Volpe (1,32,33). Neste sistema as crises convulsivas são
classificadas em 4 tipos principais: sutis, clônicas, tônicas e mioclônicas. As crises
sutis são definidas como um conjunto de movimentos complexos, como automatismo
buço-linguais (sucção, movimentos estereotipados dos lábios e língua) e oculares
(movimentos das pálpebras, desvio dos olhos ou fixação ocular), movimentos de
pedalar, nadar e apnéia. As crises clônicas se caracterizam por movimentos de
sacudida com um componente rápido de flexão e um lento de relaxamento, sem a
oscilação rítmica que define os tremores, podem acometer uma parte do corpo –
focais – ou várias zonas anatômicas, migrando de uma para outra sem um padrão
definido – multifocais. As crises tônicas se apresentam como aumento brusco do
tônus que originam uma mudança de posição de um membro, ou de um lado do
corpo – focais – ou como flexão ou extensão dos membros superiores e extensão
dos membros inferiores - generalizadas. As crises mioclônicas se manifestam como
movimentos bruscos, rápidos de flexão dos membros e podem ser focais, multifocais
ou generalizadas.
Uma outra questão a ser considerada diz respeito ao estado de mal epiléptico
no período neonatal. Em sua definição clássica, o estado de mal epiléptico é definido
como uma crise convulsiva que se prolonga por 30 minutos ou crises repetidas
durante 30 minutos sem retorno à atividade interictal (33, 34). Na prática clínica, os
neonatos são tratados vigorosamente com drogas anti-epilépticas ao primeiro sinal
de crise convulsiva. As drogas são administradas por via endovenosa e doses
adicionais são utilizadas até a remissão da crise. Desta forma o termo estado de mal
epiléptico é frequentemente usado quando as crises convulsivas se prolongam ou
recorrem por um período prolongado, frequentemente inferior a 30 minutos,
determinado pela observação clínica direta, pelo EEG ou pela vídeo-EEG
sincronizado (25).
Os fatores que causam alterações ou disfunção no SNC podem estar
presentes antes, durante ou após o nascimento (35). O grau e características destas
lesões dependerão do estágio maturacional e de desenvolvimento do cérebro na
época do evento. Os insultos produzem diferentes modelos de disfunção, quando
comparamos os cérebros de recém nascidos prematuros com os recém nascidos de
termo (36). A identificação de um único fator etiológico para as crises convulsivas é
muitas vezes difícil, uma vez que, inúmeras condições clínicas, geradoras de crises
convulsivas, podem coexistir em um neonato doente. Na determinação da etiologia
das crises convulsivas, é importante distinguir entre os fatores etiológicos e os
fatores de risco. Os fatores etiológicos são os que causam diretamente as crises,
tais como: encefalopatia hipóxico-isquêmica; distúrbios metabólicos (hipocalcemia,
hipoglicemia e hipomagnesemia); infecções do sistema nervoso central (meningite e
encefalite); lesões intracranianas (hemorragias); erros inatos do metabolismo;
condições genéticas, malformações do sistema nervoso central, dentre outras (36).
Os fatores de risco são os que aumentam a probabilidade da ocorrência da crise
convulsiva, tais como: história familiar de ocorrência de crises convulsivas; idade e
saúde materna; estado sócio-econômico; uso de medicações e drogas ilícitas pela
mãe, duração da gestação, duração e tipo de parto, estado da placenta, número de
fetos, condições clínicas co-existentes no recém nascido e na mãe e condições do
cuidado perinatal da mãe e do recém nascido (35, 38-46). A encefalopatia hipóxico
isquêmica é a mais freqüente etiologia das crises convulsivas nos recém nascidos
(47). Dentre os fatores de risco foram observadas associações entre seqüelas
neurológicas e a necessidade de reanimação na sala de parto por tempo superior a
5 minutos, baixas notas de Apgar e baixo peso de nascimento (48). As crises
convulsivas neonatais foram associadas a: doenças maternas presentes até 2 anos
antes da gestação; ganho de peso materno superior a 14 Kg durante a gravidez;
anormalidades placentárias; pré-eclampsia; baixo peso de nascimento; baixa idade
gestacional e icterícia nos 3 primeiros dias de vida. Muitos dos fatores de risco para
convulsão neonatal iniciam antes do nascimento e são frequentemente preveníveis
(46).
As crises convulsivas nos recém nascidos apresentam manifestações clínicas
diferentes quando comparamos os neonatos prematuros com os neonatos de termo.
Diferenças eletrencefalográfica são observadas entre as crises convulsivas dos
recém nascidos de termo e pretermo(49, 50). Segundo Saliba et all, os prematuros
com peso de nascimento inferior a 1500 gramas e do sexo masculino têm maior
risco de apresentarem crises convulsivas. Para os recém nascidos de termo, o parto
cesareana, o peso de nascimento inferior ao percentil 10 (PIG) e a idade materna
entre 18 e 24 anos são fatores de risco para as crises convulsivas(38). Segundo
Scher et all, em estudo comparativo entre crises de recém nascidos pretermo e
termo, as crises eletrencefalográficas sem manifestação clínica foram as mais
observadas em ambos os grupos de recém nascidos. Dentre as crises sintomáticas,
as crises sutis com manifestação eletroencefalográfica foram as mais freqüentes nos
dois grupos. Os sinais autonômicos (alterações na pressão arterial, na freqüencia
cardíaca, na oxigenação e na respiração) associados às crises sutis, foram mais
observados nos prematuros (19).
Questiona-se se os tipos clínicos das crises convulsivas neonatais podem
apresentar correlação com alguma etiologia. Segundo Freeman, os tipos das crises
convulsivas neonatais não apresentam relação com a etiologia das mesmas,
portanto, a sua classificação teria pequena importância clínica(51). As crises
convulsivas tônicas ocorrem quase que exclusivamente em neonatos com danos
cerebrais, enquanto as crises clônicas são decorrentes das alterações metabólicas
(52). Foi também observado que as crises convulsivas mínimas (atualmente
classificadas como sutis), mioclônicas e tônicas generalizadas são decorrentes de
anormalidades e desorganizações neuronais; enquanto as crises focais fortes são
provocadas por encefalopatias metabólicas, hemorragias subaracnoides e asfixia
perinatal (53). De acordo com Volpe, as convulsões tônicas generalizadas são
provocadas por hemorragias intraventriculares nos recém nascidos com peso de
nascimento inferior a 2.500 gramas e em 100% dos neonatos com encefalopatia
hipóxico-isquêmica observamos crises sutis em algum momento da sua evolução
clínica (54). As crises não epilépticas (tônicas generalizadas e automatismos
motores) são frequentemente associadas a lesões cerebrais difusas como
encefalopatia hipóxico-isquêmica, meningites e encefalites, enfartos ou hemorragias
que envolvam os dois hemisférios cerebrais (23). Os fenômenos de origem
epiléptica (clônica focal e tônica focal) são frequentemente associadas a enfartes ou
hemorragias localizadas. Algumas anormalidades metabólicas, como hipoglicemia,
hipocalcemia e hipomagnesemia também podem provocar crises focais (23). É
importante enfatizar que estas generalizações, embora úteis, não substituem a
investigação etiológica completa das crises convulsivas que devem ser realizadas
em todos os casos observados.
3 ARTIGO ANEXADO
4 MANUSCRITO ANEXADO I
PREDICTION OF ETIOLOGY BASED ON CLINICAL SEIZURE TYPE IN THE
NEONATAL PERIOD. 1
Manoel Reginaldo Rocha de Holanda 2, Áurea Nogueira de Melo 3
1. Project performed in the Postgraduate Program in Health Sciences (PPGCSA) of
the Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
2. Neonatal intensivist, postgraduate student of PPGCSA – UFRN
3. PhD in neurology, adjunct professor of pediatric neurology at the UFRN Health
Sciences Center, project advisor of PPGCSA – UFRN
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine whether clinical seizure type is predictive of etiology.
