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DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE RECAÍDA Y
REHOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON TRASTORNOS
MENTALES Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGOS
CLÍNICOS Y SOCIODEMOGRÁFICOS EN UN ESTUDIO
MULTICÉNTRICO EN SEIS INSTITUCIONES DE SALUD.
QUITO 2013 - 2014.
FRANCISCO SANTIAGO CABEZAS BENAVIDES
NORMA ROCÍO PALACIOS MERA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE PSIQUIATRÍA
Quito, julio 2014
i
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE RECAÍDA Y
REHOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON TRASTORNOS
MENTALES Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGOS
CLÍNICOS Y SOCIODEMOGRÁFICOS EN UN ESTUDIO
MULTICÉNTRICO EN SEIS INSTITUCIONES DE SALUD.
QUITO 2013 - 2014.
FRANCISCO SANTIAGO CABEZAS BENAVIDES
NORMA ROCÍO PALACIOS MERA
Trabajo de Grado (o Tesis) presentado como requisito parcial
para optar el Título de Especialista en Psiquiatría
Director: Edisson Alfonso Almeida Lucero
Asesor Metodológico: Washington René Paz Cevallos
ii
iii
iv
DEDICATORIA
Elvia, Magda, Fabi y Maryuri, gracias por creer en mí, con tanto apoyo
resulta imposible decepcionarlas. Son mujeres excepcionales. Cris, Josy y
Pali sus sonrisas siempre alientan y motivan.
Norma
A Dios, que nunca me abandono, a toda mi hermosa familia (sobre todo a
mi madre porque si no la menciono me regaña!, pero con amor), a mi
amada esposa, a mis amigos que son como mis hermanos, a
misincondicionales tíos, a mi muy querido y añorado abuelito, y aquellos
que siempre me apoyaron y creyeron en mí.
Francisco
v
RECONOCIMIENTOS
Un agradecimiento especial para los Doctores: Edisson Almeida,
Washington Paz, Vladimiro Oña, Max Aguirre y Juan Ayala. Por compartir
de forma incondicional sus conocimientos y motivarnos en todo
momento.
Un reconocimiento alas siguientes personas: Doctor Iván Riofrío Mora,
Doctor Diego Calderón, Doctor Vicente Almache, Doctor Ramiro Rueda,
Sor Inés López, Doctor Ericsson Toscano, Doctor Aníbal Riofrio Rivera,
Doctora María Rivera, y Doctora Viviana Villena; quienes hicieron posible
la elaboración del presente trabajo.
vi
CONTENIDO
pág.
DEDICATORIA ......................................................................................................................iv
RECONOCIMIENTOS ............................................................................................................ v
CONTENIDO ............................................................................................ vi
Lista de CUADROS ................................................................................. ix
Lista de anexos ....................................................................................... xi
RESUMEN: .............................................................................................. xii
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPITULO I............................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 4
HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 5
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 5
Objetivo General ............................................................................... 5
Objetivos específicos ....................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 6
CAPITULO II .............................................................................................. 9
MARCO TEORÍCO .................................................................................... 9
ANTECEDENTES ................................................................................................................... 9
PERSPECTIVA HISTÓRICA DE LA HOSPITALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA ............................... 10
CONCEPTUALIZACIONES ................................................................................................... 12
Trastorno Mental ............................................................................. 12
Rehospitalización, Reingreso o Readmisión ............................... 14
Recaída ............................................................................................ 15
FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL .............................. 16
Riesgo Individual ............................................................................ 16
vii
Riesgo Relativo ............................................................................... 16
Riesgo Atribuible ............................................................................ 16
ALTERNATIVAS PARA EVITAR LA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA ................................. 17
Atención Comunitaria .................................................................... 18
Servicios de Apoyo de Vivienda .................................................... 19
Hospital del Día ............................................................................... 20
Grupos de autoayuda y asociaciones de pacientes y familiares 20
Atención domiciliaria para las crisis ............................................. 21
Psicoeducación .............................................................................. 22
TASAS DE REHOSPITALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA ............................................................ 24
Costos asociados a hospitalización en psiquiatría ............................................................ 25
Criterios de ingreso hospitalario en psiquiatría ................................................................ 26
Factores relacionados a re hospitalización psiquiátrica ................................................... 27
Factores Sociodemográficos......................................................... 27
Factores Clínicos ............................................................................ 30
CAPITULO III ........................................................................................... 44
marco metodológico .............................................................................. 44
Diseño de la investigación................................................................................................. 44
DEFINICIÓN DE VARIABLES E INDICADORES ..................................................................... 44
Población y muestra ......................................................................................................... 51
Criterios de inclusión ..................................................................... 53
Criterios de exclusión .................................................................... 53
Descripción general de los instrumentos a utilizar validez y confiabilidad ...................... 53
Procedimiento de recolección de datos ........................................................................... 54
Procedimiento para el análisis de los datos ...................................................................... 55
Consideraciones bioéticas................................................................................................. 55
LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................................. 56
CAPÍTULO IV .......................................................................................... 57
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .................... 57
resultados ............................................................................................... 57
Características sociodemográficas de la muestra ............................................................. 57
Características clínicas de la muestra ............................................................................... 60
Sujetos rehospitalizados ................................................................................................... 63
Factores relacionados a rehospitalización psiquiátrica ............. 74
viii
discusión ........................................................................................................................... 86
CAPÍTULO V ........................................................................................... 89
conclusiones y recomendaciones ........................................................ 89
conclusiones ...................................................................................................................... 89
RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 91
Referencias ........................................................................................................................ 93
ANEXO A CUESTIONARIO ................................................................................................ 103
Curriculum vitae ................................................................................... 110
CURRICULUM VITAE ........................................................................... 112
ix
LISTA DE CUADROS
Tabla N 1 ................................................................................................. 58
Tabla N 2 ................................................................................................. 58
Frecuencia por sexo .............................................................................. 58
Tabla N 3 ................................................................................................. 58
Frecuencia por nivel de estudio completado ...................................... 58
Tabla N 4 ................................................................................................. 59
Tabla N 5 ................................................................................................. 59
Tabla N 6 ................................................................................................. 59
Tabla N 8 ................................................................................................. 60
Tabla N 9 ................................................................................................. 61
Tabla N 10 ............................................................................................... 62
Tabla N 11 ............................................................................................... 62
Tabla N 12 ............................................................................................... 65
Tabla N 13 ............................................................................................... 65
Tabla N 14 ............................................................................................... 66
Tabla N 15 ............................................................................................... 66
Tabla N 16 ............................................................................................... 66
Tabla N 17 ............................................................................................... 67
Tabla N 18 ............................................................................................... 67
Tabla N 19 ............................................................................................... 67
Tabla N 20 ............................................................................................... 68
Tabla N 21 ............................................................................................... 68
Tabla N 22 ............................................................................................... 68
x
Tabla N 23 ............................................................................................... 69
Tabla N 24 ............................................................................................... 69
Tabla N 25 ............................................................................................... 69
Tabla N 26 ............................................................................................... 70
Tabla N 27 ............................................................................................... 70
Tabla N 28 ............................................................................................... 71
Tabla N 29 ............................................................................................... 71
Tabla N 30 ............................................................................................... 72
Tabla N 31 ............................................................................................... 72
Tabla N 32 ............................................................................................... 73
Tabla No 33 A ......................................................................................... 77
Tabla No 33B .......................................................................................... 78
Tabla No 34A .......................................................................................... 78
Tabla No 34B .......................................................................................... 79
Tabla No 35 A ......................................................................................... 79
Tabla No 35 B ......................................................................................... 79
Tabla No 36 A ......................................................................................... 80
Tabla No 36 B ......................................................................................... 80
Tabla No 36 C ......................................................................................... 81
Tabla No 36 D ......................................................................................... 81
Tabla No 37 A ......................................................................................... 82
Tabla No 37 B ......................................................................................... 83
Tabla No 37 C ......................................................................................... 84
Tabla No 37 D ......................................................................................... 85
Tabla No 38 ............................................................................................. 85
xi
LISTA DE ANEXOS
pág.
ANEXO A………………………………………………………..………….103
ANEXO B……………………………………………………………..…….106
ANEXO C……………………………………………………………..…….108
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE PSIQUIATRÍA
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE RECAÍDA Y
REHOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON TRASTORNOS MENTALES Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGOS
CLÍNICOS Y SOCIODEMOGRÁFICOS EN UN ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN SEIS INSTITUCIONES DE SALUD.
QUITO 2013 - 2014.
Autores: Francisco Cabezas,Norma Palacios
Tutor: Edisson Almeida
Fecha: julio 2014
RESUMEN:
Objetivos: Determinarla prevalencia de recaída y rehospitalización psiquiátrica e identificar los factores de riego clínicos y socio demográficos relacionados a rehospitalización, en pacientes adultos con trastornos mentales. Metodología: Se realizó un diseño epidemiológico analítico transversal, multicéntrico, en el cual se evaluó a 317 individuoshospitalizados en las unidades de psiquiatría de seis instituciones de salud de Quito. Instrumentos: Los autores elaboraron, validaron y aplicaron un cuestionario que contemplaba diferentes variables clínicas y sociodemográficas, que se han considerado como factores de riesgo. Resultados y conclusiones: Se encontró una prevalencia de rehospitalización psiquiátrica del 54,3% (n=172). También se encontró que la edad menor a 40 años, no tener pareja estable, tener como motivo de ingreso anterior problemas relacionados al uso de psicoactivos y conducta suicida, uninadecuado seguimiento de psiquiatría y psicología tras el alta, incumplimiento farmacológico y diagnostico psiquiátrico de trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno depresivo recurrente; se mostraron relacionados a la rehospitalización psiquiátrica de manera significativa.Por lo tanto los reingresos psiquiátricos son consecuencia de la combinación compleja de factores sociodemográficas y clínicos. Descriptores: Prevalencia, recaída, rehospitalización, relación, psiquiatría, trastornos mentales.
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE PSIQUIATRÍA
DETERMINING THE PREVALENCE OF RELAPSE AND RE-
HOSPITALIZATION IN PATIENTS WITH MENTAL DISORDERS AND ITS RELATIONSHIP WHIT CLINICAL RISK FACTORS AND SOCIO-DEMOGRAPHIC IN A MULTICENTER STUDY IN SIX HEALTH
INSTITUTIONS.QUITO 2013 - 2014.
Authors: Francisco Cabezas, Norma Palacios
Tutor: Edisson Almeida
Methodological Advisor: Washington Paz
Date: julio 2014
SUMMARY:
Objectives: To determine the prevalence of psychiatric relapse and readmission and identify clinical factors and demographic socio irrigation related readmission in adult patients with mental disorders. Methodology: A cross-sectional multicenter analytic epidemiologic design, in which 317 individuals hospitalized in psychiatric units six health institutions in Quito was evaluated was performed . Instruments: The authors developed, validated and applied a questionnaire that included different clinical and sociodemographic variables, which have been considered as risk factors. Results and Conclusions: The prevalence of psychiatric rehospitalization of 54.3 % (n=172) was found. We also found that age less than 40 years old, have no steady partner , having as source of income above problems related to the use of psychoactive and suicidal behavior , inadequate monitoring of psychiatry and psychology after discharge, breach pharmacological and psychiatric disorder diagnosis bipolar, schizophrenia and recurrent depressive disorder; were found to be related to psychiatric readmission significantly. Thus psychiatric readmissions are due to the complex combination of socio-demographic and clinical factors. Descriptors: Prevalence, relapse, readmission, relationship, psychiatry, mental disorders
1
INTRODUCCIÓN
La rehospitalización de pacientes con enfermedad mental, ha sido un
importante problema en el campo de la psiquiatría en las últimas décadas;
especialmente ahora que vivimos una época de reformas en la estructura
de la asistencia psiquiátrica, enfocada en la desinstitucionalización
(Barreto, Organizacion mundial de la Salud, 2008).
En Ecuador durante los últimos años, la desinstitucionalización de los
servicios de salud mental condujo a una rápida transición de los
hospitales psiquiátricos a la comunidad (Barreto, Organizacion mundial de
la Salud, 2008). Sin embargo, un significativo número de pacientes tienen
problemas graves después del alta, lo cual se traduce en un aumento en
el número de reingresos (Majid, Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013).
Una alta tasa de readmisión puede reflejar el número de pacientes que no
pueden ser insertados de manera satisfactoria en la comunidad y se
puede utilizar como un indicador de la insuficiencia en la asistencia
ambulatoria tras el alta (Lin , Chen, & Lin, 2010).
Los reingresos psiquiátricos son consecuencia de una combinación
compleja de factores relacionados con variables socioeconómicas,
diagnóstico psiquiátrico, historial de ingresos psiquiátricos previos y los
acontecimientos posteriores al alta(Silva, Bassani, & Palazzo, 2009).
2
Los factores influyentes más constantes en los diferentes estudios han
sido: bajo nivel de educación, soltería, divorcio y viudez, falta de apoyo
familiar y social, trastorno por consumo de sustancias, esquizofrenia,
trastorno bipolar, temprana edad del primer ingreso, mayor número de
ingresos anteriores, ingreso involuntario, falta de adherencia al
tratamiento y deficiente seguimiento después del alta hospitalaria (Majid,
Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013), (Silva, Bassani, & Palazzo,
2009), (Yussuf, Kuranga, Balogun, & Ajiboye, 2008).
El presente estudio tiene como propósito, determinar la prevalencia de
recaída y rehospitalización en pacientes adultos con trastornos mentales
y su relación con factores de riesgo clínicos y sociodemográficos, a través
de un estudio multicéntrico en seis instituciones de salud de Quito, que
cuentan con el servicio de hospitalización psiquiátrica para pacientes
agudos:
(a) Hospital "Carlos Andrade Marín".
(b) Hospital de "Especialidades de las Fuerzas Armadas".
(c) Instituto Psiquiátrico "Sagrado Corazón".
(d) Clínica "Nuestra Señora de Guadalupe".
(e) Clínica de "Neurociencias".
(f) Centro de Reposo "San Juan de Dios".
Para tal propósito el presente trabajo se encuentra dividido en cuatro
capítulos:
El capítulo I corresponde al Planteamiento del Problema, en el cuál se
describen las implicaciones de las hospitalizaciones psiquiátricas a
repetición, tanto para el individuo afecto de un trastorno mental, su familia,
la sociedad y el sistema de salud pública; además, se expone la
discrepancia entre lo que pretenden las reformas de los diferentes
sistemas de salud (trasladar el tratamiento al contexto comunitario) y el
contradictorio aumento en las tasas de reingreso en todo el mundo.
3
En el capítulo II o Marco Teórico, se establece el sustento científico del
trabajo de investigación, a través de una recopilación sistemática de los
principales estudios publicados a nivel mundial relacionados al problema
de la rehospitalización psiquiátrica; además de proporcionar los conceptos
básicos del estudio y describir las variables más significativas de la
investigación.
En el capítulo III o marco metodológico; se explica el modelo
metodológico asumido, se definen las variables e indicadores, se describe
el universo afectado por el estudio, el grupo seleccionado, las
características, tamaño y metodología seguida para la selección de la
muestra o de los sujetos, se describen los instrumentos de recolección
de datos indicando los métodos obtenidos para su validez, confiabilidad,
se presenta un resumen de cada paso en la ejecución de la investigación,
y finalmente se describen las técnicas estadísticas aplicadas para el
procesamiento de los datos recopilados durante la investigación, las
consideraciones bioéticas y las limitaciones del estudio.
El capítulo IV corresponde al análisis e interpretación de los resultados
obtenidos al finalizar el periodo de investigación, y finalmente en el
capitulo V las conclusiones y recomendaciones.
Al final del trabajo se encuentran los anexos y las referencias
bibliográficas. .
4
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La reforma de la atención de salud mental en Ecuador, intenta trasladar el
escenario de atención desde los hospitales psiquiátricos, hacia la atención
ambulatoria en la comunidad; sin embargo, a pesar de estos esfuerzos un
significativo número de pacientes tiene problemas graves después del alta
hospitalaria y esto se traduce en un aumento en el número de referencias
a urgencias psiquiátricas y la necesidad de reingresos en las ya
colapsadas instituciones que cuentan con este servicio(Barreto, 2008).
Después de casi cinco décadas de intensa actividad de reforma
psiquiátrica en varios países, se ha puesto de manifiesto que los
individuos desinstitucionalizados que tienen una enfermedad mental grave
o que tienen dificultades para acceder a los servicios psiquiátricos
ambulatorios son propensos a reingresar, y estas tendencias se han
observado en una multitud de contextos (Silva, Bassani, & Palazzo,
2009).
Estudios indican que alrededor de un tercio de los pacientes ingresados
en los servicios psiquiátricos probablemente sea readmitido en un año
(Majid, Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013).
