“DETERMINACIÓN DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS CON FENOTIPOS DEL SISTEMA RH INCOMPATIBLES, ANALIZADOS MEDIANTE PRUEBAS INMUNOHEMATOLÓGICAS EN RECEPTORES Y UNIDADES DE SANGRE TRANSFUNDIDAS, REMITIDAS POR EL BANCO DE SANGRE FAUSTO CASTELLO DE LA CRUZ ROJA PROVINCIAL DE NAPO

DURANTE EL PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2012”.

Lic. Judith Angélica Rivas Viteri Lic. Wilmer Ufredo Sucre Monserrate

AUTORES

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO MAESTRÍA DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Quito, Agosto 2014

“DETERMINACIÓN DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS CON FENOTIPOS DEL SISTEMA RH INCOMPATIBLES, ANALIZADOS MEDIANTE PRUEBAS INMUNOHEMATOLÓGICAS EN RECEPTORES Y UNIDADES DE SANGRE TRANSFUNDIDAS, REMITIDAS POR EL BANCO DE SANGRE FAUSTO CASTELLO DE LA CRUZ ROJA PROVINCIAL DE NAPO

DURANTE EL PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2012”.

Lic. Judith Angélica Rivas Viteri. Lic. Wilmer Ufredo Sucre Monserrate.

AUTORES

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO MAESTRÍA DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Tesis de Grado presentado como requisito parcial

para optar el Título de Magíster en Medicina Transfusional

Dr. Marcelo Fabricio Medrano Caicedo. DIRECTOR

Dra. Jéssica Guarderas Muñoz.

TUTOR METODOLÓGICO

Quito, Agosto 2014

ii

iii

iv

CONTENIDOS

pág.

INTRODUCCIÓN 1

I CAPITULO

1.1. Planteamiento del problema 3

1.2. Interrogantes de la investigación 5

1.3. Hipótesis 5

1.4. Objetivos de la Investigación 6

1.4.1. Objetivo general 6

1.4.2. Objetivos específicos 6

1.5. Justificación de la investigación 7

II CAPITULO

MARCO TEORICO

2. Marco teórico 9

2.1. Antecedentes de la investigación 9

2.2. Principios inmunológicos 10

2.2.1. Antígeno 11

2.2.1.1. Capacidad antigénica 13

2.2.1.1.1. Clasificación por la naturaleza química de los antígenos 13

2.2.1.1.2. Clasificación por el origen de los antígenos 14

v

2.2.1.2. Antígenos de los eritrocitos 15

2.2.2. Anticuerpos 16

2.2.2.1. Estructura básica de los anticuerpos 16

2.2.2.2. Clasificación de la inmunoglobulinas 19

2.2.2.3. Determinantes antigénicos de las inmunoglobulinas 21

2.2.2.4. Tipos de anticuerpos 21

2.2.3. Reacción antígeno-anticuerpo 22

2.2.4. Anticuerpos Monoclonales 24

2.2.5. Reacciones adversa a la transfusión 25

2.2.5.1. Reacciones de tipo inmunológico 28

2.2.5.1.1. Reacción hemolítica retardada 28

2.2.5.2. Ensayos inmunohematológicos 29

2.2.6. Sistema de grupo sanguíneo 29

2.2.7. El sistema Rh 30

2.2.7.1. Teorías y nomenclaturas del sistema Rh 31

2.2.7.2. Anticuerpos del anti-Rh 37

2.2.7.3. Eritroblastosis Fetal 38

2.2.8. Control de calidad en el laboratorio de compatibilidad 40

2.2.8.1. Control de procesos 41

2.2.8.2. Controles de calidad externos 42

2.2.9. Fundamentación legal 42

vi

III CAPITULO

MARCO METODOLOGICO

3.1. Diseño de la investigación 44

3.2. Método de la investigación 44

3.3. Matriz de variables 45

3.4. Operacionalización de las variables 46

3.5. Población y muestra 47

3.6. Criterios de exclusión 48

3.7. Aspectos éticos y de propiedad intelectual 48

3.8. Técnicas e instrumentos de recolección de la información 45

IV CAPITULO

MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. Viabilidad o factibilidad del problema de investigación 51