METHODS: This is a prospective study of newborns with convulsive seizures
hospitalized at 9 neonatal and pediatric intensive care units in Natal, Brazil. Neonatal
seizures were defined clinically as described by Volpe. Seizure etiology was defined
by clinical date, cranial sonogram and laboratory investigation routinely obtained in
all neonates with seizures. We calculated sensibility, specificity, positive predictive
value, negative predictive value, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio
between clinical seizures and the most frequent etiologies.
RESULTS: A total of 89 newborns with clinical neonatal seizures were selected and
etiologies determined. The mains seizure types were: subtle (n=59; 66.3%), tonic
(n=27; 30.4%), clonic (n=20; 22.4%), myoclonic (n=4; 4.5%). The most frequent
etiologies determined were: asphyxia (n=60; 55.0%); hypocalcemia (n=19; 17.4%);
hypoglycemia (n=14; 12.8%) and periventricular/intraventricular hemorrhage (n=11;
9%).
CONCLUSION: It is not possible to determine etiology based on the type of neonatal
clinical seizures
KEYWORDS: neonatal seizures, etiology, newborn, predictive study
INTRODUCTION
Neonatal seizures (NS) are the most frequent manifestations of neurologic
dysfunction in newborns and differ in their clinical presentation from seizures
exhibited by children in other age groups (1, 2). In the neonatal period seizures are
more prevalent in premature newborns with low birth weight and display distinct
characteristics according to gestational age (3-5).
NS are classified according to their clinical characteristics and by the relation
between clinical events and the electroencephalogram. Diverse NS classification
systems have been proposed, and the most frequently used is Volpe’s system (6),
which classifies NS into four main types (subtle, clonic, tonic and myoclonic) and
subdivisions (focal, multifocal and generalized).
Innumerable factors that cause lesions or dysfunctions in the central nervous
system (CNS) may be present before, during and after birth. Identifying the exact
etiology of NS is not easily determined, since diverse causative factors may be
simultaneously present in the newborns (7). When assessing NS, the identification of
the most important etiologic factors must be emphasized: hypoxic-ischemic,
metabolic disturbances, as well as systemic infections and structural lesions of the
CNS (8).
Recognizing NS is important for promptly initiating proper therapy and
efficiently investigating the etiologies. There are still conflicting opinions among
investigators regarding whether clinical types of NS could be associated to etiology.
The purpose of this study was to assess if seizure etiology could be predicted
based only on their clinical type. This information would lead to more rapid etiologic
diagnosis and therapeutic measures more directed toward the etiology until the need
for complementary examinations was confirmed, especially in developed countries
where they are not during the 24-day neonatal intensive care unit period.
METHODOLOGY
The neonatal intensive care unit (NICU) admissions of 9 facilities in Natal,
Brazil were monitored for one year. The NS were diagnosed by clinical criteria,
considering behavioral changes, stereotyped or periodic motor activities and
autonomic dysfunctions (5, 9) as indicators.
Teams from participating institutions involved in newborn care took part in a
preparatory workshop, whose purpose was to assist in accurately identifying and
classifying seizures and inform about its semiology, stimulation maneuvers and
persistence of the seizures.
Seizures were studied using a standard protocol filled out by a neonatologist
and a pediatric neurologist who were informed of the occurrence of cases by the
teams of the various institutions. The classification used was that proposed by Volpe
(6), employing the four main types: clonic, tonic, subtle and myoclonic.
The identification of etiologic factors was performed according to the routines
of the participating health services, using the clinical history of the pregnancy and the
delivery, clinical evolution of the newborn, laboratory examinations (blood
electrolytes, hemogram, rapid selection for capillary glucose, glycemia, a study of
cephalo-rachidian liquid, broader neonatal selection for innate metabolic errors, when
indicated and transfontanelar neuroultrasonography using GE Logic 400 Pro). The
perinatal asphyxia was defined when certain criteria was present: persistence of an
Apgar score of 0 to 6 for longer than 5 minutes; clinical features of neonatal hipoxic-
ischemic encephalopaty and multiorgan system dysfunction.
The inclusion criteria were: the unmistakable presence of NS during NICU
stay, the first crisis occurring by the 28th day of life and the consent of parents or
guardians for their child to participate in the study. The exclusion criteria were:
newborns with doubtful clinical diagnosis, those that were admitted to NICU with
diagnosis of convulsive seizures but did not present with these episodes during
hospitalization, type of clinical seizure undetermined, those that experienced the first
crisis after 28 days of life, indefinite etiologic diagnosis and the non-consent of
parents or guardians for their child to participate in the study.
The databank was elaborated on epi-info 6.0. Tests of sensitivity, specificity,
positive predictive value, negative predictive value, positive likelihood ratio and
negative likelihood ratio were performed for the four types of clinical convulsive
seizures with the four most frequent etiologies (asphyxia, hypocalcemia,
hypoglycemia and periventricular/intraventricular hemorrhage).
RESULTS
During the period of study (August, 2001 to July, 2002) 1,646 newborns, of
which 114 (6.9%) presented with NS, were hospitalized at 9 neonatal intensive care
units in Natal, Brazil. A total of 89 newborns with clinical seizures and known
etiologies were selected.
The distribution by sex was: females 34 (38.2%) and males 54 (60.7%). One
newborn’s sex was undetermined. Median birth weight was 3,000g, 884.3g and
variation between 790 and 4,340g. Median gestational age was 39 weeks and
variation between 23 and 43 weeks.
There were 109 cases of convulsive seizures: subtle seizures 59 (54.1%),
tonic seizures 27 (24.7%), clonic seizures 19 (17.4%) and myoclonic seizures 4
(3.8%). More than one type of clinical seizures occurred in 21 (23.6%) newborns.
The likely etiologies of the NS observed were: asphyxia 60 (55.4%),
hypocalcemia 19(17.4%), hypoglycemia 14 (12.8%), periventricular/intraventricular
hemorrhage 13 (11.9%), central nervous system malformation 5 (4.6%),
hypomagnesemia 4 (3.6%), innate metabolic error 1 (0.9%) and meningitis 1 (0.9%).
An association of more than one etiology for NS was observed in 49 (55.0%)
newborns
The distribution of clinical types of NS by likely etiologies is described in table
1.
Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,
positive likelihood ratio and negative likelihood ratio for subtle, tonic, clonic and
myoclonic seizures with the four most frequent etiologies are shown in tables 2, 3, 4
and 5, respectively.
DISCUSSION
The incidence of convulsive seizures in the population studies was 6.9%,
lower than that found by Sheth, who observed an incidence of 8.6% in 4,165
newborns in NICU (10).
Subtle clinical seizures were the most frequently observed, confirming the
literature findings (11). The most frequent etiology was asphyxia, also in accordance
with the literature (5, 7).
The importance of the clinical type of NS in determining etiology is still
controversial. Freeman asserts that the clinical type of NS has no importance for
etiologic diagnosis, since no association was observed with seizure etiology (12).
Lombroso writes that subtle, myoclonic and generalized tonic seizures are
associated with newborns that present with neuronal loss and disorganization (13).
Volpe affirms that some types of NS are more frequently associated to particular
etiologies, such as generalized tonic seizures with intraventricular hemorrhage and
subtle seizures with asphyxia (1). In our study we observed that sensitivity, specificity,
positive predictive value, negative predictive value, positive likelihood ratio and
negative likelihood ratio for subtle, clonic and tonic seizures, hypocalcemia,
hypoglycemia and periventricular/intraventricular hemorrhage were not significant.
Specificities greater than 95% between myoclonic seizures and hypocalcemia,
hypoglycemia and periventricular/intraventricular hemorrhage are due to their low
prevalence, and therefore are not clinically significant.
Given our findings and because of the need for etiologic diagnosis of
convulsive seizures in order for effective treatment to be implemented, we conclude
that, based only on the clinical type of seizures, it is not possible to determine or
exclude any etiologic diagnosis of these seizures. We must, therefore, seek means
by which the most important laboratory examinations required for the etiologic
diagnosis of seizures be made available in neonatal intensive care units, especially
tests that reveal the potentially harmful and readily treatable causes, such as
metabolic disturbances and infections of the central nervous system.