Las re hospitalizaciones en psiquiatría implican problemas tanto para el
sistema de salud, por aumento de la presión sobre las instituciones
psiquiátricas y sus limitados recursos; como para el individuo con
disminución en su calidad de vida y aumento de los años de vida perdidos
(Majid, Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013).
5
A pesar de estar bien documentadas las consecuencias negativas de
varios ingresos psiquiátricos, las tasas de readmisión han ido en aumento
en todo el Mundo (Silva, Bassani, & Palazzo, 2009), posiblemente porque
se cuenta con poca información sobre los predictores de reingreso y no se
han aplicado políticas sanitarias eficaces encaminadas a trabajar de
manera sistemática y estandarizada sobre aquellos factores modificables
que aumentan el riesgo de reingreso en cada individuo.
HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
Existe relación entre la prevalencia de recaída y rehospitalización y los
factores de riesgo clínicos y sociodemográficos en pacientes adultos con
trastornos mentales.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
(a) Determinar la prevalencia de recaída y rehospitalización
psiquiátrica e identificar los factores de riego clínicos y socio
demográfico relacionados a rehospitalización, en pacientes adultos con
trastornos mentales.
Objetivos específicos
(a) Identificar y clasificar las características sociodemográficas (sexo,
edad, nivel de estudios, situación de pareja, situación de trabajo,
percepción de apoyo familiar, cobertura médica, y consumo de alcohol o
drogas); en la población objeto de estudio.
6
(b) Identificar y clasificar las características clínicas (conciencia de
enfermedad, antecedente y número de ingresos previos, motivo de
ingreso, voluntariedad del ingreso, uso de terapia
electroconvulsiva, uso de medicación de depósito, condición del
último egreso, seguimiento de psicología y psiquiatría y adherencia
al tratamiento); en la población objeto de estudio.
(c) Sentar las bases, para una correcta planificación y distribución de
los recursos para la población con mayor vulnerabilidad de
rehospitalización.
JUSTIFICACIÓN
Los costos directos asociados a enfermedad mental son un porcentaje
significativo en el total de los costos de salud y se estima un costo de
1.605 dólares por persona al año, siendo la hospitalización psiquiátrica
una de las modalidades de atención más costosas(Ibañez & Vanegas,
2010).
Una multitud de estudios nos hablan de un alto porcentaje de
rehospitalizaciones, con cifras que van desde el 49.5% (Jaramillo,
Sánchez, & Herrazo, 2011) hasta un 71% (Zhang, Harvey, & Carol,
2011), según el contexto y la población estudiada. Lo alarmante de esta
situación es que estas cifras van en aumento(Silva, Bassani, & Palazzo,
2009). Y la prevención de estas readmisiones debe ser uno de los
principales objetivos del sistema de salud mental.
A pesar de la gran variedad de estudios tratando de identificar los factores
socio- demográfico y clínicos asociados a rehospitalización, los hallazgos
7
no son consistentes en los diferentes sistemas de salud, de allí la
importancia de obtener datos de nuestra realidad local.
Los autores del presente trabajo de investigación han escogido estudiar
los factores de riesgo de recaída y rehospitalización en personas con
enfermedad mental, debido a que las tasas de readmisión han ido en
aumento (Silva, Bassani, & Palazzo, 2009) y las causas de este aumento
hasta ahora son poco conocidas.
Se ha estimado conveniente realizar el presente estudio, para identificar
los factores sociodemográficos y clínicos más importantes que se
relacionaren con rehospitalización psiquiátrica; una vez identificados estos
factores, se podrá intervenir sobre ellos para prevenir los reingresos
psiquiátricos. Al evitar la rehospitalización favoreceremos una evolución
más satisfactoria, disminuiremos el grado de deterioro y cronificación y
mejoraremos la calidad de vida de los pacientes (Ibañez & Vanegas,
2010). Está por demás documentado que el tratamiento de los pacientes
en el contexto ambulatorio es menos costoso y restrictivo y ofrece a los
pacientes la oportunidad de una mejor calidad de vida (Frick, Frick, &
Hajak, 2013).
La realización del presente estudio se justifica porque, al identificar
aquellos pacientes más propensos a rehospitalizarse, se podrá planificar
medidas para intervenir sobre los factores modificables y de ésta manera
optimizar la calidad de atención a quienes sean más vulnerables y reducir
el número de reingresos.
De tal manera que el conocimiento que se obtenga del estudio beneficiará
tanto a los usuarios, a sus familias y al Sistema de Salud en general.
En este contexto la presente investigación plantea el problema de la
ausencia de estudios que identifiquen las características de los pacientes
8
que tienden al reingreso psiquiátrico, y la prevalencia de dichos
reingresos en nuestra realidad local.
Es necesario contar con una fuente de conocimiento para optimizar la
atención en salud mental y los recursos que ella tiene en pos de evitar los
reingresos psiquiátricos.
Los resultados a obtenerse podrán servir para incrementar el trabajo en
prevención del reingreso psiquiátrico, al identificar a aquellos individuos
que posean los mencionados factores de riesgo de recaída y
rehospitalización, esperándose que:
(a) El sistema de salud pueda realizar una mejor planificación y
distribución de sus recursos.
(b) Los profesionales de la salud mental puedan trabajar de mejor
manera sobre aquellos factores que se identifiquen en éste estudio
y que además sean prevenibles o modificables; y finalmente.
(c) Que los individuos que padecen enfermedad mental, que
requieran de hospitalización psiquiátrica, reconozcan sus
características de vulnerabilidad y adopten estrategias de
autocuidado.
:
9
CAPITULO II
MARCO TEORÍCO
ANTECEDENTES
Una de las tendencias mundiales de la atención psiquiátrica en las últimas
décadas ha sido la desinstitucionalización a gran escala, lo que lleva a
una reducción en el número de camas disponibles y menor duración de la
estancia hospitalaria para la mayoría de los pacientes ( Niehaus, Koen, &
Galal, 2008).
El sistema de salud mental del Ecuador se encuentra en un proceso de
transición, desde los modelos clásicos de atención centrada en los
grandes hospitales psiquiátricos hacia una integración en toda la
estructura de servicios de salud (Barreto, 2008).
Sin embargo, nuestro sistema adolece de algunas debilidades; entre ellas
la inadecuada asignación presupuestaria, la carencia de una legislación
específica, la falta de programas permanentes de promoción de salud
mental, la escasa participación de la comunidad, la ausencia de
organizaciones de familiares o de pacientes crónicos, la inadecuada
difusión de los derechos humanos en la atención psiquiátrica y la franca
tendencia a medicalizar todos los problemas (Barreto, 2008).
10
PERSPECTIVA HISTÓRICA DE LA HOSPITALIZACIÓN EN
PSIQUIATRÍA
El trastorno mental severo ha sido interpretado de muy variadas formas.
Así, en las antiguas civilizaciones se atribuía la enfermedad mental a
acciones sobrenaturales, y para controlarla se utilizaban prácticas de tipo
mágico y místico(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
En los siglos 19 y 20, los asilos eran la principal forma de atención a los
pacientes con enfermedades mentales graves (Chow & Priebe, 2013).
Históricamente la utilización de la cama de hospital para agudos en el
tratamiento de una enfermedad mental grave, ha sido el elemento central
de la atención psiquiátrica en todo el mundo desde la llegada del hospital
psiquiátrico (Hickling, Abel, Garner, & Rathbone, 2012).
Goffman en 1961, acuñó el término "Institución Total" para ilustrar los
efectos problemáticos de los asilos. Hizo hincapié en que los hospitales
mentales eran semejantes a prisiones aunque los miembros no habían
violado la ley. Del mismo modo, encuentra que las instituciones
psiquiátricas tienen un sistema cerrado apartado del resto de la
sociedad. En esencia, Goffman percibe que los hospitales psiquiátricos
comparten las mismas características que las cárceles, campos de
concentración y los monasterios. Argumenta que los pacientes fueron
sometidos a la restricción de la libertad, al estigma y el despojo de sus
papeles sociales normales (Chow & Priebe, 2013).
Posteriormente hubo una evolución del concepto del trastorno mental
severo. En la época de la Revolución francesa Phillippe Pinel liberó a los
“locos” de las cadenas, y sentó las bases de la nosología y la asistencia
psiquiátrica moderna. Con él se inicia en realidad la psiquiatría moderna,
estableciéndose como rama de la medicina dedicada al estudio,
11
diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos
mentales(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
De manera simultánea a la tendencia al cierre de los asilos e instituciones
para enfermos mentales, muchas de las políticas gubernamentales se han
centrado en la reducción del número de camas en los hospitales
psiquiátricos, favoreciendo así la prestación de asistencia en una variedad
de ambientes extra hospitalarios (Malone, Marriott, Newton-Howes,
Simmonds, & Tryer, 2007).
En la década de 1960 los movimientos de desinstitucionalización
resultaron en una disminución dramática en el número de ingresos
psiquiátricos; posteriormente durante la década de 1990 la tasa de
desinstitucionalización se desaceleró, y desde el año 2000 ha sido plana
o se ha incrementado (Stensland, Watson, & Grazier, 2012). Este
incremento sugiere que las nuevas políticas de atención,probablemente
no sean las más adecuadas, en algunas personas vulnerables (Joy,
Adams, & Rice, 2008).
Las modificaciones en las tendencias de la atención de salud mental, no
solo se relacionan con la desinstitucionalización, sino también con la
duración de la estancia hospitalaria, que ha ido disminuyendo; así por
ejemplo en los hospitales psiquiátricos de Estados Unidos ha existido una
notable disminución de 75 – 56 días de estancia entre 1988 y 1992. En el
mismo período hubo una reducción de 12,5 millones de días de
hospitalización, similar situación en Inglaterra ( Niehaus, Koen, & Galal,
2008).
Estos antecedentes conducen a plantear la posibilidad de estar cayendo
en el fenómeno de la “puerta giratoria”, caracterizado por
hospitalizaciones breves y frecuentes.
12
CONCEPTUALIZACIONES
Trastorno Mental
Durante muchos años, los sociólogos, psicólogos, filósofos de la ciencia y
miembros de la profesión legal se han esforzado para definir el concepto.
La Organización Mundial la Salud, define al trastorno o enfermedad
mental como una alteración de tipo emocional, cognitivo y/o
comportamental, en el que quedan afectados procesos psicológicos
básicos como la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la
conducta, la percepción, la sensación, el aprendizaje, el lenguaje, etc., lo
que dificulta a la persona su adaptación al entorno cultural y social en el
que vive y crea alguna forma de malestar subjetivo(Caycedo, Herrera, &
Offir Jiménez, 2011).
En el DSM-IV cada uno de los trastornos mentales se define como un
síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que
aparece en un individuo y que se halla asociado a un malestar presente o
a una incapacidad, o a un riesgo significativamente máselevado de
fallecer, padecer dolor, incapacidad o una importante pérdida de la
libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser una mera
respuesta previsible y culturalmente aceptada ante un acontecimiento
particular (Hales , Yudofsky , & Talbot, 1996).
No es fácil establecer una causa-efecto en la aparición de la enfermedad
mental, pues son múltiples y en ella confluyen factores biológicos
(alteraciones bioquímicas, metabólicas), factores psicológicos (vivencias
del sujeto, aprendizaje) y factores sociales (cultura, ámbito social y
familiar) que pueden influir en su aparición(Caycedo, Herrera, & Offir
Jiménez, 2011).
El profesor Stahl menciona que un mal funcionamiento en los circuitos
corticales puede también adquirirse después del nacimiento por diversos
13
factores no genéticos, tales como un trauma físico o emocional,
aprendizaje anormal, drogas, toxinas e infecciones. Estos factores
externos también pueden actuar sobre los circuitos para producir un
procesamiento de la información ineficiente y síntomas psiquiátricos
(Stahl, 2010).
Trastorno Mental Grave
Existen diversas formas de definir el trastorno mental grave,la de mayor
consenso en la bibliografía, contempla tres dimensiones:
(a) diagnóstico clínico (trastornos psicóticos)
(b) duración del trastorno (evolución del trastorno de 2 años ó más, o
deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6
meses)
(c) nivel de discapacidad social, familiar y laboral de la persona afectada
(Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009).
La población con trastorno mental severo incluye a las personas que
sufren ciertos trastornos psiquiátricos graves y crónicos, que dificultan o
impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales en relación a
aspectos de la vida diaria como higiene personal, autocuidado,
autocontrol, relaciones interpersonales, interacciones sociales, auto
aprendizaje, actividades recreativas, de ocio y laborales, y que además
limitan el desarrollo de su autosuficiencia económica. Ejemplos de estos
trastornos son la esquizofrenia, los trastornos maníaco depresivos,
depresiones graves recurrentes, síndrome cerebral orgánico, trastornos
paranoides y otras psicosis, así como algunos trastornos graves de la
personalidad(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
14
Trastorno Mental Crónico
La Organización Mundial de la Salud entiende el término enfermo mental
crónico como “un extenso y difuso grupo de pacientes que tienen un
trastorno mental grave de larga duración”(Caycedo, Herrera, & Offir
Jiménez, 2011).
Las diferentes problemáticas de esta población y la heterogeneidad de
criterios usados para su definición, llevan a encontrar una gama extensa y
heterogénea de personas con características y necesidades muy
diferentes(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
Así mismo, el National Institute of Mental Health, define a los enfermos
mentales crónicos como “un grupo heterogéneo de personas que sufren
de trastornos psiquiátricos graves de duración prolongada, que conllevan
un grado variable de discapacidad y de disfunción social”(Caycedo,
Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
Rehospitalización, Reingreso o Readmisión
En el presente trabajo, se utilizará como sinónimos los términos
rehospitalización, reingreso y readmisión; para significar un nuevo ingreso
hospitalario posterior al primer ingreso del paciente al servicio de
hospitalización y su alta(Jaramillo, Sánchez, & Herrazo, 2011).
La rehospitalización temprana en psiquiatría, también llamada
rehospitalización a corto plazo o “pacientes de la puerta giratoria”, se ha
definido como aquella que se presenta dentro de los tres primeros meses
luego del egreso hospitalario (Jaramillo, Sánchez, & Herrazo, 2011).
15
Recaída
Se puede definir como una recaída aquella situación en la que un
paciente se ve afectado nuevamente por los síntomas de la misma
enfermedad. Para que se dé una recaída, la persona debe haber estado
previamente en recuperación de la enfermedad (Caycedo, Herrera, & Offir
Jiménez, 2011). En las recaídas el paciente experimenta un
empeoramiento de su enfermedad, que estaba presentando una
evolución favorable, y que se presenta durante el periodo de recuperación
o de convalecencia de su enfermedad (Caycedo, Herrera, & Offir
Jiménez, 2011).
Una consideración especial merecen las enfermedades mentales, las
cuales en su mayoría son cíclicas. Después del tratamiento inicial,
experimentan generalmente períodos de una relativa estabilidad,
intercalados con recaídas, como una forma natural de la evolución de la
enfermedad(Joy, Adams, & Rice, 2008).
Las personas con enfermedades psiquiátricas graves pueden tener
mecanismos de superación frágiles. Si se exponen a estrés excesivo,
estos mecanismos de superación pueden alterarse y resultar en una
exacerbación de los síntomas agudos (Joy, Adams, & Rice, 2008).
La intervención en este período es crucial ya que brinda mucho alivio,
necesario tanto para el enfermo como para sus cuidadores, y puede
ayudar a prevenir un deterioro adicional(Joy, Adams, & Rice, 2008).
16
FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD
MENTAL
Un factor de riesgo puede considerarse como toda circunstancia o
situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una
enfermedad, es decir, hace referencia a relaciones de causalidad
(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
El factor de riesgo se puede determinar con ayuda de los tipos de riesgo y
se realiza a través de determinados parámetros:
Riesgo Individual
Es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de población, con unas
características epidemiológicas de persona, lugar y tiempo definidas, de
ser afectado por la enfermedad(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
Riesgo Relativo
Es la relación entre, la frecuencia de la enfermedad en los sujetos
expuestos al probable factor causal, y la frecuencia en los no
expuestos(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
Riesgo Atribuible
Es parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente
con el factor estudiado y no con otros(Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez,
2011).
Con referencia a los problemas de salud mental, los principales factores
de riesgo que encontramos son: predisposición biológica, condiciones de
17
vida adversa, estresores familiares, estresores psicosociales, estresores
laborales, factores de riesgo medioambientales y sociales, consumo de
sustancias psicoactivas y alcoholismo, pobre adherencia al tratamiento
farmacológico (Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
ALTERNATIVAS PARA EVITAR LA HOSPITALIZACIÓN
PSIQUIÁTRICA
Debido a que la política de salud internacional ha dejado de tratar a
personas con una enfermedad mental grave en grandes instituciones de
hospitalización psiquiátrica, se han establecido diferentes
alternativas(Hickling, Abel, Garner, & Rathbone, 2012)entre las cuales se
puede mencionar:
Camas Psiquiátricas para Pacientes Agudos en Hospitales
Generales
Actualmente se están destinando camas para las personas con trastornos
mentales agudos en unidades psiquiátricas especializadas dentro de los
hospitales generales. Sin embargo, en los países en vías de desarrollo,
los recursos limitados implican que no siempre es posible proporcionar
unidades psiquiátricas diferenciadas(Hickling, Abel, Garner, & Rathbone,
2012).