4.1.1. Recursos materiales 51

4.1.2. Talentos humanos 52

4.1.3. Recursos financieros y conflictivos de intereses 53

vii

V CAPITULO

5.1. Análisis de los resultados 54

5.2. Discusión 65

VI CAPITULO

6.1. Conclusiones 68

6.2. Recomendaciones 69

Bibliografía 70

Anexos 74

viii

RESUMEN

El presente trabajo tiene como objetivo principal determinar la frecuencia de

transfusiones sanguíneas con fenotipos del sistema Rh incompatibles, con el fin de

prevenir posibles reacciones transfusionales que puedan presentar los receptores al

quedar sensibilizados por los principales antígenos eritrocitarios, mediante la técnica

en tubo realizamos las pruebas inmunohematológicas en los donantes y receptores

de sangre que acuden al Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja

Provincial de Napo. Los cinco antígenos más frecuentes del sistema Rh son el D

seguido de los antígenos c, E, C y e, tiene gran importancia por su poder

inmunogénico en las reacciones hemolíticas. Se analizaron a 207 receptores, se

realizó una base de datos tomando en cuenta los siguientes parámetros: sexo,

número de transfusiones, frecuencia de fenotipos Rh en donadores y receptores de

sangre, se analizó la compatibilidad e incompatibilidad de las transfusiones

sanguíneas por causa de los antígenos inexistentes en los eritrocitos de los

receptores, por último, se estableció el antígeno Rh incompatible que fue

transfundido con mayor frecuencia. Encontrándose que los fenotipos más frecuente

en los receptores y donadores de sangre son fenotipos CDe y CcDEe con el 39.6%

y el 36.7% respectivamente. De las personas que recibieron transfusiones el 73.4%

corresponde a las mujeres de ellas el 50,2% recibió varias concentrados de glóbulos

rojos, aumentando el riesgo de sufrir una incompatibilidad. Por este motivo, es

necesario realizar las pruebas de compatibilidad de antígenos del sistema Rh a

todos los pacientes para precautelar el sistema inmunológico. Los antígenos

incompatibles que con mayor frecuencia fueron transfundidos son el antígeno “c”

56.4%, seguido del “C” con el 21.3% y el “E” con el 16% son los antígenos más

inmunológicos de acuerdo a lo que señala la literatura, que pueden provocar a

futuro reacciones hemolíticas de leves a severas. Los porcentajes hallados en la

presente investigación varían ligeramente de otros estudios pero mantienen la

misma prevalencia de los fenotipos y antígenos.

PALABRAS CLAVE.

Antígeno, anticuerpo, fenotipo, transfusión.

ix

ABSTRACT

The main objective of this research work is to determine the frequency of

blood transfusions with incompatible Rh phenotypes in order to prevent

possible transfusion reactions in recipients that remain sensitized by major

erythrocyte antigens. By tube technique we performed immunohematology

tests on blood donors and recipients attending the Blood Bank Fausto

Castello of Provincial Red Cross Napo. The five most common Rh antigens

are D followed by c, E, C and e antigens. It is of great importance for its

immunogenic power in hemolytic reactions. 207 recipients were analyzed, a

database was performed taking into account the following parameters: sex,

number of transfusions, frequency of phenotypes Rh in donors and recipients

of blood, compatibility and incompatibility of blood transfusions was analyzed

because of the nonexistent antigens in receptors erythrocytes, finally the

incompatible Rh antigen was established that was transfused more

frequently. It was found that the most common phenotypes in blood donors

and recipients are phenotypes CDe and CcDEe with 39.6% and 36.7%

respectively. Of those people who received transfusions, 73.4% were

women, 50.2% of them received several packed red blood cells, thus

increasing the risk of incompatibility. For this reason, compatibility tests of Rh