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Table 1. Clinical type of 109 neonatal seizures and etiologies in 89 newborns in
NICU. Natal- Brazil, 2001-2002
Etiologies
Neonatal
seizure
Asphyxia
(%)
Hypocalcemia
(%)
Hypoglycemia
(%)
PIVH (%)
Subtle 44 (40.3) 12(11.0) 7(6.4) 4(3.6)
Tonic 17(15.5) 5(4.5) 4(3.6) 5(4.5)
Clonic 7(6.4) 6(5.5) 5(4.5) 1(0.9)
Myoclonic 2(1.8) 2(1.8) 1(0.9) 1(0.9)
NICU= neonatal intensive care unit, PIVH= periventricular/intraventricular
hemorrhage
Table 2. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,
positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 59 subtle seizures and
etiologies in 89 newborns. Natal-Brazil, 2001-2002
Etiologies Sensitivity Specificity PPV NPV LR + LR -
Asphyxia 65.7% 58.1% 62.9% 61.9% 1.57 0.59
Hypocalcemia 48.0% 47.1% 17.9% 79.0% 0.91 1.1
Hypoglycemia 41.2% 46.2% 10.4% 83.9% 0.77 1.27
HPIV 13.2% 43.8% 6.0% 79.0% 0.42 1.75
PIVH= periventricular/intraventricular hemorrhage, PPV= positive predictive value,
NPV= negative predictive value, LR + = positive likelihood ratio, LR - = negative
likelihood ratio.
Table 3: Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,
positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 27 tonic seizures and
etiologies in 89 newborns. Natal-Brazil, 2001-2002
Etiologies Sensitivity Specificity PPV NPV LR + LR -
Asphyxia 24.3% 76.3% 54.8% 45.95 1.09 0.99
Hypocalcemia 20.0% 75.0% 12.9% 86.7% 0.8 1.07
Hypoglycemia 23.5% 75.9% 12.9% 86.7% 0.98 1.01
HPIV 29.4% 76.4% 16.1% 87.8% 1.27 0.92
PIVH= periventricular/intraventricular hemorrhage, PPV= positive predictive value,
NPV= negative predictive value, LR + = positive likelihood ratio, LR - = negative
likelihood ratio.
Table 4: Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,
positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 19 clonic seizures and
etiologies in 89 newborns. Natal-Brazil, 2001-2002
Etiologies Sensitivity Specificity PPV NPV LR + LR -
Asphyxia 10.0% 69.5% 28.0% 39.4% 0.33 1.3
Hypocalcemia 24.0% 81.7% 24.0% 81.7% 1.31 0.93
Hypoglycemia 29.4% 82.4% 20.0% 88.5% 1.65 0.86
HPIV 41.2% 83.9% 28.0% 90.4% 2.56 0.7
PIVH= periventricular/intraventricular hemorrhage, PPV= positive predictive value,
NPV= negative predictive value, LR + = positive likelihood ratio, LR - = negative
likelihood ratio.
Table 5. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,
positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 4 myoclonic seizures and
etiologies in 89 newborns. Natal-Brazil, 2001-2002
Etiology Sensitivity Specificity PPV NPV LR + LR -
Asphyxia 2.9% 93.2% 33.3% 44.7% 0.42 1.04
Hypocalcemia 8.0% 96.2% 33.3% 81.3% 2.09 0.96
Hypoglycemia 5.9% 95.5% 16.7% 87.0% 1.32 0.99
HPIV 5.9% 95.5% 16.7% 87.0% 1.32 0.99
PIVH= periventricular/intraventricular hemorrhage, PPV= positive predictive value,
NPV= negative predictive value, LR + = positive likelihood ratio, LR - = negative
likelihood ratio.
ACKNOWLEGEMENTS
The authors thank the teams from Januário Cicco maternity School, Dr. Jose
Pedro Bezerra Hospital, Colonel Pedro germano Central Hospital, Promater Hospital
and maternity, Antônio Prudente Hospital, Papi General Hospital, Varela Santiago
Children’s Hospital, Memorial Hospital and Maria Alice Fernandes Hospital for their
cooperation in conducting this study
5 MANUSCRITO ANEXADO II
CLINICAL FEATURES ASSOCIATED TO THE MORTALITY OF PRETERM
NEWBORN WITH NEONATAL SEIZURES
Manoel R. R. Holanda1, Áurea N. de Melo2
1Neonatologist, postgraduate student, Postgraduate Program in Health Sciences,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brazil.
2 Professor of Pediatric Neurology, Januário Cicco Pediatric Hospital and Maternity
School, Postgraduate Program in Health Sciences, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal, Brazil.
ABSTRACT
PROBLEM ADDRESSED: To determine the clinical features of preterm infants with
seizures and the differences between surviving and deceased newborn in neonatal
intensive care.
INVESTIGATIONAL APPROACH: Prospective multicentric study with preterm
infants with seizures in neonatal intensive care. The dependent variables were
survival or death.
RESULTS: We selected 30 preterm infants, 19 (63.3%) survivors and 11 (36.7%)
that died during neonatal intensive care stay. The predominant etiology was
periventricular/intraventricular hemorrhage. We observed no differences in newborn
weight, gestational age and age of convulsive onset between surviving newborn and
those who died during postnatal hospital stay. Myoclonic seizures, pneumonia and
mechanical ventilation were associated to greater mortality.
CONCLUSIONS: The clinical characteristics of epileptic seizures in premature
infants were in agreement with the literature. The mortality of premature newborn
with convulsive seizures is likely related to associated morbidities and not to the
clinical characteristics of the seizures.
KEYWORDS: prematurity, newborn, seizures, multicentric study
INTRODUCTION
Technological advances in neonatal intensive care units (NICU) (1) and the
control of pulmonary immaturity through the use of surfactants (2) have led to an
important reduction in premature newborn (PN) mortality and an increase in
neurologic morbidity in this group of survivors. The PN nervous system, by its very
immaturity is the target of acute disturbances, especially seizures (3). Neonatal
seizures (NS) are the most frequent neurologic manifestation in this age group, even
though they represent an epiphenomenon of a primary or secondary neurologic
disorder (4). Accordingly, a question arises: what do NS represent for PN mortality?
What other morbidities peculiar to the neonatal period are causing worse outcomes?
The purpose of this study was to determine the clinical characteristics of PN
with NS, investigating if there are differences between survivors and those who died
during NICU stay.
We believe that this information may contribute to enhancing care provided to
PN with NS, as well as improving prognostic accuracy.
METHODS
We performed a prospective study of PN who presented with convulsive
seizures in the neonatal period, while hospitalized in 9 neonatal intensive care units
(appendix 1) in the city of Natal, Brazil, from August, 2001 to July, 2002.
Newborn with gestational ages less than 37 weeks were defined as
premature. Gestational age was determined by the date of the last menstruation or
clinical estimate using Capurro’s (5) or New Ballard Score (6).
Convulsive seizures were defined by clinical criteria, considering behavioral
changes, stereotyped and periodic motor activities or autonomic dysfunctions (7-9)
as indicative of the phenomenon. Seizure classification used Volpe’s method (9) for
the four main types: subtle, clonic, myoclonic and tonic. We considered the seizures
recurring when their reappearance occurred after a 24-hour control period. The
etiology of the seizures was determined by positive clinical findings, laboratory data,
and when possible, by transfontanela neuro-ultrasonography using the GE Logiq 400
Pro ultrasound system.
Prior to initiating the study, a preparatory workshop was conducted for the
relevant health professionals (intensivists, neonatologists, pediatricians and nurses),
in order to assist them in identifying seizures and share knowledge on the semiology,
stimulation maneuvers and seizure persistence.
The convulsive seizures were analyzed using a standard protocol. The
dependent variables were survival or death during hospitalization. The independent
variables were: sex, gestational age, maternal age, Apgar, type of delivery,
resuscitation of newborns in the delivery room, onset age of the first convulsive
seizure, type of seizure, seizure recurrence, possible etiologic factors, associated
diseases and the use of mechanical ventilation.
PN who presented with NS during their ICU stay were selected for the study.
The criteria of inclusion were: PN with known gestational age, detailed description of
the seizures, the first crisis occurring by the 28th day of life and informed written
consent of the parents or guardians. The criteria of exclusion were: the manifestation
of dubious seizures, the first crisis occurring after the 28th day of life, unknown
gestational age, and non-consent of the parents or guardians.