En muchos países, la mayoría de las personas con enfermedades
mentales graves se tratan en unidades psiquiátricas de hospitales
generales por períodos cortos cuando presentan una crisis aguda
(Chilvers, Macdonald ,& Hayes, 2006).
La unidad psiquiátrica del hospital general y posteriormente, la unidad
psiquiátrica comunitaria diferenciada, se han convertido en la bandera de
18
la psiquiatría comunitaria moderna en el mundo desarrollado (Hickling,
Abel, Garner, & Rathbone, 2012).
Una revisión sistemática que comparaba los resultados de los pacientes
con psicosis aguda que han sido ingresados a salas médicas abiertas con
los ingresados a las unidades psiquiátricas convencionales, concluyó que
no existen pruebas basadas en ensayos que apoyen o refuten esta
práctica; a pesar de ello, ésta es una práctica muy difundida en países de
Centroamérica (Hickling, Abel, Garner, & Rathbone, 2012).
Atención Comunitaria
El fundamento de la asistencia en la comunidad, es que éste permite a los
individuos vivir de la manera más independiente posible, dentro de sus
propios hogares o en ambientes similares dentro de su comunidad
(Malone, Marriott, Newton-Howes, Simmonds, & Tryer, 2007).
Un paso importante hacia la asistencia comunitaria ha sido el desarrollo
de Equipos Comunitarios de Salud Mental (ECSM), conformados por
enfermeras, terapeutas ocupacionales, psiquiatras, psicólogos y
trabajadores sociales. Los ECSM trabajan para proporcionar un tipo de
asistencia menos centrada en el hospital o en un ambiente
institucional(Malone, Marriott, Newton-Howes, Simmonds, & Tryer, 2007).
Una revisión sistemática que investigó el valor de la intervención de los
ECSM, concluye que el tratamiento con equipos comunitarios de salud
mental no es inferior a la asistencia convencional y es superior en cuanto
a la promoción de una mayor aceptación del tratamiento. También puede
ser superior en la reducción de las tasas de ingreso en los hospitales y al
evitar las muertes por suicidio(Malone, Marriott, Newton-Howes,
Simmonds, & Tryer, 2007).
19
Sin embargo, la atención comunitaria puede ser inadecuada para un
grupo de pacientes, especialmente para aquellos con enfermedad mental
grave y con falta de apoyo (Chow & Priebe, 2013).
Existe incertidumbre del beneficio de este tipo de manejo en personas
con enfermedades mentales graves, para sus cuidadores y para la
sociedad, particularmente con respecto a la forma en que estos sujetos
funcionan o se comportan en la vida cotidiana(Malone, Marriott, Newton-
Howes, Simmonds, & Tryer, 2007).
Se ha puesto de manifiesto que incluso la mejor atención comunitaria no
ofrece suficiente atención y protección a los enfermos mentales crónicos y
la necesidad de refugio y asilo sólo puede ser proporcionada dentro una
institución(Chow & Priebe, 2013).
Servicios de Apoyo de Vivienda
Puede proporcionarse apoyo a las personas con enfermedades mentales
graves, a través de programas de residencia de apoyo, para aumentar las
tasas de éxito de tratamiento y reducir los ciclos de reingresos en los
hospitales (Chilvers, Macdonald , & Hayes, 2006).
En varios países industrializados de Europa occidental se ha observado
un aumento significativo en las camas psiquiátricas bajo esta modalidad;
pero preocupa el hecho que esto suponga una “reinstitucionalización” o
una "trans-institucionalización"(Chow & Priebe, 2013).
Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue determinar los efectos de los
programas de residencias de apoyo en comparación con la atención
estándar, para personas con trastornos mentales graves; encontró que
20
ninguna intervención ha mostrado ser más efectiva que otra en marcar
una diferencia de síntomas, uso futuro de los servicios, calidad de vida u
otras medidas de importancia. Además, sigue sin probarse la eficacia de
la residencia de apoyo(Chilvers, Macdonald , & Hayes, 2006).
Hospital del Día
Fue descrita por primera vez en los Estados Unidos a principios de los
años 60 y representó una novedosa alternativa a la hospitalización
psiquiátrica tradicional. El objetivo era garantizar una atención psiquiátrica
personalizada e intensiva en una estructura asistencial que combina el
nivel de supervisión intensiva propio de una unidad de internamiento
psiquiátrico tradicional, con el mantenimiento de los pacientes en la
comunidad, mediante la utilización de un entorno terapéutico menos
restrictivo (Vasquez Bourgon, Salvador Carulla, & Vásquez Barquero,
2012).
Una revisión sistemática, que comparó la atención en hospitales de día
con la atención hospitalaria, encontró que al menos uno de cada cinco
pacientes que actualmente ingresaron a la atención hospitalaria, podía ser
tratado en un hospital de día. Los síntomas psiquiátricos de los pacientes
apropiados para la atención de día parecen mejorar más rápidamente si
se atienden como enfermos hospitalizados. La atención en hospitales de
día fue también más barata que la atención hospitalaria
convencional(Marshall , Crowter, Sledge, Rathbone, & Soares-Weiser ,
2011).
Grupos de autoayuda y asociaciones de pacientes y familiares
El fin último de un proceso de rehabilitación es lograr que el sujeto se
integre plenamente en su entorno familiar, comunitario y social. Uno de
los procedimientos que existen para conseguir este objetivo es promover
21
el movimiento asociativo o los grupos de ayuda mutua de usuarios y de
familiares. Éstas se caracterizan porque:
(a) Son un cauce de participación social, ya que representan y gestionan
los intereses de un colectivo.
(b) Son un recurso comunitario normalizado.
(c) Son una estrategia de intervención más con redes sociales.
(d) Son un instrumento de crecimiento personal, ya que favorece la au-
toestima de sus miembros, la comunicación y la interacción social, y
además sus integrantes aprenden nuevas pautas de comportamiento.
(e) Son un instrumento para la cooperación y el fomento de la solidaridad
social.
(f)Son un instrumento de cambio social, ya que sirven para sensibilizar a
la sociedad y para combatir el estigma y el rechazo social (Vallejo
Ruiloba, 2009).
Atención domiciliaria para las crisis
Consiste en una forma de atención en la comunidad que trata las crisis
psiquiátricas en el ambiente domiciliario. Una crisis puede definirse como
una situación en la cual una persona que experimenta un estrés
abrumador debido a algún suceso vital como un duelo, una violación o
una enfermedad grave; encuentra que sus mecanismos de superación
habituales de la vida diaria son insuficientes. Las personas con
enfermedades psiquiátricas graves pueden tener mecanismos de
superación frágiles. Si se exponen a estrés excesivo, estos mecanismos
de superación pueden alterarse y resultar en una exacerbación de los
síntomas agudos, para la cual se pueden utilizar técnicas de intervención
para la crisis (Joy, Adams, & Rice, 2008).
22
Este modelo requiere de un equipo multidisciplinario de personal
específicamente entrenado. Estos equipos pueden llegar a estar
disponibles 24 horas al día. Promueven la detección inmediata de la
exacerbación de la enfermedad mental grave seguida de un tratamiento
intensivo, rápido y de tiempo limitado suministrado en un ámbito
comunitario. El tratamiento incluye generalmente una combinación de
medicación, asesoramiento/terapia y ayuda práctica con las habilidades
necesarias para vivir, y el apoyo a los miembros cercanos de la familia.
Después de que la crisis se estabilice, los enfermos son guiados
cuidadosamente a otros modelos de atención más convenientes para las
fases crónicas de las enfermedades psiquiátricas. El objetivo de los
modelos de intervención para la crisis es prevenir, en caso de ser posible,
la hospitalización, el deterioro adicional de los síntomas y el estrés
experimentados por los familiares u otras personas implicadas en la
situación de crisis(Joy, Adams, & Rice, 2008).
La difusión rápida de los modelos de intervención de crisis indica que son
métodos de tratamiento exitosos para las crisis psiquiátricas. Para apoyar
este método, hay bastante investigación que sugiere que los modelos de
intervención para la crisis son beneficiosos en cuanto a la reducción de
las ingresos hospitalarios de hasta el 50%, son más coste-efectivos y
reducen el estigma de la institucionalización para el enfermo y su familia.
Además, se dice que la intervención temprana con reducción inmediata
de los síntomas psicóticos es beneficiosa sobre el pronóstico a largo
plazo de estas enfermedades (Joy, Adams, & Rice, 2008).
Psicoeducación
El conocimiento de la enfermedad, su evolución y los factores que pueden
influir en ésta, tanto por parte del individuo enfermo como por sus
familiares, se ha demostrado como un elemento importante para prevenir
las recaídas. La psicoeducación es un aprendizaje basado en la
23
experiencia acerca de sí mismo, del trastorno que se padece y la mejor
forma de afrontar dicho trastorno (Vallejo Ruiloba, 2009).
Son fases importantes del programa psicoeducativo:
(a) La información actualizada acerca de la enfermedad y su tratamiento.
(b) La autoadministración de la medicación debe partir del conocimiento
del comportamiento previo (requisitos mínimos cognitivos, voluntariedad y
estabilidad en la toma de medicación). La simplificación de las pautas de
tratamiento y una buena explicación verbal y por escrito de las mismas
favorece su cumplimiento. Se utilizan diversas técnicas como ejercicios de
simulación o role-playing, modelado o refuerzo social.
(c) La prevención de las recaídas se enfoca desde el conocimiento de la
vulnerabilidad del sujeto y de las situaciones de riesgo (abandono de la
medicación, situaciones estresantes, sobre estimulación, consumo de
alcohol y drogas, ambiente familiar crítico, hostil o sobre implicado
emocionalmente…), el reconocimiento de los pródromos y el
entrenamiento en las pautas para afrontar el empeoramiento (petición de
adelantamiento de la cita y entrevista con el psiquiatra, acuerdos con per-
sonas de confianza para que avisen de las primeras señales…).
(d) El manejo de los servicios de salud a través de la información y el
entrenamiento de las habilidades necesarias para el uso adecuado de los
distintos recursos (servicios de salud mental, médicos de atención
primaria, urgencias, farmacia…) completa el programa (Vallejo Ruiloba,
2009).
24
TASAS DE REHOSPITALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA
Los porcentajes de rehospitalización en los diferentes estudios varían
ampliamente, según el periodo de observación y la población objeto de
estudio. Así por ejemplo, se estima que la tasa de reingreso para los
pacientes dados de alta es de aproximadamente 10 % durante un período
de un mes de observación a partir del alta (Lin , Chen, & Lin, 2010), 40 a
50 % en el plazo de un año (Vasudeva, Kumar, & Sekhar, 2009 )y hasta
un máximo de 86 % en un plazo de siete años(Lin , Chen, & Lin, 2010).
En nuestro vecino país Colombia encontramos un porcentaje de
rehospitalización del 57,8% durante el año siguiente a la hospitalización
índice(Jaramillo, Sánchez, & Herrazo, 2011).
En Brasil, las tasas de reingreso oscilan entre el 30% y el 59% durante
los primeros cuatro meses después del alta (Silva, Bassani, & Palazzo,
2009). Otro estudio brasilero, llevado a cabo en Sao Paulo que evaluaba
las tasas de rehospitalización y los determinantes de la readmisión en
personas con psicosis y trastorno bipolar, encontró una tasa de
rehospitalización del 42.6% después de un año(Andrade, 2012).
Continuando con la casuística de los países en vías de desarrollo, se
encontró un estudio realizado en Nigeria que reporta una tasa de
rehospitalización del 41.4% durante un periodo de 5 años de
seguimiento(Yussuf, Kuranga, Balogun, & Ajiboye, 2008).
Otro estudio llevado a cabo en Alemania, en pacientes con esquizofrenia
encontró que el 52% de los pacientes con esquizofrenia experimentó una
recaída dentro del primer año de alta del hospital(Schennach, Obermeier,
Meyer, & Jäger, 2012).
Según el estudio de Wheler y col, realizado en Nueva Zelanda en el año
2005, encontraron que entre los 924 sujetos estudiados, el 61.4% fue
25
readmitido dentro de los 5 primeros años después del alta(Wheler, Moyle,
Jansen , Robinson , & Vanderpyl, 2011).
Otra investigación realizada en Australia, que estudiaba los factores
asociados al riego de reingreso encontró que 71%de los sujetos, tenía
antecedente de ingresos psiquiátricos previos (Zhang, Harvey, & Carol,
2011).
COSTOS ASOCIADOS A HOSPITALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA
La atención hospitalaria es costosa en comparación con los centros de
atención ambulatoria(Stensland, Watson, & Grazier, 2012).
El costo total estimado para la prestación de atención de hospitalización
psiquiátrica de Estados Unidos fue 10.6 mil millones dólares al año
(Stensland, Watson, & Grazier, 2012).
Un estudio que investigó los costos derivados de la atención psiquiátrica
hospitalaria, realizado en Estados Unidos de Norteamérica en 418
hospitales, encontró los siguientes gastos según el tipo de diagnóstico:
(a) Tratamiento de la esquizofrenia, $ 8,509 para 11,1 días y $
5707 para 7,4 días, respectivamente (Stensland, Watson, &
Grazier, 2012).
(b) Tratamiento del trastorno bipolar, 7.593 dólares para 9,4 días y
4.356 dólares para 5,5 días(Stensland, Watson, & Grazier,
2012).
(c) Tratamiento de la depresión, $ 6,990 para 8,4 días y $ 3,616
para 4,4 días(Stensland, Watson, & Grazier, 2012).
26
(d) Tratamiento para el trastorno por uso de drogas, $ 4,591 para
5,2 días y $ 3.422 durante 3,7 días(Stensland, Watson, &
Grazier, 2012).
(e) Tratamiento para trastorno por consumo de alcohol 5.908
dólares para 6,2 días y $ 4.147 para 3,8 días (Stensland,
Watson, & Grazier, 2012).
No existen datos de los gastos asociados a hospitalización de psiquiatría
en nuestro medio.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN PSIQUIATRÍA
Las decisiones respecto de la internación en hospitales o instituciones
para las personas con una enfermedad mental grave aguda a menudo
dependen de la evaluación del riesgo. Si se observa que la enfermedad
causará un severo riesgo sobre la persona u otros, y las familias o
comunidades no pueden controlar este riesgo, entonces se ingresa a la
persona. En ocasiones, la internación se realiza con encierro y los
pacientes pueden ser obligatoriamente retenidos y medicados (Hickling,
Abel, Garner, & Rathbone, 2012).
En principio, cualquiera de los cuadros clínicos descritos en las diferentes
clasificaciones psiquiátricas podría ameritar ingreso, pero también
cualquier cuadro clínico puede ser tratado ambulatoriamente si se dispone
de recursos suficientes. Es evidente que la indicación de ingreso no
puede hacerse por diagnósticos, por lo que habrá que hacerla en base a
diversas situaciones generadas en cada caso. Más que de indicaciones
de ingreso deberíamos hablar de "situaciones de ingreso"(Casas Rivera,
1989).
27
FACTORES RELACIONADOS A RE HOSPITALIZACIÓN
PSIQUIÁTRICA
La investigación de los factores etiológicos en psiquiatría es difícil y
compleja, no existen modelos animales que involucren los diferentes
aspectos de la experiencia humana. A pesar de los esfuerzos realizados,
las clasificaciones empleadas en el diagnóstico e investigación de las
diferentes patologías psiquiátricas, son clínicas, basadas en los patrones
de síntomas(Vélez, Rojas, Borrero , & Restrepo, 2004).
Algunos autores han investigado infinidad de posibles predictores de
múltiples hospitalizaciones en psiquiatría; para el presente estudio se ha
tomado en cuenta los factores más constantes en la literatura y se los ha
agrupado en sociodemográficos y clínicos.
Factores Sociodemográficos
Los factores psicosociales desencadenantes de los síntomas son
variados y actúan en forma diversa. Algunas veces, conforman causas
remotas, en otras ocasiones actúan de forma mediata (Vélez, Rojas,
Borrero , & Restrepo, 2004).
Los factores sociodemográficos como predictores de reingreso son
factores controvertidos y se describen a continuación:
Edad
En cuanto a la edad, un estudio realizado en Nigeria en una muestra de
502 pacientes, encontró una asociación significativa entre la edad y la
readmisión, con una mayor probabilidad de rehospitalización entre los
más jóvenes (Yussuf, Kuranga, Balogun, & Ajiboye, 2008).