antigens are necessary to perform at all patients in order to forewarn the

immune system. The incompatible antigens most frequently transfused with

"c" 56.4% antigen, followed by "C" with 21.3% and with "E" with 16% are the

most immunological antigens according to the literature, which can cause

future hemolytic reactions from mild to severe. The percentages found in this

research vary slightly from other studies, but keep the same prevalence of

antigens and phenotypes

KEYWORDS

Antigen, antibody, phenotype, transfusion

1

INTRODUCCIÓN

La Medicina Transfusional, junto con la Inmunohematología tienen como

objetivos el estudio y la cuantificación de los grupos sanguíneos y de sus

componentes antigénicos presentes en la membrana de los eritrocitos (Lluís

& Lluís, 2002). La medicina transfusional es una especialidad

multidisciplinaria que se ocupa de la adecuada selección y utilización de los

componentes y derivados sanguíneos. La transfusión de sangre es un

recurso básico que apoya a una gran diversidad de modalidades

terapéuticas. La transfusión sanguínea comprende numerosas etapas que

deben controlarse estrictamente para proveer un mejor servicio para los

donadores y pacientes, donde la exactitud y eficacia evolucionan cada día

(Majluf & Pérez, 2006).

Generalmente el término sangre se relaciona con la muerte o alguna

enfermedad, pero en realidad es la solución a muchos problemas de salud.

En el proceso de transfusión sanguínea se transfiere por vía intravenosa la

sangre o células sanguíneas del donador al receptor y con ella el factor Rh.

El sistema Rh clínicamente tiene gran importancia, debido a que sus

antígenos son sumamente inmunogénicos y juegan un papel central en la

patogénesis de las reacciones post transfusionales, porque pueden

presentarse una serie de efectos adversos inmediatos o tardíos producidos

por mecanismos inmunológicos (Bernard, 2005).

La herencia de los antígenos Rh es determinada por un complejo de dos

genes, RHD y RHCE uno codifica la proteína transportadora del antígeno D y

2

el otro codifica la proteína transportadora de los antígenos "C", "c", "E" y "e"

(Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001). Las pruebas inmunohematológicas

son la base para la determinación de los diferentes fenotipos Rh, su

realización es importante para evitar la destrucción de los eritrocitos

portadores del antígeno durante el embarazo, en pacientes transfundidos

previamente y en pacientes conocidos con anticuerpos irregulares

circulantes, evitando reacciones postransfusionales. (BIO-RAD, 2012)

La investigación propuesta busca servir como guía para evitar la

sensibilización de los pacientes por la transfusión de diferentes fenotipos Rh,

que pueden provocar daños irreversibles en el sistema inmune con efectos

colaterales sobre todo en la enfermedad hemolítica del recién nacido.

Para alcanzar los propósitos de la investigación se ha escogido como sitio de

estudio La Cruz Roja Provincial del Napo. Durante un periodo de 6 meses,

se analizaron las unidades de sangre obtenidas de los donantes y receptores

tiempo en el que se determinó la expresión fenotípica de sistema Rh

mediante la tipificación sanguínea directa en tubo de donantes y receptores,

estableciendo el fenotipo predominante. Se identificó, además, el grupo

sexual al que se transfundió con mayor frecuencia fenotipos Rh

incompatibles.

Los hallazgos obtenidos permitieron determinar que la frecuencia de

transfusiones sanguíneas, con fenotipo del sistema Rh incompatibles no es

representativa. Aportando de esta manera con información precisa para que

la aplicación de las técnicas inmunohematológicas en la determinación de

fenotipos Rh, sea adoptada como parte del protocolo de compatibilidad

sanguínea.

3

I CAPITULO

1.1 . PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El proceso de transfusión es una sucesión de hechos simultáneos que inician

con la decisión de que un paciente realmente necesita sangre, y finaliza, con

la evaluación del resultado clínico de la transfusión, demostrando que sus

procedimientos fueron seguros, eficientes y clínicamente eficaces.