The databank and statistical analysis were performed by SPSS for Windows
10.0.1 (27 October, 1999). We assessed frequencies and measures of central
tendency. Fisher’s exact test, Mann Whitney U test and odds ratio were used to
compare the groups of survivors and those who died during hospitalization. The
significance level was p < 0.05 and the confidence level was 95%.
The project was approved by the Research Ethics Committee of the
Postgraduate Program in Health Sciences of the Onofre Lopes University Hospital.
RESULTS
A total of 1,646 newborn were treated at the intensive care units in the study
period. We observed convulsive seizures in 114 (6.9%) newborn. According to the
criteria of inclusion and exclusion, we selected 30 (28.8%) PN for the study. Of these,
19 (63.3%) survived and 11 (36.7%) died during their hospital stay. Median ICU stay
was 14.0 days; minimum 1 day; maximum 45 days; amplitude 44 days; 25 percentile
6.0 days and 75 percentile 28.0 days. Death occurred at an average of 13.0 days,
minimum 5 days; maximum 34 days; amplitude 29.0 days; 25 percentile 6.0 days and
75 percentile 23.0 days.
Median gestational age was 32.0 weeks; minimum 23.0 weeks; maximum 36.0
weeks; amplitude 13.0 weeks; 25 percentile 28.0 weeks and 75 percentile 35 weeks.
Seventeen (56.7%) of the participants were men and 13(43.3%) were women.
Median birth weight was 1482.0 g; minimum 790g; maximum 3650g; amplitude
2869g; 25 percentile 952.5g and 75 percentile 2063.7g. Median maternal age was
23.0 years; minimum 18.0 years; maximum 38.0 years; amplitude 20.0 years; 25
percentile 21.0 years and 75 percentile 32.0 years. The 1-minute Apgar score had a
median of 5; minimum 1; maximum 9; amplitude 8; 25 percentile 3.0 and 75
percentile 6.0. The 5-minute Apgar score had a median of 7; minimum 3; maximum
10; amplitude 7; 25 percentile 5.0 and 75 percentile 8.0. There were 18 (60.0%)
vaginal deliveries and 12 (40%) caesarian deliveries. Newborns required
resuscitation in the delivery room in 25 (83.3%) of the newborn and unnecessary in 5
(16.7%).
Age of onset of the first epileptic seizure had a median of 3 days; minimum 1
day; maximum 21 days; amplitude 20 days; 25 percentile 1.7 days and 75 percentile
7.2 days. We observed clonic seizures in 15 (50%) newborns; tonic seizures in 10
(33.3%); subtle seizures in 8 (26.7%) and myoclonic in 3 (10%). Seizure recurrences
occurred in 4 (13.3%) newborns.
The possible etiologists were: periventricular/intraventricular hemorrhage
(PIVH) 11 (36.7%); perinatal asphyxia 8 (26.7%); hypoglycemia 6 (20.0%);
hypocalcemia 5 (16.7%); central nervous system malformation 2 (6.6%). It was
impossible to determine etiology in 10 (33.3%) PN. The main associated diseases
were: sepsis 15 (50%); neonatal respiratory distress syndrome 12 (40%) and
pneumonia 2 (6.7%). Mechanical ventilation was used in 19 (63.3%) of newborns
and not performed in 11 (36.7%).
When comparing the quantitative variables of newborns who survived and
those who died during hospital stay, we observed non-significant differences in
gestational age, greater in survivors; in birth weight, greater in survivors and in age of
onset of the first convulsive manifestation, lower in survivors (table 1).
No significant differences were found with respect to sex and type of delivery
between the groups. We did, however, detect greater survival rates in vaginally born
newborns, in PN resuscitated in the delivery room, in male PN and in newborns with
pelvic presentation (table 2).
We observed that all the newborns that presented with myoclonic seizures
died. We observed no significant differences in the other types of seizures. Tonic and
clonic seizures were associated with greater survival rates (table 3).
All the PN that presented with pneumonia died. We did not observe significant
differences in the remaining etiologies and associated diseases. There were fewer
deaths in PN who developed RDS (table 4).
Of the PN that were submitted to mechanical ventilation, 8 (42.1%) survived
and 11 (57.9%) died during their ICU stay. The 11 (100%) PN that did not use
mechanical ventilation survived.
DISCUSSION
Newborns with convulsive seizures have higher morbidity and mortality (10-
13). The estimated mortality for PN with seizures is between 18.5% and 63.0 % (14).
In this multicentric investigation we observed a mortality of approximately 36%. We
believe that unfavorable prognosis is directly related to seizure etiology, associated
to other morbidities present in PN and risk factors that favor the subsequent
development of epilepsy (15, 16).
We observed a greater prevalence of NS in male PN, confirming literature
findings (17, 18); however, Lanska et al observed no difference in NS risk related to
sex or race (19).
The 1 and 5 –minute Apgar were low and resuscitation the newborn in the
delivery room was required in around 80% of PN. Premature newborns have a
greater risk of perinatal asphyxia and of needing resuscitation in the delivery room
because of deficiency in the pulmonary surfactant system, greater susceptibility to
heat loss, greater risk of intrauterine infection and greater fragility of cerebral
capillaries (20).
The time of seizure onset was in agreement with that reported by Volpe (3)
when he affirms that NS occur more frequently after the third day of life in PN.
Contrary to Volpe (3, 8) and Radvanyi et al (21), clonic seizures were the
predominant type found in our study, findings concordant with Omene (18).
The immaturity of the germinative matrix, present in premature newborns with
gestational ages less than 34 weeks, predispose to intracranial hemorrhages, whose
severity depends on the location and dimension of the lesion, as well as on the
existence of associated sequelae (22). In our study, median gestational age was 32
weeks, which explains the high prevalence of PIVH and mortality.
The comparison between groups that survived or that died during hospital stay
revealed non-significant differences in gestational age and in birth weight, lower in
the newborns that died, data concordant with the literature (22, 23). In PN with birth
weight below 1000g, the main determinants of poor neurologic outcome are low
gestational age and low birth weight (24). Historically, mortality is inversely related to
gestational age and birth weight, regardless of newborns exhibiting or not neurologic
dysfunctions.
Newborns with convulsive seizures that occur in the first day of life have lower
mortality than those who subsequently presented with seizures (25). In our study, the
newborn that died had convulsive seizures later, but these data were not significant.
Although not statistically significant, we observed a lower survival rate in PN
born by caesarian delivery. A meta-analysis suggests that an elective caesarian in
premature deliveries reduces mortality and the occurrence of NS (26). This routine,
however, should not be recommended given the small sample analyzed in that study.
Although Lombroso (27) argues that the seizure type has no importance in
prognosis, in our study the myoclonic crises had poor outcomes, with death occurring
in all the newborns suffering from this type of seizure. Tudehope et al (28)
demonstrated that tonic seizures in newborns determined greater morbidity and
mortality.
Brunquell et al (29) observed that subtle and generalized tonic seizures were
related to a greater prevalence of mental retardation, cerebral palsy and epilepsy.
We observed that pneumonia was associated to poor prognosis. Newborns
with convulsive seizures have greater mortality when they present with associated
infections (25). In a multicentric study with deceased newborns at nine neonatal
centers, significance was observed for higher mortality in the following morbid
conditions: neurologic disease, respiratory distress syndrome, pulmonary diseases,
sepsis, cardiac disease and metabolic disturbance (30).
The use of mechanical ventilation is associated to the occurrence of acute
respiratory insufficiency that aggravates the prognosis of unhealthy PN, along with
the greater need for invasive procedures that predispose to bacterial infections (31).
In our study, all the PN that did not use mechanical ventilation survived, confirming
these findings.
We believe that the absence of EEG video monitoring at the facilities where
the study was conducted, may have led to underestimating or overestimating the
phenomenon observed, but the results were not incompatible with the literature, a
fact that we attribute to meticulous observation, proper documentation, the use of
stimulation maneuvers and the persistence of neonatal seizures.