28
Sexo
En cuanto al sexo, se encontró un estudio realizado en Sao Paulo que
indica que el sexo no muestra una correlación significativa (Andrade,
2012); otra investigación realizada en Irán con una muestra de 3935
pacientes confirma este dato, pues no encontró diferencia significativa en
la tasa de reingreso entre hombres y mujeres (Majid, Mohammad,
Razeyeh, & Reihane, 2013).
Escolaridad o Instrucción
No se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en
escolaridad para el rango de rehospitalización(Majid, Mohammad,
Razeyeh, & Reihane, 2013).
Situación de Trabajo
Encontramos la siguiente definición de trabajo: “toda actividad humana
libre, ya sea material o intelectual, que una persona ejecuta al servicio de
otra” (Camporros, 2010). Algunos estudios señalan el efecto beneficioso
del "empleo" y "vivir en una sociedad " (Frick, Frick, & Hajak, 2013).
En cuanto a la asociación entre la situación laboral y rehospitalización
psiquiátrica; aparentemente los desempleados, los jubilados y quienes
reciben pensión por invalidez serían más propensos (Silva, Bassani, &
Palazzo, 2009).
Haro y colaboradores encontraron relación entre empleo remunerado y
una evolución más favorable, que se debió no sólo a la influencia positiva
del trabajo en sí mismo, sino también a otros factores como el apoyo
social y las competencias de los pacientes (Schennach, Obermeier,
Meyer, & Jäger, 2012).
29
Apoyo Psicosocial y Familiar
Para Sarason, Levine, Basham y Sarason (1983), el soporte social puede
ser definido como la existencia o disponibilidad de personas en quienes
se puede confiar, personas que se muestran preocupadas con el
individuo, que lo valoran y le demuestran aprecio. Al conceptuar el
constructo también cabe destacar la importancia de la percepción sobre la
disponibilidad del mismo, pues así como afirman Goodwin, Cost y Adonu
(2004), la simple presencia de soporte social, por si solo ya parece ser
bastante relevante. Pese a eso, debe destacarse que no será suficiente
que el soporte exista, si este no es percibido por el individuo como algo
satisfactorio(Nunes Baptista, Marcela Rigotto, Ferrari Cardoso, & Marín
Rueda, 2012).
Al respecto, un estudio realizado en Brasil sobre el estigma y las tasas de
rehospitalización psiquiátrica en el sistema de salud mental de Sao Paulo,
reveló que el acuerdo de la familia con la hospitalización permanente del
paciente psiquiátrico era el mejor predictor de readmisión y podría
interpretarse como un deseo para mantenerlos lejos de la
familia(Andrade, 2012).
En cuanto a la soporte social, se ha demostrado que los individuos
referidos a unidades de apoyo psicosocial de la comunidad, después de
su egreso tuvieron menos probabilidades de reingresos en comparación
con aquellos referidos a una atención ambulatoria habitual (Silva,
Bassani, & Palazzo, 2009).
También podría estimarse que una forma de apoyo social es la
distribución de medicamentos en forma gratuita. Al respecto un estudio
analizó este hecho, y encontró que los pacientes que recibieron
subvenciones o medicamentos gratuitos (es decir, distribuido por el
gobierno), tenían más probabilidades que los que no la recibieron a tener
30
múltiples reingresos, incluso después de ajuste por el índice de riqueza
(Silva, Bassani, & Palazzo, 2009).
Situación de Pareja
Esta es otra variable sociodemográfica tomada en cuenta. Se define como
pareja a dos personas procedentes de familias distintas, generalmente de
diferente género, que deciden vincularse afectivamente para compartir un
proyecto común, lo que incluye apoyarse y ofrecerse cosas importantes
mutuamente, en un espacio propio que excluye a otros pero que
interactúan con el entorno social (Espino, 2013).
Glen y Weaver 1981 mencionaron que numerosos estudios transversales,
longitudinales y retrospectivos han mostrado una mayor prevalencia e
incidencia de muchos desordenes tanto físicos como psicológicos, así
como una menor esperanza de vida entre las personas sin pareja. Hay
estudios que demuestran que el tener una pareja estable es uno de los
mayores predictores de bienestar subjetivo (Espino, 2013).
En cuanto a su relación con el reingreso psiquiátrico, los estudios indican
que, los solteros serían más propensos (Silva, Bassani, & Palazzo, 2009),
también los viudos y divorciados (Jaramillo, Sánchez, & Herrazo, 2011).
Factores Clínicos
Se revisaron los factores clínicos más constantes en los diferentes
estudios, entre ellos se encuentran: antecedente de ingresos anteriores,
voluntariedad del primer ingreso, tipo de diagnóstico, consumo de
sustancias psicoactivas, tratamiento (farmacológico y terapia
electroconvulsiva), cumplimiento o adherencia al tratamiento, seguimiento
después del alta y conciencia de enfermedad.
31
Antecedente de Ingresos Anteriores
La readmisión que se produce muy cerca al momento del alta se ha
considerado como un indicador fuertemente relacionado con la calidad de
atención en los hospitales; por otro lado, la readmisión que se produce en
un momento distante del alta puede estar influenciada no sólo por la
calidad de la atención, sino también por los servicios de seguimiento y las
condiciones familiares o comunitarias del paciente psiquiátrico (Lin ,
Chen, & Lin, 2010).
Además de la información sobre la diferencia entre las tasas de reingreso
cercanas y distantes después del alta; los diferentes estudios coinciden
en que existe mayor probabilidad de readmisión entre mayor es el
número de admisiones previas (Jaramillo, Sánchez, & Herrazo, 2011). Los
pacientes con historia de ingreso previo tienen un mayor número de
reingresos en comparación con los pacientes sin tales antecedentes
(Majid, Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013)(Yussuf, Kuranga,
Balogun, & Ajiboye, 2008)(Silva, Bassani, & Palazzo, 2009). Un estudio
realizado en Sao Paulo encontró que tener 11 o más ingresos previos fue
un factor de riesgo (Andrade, 2012)y de hecho éste es considerado como
el predictor más fuerte.
Voluntariedad del ingreso
En el ámbito de la asistencia psiquiátrica, entendemos por ingreso no
voluntario el que está indicado por un médico y bajo el control previo o
posterior de un juez, que se basa estrictamente en la necesidad de salud
de un paciente que no tiene la competencia mental necesaria para
prestar un consentimiento responsable (Cataluña, 2002).
La no voluntariedad del primer ingreso se ha mencionado como factor
relacionado con la readmisión a las salas psiquiátricas(Majid, Mohammad,
32
Razeyeh, & Reihane, 2013). Según el estudio de Silva realizado en Sao
Paulo, aquellos cuya primera admisión no fue involuntaria tenía mayores
probabilidades de múltiples reingresos, sin embargo esta hipótesis no fue
admitida en los resultados de este estudio (Silva, Bassani, & Palazzo,
2009).
Por otra parte un estudio indica que la salida voluntaria actuaría como
factor protector (Jaramillo, Sánchez, & Herrazo, 2011).
Tipo de Diagnóstico
El tipo de diagnóstico se asocia significativamente con el número de
readmisiones(Majid, Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013).Varios
estudios coinciden en que las personas con diagnóstico de esquizofrenia
son propensas a un mayor número de readmisiones(Yussuf, Kuranga,
Balogun, & Ajiboye, 2008)(Silva, Bassani, & Palazzo, 2009)
encontrándose un 28,4% de pacientes re hospitalizados con diagnóstico
de un trastorno psicótico(Majid, Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013).
Otros datos muestran, que más del 60 % de los casos que reingresaron
tenía el diagnóstico de esquizofrenia y trastorno por consumo de
sustancias (Vasudeva, Kumar, & Sekhar, 2009 ).
Para muchos pacientes con esquizofrenia, el curso de la enfermedad se
caracteriza por recaídas frecuentes con exacerbaciones de la psicosis,
resultando a menudo en la necesidad de re hospitalización(Schennach,
Obermeier, Meyer, & Jäger, 2012), probablemente porque estos pacientes
tienen un perfil de enfermedad más complejo y síntomas psicopatológicos
más severos.
Otro diagnostico fuertemente relacionado al riesgo de rehospitalización es
el trastorno bipolar (Majid, Mohammad, Razeyeh, & Reihane, 2013),
encontrando que el 39,2% de pacientes rehospitalizados fueron
33
diagnosticados con trastorno bipolar tipo I, el 7,1% con trastorno bipolar
no especificado, 7% con trastorno bipolar tipo II (Majid, Mohammad,
Razeyeh, & Reihane, 2013).
Consumo de Sustancias Psicoactivas
El uso patológico de sustancias psicoactivas es reportado en varios
estudios como un factor significativo para la rehospitalización.
Seguramente porque el uso de estas sustancias aumenta la posibilidad de
generar crisis o reactivación de la patología de base. Sin embargo, es
posible que el factor que está detrás de todo esto sea una pobre red de
apoyo social o una familia conflictiva o con condiciones socioeconómicas
adversas, que no solo facilitan el consumo de sustancias, sino que
contribuyen a la aparición de nuevas crisis(Jaramillo, Sánchez, & Herrazo,
2011).
Se ha encontrado que el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas
ilegales (marihuana, bazuco y/o cocaína) en el último mes se asocia a
hospitalización en los pacientes psicóticos y específicamente el consumo
de marihuana mostró una asociación significativa (Ibañez & Vanegas,
2010). En los individuos con patología dual existe un aumento del riesgo
de reingreso (Frick, Frick, & Hajak, 2013).
Se define como “patología dual” a la coexistencia de un trastorno por
dependencia de sustancias junto con otro trastorno psiquiátrico (psicosis,
depresión, trastorno de personalidad, etc). La comorbilidad entre los
trastornos psíquicos y drogodependencias es un fenómeno muy común.
Se puede plantear como dos tipos de trastornos independientes que
pueden coincidir en el tiempo teniendo un curso propio o como dos tipos
de trastornos independientes que interaccionan entre sí modificando la
patoplastia, curso o evolución de cada uno de ellos dando lugar a otro
trastorno con dinámica propia. También se puede presentar a estas
34
patologías como claramente dependientes una de la otra tanto a nivel
etiológico como de curso y pronóstico (Vallejo Ruiloba, 2009).
El diagnóstico de uso de sustancias comórbido aumenta el número
esperado de rehospitalizaciones en un 122,5% (Jaramillo, Sánchez, &
Herrazo, 2011).
Tratamientos
Los tratamientos de las enfermedades psiquiátricas comprenden el uso de
tratamientos biológicos, tratamientos psicoterapéuticos y otras
intervenciones psicosociales (Vallejo Ruiloba, 2009). A continuación un
breve resumen de los principales tratamientos en psiquiatría:
Tratamientos biológicos
Incluye a los psicofármacos, y otras técnicas biológicas como la Terapia
Electroconvulsiva, la Terapia de Estimulación Magnética Transcraneal y la
Psicocirugía (Vallejo Ruiloba, 2009).
(a) Psicofármacos: Se clasifican en ansiolíticos e hipnóticos,
antidepresivos, estimulantes, antipsicóticos, eutimizantes,
potenciadores cognitivos y antidemencia(Vallejo Ruiloba, 2009).
Los ansiolíticos son fármacos que reducen la ansiedad, reduciendo
la activación de circuitos cerebrales septo-hipocámpicos, cuya
actividad se incrementa ante señales de peligro. Con algunos se ha
comprobado su eficacia específica en determinados trastornos de
ansiedad(Vallejo Ruiloba, 2009), los medicamentos con tales
efectos incluyen a las benzodiacepinas, buspirona, algunos
antipsicóticos, betabloquedores y algunos antidepresivos (Hales ,
Yudofsky , & Talbot, 1996).
35
Los antidepresivos elevan la acción sináptica de una o más de las
monoaminas, en la mayoría de los casos bloqueando los
transportadores pre sinápticos. De acuerdo a la hipótesis de la
monoamina de la depresión, una deficiencia en serotonina,
noradrenalina o dopamina lleva a la depresión. Por lo que un
incremento en estos neurotransmisores debería hacer recuperar el
estado de salud (Stahl, 2010).Este grupo incluye a los inhibidores
de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos, inhibidores
selectivos de la receptación de serotonina, inhibidores de la
receptación de noradrenalina y dopamina, inhibidores la
receptación de serotonina y noradrenalina y alfa 2 antagonistas
(Stahl, 2010).
Los estimulantes: son sustancias sintéticas que poseen acciones
similares a la adrenalina y noradrenalina se denominan
simpaticomiméticos y en términos convencionales estimulantes.
Básicamente interactúan con los adrenoceptores tipo a, b y
dopaminérgicos a nivel central y periférico. Las anfetaminas y
derivados, la tiramina y la cocaína son algunos de estos agentes y
se utilizan básicamente en dos patologías: la narcolepsia y el déficit
de atención (Vallejo Ruiloba, 2009).
Los antipsicóticos constituyen un grupo de fármacos eficaces en el
tratamiento de los síntomas psicóticos (Vallejo Ruiloba,
2009).Incluye no solo los antipsicóticos convencionales, sino
también los modernos antipsicóticos atípicos (Stahl, 2010).
Los estabilizadores del ánimo originalmente eran fármacos que
trataban la manía y prevenían su recurrencia, de esta manera
“estabilizaba” el polo maniaco del trastorno bipolar. Más que usar el
término “estabilizadores del ánimo”, algunos autores argumentarían
que lo que existen son fármacos que tratan alguna o las fases
diferentes del trastorno bipolar (Stahl, 2010), los tres grandes
36
grupos de eutimizantes son el litio, los antiepilépticos y los
antipsicóticos (Vallejo Ruiloba, 2009).
Los potenciadores cognitivos son fármacos que mejoran la función
de la memoria en diversas enfermedades clínicamente reconocidas
o bien en el proceso de envejecimiento. De manera más genérica,
esta clase de fármacos también puede incluir cualquier sustancia
que impida o detenga la aparición de los procesos patológicos
asociados a la perdida de la memoria que se observa durante el
envejecimiento normal y también en los proceso de
demencia(Schatzberg & Nemeroff, 2006).
(b) La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en la inducción de
una crisis convulsiva con fines terapéuticos, mediante la
administración de un estímulo eléctrico de frecuencia variable a
través de electrodos aplicados al cuero cabelludo (Tharyan P
&Adams , 2005). Aunque la terapia se introdujo inicialmente como
tratamiento para la esquizofrenia, pronto se vio que era
especialmente eficaz para los pacientes con trastornos afectivos,
incluyendo tanto a los estados depresivos como a los maníacos
(Weiner & Coffey, 2002).
(c) Estimulación Magnética Transcraneal (EMT): consiste en la
aplicación de un campo magnético a nivel craneal que induce a su
vez un campo eléctrico permitiendo la despolarización neuronal y la
obtención de efectos biológicos. En general puede decirse que la
EMT continúa siendo un procedimiento experimental pendiente de
determinar su aplicación en el ámbito clínico (Vallejo Ruiloba,
2009).
(d) Psicocirugía: definida por la OMS como “la resección o lesión
quirúrgica selectiva de una vía neuronal con el propósito de influir
en el comportamiento”(Vallejo Ruiloba, 2009).
37
Existe una clara evidencia de que el uso apropiado de cualquiera de estos
tratamientos somáticos es útil en situaciones clínicas individualizadas
(Hales , Yudofsky , & Talbot, 1996).
Las investigaciones sobre los predictores de recaída y rehospitalización
no han investigado o no han encontrado datos relevantes en cuanto al
tipo de tratamiento como factor de riesgo. Excepto con la medicación
antipsicótica de depósito y la Terapia Electroconvulsiva.
En cuanto a los antipsicóticos de depósito al alta,se encontró que
constituyenun factor de riesgo. Es importante tomar en cuenta que las
formulaciones de depósito, generalmente se administran a los pacientes
no adherentes, y esta podría ser la verdadera causa de reingresos, así
como su falta de asistencia al control ambulatorio (Andrade, 2012).
En cuanto al uso de terapia electroconvulsiva (TEC) en personas con
trastorno depresivo mayor es respaldada por un meta-análisis, que
sugiere que la terapia electroconvulsiva provoca una reducción en la tasa
de recidiva, número de episodios u hospitalizaciones y la mejoría en el
funcionamiento global del paciente (Martínez, Cardoner , Gálvez, &
Urretavizcaya, 2012).
Sin embargo, otro estudio identifica como población con riesgo de
reingreso a aquellos que recibieron TEC, durante el ingreso índice
(Zhang, Harvey, & Carol, 2011), la diferencia en estos resultados puede
deberse a que el primer estudio se realizó en pacientes con trastorno
depresivo mayor y el segundo en una muestra con heterogeneidad en su
diagnóstico.