(McClelland DBL, 2011)

En el transcurso de estos 100 años se han encontrado más de 300 antígenos

en los eritrocitos, detectados por sus respectivos anticuerpos producidos

después de una transfusión, y más comúnmente luego de haber recibido

varias transfusiones o durante embarazos hematológicamente incompatibles.

(Alcazar, 2007)

Las transfusiones sanguíneas, con fenotipos Rh diferentes, pueden causar

sensibilizaciones y éstas llegar a no ser diagnosticados si la persona no

requiere una nueva transfusión sanguínea a lo largo de su vida o en el caso

de una mujer, si no tiene embarazos al haber recibido una transfusión previa.

Si la terapia transfusional se realiza sin cumplir todas las normas de

seguridad, provocaría serios daños en el organismo del paciente, la mayoría

de ellos irreversibles pudiendo incluso llegar a consecuencias fatales.

Según Willy Flegel y Tello los cinco antígenos Rh más inmunogénicos (D, c,

E, e y C), son la causa de más del 99 % de los problemas clínicos

relacionados con este sistema; por cuanto algunos de los individuos carentes

4

de la expresión de alguno de estos antígenos, cuando son inmunizados,

pueden producir anticuerpos contra el antígeno faltante. Desde el año 2000

las mujeres en edad reproductiva y niñas han recibido transfusiones

compatibles para otros antígenos Rhesus como C, c, E y e. (Flegel, 2007)

(Tello, 2012)

Un estudio realizado en Costa Rica reporta que se realizó análisis a 3.092

donantes entre el año 2009 - 2011 de los cuales 251 (8.12%) son Rh

negativos, de estos el 92,4% poseen el fenotipo ccdee y solo el 7.6 % de los

donantes negativos poseen el antígeno E o C que podrían sensibilizar al

paciente con fenotipo ccdee. A pesar de la baja frecuencia de fenotipos que

poseen el antígeno C y el antígeno E 0.49 % y 0.13% respectivamente, es

fundamental verificar el fenotipo Rh de la unidad sanguínea a transfundir

para evitar la sensibilización de un paciente con uno o varios fenotipos y

ofrecer componentes sanguíneos con menos riesgo de reacciones adversas.

(Navarrete & Segura, 2012)

La terapia transfusional sanguínea es de suma importancia dada las

características clínicas del receptor, muchos profesionales pasan por alto la

verificación del fenotipo Rh de las unidades sanguíneas sobretodo Rh

negativo, tomando por hecho que todas son de fenotipo idéntico

(compatible). Sin embargo, se debe tener en consideración que existen otros

fenotipos que eventualmente pueden sensibilizar a un paciente. (Navarrete &

Segura, 2012)

En la provincia del Napo se realiza un promedio de 800 donaciones anuales

que son analizadas y procesadas para ser remitidas a los diferentes servicios

de Medicina Transfusional, la identificación de fenotipos Rh a receptores y a

unidades sanguíneas a transfundir no se realiza de manera rutinaria,

corriendo el riesgo de sensibilizar al paciente con un antígeno diferente, con

los efectos colaterales subsecuentes.

5

1.2. INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

¿Será que la frecuencia de incompatibilidad del fenotipos Rh es alta en el

Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo, y se

deberá, a que no se realizan de manera previa, a las transfusiones

sanguíneas, las pruebas inmunohematológicas para determinar la existencia

de compatibilidad por antígenos del sistema Rh?

1.3. HIPOTESIS

La frecuencia de transfusiones sanguíneas con fenotipo del sistema Rh

incompatibles es significativo, principalmente se debe a que no se aplican las

pruebas inmunohematológicas para determinar el fenotipo del sistema Rh (D,

c, C, E, e), lo cual guarda relación con el sexo y el número de transfusiones

que los receptores han recibido en el Banco de Sangre Fausto Castello de la

Cruz Roja Provincial de Napo.