We emphasize that the main determinants of mortality in PN with NS are likely
low birth weight and low gestational age, which are considered important risk factors
for neonatal mortality. With respect to the type of NS, a larger number of myoclonic
seizure occurrences would be necessary for the result to be conclusive. Therefore,
we must adopt care models that reduce the incidence of premature deliveries or that
prolong pregnancy toward gestational ages nearer to term, reducing the risks for
intracranial hemorrhage, RDS and infections, as well as the use of mechanical
ventilation.
Although our findings are provocative, there is a need for other independent
studies with larger samples that would increase the power of the test, thus
strengthening our results.
ACKNOWLEDGMENTS
We could not have performed this study without the cooperation of colleagues
from the participating facilities: Henrique Leite Raposo, Lílian Bezerra Faria de Melo
and Rosa Maria Vaz dos Santos (Januário Cicco Maternity School); Célia Gilna
Gomes Mendes and Janaina Gonçalves de Brito Bonifácio (Dr. Jose Pedro Bezerra
Hospital); Adélia Cristina Tinoco Bulhões and Ana Amélia Barreto Pacheco (Colonel
Pedro Germano Central Hospital); Aldenilde Rebouças Falcão and Ana Elizabeth
Gomes de Melo Tavares Ferreira (Promater Hospital and Maternity); Patricia Arboes
Petronillo and Leonardo Melo Maia (Papi Hospital); João Bosco Lima Barbosa
(Varela Santiago Children’s Hospital and Memorial Hospital); Nívia Maria Rodrigues
Arrais (Maria Alice Fernandes Children’s Hospital and Antônio Prudente Hospital).
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TABLES:
Table1. Quantitative variables of 19 surviving preterm infants and 11 deceased
preterm infants with neonatal seizures
Median Minimum Maximum p
Gestational age (week) Survivors
Deceased
34.0
31.0
26.0
23.0
36.0
35.0
0.112
Birth weight (g) Survivors
Deceased
1,625.0
1,350.0
850.0
790.0
3,650.0
2,850.0
0.191
1 minute Apgar score Survivors
Deceased
5.5
4.0
1.0
1.0
9.0
7.0
0.159
5 minutes Apgar score Survivors
Deceased
7.0
6.0
3.0
3.0
10.0
9.0
0.204
Age of first NS (days) Survivors
Deceased
3.0
4.0
1.0
1.0
21.0
17.0
0.611
Maternal age Survivors 24.0 18.0 38.0 0.808
Deceased 22.0 19.0 33.0
P value obtained with Mann Witney U test; NS= neonatal seizure; significance p <
0.05
Table 2. Features and resuscitation of 19 surviving preterm infants and 11 deceased
preterm infants with neonatal seizures
Features n (%) Survival (%) Death (%) OR 95% CI
Male 17(56.6) 11(64.7) 6(35.3) 0.578 1.15 0.20-6.48
Female 13(43.4) 8(61.5) 5(38.5) 0.578 0.87 0.15-5.08
Cesarean section 12(40.0) 7(58.3) 5(41.7) 0.446 0.76 0.12-4.15
Vaginal delivery 18(60.0) 12(66.6) 6(33.4) 0.446 1.43 0.24-8.22
Cephalic presentation 26(86.7) 16(61.5) 10(38.5) 0.530 0.53 0.01-7.92
Pelvic presentation 4(13.3) 3(75.0) 1(25.0) 0.530 1.88 0.13-108.13
Resuscitation 25(83.3) 16(64.0) 9(36.0) 0.619 1.19 0.08-12.45
P value obtained with Fisher’s exact test; OR= odds ratio; 95% CI= confidence interval;
significance p < 0.05
Table 3. NS type and recurrent NS of 19 surviving preterm infants and 11 deceased
preterm infants with neonatal seizures
NS n (%) Survival (%) Death(%) p OR 95% CI
Clonica 15(50.0) 10(66.6) 5(33.4) 0.442 1.50 0.26-8.80
Tonica 10(33.3) 8(80.0) 2(20.0) 0.149 3.60 0.49-41.12
Subtlea 8(26.6) 4(50.0) 4(50.0) 0.341 0.50 0.07-3.65
Myoclonica 3(10.0) 0(0.0) 3(100.0) - - -
Recurrent NS 4(13.3) 2(50.0) 2(50.0) 0.470 0.53 0.03-8.64
a = not mutually exclusive; NS= neonatal seizure; p value obtained with Fisher’s exact
test, OR= odds ratio; CI= confidence interval; significance p < 0.05
Table 4. Morbidities of 19 surviving preterm infants and 11 deceased preterm infants with
neonatal seizures
Morbiditya n (%) Survival(%) Death(%) p OR 95% CI
Sepsis 15(50.0) 9(60.0) 6(40.0) 0.500 0.75 0.13-4.22
RDS 12(40.0) 8(66.6) 4(33.4) 0.534 1.27 0.22-8.04
HPIV 11(36.6) 6(54.5) 5(45.5) 0.680 0.96 0.12-7.76
Perinatal asphyxia 8(26.6) 4(50.0) 4(50.0) 0.535 0.71 0.08-6.10
Hypoglycemia 6(20.0) 3(50.0) 3(50.0) 0.574 0.75 0.07-7.87
Hypocalcemia 5(16.6) 1(20.0) 4(80.0) 0.098 0.13 0.00-1.90
Pneumonia 2(6.6) 0(0.0) 2(100.0) - - -
a = not mutually exclusive; p value obtained with Fisher’s exact test; OR= odds ratio; CI=
confidence interval; RDS= respiratory distress syndrome; PIVH=
periventricular/intraventricular hemorrhage; significance p < 0.05.
Appendix 1
Januário Cicco Maternity School
Doctor Jose Pedro Bezerra Hospital
Colonel Pedro Germano Central Hospital
Promater Hospital and Maternity
Papi Geral Hospital
Antonio Prudente Hospital
Varela Santiago Infantil Hospital
Maria Alice Fernandes Infantil Hospital
Memorial Hospital
6 CONCLUSÕES, COMENTÁRIOS E CONSIDERAÇÕES
O estudo enfatizou a observação clínica, uma vez que nos países em
desenvolvimento, a monitorização vídeo-EEG-sincronizada não esta disponível para
uso rotineiro nas unidades de terapia intensiva. As crises foram detectadas pela
observação direta das equipes envolvidas na assistência.
As unidades de terapia intensiva pediátrica foram incluídas no estudo porque
nelas são admitidos os neonatos com crises convulsivas mais tardias que ocorrem
após a alta das maternidades. As crises mais precoces, que ocorrem nos primeiros
dias de vida, em geral secundárias a anormalidades da gestação e do parto, são
observadas nas maternidades. Foram também contemplados hospitais públicos e
filantrópicos que atendem aos pacientes do Sistema Único de Saúde e hospitais
privados que atendem os pacientes do Sistema de Saúde Suplementar.
A oficina realizada com as equipes dos serviços participantes teve duração de
4 horas e constou de uma conferência sobre convulsões neonatais, com ênfase na
definição clínica do fenômeno, na classificação de Volpe (já amplamente utilizada
por todos os serviços) e nas manobras clínicas à beira do leito para diagnóstico
diferencial das crises. O protocolo foi apresentado e discutido com a equipe e as
dificuldades evidenciadas foram resolvidas.
Durante toda a pesquisa foi proporcionada uma consultoria médica em
neurologia pela orientadora do projeto (neurologista infantil), onde os casos eram
discutidos e avaliados quando necessário.
Foi realizado um projeto piloto em um dos serviços participantes, com
duração de 30 dias, para adequação da metodologia do estudo e avaliação das
condições existentes para o diagnóstico e manuseio das crises.