38
Tratamientos psicoterapéuticos
La psicoterapia, en cualquiera de sus modalidades, se basa en un
encuentro entre personas. Una se acerca pidiendo ayuda para una
situación de sufrimiento y se pone en manos de otra a quien coloca en
una posición de autoridad y conocimiento. La psicoterapia se considera
hoy, sola o en combinación con psicofármacos, el tratamiento de primera
elección de una buena cantidad de trastornos mentales y un importante
elemento de apoyo en otros trastornos no sólo mentales(Vallejo Ruiloba,
2009).Entre los principales enfoques teóricos se puede mencionar al
psicoanálisis, la terapia de conducta, la terapia cognitiva, la terapia de
grupo, la terapia familiar, etc(Hales , Yudofsky , & Talbot, 1996).
Cumplimiento o Adherencia al Tratamiento
La adherencia puede definirse como la magnitud con la que los pacientes
siguen las instrucciones que se les proporciona para tratamientos que les
son prescritos. De esta manera, si a una persona se le prescribe un
medicamento para ser administrado cuatro veces al día durante una
semana para tratar una enfermedad, pero sólo toma dos pastillas al día
durante cinco días, su cumplimiento sería del 10 / 28 = 36% (Haynes
,Ackloo , Sahota , McDonald, &Yao , 2008).
Se ha estimado que el 50% de los pacientes con depresión se convierten
en no adherentes durante el primer mes de tratamiento, y en
esquizofrenia una tasa de 49,5% de falta de adherencia (Tomko, Ahmed,
& Orchowski, 2013).
Existen muchas razones para la falta de adherencia a los regímenes
médicos, entre las que se incluyen (pero no se limitan exclusivamente a
ellas) problemas con el régimen (como los efectos adversos),
instrucciones deficientes, mala relación entre el médico y el paciente, falta
39
de memoria, desacuerdo del paciente con respecto a la necesidad del
tratamiento o imposibilidad de asumir el coste del mismo(Haynes , Ackloo
, Sahota , McDonald, & Yao , 2008).
En el contexto de la psiquiatría, la falta de adherencia es un problema
multifactorial relacionado con algunas variables, entre ellas depresión,
deterioro cognitivo, inadecuada planificación del alta, mala relación
médico-paciente, costo de los medicamentos, estigma, gravedad de la
enfermedad, historia de la falta de adherencia, abuso de sustancias, falta
de conocimiento de la enfermedad, y la falta de apoyo familiar o
social(Tomko, Ahmed, & Orchowski, 2013).
Además, la pobre adherencia al tratamiento farmacológico se relaciona
con una pobre conciencia de enfermedad, así como con una pobre
percepción de la necesidad de seguimiento y de tratamiento en periodos
intercríticos (Caycedo, Herrera, & Offir Jiménez, 2011).
La falta de adherencia de medicamentos es un problema modificable que
lleva a muchos resultados negativos en la atención médica. El paciente
psiquiátrico es particularmente vulnerable a las consecuencias negativas
de la falta de adherencia causando readmisión rápida y repetida a las
unidades de agudos (Tomko, Ahmed, & Orchowski, 2013).
Sin embargo, la falta de adherencia al tratamiento como predictora de
rehospitalizaciones, es una variable controversial.
Así, en un estudio realizado en Brasil, el cumplimiento de medicación no
fue un predictor significativo de readmisión, pero los autores admiten que
sus resultados pueden ser consecuencia del diseño del estudio (Silva,
Bassani, & Palazzo, 2009).
Por otra parte, un estudio realizado en Colombia sugiere una mayor
probabilidad de readmisión, cuando existe una pobre adherencia al
40
tratamiento (Jaramillo, Sánchez, & Herrazo, 2011). Similares resultados
en el estudio de Nigeria(Yussuf, Kuranga, Balogun, & Ajiboye, 2008), así
como en el de Brasilen pacientes con psicosis y trastorno bipolar; en el
que no asistir a consultas tras el alta se considera como factor de
riesgo(Andrade, 2012).
Otro estudio realizado en el mismo país, encuentra que el acceso a los
medicamentos, se mostró como un factor protector significativo. El
consumo de dosis completas formuladas por el médico tratante, no dejar
de tomar los medicamentos también se mostraron como un factor de
protección para la hospitalización de los pacientes psicóticos (Ibañez &
Vanegas, 2010).
Varias intervenciones se proponen cambiar la relación entre los pacientes
y los prestadores de salud a fin de mejorar la adherencia a los
tratamientos por parte de los pacientes. Una de estas intervenciones se
da en forma de contratos entre los profesionales de la salud y los
pacientes, por medio del cual una o ambas partes se comprometen a
cumplir con un conjunto de conductas relacionadas con la atención del
paciente (Bosch-Capblanch , Abba , Prictor , & Garner , 2008).
Una revisión sistemática encontró que para los tratamientos
farmacológicos a corto plazo, la orientación, la información escrita y las
llamadas telefónicas personales fueron de ayuda. Para los tratamientos a
largo plazo, las intervenciones sencillas y sólo algunas complejas,
causaron mejoras en los resultados de salud. Éstas incluyeron
combinaciones de información, orientación, recordatorios,
automonitorización, refuerzo, terapia familiar, terapia psicológica,
comunicaciones por correo, intervención en crisis, seguimiento telefónico
manual y otras formas de supervisión o atención (Haynes , Ackloo ,
Sahota , McDonald, & Yao , 2008).
41
Seguimiento después del alta
El incumplimiento de las citas psiquiátricas en el último año se mostró
como factor asociado para la hospitalización del paciente psicótico(Ibañez
& Vanegas, 2010).
Aproximadamente el 30% de los pacientes con problemas mentales
graves abandona el contacto con los servicios de salud mental. El
abandono del tratamiento y la insuficiente alianza terapéutica es un
proceso extraordinariamente complejo y está mediado por factores
sociodemográficos y clínicos, pero también por variables relativas a la
disponibilidad, accesibilidad y nivel de aceptación de los servicios
(Vasquez Bourgon, Salvador Carulla, & Vásquez Barquero, 2012).
Debido a que las hospitalizaciones cada vez son más cortas, la
planificación del alta estructurada se ha convertido en una necesidad
urgente. Las primeras seis semanas después del alta de la atención
psiquiátrica para pacientes hospitalizados representan un período crítico.
Hay pruebas de que el riesgo de suicidio es mucho mayor durante este
tiempo(Wyl, Heim, Rüsch, Rössler, & Andreae, 2013).
Se requieren varias medidas para mejorar la vinculación de los pacientes
con los servicios ambulatorios y garantizar la continuidad de la atención,
entre ellas: ( 1 ) que el personal que atiende al paciente durante la
hospitalización sea el responsable de la interfaz entre la atención
hospitalaria y ambulatoria ( 2 ) que el período de tiempo entre la descarga
y el inicio de la atención ambulatoria sea corto; ( 3 ) que un proveedor de
servicios médicos puede visitar a los pacientes en el hogar; y (4 ) que los
pacientes tengan cuidados más intensivos en el período inmediato
después del alta(Wyl, Heim, Rüsch, Rössler, & Andreae, 2013).
42
Conciencia de enfermedad o Insight
El término insight se refiere a la capacidad del paciente para reconocer
que padece una enfermedad mental, y a la habilidad para su auto-
observación y auto-conocimiento respecto a sus experiencias
psicopatológicas. Jaspers consideraba el simple reconocimiento de la
enfermedad como el sentimiento de estar enfermo y haber cambiado,
pero pensaba que el insight era más difícil de conseguir y comprendía una
estimación objetivamente correctade la severidad de la enfermedad y un
juicio objetivamente correcto del tipo particular de enfermedad (Albelleira
& Touriño, 2009). En este sentido, el presente estudio se referirá
únicamente al reconocimiento de estar enfermo como conciencia de
enfermedad.
Los déficit de insight han sido evaluados específicamente en los
diferentes trastornos psiquiátricos, como parte consustancial de su curso
y pronóstico clínico-evolutivo particular (Vallejo Ruiloba, 2009).
Insight en los trastornos psicóticos
En los trastornos psicóticos, un pobre grado de introspección se ha
asociado con una peor evolución de la enfermedad y la falta de
cumplimiento con el tratamiento. Entre 50 y 80% de los pacientes
diagnosticados con esquizofrenia han demostrado ser parcialmente o
totalmente carentes de conciencia de trastorno mental. Existen pruebas
para la relación entre falta de insight y un mal pronóstico. Los pacientes
al considerar que no tienen un problema son propensos a abandonar el
tratamiento; además son más propensos a desarrollar una interpretación
delirante de las alucinaciones resultando en un comportamiento impulsivo
o agresivo (Lincoln , Lüllmann, & Rief, 2007).
43
Insight en los trastornos del estado de ánimo
Con referencia a trastornos del estado de ánimo, la conciencia de la
enfermedad de los pacientes, ha demostrado estar relacionada con la
polaridad del episodio del estado de ánimo. Existe pobre insight en la
manía, en comparación con los episodios mixtos o depresivos. También
hay diferencias para el tipo de trastorno bipolar, introspección más pobre
en el trastorno bipolar II, si se compara con el trastorno bipolar I (Lincoln ,
Lüllmann, & Rief, 2007).
Insight en los trastornos de ansiedad
Los individuos con trastornos de ansiedad han demostrado niveles altos
de insight en comparación con aquellos con trastornos del estado de
ánimo(Lincoln , Lüllmann, & Rief, 2007).En el caso del trastorno obsesivo-
compulsivo, que por lo general se caracteriza por un excelente nivel de
entendimiento, una tendencia hacia un menor nivel de introspección se ha
observado en pacientes con obsesiones somáticas y en pacientes
obsesivos bipolares (Lincoln , Lüllmann, & Rief, 2007).
Insight en los trastornos por uso de sustancias
Se ha observado algún nivel de alteración en la introspección de
individuos con trastornos por uso de substancias. Los toxicómanos
generalmente niegan o no son conscientes de su problema. Evidencia
neurocientífica reciente sugiere que la negación de los problemas
relacionados con el consumo de drogas puede estar asociado con
alteraciones en diversas redes cerebrales que contribuyen a la
comprensión (Lincoln , Lüllmann, & Rief, 2007).
44
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo observacional por lo cual se
requerirá de un diseño epidemiológico analítico transversal multicéntrico.
DEFINICIÓN DE VARIABLES E INDICADORES
VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE
Factores socio demográficos y
clínicos
Riesgo de recaída y rehospitalización en pacientes
con enfermedad mental
45
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
FACTORES
SOCIO-DEMO-
GRAFICOS
Conjunto de características
sociales y demográficas que
afectan directa o indirectamente-
te al sujeto de investigación
Sexo
Escolaridad
Situación de pareja
Situación de trabajo
Caracteres sexuales
secundarios
Instrucción
Estabilidad de pareja
Tipo de trabajo, de acuerdo
a la remuneración
1.Hombre
2.Mujer
1. Ninguno
2. Primaria
3. Secundaria
4. Universitaria
1. Con pareja estable.
2. Sin pareja estable.
1. Trabajo remunerado
2. Trabajo no
remunerado
3. Sin trabajo
4. Jubilado
46
Apoyo Familiar
Cobertura médica
Consumo de
sustancias
psicoactivas
Percepción del paciente
sobre el apoyo que recibe
a nivel familiar.
Sistema de salud que
cubre los gastos de
medicamentos cuando no
ésta hospitalizado
Consumo de alcohol luego
de la última alta
Consumo de drogas ilícitas
luego de la última alta
1. Si tiene totalmente
2. Si tiene
parcialmente
3. No tiene
1.Gratuita (financiada
por Estado o Seguro)
2. Autofinanciada
3. Mixta
1.Si ocasionalmente
2.Si frecuentemente
3.No
1.Si ocasionalmente
(cuál)
2. Si frecuentemente
(cuál)
3. No
47
CARACTE-
RISTICAS
CLÍNICAS
Conjunto de características
clínicas que afectan directa o
indirectamente al sujeto de
investigación
Conciencia de
enfermedad
Diagnóstico de la CIE
-10
Psicoeducacion
sobre su enfermedad
Ingresos anteriores
Convicción de tener
enfermedad mental.
Diagnóstico de la CIE - 10
Conocimiento correcto del
diagnóstico.
Presencia o ausencia de
ingresos anteriores
Número de ingresos
anteriores
Último
Diagnóstico
psiquiátrico registrado
en la Historia Clínica.
1. Si
2. no
1. Si tiene
2. no tiene
Cantidad en números,
de ingresos anteriores
48
Principal motivo de su
anterior ingreso
Voluntariedad o no en su
primer ingreso
Recibió Terapia electrocon-
vulsiva o no en su anterior
ingreso)
1-Conducta suicida
2-Conducta violenta o
agitación
3-Conducta extraña
4-Problemas
relacionados con el
alcohol o drogas
5-Síntomas
emocionales (tristeza
o angustia)
6-Otra
1. Si fue voluntario
2. No fue voluntario
1.Si
2.No
3.No sabe
49
Seguimiento
posterior a la última
alta psiquiátrica
Adherencia al
tratamiento
Uso de medicación de
depósito
Condición de ultimo egreso
psiquiátrico
Asistencia a controles
psiquiátricos posteriores al
última alta
Asistencia a controles
psicológicos posterior al
última alta
1. Si
2. No
3. No sabe
1.Alta médica
2.Transferencia a otra
unidad
3.Alta voluntaria
4.Abandono del
servicio.
1.Sí, regularmente
2.Sí, pero de forma
irregular
3. No
1.Sí, regularmente
2.Sí pero irregular
3. No
50
Cumplimiento indicaciones
psiquiátricas
1.Completa-mente
2.Parcialmente
3. No
51
POBLACIÓN Y MUESTRA
El universo de estudio está constituido por los pacientes que se
encuentran ingresados, en las diferentes instituciones que cuentan con el
servicio de hospitalización psiquiátrica en el Distrito Metropolitano de
Quito. Estas instituciones son seis: Hospital Carlos Andrade Marín,
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, Instituto Psiquiátrico
Sagrado Corazón, Clínica Nuestra Señora de Guadalupe, Clínica de
Neurociencias y Centro de Reposo San Juan de Dios.
El hospital psiquiátrico Julio Endara, cuenta con camas para pacientes
agudos, pero no se incluyó en el estudio por dificultades en la autorización
para realizar el estudio.
Al ser un universo infinito homogéneo y la variable dependiente
cualitativa, se utilizó un muestreo aleatorio estratificado.
Aplicando la fórmula que se indica más abajo se obtuvo un tamaño
muestral de 317 sujetos:
52
Tamaño muestral para una proporción en una población
infinita
Error Alfa Α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la Enfermedad P 0,71
Complemento de p Q 0,29
Precisión D 0,05
Tamaño de la muestra N 316,39418
Los participantes fueron escogidos aleatoria y proporcionalmente, en las
seis instituciones.
Antes de iniciar la recolección de la muestra se realizó una estimación del
número de participantes, según el número de camas disponibles y el
porcentaje de ocupación de dichas camas en cada institución excluyendo
las camas destinadas para pacientes de residencia prolongada. La
distribución inicial fue la siguiente:
Instituto Sagrado Corazón: 28% que corresponde a 89 pacientes
Clínica de Neurociencias: 28 % que corresponde a 89 pacientes
Hospital Carlos Andrade Marín: 15 % que corresponde a 48 pacientes
Clínica Guadalupe: 13 % que corresponde a 41 pacientes
Centro de Reposo San Juan de Dios: 9 % que corresponde a 28
personas.
Hospital de las Fuerzas Armadas 7% que corresponde a 22 personas.
2
2
1 **
d
qpZn
53
Estos porcentajes variaron ligeramente debido al factor giro de cama y
porcentaje de ocupación, que en algunas instituciones fue más alto que
en otras. Esta distribución se explica en el capítulo de resultados.
Criterios de inclusión
(a) Hombres y mujeres.
(b) Pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico en régimen de
hospitalización.
(c) Edad comprendida desde los 18 hasta los 65 años.
(d) Pacientes que presten su consentimiento informado por escrito.
Criterios de exclusión
(a) Pacientes que se encuentren institucionalizados (residencia
prolongada)
(b) Pacientes con evidente deterioro cognitivo, y que además no se
cuente con un informante confiable y que los datos de la historia
clínica no estén completos.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
Para registrar la información los autores diseñaron un cuestionario
estructurado, heteroaplicado previa revisión bibliográfica de las diferentes
variables que han sido relacionadas con rehospitalización y recaída.
Posteriormente este cuestionario entró en un proceso de validación que
consistió en:
54
(a) Evaluación y aprobación del director de tesis, de tres médicos
psiquiatras independientes con experiencia en el tema y de tres pacientes
que no formaban parte del estudio.
(b) Corrección del cuestionario tomando en cuenta las observaciones de
los expertos.
(c) Prueba piloto en 30 sujetos y análisis de la fiabilidad del cuestionario a
través de la prueba Alfa de Cronbach (Anexo C).
(d) Aprobación del asesor metodológico.