6

1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1.4.1. OBJETIVO GENERAL:

Determinar la frecuencia de transfusiones sanguíneas con fenotipos del

Sistema Rh incompatibles o diferentes, y su relación con el sexo y el número

de transfusiones recibidas, en el Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz

Roja Provincial de Napo durante el período Enero a Junio del 2012.

1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Determinar la expresión fenotípica C, c, D, E y e, del sistema Rh

mediante la tipificación sanguínea directa en tubo de donantes y

receptores.

Identificar el fenotipo más frecuente en receptores y donantes de

sangre y cual es el grupo sexual al que se transfundió

mayoritariamente.

Determinar el antígeno (C, c, D, E y e) incompatible que se transfundió

con mayor frecuencia.

Establecer el número de transfusiones sanguíneas administradas a los

receptores de sangre y su relación con la compatibilidad e

incompatibilidad de fenotipos Rh.

7

1.5. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN

La transfusión de sangre y derivados sanguíneos se considera como un

procedimiento relativamente seguro, inocuo y eficaz. Sin embargo, no está

exenta de complicaciones adversas, siendo entre otras la formación de

anticuerpos contra uno o más antígeno eritrocitarios; así como también,

reacciones transfusionales de diversos tipos que pueden presentarse de

manera inmediata o tardía, siendo desde leves hasta muy graves que incluso

pueden comprometer la vida del receptor.

Se han establecido medidas específicas en los bancos de sangre para

facilitar la disponibilidad y oportunidad en la entrega de hemocomponentes,

cada vez se aplican nuevos controles y procedimientos que garanticen la

seguridad transfusional (Cruz roja, 2011)

El sistema Rh es clínicamente el más importante y complejo por su poder

antigénico-eritrocitario atribuible a su base genética compleja, con más de 50

antígenos descritos hasta ahora, es el más grande de los 30 sistemas de

grupos sanguíneos según la Sociedad Internacional de Transfusión de

Sangre. (Bernard, 2005)

La determinación del fenotipo Rh incluye los antígenos D, C, c, E y e,

reconocibles in vitro mediante métodos inmunohematológicos. Su

importancia en medicina transfusional se debe a la capacidad de producir

enfermedad hemolítica del recién nacido y/o reacciones hemolíticas

intravasculares. Tras el antígeno D, le siguen en capacidad inmunogénica

por orden decreciente el c, E, e, y el C. En la población general, el antígeno

“C” tiene una frecuencia aproximada de 70 %, frente a la frecuencia del 80%

del antígeno “c”, el antígeno “E” tiene una frecuencia del 30% mientras que el

‘’e’’ se aproxima al 98 % de frecuencia. El Antígeno“c” es el más inmunógeno

8

luego del D y como tal es el causante de riesgo en la E.H.R.N. y R.H.T. (BIO-

RAD, 2012) (Lluís & Lluís, 2002) (Flegel, 2007) (Tello, 2012)

La inmunogenicidad del antígeno D es tal que el 80% de los individuos RhD

negativo producen anticuerpos anti-D con la transfusión de solamente una

unidad de sangre RhD positiva. (Martinez, 2008). Considerando la mayor

inmunogenicidad de los Antígenos Rh, un receptor RhD positivo carente del

antígeno correspondiente puede ser inmunizado por antígeno “c”, así mismo

un receptor RhD negativo puede ser inmunizado o presentar reacción

transfusional con antígeno “E”.

Este sistema estratégico está diseñado para fortalecer la seguridad

transfusional, por lo tanto, nuestra responsabilidad es proteger la integridad

del sistema inmune de los receptores de hemocomponentes.

9

II CAPITULO

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes de la investigación

El Ministerio de Salud Pública cuenta con 135 unidades hospitalarias, la

mayoría de ellos son hospitales básicos, en menor cantidad hospitales

generales y muy pocos hospitales de especialidad, los mismos que se

encuentran ubicados básicamente en las principales ciudades del país.

Todos estos hospitales tienen como denominador común entre otras

permisiones la de realizar transfusiones de derivados sanguíneos, función

para lo cual se abastece de hemocomponentes desde los Bancos de Sangre

de distintas Instituciones del país.