A incidência de crises convulsivas nas 9 unidades de terapia intensiva
incluídas no estudo foi de 6,9%. É possível que algumas crises clínicas não tenham
sido observadas e desta forma tenhamos subestimado a incidência. Por outro lado,
crises de origem não epiléptica foram incluídas no estudo. A indisponibilidade da
monitorização vídeo-EEG impossibilitou a confirmação diagnóstica da origem
epiléptica do fenômeno, mas as manobras realizadas à beira do leito, tais como:
restrição dos movimentos; estimulação dos movimentos e observação dos
fenômenos autonômicos associados melhoraram a acurácia do diagnóstico clínico
das crises. As crises assintomáticas, detectadas apenas pelo EEG, não foram
incluídas no estudo pela razão acima mencionada. É provável que a totalidade dos
neonatos com crises convulsivas assistidos pelo sistema público de saúde, não
tenham integrado o estudo, pois as vagas de UTI neonatais e pediátricas no SUS
são frequentemente insuficientes para atender a demanda e alguns recém nascidos
com crises convulsivas foram atendidos em unidades de médio risco. A superlotação
nas unidades neonatais e pediátricas públicas, algumas vezes observada, pode ter
contribuído para redução da acurácia do diagnóstico das crises, especialmente na
freqüencia e recorrência.
Os dados gerais da pesquisa, demográficos e referentes às crises estão
descritos nos anexos 3, 4 e 5 respectivamente.
Numa revisão da literatura nos últimos 10 anos, não encontramos muitos
trabalhos que enfocam as diferenças clínicas entre os recém nascidos prematuros e
de termo com crises convulsivas. Com o objetivo de determinar estas diferenças, no
nosso artigo publicado, fizemos a comparação entre os dois grupos de recém
nascidos pretermo e a termo e obtivemos as seguintes diferenças com significância
estatística: a idade do início das crises mais tardia nos prematuros; as crises sutis
mais freqüentes nos recém nascidos a termo, as clônicas nos prematuros; a
encefalopatia hipóxico isquêmica foi a etiologia predominante nos neonatos a termo
e a hemorragia peri-intraventricular nos prematuros. Acreditamos que a
indisponibilidade do EEG a beira do leito, realidade da maioria das instituições
participantes, não invalida os nossos resultados, pois o diagnóstico clínico das crises
foi refinado com a aplicação das manobras de restrição e estimulação, além da
observação criteriosa dos fenômenos autonômicos associados. Desta forma, nossos
dados puderam ser discutidos sem observamos discrepâncias em relação à
literatura. As crises convulsivas sem manifestação eletrencefalográfica são
fenômenos nosológicos já estabelecidos conforme discutimos anteriormente.
Percebemos que a etiologia das crises é o principal fator responsável pelas
diferenças observadas entre os dois grupos. Desta forma, de acordo com os nossos
resultados, diante de uma crise clônica, de aparecimento mais tardio, em recém
nascidos prematuros, a hemorragia peri-intraventricular seria uma etiologia a ser
considerada. Do mesmo modo, diante de uma crise sutil, de aparecimento precoce,
em recém nascidos a termo, a encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma etiologia
provável. Estas informações são importantes porque diante das dificuldades para a
realização de exames complementares para o diagnóstico etiológico das crises
convulsivas nas maiorias das unidades de terapia intensiva pública do nosso Estado,
uma priorização para obtenção da neuro-ultrassonografia transfontanelar poderia ser
determinada nestes casos. No entanto, devemos continuar cobrando dos nossos
gestores que as condições adequadas para o atendimento de alto risco neonatal
sejam efetivamente implantadas.
Com o objetivo de determinar se o tipo clínico da convulsão neonatal é
predictor da etiologia das mesmas, realizamos um estudo relacionando os 4 tipos
principais de crises convulsivas neonatais com as 4 mais freqüentes etiologias
observadas na nossa pesquisa multicêntrica. Tivemos 16 (14%) recém nascidos
com crises convulsivas de etiologia não determinada. Em alguns serviços onde
realizamos nossa pesquisa, exames laboratoriais indispensáveis para o diagnóstico
etiológico das crises convulsivas, não eram disponíveis durante as 24 horas do dia.
Este fator foi responsável por dificuldades na realização da pesquisa. Esta
indisponibilidade dos meios de diagnóstico ocorreu nos hospitais pertencentes ao
Sistema Único de Saúde e que foram os responsáveis por 90,3% (103 neonatos) da
casuística. Os recém nascidos sem diagnóstico etiológico das crises foram excluídos
do estudo. Os exames complementares para o diagnóstico etiológico das crises
foram realizados seguindo critérios das rotinas estabelecidas nas instituições
participantes. O exame do liquido céfalo raquiano foi indicado diante da suspeita de
infecção do sistema nervoso central. A neuro-ultrassonografia transfontanelar foi
realizada em 62 (54,3%) neonatos. É provável que todas as etiologias das crises
não tenham sido diagnosticadas. Determinar a exata etiologia da crise convulsiva
neonatal é difícil, uma vez que inúmeros distúrbios coexistem nos recém nascidos
doentes, muitas deles potencialmente causadores de fenômenos convulsivos. Neste
estudo não obtivemos associação entre as crises e as etiologias quando aplicamos
os testes de acurácia: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor
preditivo negativo, razão de probabilidade para o teste positivo e razão de
probabilidade para o teste negativo. Conforme discutimos anteriormente, alguns
autores fazem associações entre tipos de crises e algumas etiologias.
Reconhecemos as limitações metodológicas da nossa pesquisa, neste aspecto, uma
vez que toda a sequência de exames complementares para a obtenção exata da
etiologia das crises não foi realizada em 100% da casuística estudada, e é possível
que este viés possa ter influenciado no resultado. Pretendemos realizar este modelo
de pesquisa posteriormente com um melhor controle destas variáveis.
Um outro manuscrito foi elaborado com o objetivo de detectar características
clínicas associadas à mortalidade dos recém nascidos com crises convulsivas, em
especial aspectos relacionados às crises convulsivas. Nas variáveis relacionadas às
crises convulsivas chamou atenção à associação entre crises mioclônicas e
mortalidade. É possível que a pequena freqüência deste fenômeno possa ter
contribuído para estes achados. O uso da ventilação mecânica e pneumonia foi um
fator que se associou à mortalidade neste grupo de recém nascidos, mas a
síndrome do desconforto respiratório neonatal não foi associada à maior
mortalidade. Este resultado sugere que o risco de morte pode estar relacionado às
possíveis complicações associadas à ventilação mecânica, como pneumonia, sepse,
síndromes de escape aéreo e displasia bronco pulmonar, dentre outras.
Observamos que 60 (53%) neonatos eram filhos de parturientes provenientes
do interior do estado, refletindo a inexistência de serviços de atendimento ao recém
nascido de alto risco naquela região. A mortalidade observada no nosso estudo foi
de 20,0% (23 neonatos). É provável que o transporte inadequado dos neonatos
nascidos em outras cidades tenha contribuído para um pior desfecho. Da mesma
forma, a freqüência da asfixia perinatal poderia ser reduzida, se condições
adequadas de assistência ao parto estivessem disponíveis nas cidades do interior
do Estado, evitando a peregrinação das gestantes, em trabalho de parto, pelos
serviços de alto risco da capital.
Detectamos importantes deficiências estruturais no atendimento aos recém
nascidos de risco em alguns serviços participantes, principalmente a
indisponibilidade de exames complementares, insuficiência de leitos, equipamentos
e recursos humanos para atendimento da demanda.
Um serviço ambulatorial de acompanhamento deste grupo de recém nascidos
com crise convulsiva foi criado e o seguimento foi realizado até a idade de 1 ano. A
cobertura do retorno ambulatorial não foi de 100% porque a maioria dos pacientes
que residiam no interior do Estado teve dificuldades na locomoção para a capital.
Muitos dependiam das ambulâncias das suas cidades para a vinda ao ambulatório.
Os dados de seguimento serão analisados posteriormente e, se possível, utilizados
para um projeto de doutorado.
A pesquisa me proporcionou uma visão mais profunda da assistência
neonatal no Estado e me estimulou a elaborar um projeto de Regionalização e
Hierarquização da Assistência Perinatal no Estado do Rio Grande do Norte. Este
projeto foi encaminhado à Secretaria Estadual de Saúde Pública do Estado, onde se
encontra em apreciação. A elaboração de um manual sobre crises convulsivas
neonatais com informações importantes para o diagnóstico clínico e terapêutica
adequada será a próxima meta do nosso projeto.
Considero esta minha experiência no mestrado profundamente enriquecedora
e gratificante, pois elevou consideravelmente meus conhecimentos para a realização
da pesquisa científica. Iniciou-me no estudo da bioestatística, despertando o desejo
de me aprofundar neste tema. Proporcionou-me o convívio com diversos
pesquisadores das mais variadas áreas de atuação, graças à interdisciplinaridade do
nosso programa, ampliando meus conhecimentos para além da fronteira da minha
especialização.