Luego de este proceso, se obtuvo un cuestionario heteroaplicado con 26
ítems. Veinte preguntas de opción múltiple y los restantes ítems para ser
completados por el encuestador(Anexo A)
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizó solicitudes por escrito a los directores generales y pedagógicos
de las diferentes unidades seleccionadas.
Posteriormente se seleccionó la población objeto de estudio, tomando en
cuenta los criterios de inclusión y exclusión y luego se realizó la
aleatorización de la muestra.
A continuación se obtuvo el consentimiento informado de los
participantes del estudio.
Se llenaron las encuestas estructuradas, extrayendo los datos necesarios
de la historia clínica y encuestando al individuo objeto de estudio y
cuando fue necesario a un informante.
55
PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE LOS DATOS
Una vez realizada la recolección de datos a través de los cuestionarios
descritos, se procedió a introducir los datos en un formato electrónico,
posteriormente se realizó la tabulación de los resultados de las encuestas.
Los datos fueron analizados en un paquete estadístico IBM SPSS
Statistics 20.0 (2011)
Las variables cualitativas se expresan en porcentajes, y los principales
hallazgos con un intervalo de confianza del 95%. Las variables
cuantitativas, se expresan en promedio y desviación estándar. Para el
análisis inferencial se utilizó la prueba de Chi cuadrado, con un error tipo I
o alfa del 5%.
Los resultados se representan gráficamente utilizando tablas.
.
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Acogiendo las normas de Bioética para investigación con seres humanos,
se ha garantizado la confidencialidad de los datos, especialmente la
identificación del paciente. En el presente trabajo no se intervino
clínicamente con el paciente, únicamente se aplicó a cada participante
una encuesta previo consentimiento informado y si el caso lo ameritó de
su respectivo representante legal, previa explicación de manera clara y
con palabras sencillas sobre las pruebas a realizarse, las variables a
medir y la importancia de los resultados (Anexo B).
El presente proyecto de investigación, fue analizado y aprobado por un
comité de bioética. Al ser de tipo observacional, no se realizó
intervención sobre el paciente, como se explicó anteriormente.
56
LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
El estado agudo del paciente que ingresa para hospitalización, podría
alterar la toma de datos directos.
Muchas preguntas del cuestionario requieren una adecuada capacidad de
evocación del encuestado o del informante, por lo que muchos datos
podrían ser inexactos.
Las instituciones que participaron en el estudio son privadas, pertenecen
o tiene convenio con instituciones de seguridad social y se piensa que
este hecho puede determinar sesgos en la población estudiada.
57
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
RESULTADOS
Se estudió un total de 317 sujetos, que incluyó sujetos con única
hospitalización y sujetos rehospitalizados. 10 individuos fueron re
encuestados por haber tenido una nueva hospitalización dentro del
periodo de recolección de datos.
La distribución de participantes por institución fue: Clínica Neurociencias
32,5% (103), Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón 28,1% (89), Hospital
Carlos Andrade Marín 13,6% (43), Clínica Nuestra Señora de Guadalupe
con 11,4% (36), Centro de Reposo San Juan de Dios 7,9% (25) y Hospital
de Especialidades de las Fuerzas Armadas 6,6% (21).
A continuación se presenta la descripción de las características
sociodemográficas y clínicas de toda la muestra, y luego los resultados
obtenidos únicamente en los pacientes rehospitalizados.
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA
Entre el total de pacientes evaluados; una gran proporción eran adultos
con una edad media de 38,74 años, con un intervalo de 18 a 65, el 31,5%
de ellos tenían menos de 30 años (Tabla 1), en su mayoría fueron
hombres 51,1% (Tabla 2), con instrucción secundaria completa 44,8% e
instrucción superior 40,4% (Tabla 3); una proporción significativa de los
evaluados no tuvo pareja estable 60,6% (Tabla 4) y poseía un trabajo
remunerado 53,3% (Tabla 5).La mayoría de ellos considera que no tiene
un adecuado apoyo familiar 58% (Tabla 6).
58
Tabla N 1
Frecuencia por grupos de edad
Grupos de edad Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Menores de 30 años 100 31,5
30 - 40 años 81 25,6
40-50 años 66 20,8
50-60 años 53 16,7
Mayores de 60 años 17 5,4
Total 317 100,0
Tabla N 2
Frecuencia por sexo
Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Hombre 162 51,1
Mujer 155 48,9
Total 317 100,0
Tabla N 3
Frecuencia por nivel de estudio completado
Instrucción Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Secundaria 142 44,8
Superior 128 40,4
Primaria 43 13,6
Ninguno 4 1,3
Total 317 100,0
59
Tabla N 4
Frecuencia por situación de pareja
Situación de pareja Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Sin pareja estable 192 60,6
Con pareja estable 125 39,4
Total 317 100,0
Tabla N 5
Frecuencia por situación de trabajo
Situación de trabajo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Trabajo remunerado 169 53,3
Sin trabajo 105 33,1
Trabajo no remunerado 26 8,2
Jubilado 17 5,4
Total 317 100,0
Tabla N 6
Frecuencia por percepción de apoyo familiar
Apoyo familiar Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Totalmente 133 42,0
Parcialmente 114 36,0
No 70 22,1
Total 317 100,0
60
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA MUESTRA
Se encontró una prevalencia de rehospitalización psiquiátrica del 54.3%
IC 95% 48,76 – 59,66 (Tabla 8).
En el total de los sujetos estudiados, los 5 diagnósticos más frecuentes
fueron: trastorno afectivo bipolar 16.1%, trastornos mentales y del
comportamiento debidos al uso de alcohol 14.2%, esquizofrenia 13,2%,
trastorno depresivo recurrente 13.2% y episodio depresivo 12.0% (Tabla
9).
La mayoría de ellos es consciente de tener un trastorno mental 56.8 %
(Tabla 10) y el 59% refiere que sí conoce su diagnóstico
psiquiátrico(Tabla 11).
Las variables: número de ingresos anteriores, motivo de ingreso anterior,
voluntariedad del primer ingreso, uso de terapia electroconvulsiva,
cobertura de gastos médicos, condición de ultimo egreso, asistencia a
controles de psiquiatría, asistencia a controles de psicología, uso de
medicación de depósito, cumplimiento farmacológico, consumo de
alcohol, consumo de drogas y tipo drogas usadas; se obtuvieron
únicamente entre los 172 individuos rehospitalizados y se detallan bajo el
título “sujetos rehospitalizados”.
Tabla N 8
Prevalencia de rehospitalización psiquiátrica
Ingreso previo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 172 54,3
No 145 45,7
Total 317 100,0
61
Tabla N 9
Frecuencia por diagnóstico principal registrado en historia clínica
Diagnóstico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Trastorno afectivo bipolar 51 16,1
Trastornos mentales por uso de alcohol 45 14,2
Esquizofrenia 42 13,2
Trastorno depresivo recurrente 42 13,2
Episodio depresivo 38 12,0
T. mentales por uso de múltiples drogas 28 8,8
Otros trastornos de ansiedad 22 6,9
Trastornos psicóticos agudos y transitorios 11 3,5
Trastornos específicos de la personalidad 7 2,2
Trastornos mentales por uso de cocaína 5 1,6
Trastornos esquizoafectivos 5 1,6
Otros T. mentales por disfunción cerebral 4 1,3
Trastornos delirantes persistentes 4 1,3
Trastornos de la ingestión de alimentos 3 ,9
T. mentales por uso de cannabinoides 2 ,6
T. mentales por uso de sedantes e hipnóticos 2 ,6
T. de personalidad y comportamiento debidos
a disfunción cerebral.
1 ,3
Trastorno esquizotípico 1 ,3
Psicosis de origen no orgánico, 1 ,3
Trastornos fóbicos de ansiedad 1 ,3
Trastornos somatomorfos 1 ,3
Trastornos no orgánicos del sueño 1 ,3
Total 317 100,0
62
Tabla N 10
Frecuencia por conciencia de enfermedad mental
Conciencia de enfermedad
mental
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 180 56,8
No 137 43,2
Total 317 100,0
Tabla N 11
Frecuencia por conocimiento de diagnóstico psiquiátrico
Conocimiento de diagnóstico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Si 186 58,7
No 131 41,3
Total 317 100
63
SUJETOS REHOSPITALIZADOS
Entre los 172 sujetos con antecedente de hospitalización psiquiátrica
previa, se encontró una edad media de 40,4 años, con un intervalo de 18
a 65 años (Tabla 12).
Se evidencia que la mayor parte de los pacientes rehospitalizados fueron
hombres 51.2% (Tabla 13).
Los resultados indican que la mayor proporción de pacientes
rehospitalizados culminaron la instrucción secundaria 44.2%, seguido por
instrucción superior 40.1% (Tabla 14).
En cuanto a la situación de pareja en los individuos reingresados se
encontró que 66.3% de ellos no tenía pareja estable (Tabla 15).
Con respecto a la situación laboral, la mayoría de los participantes, tenían
trabajo remunerado47.1% (Tabla 16).
Una gran proporción de estos sujetos percibe inadecuado apoyo familiar
64% (Tabla 17).
Se encontró que el 64.5% acepta tener una enfermedad mental (Tabla
18), y la mayoría de ellos38,37% cree conocer su diagnóstico psiquiátrico
(Tabla 19).
Los resultados indican que los 2 principales motivos de reingresos son
los problemas relacionados al alcohol o drogas con un 25,6%, seguido de
conductas suicidas 20.9% (Tabla 20).
De los pacientes rehospitalizados, el 59.9% indicaron que su primer
ingreso a una unidad psiquiátrica fue voluntario, mientras que el 40,1%
de ellos indicaba que su primer ingreso fue involuntario (Tabla 21)
64
Con respecto a la frecuencia de la utilización de terapia electroconvulsiva
en el ingreso anterior se obtuvo que, una discreta mayoría 52,3% refiere
no haber recibido este tipo de tratamiento, frente a aquellos que
declararon no haberla recibido o no saber (Tabla 22).
Con respecto a la cobertura de los gastos de medicamentos en el periodo
que transcurrió entre la última hospitalización y la actual, el 56,4% indicó
autofinanciarse completa o parcialmente estos gastos; el porcentaje
restante de individuos recibió todos los medicamentos de manera gratuita
(Tabla 23).
Según la condición del último egreso la mayor parte de pacientes
rehospitalizados salieron bajo la modalidad de alta médica 77.9% (Tabla
24).
En cuanto a la frecuencia de asistencia a controles de psiquiatría luego de
la última alta, la mayoría de pacientes rehospitalizados indicaron que
asistieron de manera irregular o no asistieron 54,1% (Tabla 25).La
asistencia irregular o inasistencia fue más alta todavía para los controles
de psicología 82,1% (Tabla 26).
Acerca del cumplimiento farmacológico, los resultados indican que la
mayoría de pacientes cumplieron el tratamiento de manera parcial o no lo
cumplieron 58.2% (Tabla 27)
Según el uso de medicación anti psicótica de depósito luego del ultima
alta, la mayor parte de individuos reingresados 77,3% no indicaron su
uso (Tabla 28).
Con respecto al consumo de alcohol en el periodo transcurrido entre el
anterior y el actual ingreso la mayoría de pacientes 58.7% refieren que se
mantuvieron abstemios (Tabla 29); de igual manera la mayoría de los
pacientes rehospitalizados indicó no haber consumido drogas en este
65
periodo 82,6% (Tabla 30). Entre el 17,4% restante que admitió haber
consumido drogas, la mayoría consumió varias drogas, pasta base y
marihuana (Tabla 31).
Los tres diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en los rehospitalizados
fueron: trastorno afectivo bipolar 22,67%, esquizofrenia 21,51% y
trastorno depresivo recurrente 16,27% (Tabla 32).
La media de ingresos anteriores fue 2,75 y la mediana 2 ingresos. El
número mínimo corresponde a 1 y el máximo a 15 ingresos anteriores.
Tabla N 12
Frecuencia por grupos de edad en rehospitalizados
Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
30 - 40 años 44 25,58
Menores de 30 años 43 25
40-50 años 43 25
50-60 años 30 17,44
Mayores de 60 años 12 6,97
Total 172 100,0
Tabla N 13
Frecuencia por sexo en rehospitalizados
Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Hombre 88 51,2
Mujer 84 48,8
Total 172 100,0
66
Tabla N 14
Frecuencia por nivel de estudio completado en rehospitalizados
Nivel de estudio Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Secundaria 76 44,2
Superior 69 40,1
Primaria 25 14,5
Ninguno 2 1,2
Total 172 100,0
Tabla N 15
Frecuencia por situación de pareja en rehospitalizados
Situación de pareja Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Sin pareja estable 114 66,3
Con pareja estable 58 33,7
Total 172 100,0
Tabla N 16
Frecuencia por situación de trabajo en rehospitalizados
Situación de trabajo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Trabajo remunerado 81 47,1
Sin trabajo 62 36,0
Trabajo no remunerado 16 9,3
Jubilado 13 7,6
Total 172 100,0
67
Tabla N 17
Frecuencia por percepción de apoyo familiar en rehospitalizados
Apoyo familiar Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Parcialmente 66 38,4
Totalmente 62 36,0
No 44 25,6
Total 172 100,0
Tabla N 18
Frecuencia por conciencia de enfermedad mental en
rehospitalizados
Conciencia de
enfermedad mental
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 111 64,5
No 61 35,5
Total 172 100,0
Tabla N 19
Frecuencia por conocimiento de diagnóstico psiquiátrico en
rehospitalizados
Conocimiento de diagnóstico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Si 106 61,62
No 66 38,37
Total 172 100,0
68
Tabla N 20
Frecuencia por motivo de ingreso anterior en rehospitalizados
Motivo de ingreso Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Problemas relacionados a psicoactivos 44 25,6
Conducta suicida 36 20,9
Conducta apragmática 34 19,8
Conducta violenta 20 11,6
Síntomas emocionales 20 11,6
Otras 18 10,5
Total 172 100,0
Tabla N 21
Frecuencia por voluntariedad del primer ingreso
Ingreso voluntario Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 103 59,9
No 69 40,1
Total 172 100,0
Tabla N 22
Frecuencia por uso de Terapia Electroconvulsiva durante ingreso
anterior
TEC durante ingreso anterior Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 49 28,5
No 90 52,3
No sabe 33 19,2
Total 172 100,0
69
Tabla N 23
Frecuencia por cobertura de gastos de medicamentos en
rehospitalizados
Cobertura de gastos Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Gratuita 75 43,6
Autofinanciada 57 33,1
Mixta 40 23,3
Total 172 100,0
Tabla N 24
Frecuencia por condición de último egreso en rehospitalizados
Condición egreso Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Alta médica 134 77,9
Voluntaria 27 15,7
Transferencia 8 4,7
Abandono del servicio 3 1,7
Total 172 100,0
Tabla N 25
Frecuencia por asistencia a controles de psiquiatría luego del último
egreso en rehospitalizados
Controles de psiquiatría Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Regularmente 79 45,9
Irregularmente 51 29,7
No 42 24,4
Total 172 100,0
70
Tabla N 26
Frecuencia por asistencia a controles de psicología luego del último
egreso en rehospitalizados
Controles de psicología Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Irregularmente 43 25,0
Regularmente 29 16,9
No 100 58,1
Total 172 100,0
Tabla N 27
Frecuencia por cumplimiento farmacológico luego del último egreso
en rehospitalizados
Cumplimiento farmacológico Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Completamente 72 41,9
Parcialmente 67 39,0
No 33 19,2
Total 172 100,0
71
Tabla N 28
Frecuencia por uso de medicación de depósito luego del último
egreso en rehospitalizados
Medicación de depósito Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 28 16,3
No 133 77,3
No sabe 11 6,4
Total 172 100,0
Tabla N 29
Frecuencia por consumo de alcohol luego del último egreso en
rehospitalizados
Consumo de alcohol Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Ocasionalmente 50 29,1
Frecuentemente 21 12,2
No 101 58,7
Total 172 100,0
72
Tabla N 30
Frecuencia por consumo de drogas luego del último egreso en
rehospitalizados
Consumo de drogas Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Frecuentemente 19 11,0
Ocasionalmente 11 6,4
No 142 82,6
Total 172 100,0
Tabla N 31
Frecuencia por tipo de drogas utilizadas luego del último egreso
Tipo de drogas Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Mixtos 18 10,5
Pasta base 6 3,5
Cannabis 3 1,7
Cocaína 1 ,6
Depresores 1 ,6
No contesta 143 83,1
Total 172 100,0
73
Tabla N 32
Frecuencia por diagnostico psiquiátrico en rehospitalizados
Diagnóstico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Trastorno afectivo bipolar 39 22,67
Esquizofrenia 37 21,51
Trastorno depresivo recurrente 28 16,27
Trastornos mentales por consumo de alcohol 21 12,20
Trast. mentales por uso de múltiples drogas 15 8,72
Trastorno de ansiedad 9 5,23
Episodio depresivo 6 3,48
Transitorio psicótico agudo y transitorio 5 2,90
Trastorno esquizoafectivo 3 1,74
Otros Trast. mentales por disfunción cerebral 3 1,74
Trastornos somatomorfos 1 0,58
Trastornos de la ingestión de alimentos 1 0,58
Trastorno esquizotipico 1 0,58
Trast. mentales por uso de hipnosedantes 1 0,58
Trastornos delirantes persistentes 1 0,58
Trast. de la personalidad y del
comportamiento por enfermedad o disfunción
cerebral
1 0,58
Total 172 100
74
Factores relacionados a rehospitalización psiquiátrica
Los análisis de mostraron siete factores relacionados al riesgo de
rehospitalización con una p igual o menor a 0,05, y se describen a
continuación:
Factores sociodemográficos
Los factoressociodemográficos:grupo de edad y situación de pareja se
mostraron relacionados a la rehospitalización psiquiátrica de manera
significativa con una p menor a 0,05.