Según la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud Pública

para el año 2010 calculó la necesidad de 130.000 componentes sanguíneos

para cubrir la demanda de sus unidades operativas de salud.

Un gran Hemocentro Nacional, junto con seis Centros Zonales de

Fraccionamiento y 29 Centros cantonales y provinciales de Captación de

Donantes de Sangre y Distribución de Productos Sanguíneos, forman la Red

Nacional de Servicios de Sangre con que trabaja la Cruz Roja Ecuatoriana

con lo cual ha llegado a cubrir el 70% de la demanda nacional de sangre. El

Hemocentro Nacional distribuye aproximadamente 200 unidades de sangre

diarias y como promedio unos 10.000 hemocomponentes mensuales.

10

En Ecuador en el año 2010, se captaron algo más de 190.000 pintas de

sangre, de ellas, 130 mil fueron captadas por la Red Nacional de Bancos de

Sangre de la Cruz Roja Ecuatoriana, siendo el 50% de donantes voluntarios.

En la provincia de Napo, existen 3 hospitales con capacidad de realizar

transfusiones de componentes sanguíneos los mismos que son abastecidos

por el Banco da Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Ecuatoriana Junta

Provincial de Napo. Cada unidad de sangre que se remite para transfusión

desde el Banco de Sangre es analizada y sometida a todas las pruebas

inmunohematológicas de compatibilidad, para tratar de garantizar seguridad

transfusional en cada proceso y por tanto evitar el mínimo impacto por

transfusión de hemoderivados. (MSP, 2008) (Cruz roja, 2011)

2.2. Principios inmunohematológicos

De acuerdo a lo propuesto por John Bernard el término Inmunohematologia

se refiere a las reacciones inmunológicas basadas en dos términos

frecuentes, antígenos y anticuerpos cada uno es dependiente del otro, que

reaccionan a nivel de las membranas celulares y afectan todos los

componentes de la sangre. (Bernard, 2005)

La Inmunohematologia, junto con la medicina transfusional, es una rama de

la patología clínica que entre otras materias se ocupa de transfusión de

sangre, de sus componentes y de sus derivados, investigaciones y una serie

de exámenes han ayudado en el estudio de la patogénesis, diagnóstico,

prevención y tratamiento de la inmunización (sensibilización) (Bernard, 2005)

Las características de los antígenos y anticuerpos eritrocitarios es la base de

las pruebas de compatibilidad del laboratorio de transfusión para minimizar el

11

riesgo de reacciones hemolíticas postransfusionales. Los glóbulos rojos

portan en su superficie celular numerosas estructuras que pueden ser

reconocidas como antígenos por el sistema inmune de sujetos que carezcan

de tales estructuras. (Beutler E, 2007)

2.2.1. Antígeno

Se denominan así a toda sustancia propia o extraña, que introducida en el

organismo es capaz de provocar una reacción inmunitaria. La cual se conoce

también como inmunógeno o capacidad de estimular la producción de

anticuerpos estas características de los antígenos vienen determinadas por

el tamaño, forma, rigidez del antígeno, por el número y localización de los

determinantes antigénicos o epítopos en la membrana eritrocitaria (figura 1),

que varía según la naturaleza del antígeno y puede reaccionar in vitro o in

vivo con el anticuerpo específico. In vitro la reacción antígeno-anticuerpo

dependerá de ciertas condiciones, tales como temperatura, pH, fuerza iónica

del medio de reacción, proporción entre anticuerpos y antígenos, tiempo de

incubación. Existen varios métodos in vitro para visualizar las reacciones

antígeno-anticuerpo, los más utilizados en Banco de Sangre son

aglutinación y hemólisis. (Lluís & Lluís, 2002) (Beutler E, 2007)

12

Figura 1. Esquema de Antígeno

Fuente: http://perso.wanadoo.es/sancayetano2000/biologia/apu/tema5_6.htm

La reacción inmune es siempre específica frente al antígeno que la

desencadena y puede ser de dos tipos: (Lluís & Lluís, 2002)

1. La inmunidad tipo humoral comprende la producción de inmunoglobulinas

(anticuerpos), por los linfocitos B, que se unen específicamente al antígeno

correspondiente, como respuesta a estímulos antigénicos específicos, los

linfocitos T, ayudan en este proceso.