7 ANEXOS
ANEXO 1:
PROTOCOLO
CRISES CONVULSIVA E ESTADO DE MAL CONVULSIVO NEONATAL
PARTE I: IDENTIFICAÇÃOCASO NUMERO:__________ HOSPITAL:_____________________________________________________ [ ] UTI PEDIÁTRICA [ ]UTI NEONATALNOME:_________________________________________________________________ RG:________________ DATA NASCIMENTO: ___/___/_____ HORA:_____ LOCAL: _______________________________ENDEREÇO__________________________________________________________________________________________________TELEFONE:___________________________
PARTE II: NEONATAL IDADE GESTACIONAL: [ ] DUM_________ [ ]US OBSTÉTRICO ________ [ ] CLÍNICA_______[ ] PRETERMO [ ]TERMO [ ]PÓS-TERMOSEXO: [ ]MASC [ ]FEM [ ]IGNORADOPESO NASCIMENTO __________ [ ]AIG [ ]PIG [ ]GIGESTATURA________ PC___________ TIPO DE PARTO: [ ]VAGINAL [ ]FÓRCEPS [ ]CESÁRIAINDICAÇÃO:__________________________GRAVIDEZ: [ ]ÚNICA [ ]GEMELAR [ ]TRIGEMELAR [ ] OUTROSAPRESENTAÇÃO: [ ]CEFÁLICA [ ]PÉLVICA [ ]TRASNVERSA[ ]OUTRAS____________APGAR: 1 MINUTO_____ 5 MINUTOS______ 10 MINUTOS__________LÍQUIDO AMNIÓTICO: [ ]CLARO [ ]MECONIAL [ ]HEMORRÁGICO[ ]OUTROS__________ REANIMAÇÃO EM SALA DE PARTO: [ ]NÃO [ ]O2 INALATÓRIO [ ]VPP [ ]INTUBAÇÃO [ ]VPP + MASSAGEM CARDÍACA [ ]VPP+ MASSAGEM + DROGAS
PARTE III: PRE-NATAL IDADE MATERNA____________ GESTA:_______ PARA:______CONSANGÜINIDADE: [ ]NÃO [ ]SIMESCOLARIDADE: ____________________________________________ PRENATAL: [ ] NÃO [ ]SIM NÚMERO DE CONSULTAS_________PATOLOGIAS MATERNAS: [ ]DIABETES [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3[ ] [ ]HIPERTENSÃO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ]ECLÂMPSIA [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3
[ ]HIPOTIREOIDISMO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ]OBESIDADE [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3
[ ]DESNUTRIÇÃO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ]HIPERTIREOIDISMO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ] AUSENTES USO DE DROGAS:
TABAGISMO: [ ]NÃO [ ]SIM NÚMERO DE CIGARROS / DIA _________ ÁLCOOL: [ ]NÃO [ ]SIM QUANTIDADE _______________________
OUTRAS:__________________________________________________ SOROLOGIAS MATERNAS: VDRL [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO __________HIV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ] POSITIVO__________ TOXOPLASMOSE [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________HERPES VIRUS [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________CMV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________VARICELA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________RUBÉOLA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________OUTROS________________________________________________________EPILEPSIA NA FAMÍLIA: [ ]NÃO [ ]SIMPARENTESCO_____________________________________
PARTE IV- CRISE CONVULSIVA PRIMEIRO EPSÓDIO CONVULSIVO COM ______ HORAS/_____ DIAS DE VIDADATA_____/______/____OBSERVADO POR: [ ]MÉDICO [ ] ENFERMAGEM [ ]FAMILIARES[ ]OUTROS
CONTROLE DA CONVULSÃO APÓS ___________ HORASDURAÇÃO : [ ] BREVE(até 10 min) [ ]LONGA(> 10 min) FREQUÊNCIA DA CRISE______________________________ TIPOS DE CONVULSÃO:
[ ]SUTIS [ ]Pedalagem [ ]Bucolinguais [ ] Desvio ocular [ ]Apnéia [ ]Autônomos [ ]Irritabilidade [ ]Nadar
[ ]Pedalar [ ]Outros[ ]CLÔNICAS FOCAIS [ ]CLÔNICAS MULTIFOCAIS [ ]MIOCLÔNICAS FOCAIS [ ]MIOCLÔNICAS MULTIFOCAIS [ ]TÔNICAS FOCAIS [ ]TÔNICAS GENERALIZADAS [ ]NÃO DETERMINADA
ALTERAÇÕES NEUROVEGETATIVAS [ ]ALTERAÇÀO FREQUÊNCIA CADÍACA
[ ] ALTERAÇÀO PRESSÃO ARTERIAL [ ]DESSATURAÇÀO ARTERIAL
RECIDIVA DAS CRISES [ ]NÃO [ ]SIMNÚMERO_____IDADE______DATA___/____/_____TIPO DE CRISE:_________________________________________________
PARTE V: INVESTIGAÇÀO: ELETROENCEFALOGRAMA: [ ] REALIZADO EM____/_____/___[ ]NORMAL[ ]ANORMAL
[ ] NÃO REALIZADOEXAME DO LIQUOR: [ ]NÃO REALIZADO [ ]REALIZADO EM ____/____/____ [ ]NORMAL[ ]ANORMAL: Bacterioscopia________________________ Celularidade___________________________ Hemácias_____________________________ Proteínas_____________________________ Glicose_______________________________ Cloreto_______________________________ VDRL________________________________
Pesquisa antígenos bacterianos____________Cultura________________________________ACHADOS BIOQUÍMICOS: GLICEMIA [ ]Normal [ ]Hipoglicemia [ ]Hiperglicemia [ ]Ignorada
CALCEMIA [ ]Normal [ ]HipoCa [ ]HiperCa [ ]Ignorada MAGNESEMIA[ ]Normal [ ]HipoMg [ ]HiperMg [ ]Ignorado NATREMIA [ ]Normal [ ]HipoNa [ ]HiperNa [ ]Ignorado
CALEMIA [ ]Normal [ ]HipoK [ ]HiperK [ ]Ignorado FOSFATEMIA[ ]Normal [ ]HipoP [ ]HiperP [ ]Ignorado CLOREMIA [ ]Normal [ ]HipoCl [ ]HiperCl [ ]Ignorado
BILIRRUBINA [ ]Normal [ ]Elevada [ ]IgnoradaSOROLOGIAS DO NEONATO: VDRL [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_______________HIV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_______________TOXOPLASMOSE [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________HERPES VIRUS [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO___________________CMV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_____________________RUBEOLA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_____________________VARICELA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_____________________OUTROS________________________________________________________ACHADOS DE IMAGEM:
US DE CRÂNIO[ ]REALIZADO EM____/_____/_____
[ ]NORMAL[ ]ANORMAL ______________________________
[ ]NÃO REALIZADO
CT DE CRÂNIO [ ]REALIZADO EM____/_____/_____ [ ]NORMAL
[ ]ANORMAL_____________________[ ]NÃO REALIZADO
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DE CRÂNIO [ ]REALIZADO EM____/_____/_____ [ ]NORMAL
[ ]ANORMAL___________________[ ]NÃO REALIZADO
PARTE VI: TRATAMENTO: ANTICONVULSIVANTE:
FENOBARBITAL ENDOVENOSO [ ]SIM [ ]NÃO FENITOINA [ ]SIM [ ]NÃO
MIDAZOLAN [ ]SIM [ ]NÃO DIAZEPAN [ ]SIM [ ]NÃO THIONEMBUTAL [ ]SIM [ ]NÃO OUTROS__________________________________________________ OUTRAS TERAPÊUTICAS:
VENTILAÇÃO MECÂNICA [ ]SIM [ ]NÃO CORREÇÃO: [ ]GLICOSE [ ]CÁLCIO [ ]MAGNÉSIO [ ]SÓDIO [ ]CLORO [ ]POTÁSSIO
PARTE VII: FATORES ETIOLÓGICOS:KERNICTERUS [ ]NÃO [ ]SIM ABO [ ]SIM [ ]NÃO [ ]IGNORADO RH [ ]SIM [ ]NÃO [ ]IGNORADO
ERRO INATO DO METABOLISMO[ ]NÃO[ ]SIM______________________________________________[ ]IGNORADO
OUTRAS PATOLOGIAS [ ]SDR [ ]TTRN [ ]SEPSE [ ]PNEUMONIA[ ]CARDIOPATIA [ ]HPPN [ ]SAM
[ ]MAL FORMAÇÕES CONGÊNITAS MAIORES [ ]MAL FORMAÇÒES CONGÊNITAS MENORES [ ]OUTRAS____________________________________
PARTE VIII: DESTINO ALTA COM ANTICOVULSIVANTE [ ]NÃO [ ]SIM ______________________ DATA_____/____/______ÓBITO [ ]NÃO [ ]SIM DATA_____/_____/_____
PARTE IX: CONCLUSÕES: DIAGNÓSTICO FINAL: [ ]ESTADO DE MAL CONVULSIVO [ ]CRISE CONVULSIVA TRANSITÓRIA ETIOLOGIA PROVÁVEL:___________________________________________
ANEXO 2.