Se encontró que los pacientes menores a 40 años tenían
significativamente más probabilidades de ser rehospitalizados. De igual
forma mayor riesgo de rehospitalización en aquellos sin pareja estable
(p=0,023) (Tablas 12 y 15).
Factores clínicos
Los factores clínicos: motivo de ingreso anterior, asistencia a controles de
psiquiatría, asistencia a controles de psicología, cumplimiento
farmacológico y diagnostico psiquiátrico se mostraron relacionados a la
rehospitalización psiquiátrica de manera significativa con una p menor a
0,05.
Encontrando que los pacientes que tuvieron como motivo de ingreso
anterior: problemas relacionados con el uso de alcohol o drogas y
conducta suicida tuvieron mayores probabilidades de reingresar
(p=0,000...) (Tabla 20).
75
Otro evento que se relacionó de manera significativa a la
rehospitalización fue el incumplimiento del tratamiento
farmacológico58,2% (p=0,000…) (Tabla 27).
Además se encontró un mayor riesgo de rehospitalización en pacientes
con los siguientes diagnósticos: trastorno afectivo bipolar 22,67%,
esquizofrenia 21,51% y trastorno depresivo recurrente 16,27%. (Tabla 32)
Otras relaciones significativas en rehospitalizados
Otra relación significativa (p=0,000...) es el sexo y el motivo de ingreso
anterior, En hombres el principal motivo de ingreso fue problemas
relacionados con el uso de alcohol y drogas 42,04%, mientras que en
mujeres fue la conducta suicida 23,80%. (Tablas 33 A y 33 B).
También la relación entre el sexo y la asistencia a controles de psiquiatría
después del alta se muestra estadísticamente significativa(p=0,000…);
encontrando que la mayoría de hombres no asisten a controles de
psiquiatría o lo hacen de manera irregular 71,58%; en comparación a las
mujeres que en su mayoría asisten de manera regular 64,25% (Tablas 34
A y 34 B).
La relación entre el sexo y consumo de alcohol luego del alta,también
demostró ser estadísticamente significativa (p=0,000…). Se encontró que
entre el total de hombres rehospitalizados la mayoría consumieron alcohol
luego del alta 59,08%; mientras que la mayoría de mujeres reingresadas
no lo hicieron 77,38% (Tablas 35 A y 35 B).
76
La relación entre el nivel de estudio completado y el principal motivo de
ingreso anterior arrojó una ‘p’ estadísticamente significativa igual a 0,003
y muestra lo siguiente:
Todos los sujetos rehospitalizados, que no terminaron ningún nivel
educativo tuvieron como motivo de ingreso conducta apragmática.
(Tabla 36 A). Los sujetos que terminaron la instrucción primaria tuvieron
como principales motivos de ingreso conducta apragmática y conducta
violenta (Tabla 36 B). Los pacientes que terminaron la instrucción
secundaria tuvieron como principales motivos de ingreso problemas
relacionados con el consumo de alcohol o drogas y conducta suicida
(Tabla 36 C). Y los sujetos con instrucción superior completa tuvieron
como principales motivos de ingreso problemas relacionados con alcohol
o drogas y conducta suicida(Tabla 36 D).
Otra relación estadísticamente significativa fue el diagnóstico psiquiátrico
con el nivel de instrucción (p=0,002).
Entre los sujetos que no completaron ningún nivel de instrucción los
diagnostico encontrados fueron: trastornos mentales debidos a
enfermedad médica 50% y trastornos del estado de ánimo 50% (Tabla 37
A).
Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes con instrucción
primaria fueron: trastornos psicóticos o esquizofrenia 56%, trastornos del
estado de ánimo 24%, y trastornos relacionados con sustancias 8%(Tabla
37 B)
Los diagnósticos más frecuentes entre los bachilleres fueron: los
trastornos del estado de ánimo 46,05%; y los trastornos relacionados con
sustancias 26,31% y los trastornos psicóticos o esquizofrenia
19,73%(Tabla 37 C).
77
Los diagnósticosmás frecuentes en los sujetos con instrucción superior
fueron: los trastornos del estado de ánimo 44,92%; los trastornos
psicóticos 26,08%, y los trastornos relacionadas al consumo de
sustancias 21,73% (Tabla 37 D).
Finalmente; la relación entre asistencia a controles de psiquiatría y el
desconocimiento del diagnóstico psiquiátrico también fue
estadísticamente significativa (p=0,033). Se encontró que la mayoría de
los pacientes que no conocían su diagnóstico psiquiátrico asistieron a
controles de manera irregular o no asistieron 62,12%(Tabla 38).
Tabla No 33 A
Motivo de ingreso anterior en hombres re hospitalizados
Motivo de ingreso Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Problemas con psicoactivos 37 42,04
Conducta apragmática 17 19,31
Conducta suicida 16 18,18
Conducta violenta 10 11,36
Otros 5 5,68
Síntomas emocionales 3 3,40
Total 88 100
78
Tabla No 33B
Motivo de ingreso anterior en mujeres re hospitalizadas
Motivo de ingreso Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Conducta suicida 20 23,80
Conducta apragmática 17 20,23
Síntomas emocionales 17 20,23
Otros 13 15,47
Conducta violenta 10 11.90
Problemas con psicoactivos 7 8,33
Total 84 100
Tabla No 34A
Asistencia a controles de psiquiatría en hombres re hospitalizados
Asistencia a controles Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Irregularmente 34 38,63
No asistió 29 32,95
Regularmente 25 28,40
Total 88 100
79
Tabla No 34B
Asistencia a controles de psiquiatría en mujeres re hospitalizadas
Asistencia a controles Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Regularmente 54 64,28
Irregularmente 17 20,23
No asistió 13 15,46
Total 84 100
Tabla No 35A
Consumo de alcohol luego del alta en hombres re hospitalizados
Consumo de alcohol Frecuencia (n) Porcentaje (%)
No 36 40,90
Ocasionalmente 34 38,63
Frecuentemente 18 20,45
Total 88 100
Tabla No 35B
Consumo de alcohol luego del alta en mujeres re hospitalizadas
Consumo de alcohol Frecuencia (n) Porcentaje (%)
No 65 77,38
Ocasionalmente 16 19,04
Frecuentemente 3 3,57
Total 84 100
80
Tabla No 36A
Motivo de ingreso anterior en los sujetos con ningún nivel de
instrucción
Motivo de ingreso Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Conducta apragmática 2 100
Conducta suicida 0 0
Conducta violenta o agitación 0 0
Problemas con psicoactivos 0 0
Síntomas emocionales 0 0
Otra 0 0
Total 2 100
Tabla No 36B
Motivo de ingreso anterior en los sujetos con instrucción Primaria
Motivo de ingreso Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Conducta apragmática 8 32
Conducta violenta o agitación 5 20
Conducta suicida 4 16
Síntomas emocionales 4 16
Problemas con psicoactivos 3 12
Otra 1 4
Total 25 100
81
Tabla No 36 C
Motivo de ingreso anterior en los sujetos con instrucción Secundaria
Motivo de ingreso Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Problemas con psicoactivos 21 27,63
Conducta suicida 20 26,31
Conducta apragmática 12 15,78
Conducta violenta o agitación 10 13,15
Síntomas emocionales 9 11,84
Otra 4 5,26
Total 76 100
Tabla No 36 D
Motivo de ingreso anterior en sujetos con instrucción Superior
Motivo de ingreso Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Problemas con psicoactivos 20 28,98
Otra 13 18,84
Conducta suicida 12 17,39
Conducta apragmática 12 17,39
Síntomas emocionales 7 10,14
Conducta violenta o agitación 5 7,24
Total 69 100
82
Tabla No 37 A
Diagnostico psiquiátrico en sujetos con ningún nivel de instrucción
Diagnostico psiquiátrico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Trastornos mentales debidos a enfermedad
médica (F6, F7)
1 50,00
Trastornos del estado de ánimo (F31, F32,
F33)
1 50,00
Trastornos relacionados con sustancias.
(F10, F13, F19)
0 0,00
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
(F20, F21, F22, F23, F25)
0 0,00
Trastornos de ansiedad (F41) 0 0,00
Trastornos somatomorfos (F45) 0 0,00
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 0 0,00
Total 2 100
83
Tabla No 37 B
Diagnostico psiquiátrico en sujetos con instrucción primaria
Diagnostico psiquiátrico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
(F20, F21, F22, F23, F25)
14 56,00
Trastornos del estado de ánimo (F31, F32,
F33)
6 24,00
Trastornos relacionados con sustancias.
(F10, F13, F19)
2 8,00
Trastornos mentales debidos a enfermedad
médica (F6, F7)
1 4,00
Trastornos somatomorfos (F45) 1 4,00
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 1 4,00
Trastornos de ansiedad (F41) 0 0,00
Total 25 100
84
Tabla No 37 C
Diagnostico psiquiátrico en sujetos con instrucción secundaria
Diagnostico psiquiátrico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Trastornos del estado de ánimo (F31, F32,
F33)
35 46,05
Trastornos relacionados con sustancias.
(F10, F13, F19)
20 26,31
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
(F20, F21, F22, F23, F25)
15 19,73
Trastornos de ansiedad (F41) 4 5,26
Trastornos mentales debidos a enfermedad
médica (F6, F7)
2 2,63
Trastornos somatomorfos (F45) 0 0,00
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 0 0,00
Total 76 100
85
Tabla No 37 D
Diagnostico psiquiátrico en sujetos con instrucción superior
Diagnostico psiquiátrico Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Trastornos del estado de ánimo (F31, F32,
F33)
31 44,92
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
(F20, F21, F22, F23, F25)
18 26,08
Trastornos relacionados con sustancias.
(F10, F13, F19)
15 21,73
Trastornos de ansiedad (F41) 5 7,24
Trastornos mentales debidos a enfermedad
médica (F6, F7)
0 0,00
Trastornos somatomorfos (F45) 0 0,00
Trastornos de la conducta alimentaria (F50) 0 0,00
Total 69 100
Tabla No 38
Asistencia a controles de psiquiatría en sujetos que no conocen su
diagnóstico
Asistencia a controles Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Regularmente 25 37,78
irregularmente o no 41 62,12
Total 66 100
86
DISCUSIÓN
Este es un estudio multicéntrico descriptivo, en el que participaron 317
pacientes ingresados en seis instituciones que cuentan con servicio de
hospitalización psiquiátrica en el Distrito Metropolitano de Quito.
Los resultados obtenidos muestran una prevalencia de rehospitalización
psiquiátrica del 54,3%. Este dato se aproxima mucho a los resultados
encontrados por otros autores, así por ejemplo Yussuf, Kuranga, Balogun
& Ajiboye (2008) encontraron en Nigeria una tasa de rehospitalización del
41,4%, Andrade (2012) encontró en Brasil una tasa de rehospitalización
del 42,6%Jaramillo, Sánchez & Herrazo (2011) encontraron en Colombia
una prevalencia de rehospitalización del 57,8%.
El presente estudio encontró una relación significativa entre la edad y la
readmisión, con una mayor probabilidad de rehospitalización entre los
más jóvenes, este dato es apoyado por Yussuf, Kuranga & Ajiboye
(2008).
Otra característica relacionada significativamente al reingreso fue la
ausencia de pareja estable. Glen y Weaver (1981) mencionan la
existencia de una mayor prevalencia e incidencia de muchos desórdenes
tanto físicos como psicológicos entre las personas sin pareja. Silva,
Bassani & Palazzo (2009) indican que los solteros serían más propensos
al reingreso psiquiátrico y Jaramillo, Sánchez & Herrazo (2011)
mencionan a los viudos y divorciados.
También se encontró que tener como motivo de ingreso anterior
problemas relacionadas al uso de alcohol o drogas influye como un factor
significativo para la rehospitalización, lo cual es apoyado por el estudio de
Jaramillo, Sánchez & Herrazo (2011) y por el trabajo de Frick, Frick &
Hajak (2013).En este tema Ibáñez & Vanegas (2010) indican que el
87
consumo de alcohol y sustancias psicoactivas ilegales como marihuana,
bazuco y/o cocaína en el último mes se asocia a hospitalización en los
pacientes psicóticos y específicamente el consumo de marihuana mostró
una asociación significativa.
El incumplimiento a las citas psiquiátricas también se mostró como factor
relacionado a la rehospitalización, lo cual coincide con el estudio de
Ibáñez & Vanegas (2010); estos autores afirman que el 30% de los
pacientes con problemas mentales graves abandona el contacto con los
servicios de salud mental; en este sentido el presente estudio encontró un
24,4% de pacientes que definitivamente no asistieron a controles de
psiquiatría.
Otro evento que se relacionó de manera significativa a la
rehospitalización en este estudio, fue el incumplimiento del tratamiento
farmacológico; los resultados obtenidos en otros estudios son
controversiales. Por ejemplo Silva Bassani & Palazzo (2009) en Brasil,
consideran que el cumplimiento de la medicación no fue un predictor
significativo de readmisión. Por otra parte Jaramillo Sánchez y Herrazo
(2011) en Colombia, sugieren una mayor probabilidad de readmisión
cuando existe una pobre adherencia al tratamiento, similares resultados
en el estudio de Yussuf, Kuranga & Ajiboye (2008) realizado en Nigeria y
el estudio de Andrade 2012 realizado en Brasil.
El diagnóstico psiquiátricotambién se relacionó significativamente con los
reingresos;encontrando un mayor riesgo de rehospitalización en los
siguientes diagnósticos:
(a) Trastorno afectivo bipolar. Majid, Mohammad ,Rezeyeh & Reihane
(2013) en un estudio efectuado en Irán también encontraron que
eltrastorno bipolar se encuentra fuertemente relacionado al riesgo de
rehospitalización.
88
(b) Esquizofrenia. Yussuf, Kuranga, Balogun & Ajiboye (2008) en Nigeria
y Silva, Bassani y Palazzo (2009) en Brasil encontraron que las personas
con diagnóstico de esquizofrenia son propensas a un mayor número de
readmisiones.
(c) El trastorno depresivo recurrente fue encontrado en el presente
estudio como el tercer diagnóstico más frecuente en rehospitalizados;
pero al respecto no se ha encontrado otros estudios que coincidan con
este hallazgo; por el contrario los diferentes estudios nombran
frecuentemente al trastorno por consuno de sustancias, como uno de los
diagnósticos más frecuentemente asociados a reingreso psiquiátrico. En
este estudio los trastornos del comportamiento por consumo de alcohol y
los trastornos del comportamiento por consumo de múltiples sustancias
se encontraron en cuarto y quinto lugar. Esto puede deberse a que
durante el procesamiento de datos se ha tomado en cuenta el primer
diagnóstico registrado en la historia clínica y probablemente muchos
pacientes tenían registrado el diagnostico de trastorno por consumo de
sustancias como segundo diagnóstico.
89
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La prevalencia de recaída y rehospitalización psiquiátrica en pacientes
adultos con trastornos mentales en las seis instituciones investigadas es
54,3%
Los reingresos psiquiátricos son consecuencia de la combinación
compleja de factores sociodemográficos y clínicos.
Los factores sociodemográficos que se relacionan con rehospitalización
son edad más joven y falta de pareja estable.
Los factores clínicos que se relacionan con rehospitalización psiquiátrica
son inadecuado seguimiento de psiquiatría y psicología tras el alta,
incumplimiento farmacológico, los problemas relacionados al consumo de
alcohol o drogas, y los diagnósticos de trastorno bipolar, esquizofrenia y
trastorno depresivo recurrente.
El inadecuado seguimiento de psiquiatría tras el alta y el incumplimiento
farmacológico, son factores modificables y por tanto se puede intervenir
sobre ellos.
90
La esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno depresivo recurrente
son trastornos mentales crónicos que predisponen al reingreso
probablemente por la propia naturaleza cíclica de estas enfermedades.
A pesar de no encontrar diferencia estadísticamente significativa en la
prevalencia de rehospitalización por género, se encontró que en hombres
son más frecuentes los problemas relacionados al consumo de alcohol y
drogas, mientras que en las mujeres es más frecuente la conducta suicida
como motivo de ingreso.