2. La inmunidad celular comprende la interacción directa de los linfocitos T,

actúa como mecanismo de ataque en contra de los microorganismos

intracelulares, como virus y algunas bacterias, capaces de sobrevivir y

proliferar en el interior de los fagocitos y otras células del huésped, lugar al

que no tienen acceso los anticuerpos circulantes (Lluís & Lluís, 2002).

Ambos mecanismos son capaces de eliminar las células portadoras de

antígenos específicos.

13

2.2.1.1. Capacidad antigénica

La composición, complejidad química y el tamaño molecular de un antígeno

determinan muchas de sus propiedades físicas y biológicas, incluyendo la

inmunogenicidad. Un antígeno habitualmente tiene un peso molecular mayor

a 50.000 daltons, a mayor tamaño, mayor inmunogenicidad. Sustancias de

unos 100.000 dalton (Da) suelen ser buenos inmunógenos, mientras que las

de menos de 5.000-10.000 daltons son malos inmunógenos, algunas

moléculas pequeñas, pueden unirse específicamente a los anticuerpos pero

no activan a las células B o T, sin embargo, moléculas con bajo peso

molecular, por lo general inferior a 4.000 daltons, llamadas haptenos son

incapaces de estimular de manera directa una respuesta inmune específica,

pero pueden adquirir propiedades inmunogénicas cuando se unen a otras

moléculas llamadas transportadoras, que permiten activar los distintos

mecanismos inductores de la respuesta inmune. Las células extrañas al

organismo o los gérmenes como las bacterias, hongos, virus y parásitos

tienen gran potencial inmunogénico. (Resino, 2012) (Vega, 2009) (Rugeles

López, Patiño, & Montoya, 2009)

2.2.1.1.1. Clasificación por la naturaleza química de los

antígenos

Proteínas. Los antígenos en su mayoría son de naturaleza proteica estas

pueden ser proteínas puras o bien de composición mixta glicoproteínas o

lipoproteínas. En general las proteínas son muy buenos inmunógenos cuanto

mayor es la complejidad más fuerte es la respuesta.

14

Polisacáridos. Polisacáridos puros y lipopolisacáridos son buenos

inmunógenos. El ejemplo clásico de antigenicidad de los polisacáridos es la

respuesta a los antígenos sanguíneos del sistema ABO, que son

polisacáridos de la superficie de los glóbulos rojos.

Ácidos nucleicos. Los ácidos nucleicos son generalmente inmunógenos

débiles. Sin embargo pueden llegar a ser inmunogénicos cuando se

encuentran formando una sola cadena o cuando se encuentran acoplados a

proteínas y polisacáridos.

Lípidos. En general los lípidos no son inmunogénicos pero pueden

comportarse como haptenos. (Hunt, 2009) (Rojas M, 2012)

2.2.1.1.2. Clasificación por el origen de los antígenos

Naturales. Corresponden al material nativo en la forma en la que existe en la

naturaleza como parte de los microorganismos, proteínas, suero de la leche,

células y granos de polen

Artifíciales. Es aquel material que se modifica por unión de diversos grupos

químicos por tratamientos con enzimas, ácidos, álcalis o aldehídos, o

físicamente por calentamiento o congelación

Sintéticos. Es aquel fabricado en el laboratorio por síntesis química a partir

de sus componentes elementales y suelen aplicarse en el diseño de

vacunas. (Salinas, 2010)