Resumos publicados em anais de eventos científicos:
- Reanimação neonatal na sala de parto em 114 recém nascidos com
crises convulsivas, no I Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, em Belo
Horizonte, no ano de 2004;
- Necessidade de reanimação na sala de parto como fator de risco para
crises epilépticas neonatais, no XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia, em
São Paulo, no ano de 2004 e no IX Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva
Pediátrica, em Porto Alegre, no ano de 2004;
- Estudo clínico comparativo das crises epilépticas neonatais entre
recém nascidos pretermo e de termo, no I Encontro sobre Tópicos Especiais em
Neurologia Infantil, em Natal, no ano de 2004;
- Determinação das diferenças clínicas entre neonatos com crises
epilépticas, reanimados ou não ao nascimento, no XVIII Congresso Brasileiro de
Perinatologia, em São Paulo, no ano de 2004, no IX Congresso Brasileiro de Terapia
Intensiva Pediátrica, em Porto Alegre, no ano de 2004 e no I Simpósio Internacional
de Reanimação Neonatal, em Belo horizonte, no ano de 2004;
- Predição da etiologia baseado no tipo clínico de convulsão no período
neonatal, no I Simpósio de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, em Natal, no
ano de 2005;
- Impacto das manobras de reanimação na sala de parto na mortalidade
intra-hospitalar e resultado da neuroultrassonografia, no II Simpósio
Internacional de Reanimação Neonatal, em São Paulo, no ano de 2006;
- Fatores associados às alterações de neuroultrassonografia em 62
recém nascidos com crises convulsivas internados em UTI, no XII Congresso
Brasileiro de Medicina Intensiva, em Recife, no ano de 2006;
- Prevalência de achados da neuroultrassonografia em 162 recém nascidos
internados em UTI, no XII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, em Recife,
no ano de 2006.
ANEXO 3.
Tabela 1. Características gerais de 114 recém nascidos com crises convulsivas
internados em 9 unidades de terapia intensiva de Natal, RN
Variável Categoria Número %
Masculino 67 58,8
Feminino 46 40,4Sexo
Indeterminado 1 0,8
< 1500 gramas 14 13,0
1500-2499 gramas 20 18,5Peso de nascimento
>=2.500 gramas 74 68,5
Pretermo 30 28,8
Termo 66 63,5Idade gestacional
Postermo 8 7,7
SUS 103 90,3Hospitais
Privados 11 9,7
Capital 53 47,0Procedência
Interior 61 57,0
ANEXO 4.
0
10
20
30
40
50
60
70
nú
mero
de
crises
até 24 hs 25-48 hs > 48 hs
horas de vida
crises convulsivas
Figura 1. Idade de início das crises convulsivas em horas, em 114 recém nascidos
internados em unidades de terapia intensiva, Natal, RN.
ANEXO 5.
Tabela 2. Caracterísicas das crises convulsivas em 114 recém nascidos internados
em unidades de terapia intensiva, em Natal, RN
Variáveis Categorias Número %
Sutis 67 58,7
Tônicas 34 29,8
Clônicas 28 24,5
Classsificação
das crises
Mioclônicas 7 6,1
Única 82 72,0Tipos clínicos de
crises Associadas 32 28,0
Sim 22 19,2Recidiva
Não 92 80,8
1 51 44,7Número de crises
2 e mais 63 55,3
Breve 93 86,1Duração das
crises Longa 15 13,9
7 REFERÊNCIAS
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Abstract
The objective of our project was to determine the characteristics of newborns with
seizures. A multicentric and prospective study was carried out with a newborn
population in pediatric and neonatal intensive care units. The seizures were defined
according to Volpe’s classification. Variables related to gestation, delivery, newborn
characteristics, seizure features and mortality were analyzed. Statistics: descriptive
(frequencies, measures of central tendency and dispersion) and analysis (probability
test, risk and accuracy test). When we compared clinical seizures between full-term
and preterm newborns, the results showed a statistically significant difference in the
age of seizure onset (later in the preterms), in the predominant etiology (peri-
intraventricular hemorrhage in preterms and hypoxic-ischemic encephalopathy in full-
terms) and clinical seizure type (clonic in preterm and subtle in full-term newborns).
The accuracy tests used to determine if the clinical type of neonatal seizure was a
predictor of its etiology did not show positive results. The analysis if there were
characteristics associated to the mortality of preterm newborns with seizures; it found
an association between mioclonic seizures, mechanical ventilation and pneumonia
with mortality. There are clinical differences between preterm and full-term newborns
with seizures, a finding which corroborates the scientific literature.
Apêndice
Apêndice 1. Instituições participantes:
I-Unidades de terapia intensiva neonatal:
1-Sistema Único de Saúde:
- Maternidade Escola Januário Cicco;
- Hospital Dr. José Pedro Bezerra;
- Hospital Geral Coronel Pedro Germano.
2-Sistema de Saúde Suplementar:
- Hospital e Maternidade Promater;
- Papi Hospital Geral;
- Hospital Antônio Prudente.
II-Unidades de terapia intensiva pediátricas:
1-Sistema Único de Saúde:
- Hospital Infantil Varela Santiago;
- Hospital Infantil Maria Alice Fernandes.
2-Sistema de Saúde Suplementar:
- Hospital Memorial.
Resumo
O objetivo do nosso projeto foi determinar as características dos recém
nascidos com crises convulsivas internados em unidades de terapia intensiva. Foi
realizada uma pesquisa multicêntrica, observacional, prospectiva, cuja população
alvo foi os recém nascidos com crises convulsivas internados em unidades de
terapia intensiva, envolvendo equipe multidisciplinar constituída por neurologista
infantil, neonatologistas, intensivistas pediátricos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem e fisioterapêutas. As crises foram definidas pelo critério clínico, com
classificação de Volpe. Variáveis relacionadas à gestação, ao parto, características
dos recém nascidos, aspectos das crises convulsivas e mortalidade foram
analisadas. Estatística: descritiva (freqüências, medidas de tendência central e
dispersão) e análise (teste de probabilidade, teste de risco e de acurácia).
Comparamos as crises clínicas entre os recém nascidos de termo e pretermo e
observamos diferenças com significância estatística na idade de início das crises,
mais tardia nos prematuros, na etiologia predominante: hemorragia peri-
intraventricular no prematuro e encefalopatia hipóxico-isquêmica no termo e tipo
clínico de crise, clônica no pretermo e sutil no termo. Os testes de acurácia utilizados
para determinar se o tipo clínico de crise convulsiva é predictor da etiologia da
mesma não revelaram resultados positivos. Quanto às características associadas à
mortalidade de prematuros com crise convulsiva, observamos associação entre
ventilação mecânica e pneumonia com a mortalidade. Existem diferenças clínicas
quando comparamos os recém nascidos pretermo e de termo com crises
convulsivas, confirmando dados da literatura.
Palavras chave: ataques, epidemiologia, valor preditivo dos testes,
mortalidade, prematuros, sensibilidade e especificidade