Otro hallazgo relevante ha sido la relación entre escolaridad y motivo de
ingreso observando que a menor escolaridad es más frecuente la
conducta apragmática y la conducta violenta; mientras que a mayor
escolaridad son más frecuentes los problemas relacionados con el
consumo de alcohol o drogas y la conducta suicida.
91
RECOMENDACIONES
Se recomienda a las autoridades encargadas de las reformas del sistema
de salud mental:
(a) Desarrollar en el país alternativas a la hospitalización
psiquiátrica o fortalecer las ya existentes, especialmente aquellos
modelos que han resultado exitosos en otros países, tales como, la
atención comunitaria, las camas psiquiátricas para pacientes
agudos en los hospitales generales, los servicios de apoyo de
vivienda, hospital del día, atención domiciliaria para las crisis, entre
otros.
(b) Realizar el análisis del número necesario de camas
psiquiátricas para pacientes agudos tomando en cuenta la
prevalencia de rehospitalización identificada en este estudio.
A los proveedores de servicios de salud mental:
(c) Impulsar el desarrollo de grupos de autoayuda y asociaciones
de pacientes y familiares especialmente para aquellos con los
factores de riesgo identificados en el presente estudio; es decir
jóvenes, que no cuenten con el apoyo de una pareja estable, con
antecedente de conducta suicida, con problemas de consumo de
alcohol o drogas y / o con enfermedades mentales graves. Los
individuos vulnerables a la rehospitalización psiquiátrica podrían
encontrar en los grupos de autoayuda y en las asociaciones de
pacientes, la posibilidad de integrarse en un entorno social y
comunitario que favorezca su autoestima y la interacción social.
(d) Crear programas de psicoeducación para pacientes y
familiares, fundamentadas en cuatro pilares: adherencia al
tratamiento farmacológico, continuidad de los controles tras el alta,
92
reconocimiento de los estados prodrómicos a la reagudización y
prevención del consumo de alcohol y drogas.
(e) Desarrollar estrategias de alianza terapéutica durante la
hospitalización, para mejorar la adherencia al tratamiento
farmacológico y asegurar la regularidad en los controles tanto de
psiquiatría como de psicología tras el alta.
(f) Mejorar las estrategias de planificación y seguimiento tras el alta
de los pacientes vulnerables.
(g) Mejorar el acceso a los servicios de atención ambulatorios,
mediante sistemas de atención preferencial al paciente con historial
de hospitalización psiquiátrica que experimenten sucesos vitales
estresantes como un duelo, una separación etc.
A los investigadores:
(h) Desarrollar nuevos trabajos que investiguen los factores de
riesgo de rehospitalización en usuarios del sistema de salud
público.
93
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102
ANEXOS
103
ANEXO A CUESTIONARIO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
CUESTIONARIO
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE RECAÍDA Y REHOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON TRASTORNOS MENTALES Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGOS CLÍNICOS Y SOCIODEMOGRÁFICOS EN UN ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN SEIS
INSTITUCIONES QUITO. 2013 - 2014 .
POR FAVOR LLENE LOS ESPACIOS EN BLANCO, O ENCIERRE EN UN CÍRCULO EL LITERAL CORRESPONDIENTE A LA RESPUESTA CORRECTA
1. Identificador :(Las 2 primeras letras de sus nombres y apellidos, por ejemplo: JUCAFLSE para Juan Carlos Flores Segovia)
…………………………………………………………………
2. Fecha:
…………………………………………………………………
3. Institución donde se realiza la encuesta: (Clínica, hospital)
…………………………………………………………………
4. Sexo
1. Hombre 2. Mujer
5. ¿Cuál es su edad en años cumplidos?
……………………………………………………………….
6. ¿Qué nivel de estudio
terminó?
1. Ninguno 2. Primaria 3. Secundaria 4. Superior
7. ¿Cuál es su situación de pareja?
1. Con pareja estable 2. Sin pareja estable
8. ¿Cuál es su situación de trabajo?
1. Trabajo remunerado 2. Trabajo no remunerado (quehaceres domésticos) 3. Sin trabajo 4. Jubilado
9. ¿Recibe usted apoyo familiar?
1. Si, totalmente. 2. Si, parcialmente 3. No.
10. ¿Cree usted que tiene una enfermedad mental?
a. Si b. No
104
11. ¿Conoce usted su diagnóstico psiquiátrico?
a. Si / ¿CUÁL ES? ……………………………………. 1. No
12. ¿Anteriormente estuvo ingresado por psiquiatría?
1. Si 2. No
SI REPONDIÓ“SI” A LA PREGUNTA 12 POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
13. ¿Cuántas veces ha ingresado? (sin contar esta hospitalización)
…………………………………………………………………
14. ¿Cuál fue el principal motivo de su
anterior ingreso?
1. Conducta suicida (ideas, intentos) 2. Conducta violenta o agitación
3. Conducta extraña
4. Problemas relacionados con el alcohol o drogas
5. Síntomas emocionales (tristeza o ansiedad)
6. Otra
15. ¿La primera vez que ingreso a una
unidad psiquiátrica fue voluntaria?
1. Si 2. No
16. ¿Recibió terapia electroconvulsiva
(T.E.C.) durante su anterior ingreso?
1. Si 2. No 3. No sabe
17. ¿Quién cubre los gastos de sus medicamentos, cuando no está hospitalizado?
a. Gratuita (financiada por el Estado o Seguro) b. Autofinanciada
c. Mixta
18. ¿En su última hospitalización usted
salió por?
1. Alta médica 2. Transferencia a otra unidad 3. Alta voluntaria (firmando) 4. Abandono servicio
19. ¿Acudió a consultas de Psiquiatría
después de la última alta?
1. Si, regularmente 2. Si, pero de forma irregular 3. No
20. ¿Acudió a consultas de Psicología después de la última alta?
1. Si, regularmente 2. Si, pero de forma irregular 3. No
21. ¿Luego de la última hospitalización,
recibió medicación inyectable mensual?
1. Si 2. No 3. No sabe
105
22. ¿Tomó los medicamentos según la indicación de su psiquiatra?
1. Completamente 2. Parcialmente 3. No
23. ¿Consumió alcohol luego de su
última alta?
1. Si ocasionalmente 2. Si frecuentemente 3. No
24. ¿Consumió drogas posterior a su
última alta?
1. Si ocasionalmente 2. Si frecuentemente 3. No
ESTE ESPACIO ES PARA SER COMPLETADO POR EL ENCUESTADOR:
Último diagnostico psiquiátrico
registrado en la historia clínica
CÓDIGO CIE 10…………………………….....
……….Marihuana ………. Cocaína ………. Pasta de base ………. Estimulantes (anfetaminas) ……….Depresoras (morfina, heroína, codeína, Metadona, benzodiacepinas) ……….Alucinógenos (Hongos, LCD, peyote, hachís, Ayahuasca) ………..Inhalantes(cemento, gasolina, otros) ……….Otros. ………. Otras
106
ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA
HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACION EN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN PARA TESIS DE GRADO
DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE RECAÍDA Y
REHOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES ADULTOS CON TRASTORNOS MENTALES Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGOS CLÍNICOS Y
SOCIODEMOGRÁFICOS EN UN ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN SEIS INSTITUCIONES QUITO. 2013 - 2014
INVESTIGADORES: MÉDICOS POSGRADISTAS DEL TERCER AÑO DE PSIQUIATRÍA. LUGAR: Hospital Carlos Andrade Marín, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón, Clínica Nuestra Señora de Guadalupe, Clínica de Neurociencias y Centro de Reposo San Juan de Dios Esta hoja de consentimiento puede contener palabras que usted no entienda. Por favor pregunte al investigador encargado o a cualquier personal del estudio para que le explique cualquier palabra o información que usted no comprenda claramente. Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación para realización de tesis de grado de la Especialización en Psiquiatría. Antes de contestar, lea la hoja de consentimiento y si está de acuerdo continúe con los test que se plantea para el estudio. PROPÓSITO DEL ESTUDIO: La re hospitalización psiquiátrica (volver a ser ingresado en una unidad de psiquiatría) está relacionado con una menor calidad de vida y aumento de los años de vida perdidos. En nuestro medio poco se sabe acerca de las razones. El presente estudio tiene como propósito investigar estos factores asociados con múltiples ingresos. Este conocimiento podría ayudar a la atención médica psiquiátrica eficaz de los pacientes, así como la utilización racional y equitativa de los servicios de salud mental limitados en nuestro medio. PROCEDIMIENTOS: Se aplicará un test realizado por los autores para recoger información sobre las causas sociales y clínicas por las cuales se da un ingreso psiquiátrico.
107
PRIVACIDAD: Toda la información es completamente confidencial y los datos de filiación se piden únicamente para que no se repita los casos. La información obtenida en cada uno de los test guardará entera privacidad. PARTICIPACIÓN Y RETIRO VOLUNTARIO. La participación suya en este estudio es voluntaria. Usted puede decidir participar o no. PREGUNTAS. Si tiene alguna pregunta sobre este estudio o sobre su participación en el mismo, usted puede contactar a su encuestador. CONSENTIMIENTO: He leído la información de esta hoja de consentimiento, o se me ha leído de manera adecuada. Todas mis preguntas sobre el estudio y mi participación han sido atendidas. Yo autorizo el uso y la divulgación de los resultados de mi información de salud a las entidades antes mencionadas en este consentimiento para los propósitos descritos anteriormente. Al firmar esta hoja de consentimiento, no se ha renunciado a ninguno de los derechos legales.
Firma del Participante Fecha _____________________________________________________
108
ANEXO C ANÁLSIS DE FIABILIDAD DEL CUESTIONARIO (ALFA DE CRONBACH)
Resumen del procesamiento de los
casos
N %
Casos Válidos 30 100,0
Excluidosa 0 ,0
Total 30 100,0
Estadísticos de fiabilidad
Alfa de
Cronbach
N de
elementos
,796 23
Estadísticos total-elemento
Media de la
escala si se
elimina el
elemento
Varianza de
la escala si
se elimina el
elemento
Correlación
elemento-
total
corregida
Alfa de
Cronbach si
se elimina el
elemento
INSTITUCION 57,5667 183,702 ,205 ,796
GENERO 57,7000 181,734 ,337 ,793
ESCOLARIDAD 55,1333 179,292 ,157 ,798
GMEDICAMENTOS 57,4333 181,289 ,201 ,795
APOYOMEDICAME
NTOS
56,4000 167,490 ,193 ,810
DGPSIQUIATRICO 56,5000 176,121 ,120 ,807
PREG11 57,5333 190,809 -,304 ,805
PREG14 57,6333 199,068 -,904 ,815
PREG15 55,4333 142,875 ,725 ,758
PREG19 55,1000 149,266 ,508 ,780
PREG20 57,0667 168,892 ,830 ,776
109
PREG21 56,5667 158,737 ,842 ,765
PREG22 56,3667 148,171 ,758 ,759
PREG23 56,4667 162,051 ,704 ,771
PREG24 56,1667 167,868 ,673 ,777
PREG25 56,9000 154,576 ,832 ,761
PREG26 56,6000 159,145 ,786 ,766
PREG27 56,3000 164,631 ,684 ,774
PREG28 55,9333 173,030 ,619 ,782
CIE10 54,4333 196,047 -,235 ,834
VAR00001 57,8667 186,602 -,018 ,799
VAR00002 58,0333 184,999 ,130 ,797
VAR00003 58,0000 186,621 -,018 ,799
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CURRICULUM VITAE
1) Nombre y Apellido: Cabezas Benavides Francisco Santiago 2) CI: 171807609-2 3) Fecha de nacimiento: 03 de Septiembre de 1982 4) Estudios
* 2004 - 2007 Externado rotativoen diferentes áreas médicas. Hospitales: Eugenio Espejo, Hospital de Especialidades de las fuerzas Armadas, Hospital Carlos Andrade Marín. * 2007 – 2008 Internado rotativoHospital de Especialidades de las fuerzas Armadas, Hospital General de Latacunga * Congreso de actualización en enfermedades Crónicas, no contagiosas. Portoviejo, Enero 2009 * Jornadas Internacionales de Medicina y Cirugía, Hospital Vozandes Quito- UTPL, Enero 2009 * Congreso de Actualización en Medicina y Enfermería, Hospital Eugenio Espejo, MSP Febrero 2009 * Curso de actualización en VIH y Enfermedades de Transmisión Sexual, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador, Marzo 2009 * VII Jornadas de Atención de Emergencias y Desastres, Hospital Eugenio Espejo, abril 2008 * VIII Jornadas de Atención de Emergencias y Desastres, Hospital Eugenio Espejo, marzo 2009 * Postgrado de Psiquiatría en Universidad Central del Ecuador período 2011 – 2013. (Egresada 31 de Diciembre del 2013) “I Congreso Nacional Multidisciplinario sobre las adicciones tóxicas en pacientes jóvenes adultos en las comunidades terapéuticas y talleres de estrategias y habilidades preventivas del consumo de drogas” Marzo 2013
5) Títulos de Educación Superior:
Título: Médico General.
Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas.
Egresado en Marzo del 2008
6) Experiencia Profesionales:
* 2008 Abril: Hospital de Especialidades San Bartolo. * 2008-2009: SUBCENTRO DE SALUD SAN PABLO AREA No. 4
IMBABURA. Médico Subcentro de Salud, - Medicatura rural.
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* 2009-2010: Médico Residente de Cirugía, traumatología y emergencias
Hospital San Luis de Otavalo
* 2010 Profesor tiempo parcial Instituto Ecuatoriano de la Cruz Roja. “I Congreso Nacional Multidisciplinario sobre las adicciones tóxicas en pacientes jóvenes adultos en las comunidades terapéuticas y talleres de estrategias y habilidades preventivas del consumo de drogas” Marzo 2013 5) Títulos de Educación Superior: Título: Médico General. Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas. Egresado en Marzo del 2008 6) Experiencia Profesionales: * 2008 Abril: Hospital de Especialidades San Bartolo. * 2008-2009: SUBCENTRO DE SALUD SAN PABLO AREA No. 4 IMBABURA. Médico Subcentro de Salud, - Medicatura rural. * 2009-2010: Médico Residente de Cirugía, traumatología y emergencias Hospital San Luis de Otavalo * 2010 Profesor tiempo parcial Instituto Ecuatoriano de la Cruz Roja.
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CURRICULUM VITAE
1) Nombres y Apellidos: Norma Rocío Palacios Mera 2) CI: 080275637-9 3) Fecha de nacimiento: 08 de febrero de 1984 4) Formación académica de tercer y cuarto nivel:
2009. Médico. Universidad Central del Ecuador. Quito – Ecuador. 2013. Egresada de la Maestría en Gerencia en Salud. Universidad Técnica Particular de Loja. Quito – Ecuador. 2013. Egresada de la Especialidad de Psiquiatría. Universidad Central del Ecuador, Quito – Ecuador.
5) Cursos y congresos: 2009 “XVI Congreso Nacional de Pediatría – II Congreso Internacional de Terapia Intensiva – II Congreso Internacional de Pediatría” 80 horas curriculares. Atacames – Ecuador. 2010 “Primer Congreso Nacional de Avances en Especialidades Quirúrgicas y Trasplantes” 120 horas curriculares. Quito – Ecuador. 2012 “II Jornadas de Educación Medica Continua en Trastornos de Ansiedad y Depresión PROMED” Quito – Ecuador 2013 “II Seminario de Psiquiatría del Programa de Educación Continua en Trastornos del Sueño”. Quito – Ecuador. 2013 “III Seminario de Psiquiatría del Programa de Educación Continua en Psiquiatría de la Mujer” Quito – Ecuador. 2013 “IV Seminario de Psiquiatría del Programa de Educación Continua en Dependencias y Patología Dual”. Quito – Ecuador. 2013 “V Seminario de Psiquiatría del Programa de Educación Medica Continua en Problemas Psiquiátricos de difícil manejo”. Quito – Ecuador.
6) Experiencia Profesional: 2008 – 2009. Interna Rotativa. Hospital Gustavo Domínguez Santo Domingo - Ecuador 2009 – 2010 Médico Rural. Hospital Padre Alberto BuffoniQuinindé – Ecuador. 2010- 2010 Médico Residente Asistencial. Clínica ASMECK Santo Domingo – Ecuador. 2011 – 2013 Médico Postgradista de Psiquiatría. Diferentes Unidades del Ministerio de Salud Pública. Quito – Ecuador. 2013 – 2014 Médico Residente de Psiquiatría. Clínica de Neurociencias. Quito – Ecuador. 2014 - hasta la fecha. Médico devengante de Psiquiatría. Hospital Puerto Francisco de Orellana. Puerto Francisco de Orellana – Ecuador.
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8)Obras Literarias: Coautora del libro “El Cerebro Directivo: Un Líder Estratégico”