15

2.2.1.2. Antígenos de los eritrocitos

La membrana del glóbulo rojo presenta varias moléculas antigénicas que

permiten su clasificación en distintos grupos y subgrupos, los antígenos de

los eritrocitos son abundantes y diferentes, la estructura química de los

antígenos ha sido utilizado para clasificarlos en diferentes sistemas: ABO,

Rh, Lewis, Kid, Duffy, Kell, MNS y otros más (Salinas, 2010). Por otra parte la

producción de anticuerpos contra estos antígenos ocasionan reacciones

transfusionales cuando la sangre es incompatible. (Rojas M, 2012)

Los antígenos son glúcidos unidos a proteínas y lípidos de la superficie

celular que sintetizan enzimas glucosiltransferasa polimórficas, cuya

actividad varía en función del alelo heredado. Los antígenos de los grupos

sanguíneos ABO varían grandemente en su capacidad de provocar una

respuesta inmune. Los antígenos A, B, y D son ciertamente los más

inmunógenos. Aproximadamente del 50% al 75% de los individuos D-

negativos pueden producir anti-D si son transfundidos sólo con una unidad

de sangre D-positivo. (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)

Después del antígeno D otros antígenos incluidos dentro del sistema Rh,

como el C, c, E, y e, son clasificados como bastante inmunogénicos

basándose en la frecuencia con que sus correspondientes anticuerpos son

encontrados. (Bernard, 2005)

16

2.2.2. Anticuerpos

Son las proteínas plasmáticas más abundantes en el suero después de la

albumina, que se han formado en el organismo por las células plasmáticas y

los linfocitos B como respuesta a la entrada de un antígeno. Los anticuerpos

son proteínas que se encuentran en la circulación sanguínea y en las

secreciones bilógicas. Pertenecen al grupo de las globulinas y desde el punto

de vista electroforético se hallan situadas en la región de las

gammaglobulinas. (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012) (Salinas, 2010). Debido a

su relación directa con la inmunidad se conocen con el nombre de

inmunoglobulinas. (Lluís & Lluís, 2002)

La molécula de anticuerpo tiene dos funciones: una es unirse de manera

específica a moléculas del agente patógeno que desencadenaron la

respuesta inmunitaria; la otra es reclutar otras células y moléculas para

destruir dicho agente una vez que el anticuerpo está unido a él. (Murphy,

Traves, & Walport, 2009)

2.2.2.1. Estructura básica de los anticuerpos

El conocimiento de la estructura química de los anticuerpos nos permite

entender sus funciones biológicas. Los anticuerpos son proteínas

glucosiladas constituidas por cadenas polipeptídicas que representan del 82

al 96% del total de la molécula y por carbohidratos que constituyen un 4 a

18% de la estructura. Hay características comunes entre todas las

inmunoglobulinas, y específicas o propias de cada clase (Salinas, 2010). La

característica general más importante y común se basa en dos tipos de

17

cadenas polipeptídicas; dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas ligeras (L),

debido a su diferente peso molecular, unidas entre sí mediante enlaces,

covalentes y puentes de disulfuro, las cuatro cadenas originan entre sí una

estructura en forma de Y, llamándose región bisagra a la zona que conecta

los tres brazos de la “Y”, lo que permite movimiento independiente de los dos

brazos, como se aprecia en la Figura 2. (McKenzie, 2000) (Majluf & Pérez,

2006)

Figura 2. Estructura del anticuerpo

Fuente: sistema inmunológico, importancia y principales enfermedades

Las inmunoglobulinas pueden ser fraccionadas mediante la utilización de

enzimas proteolíticas. Al tratar esta región con papaína, rompe en el extremo

N-terminal de los disulfuros que se hallan entre las cadenas pesadas que las

18

une entre sí y los puentes que unen a las cadenas ligeras obteniéndose tres

fragmentos de tamaño más o menos similar. (Parslow, Stites, Terr, &

Imboden, 2001)

Dos de ellos son idénticos, cada uno consta de una cadena ligera y la

porción amínoterminal (N-terminal) de una cadena pesada, y

contienen la capacidad de combinarse con el antígeno éstos reciben

el nombre de fragmentos Fab, sigla que significa fragmento de unión a

antígenos (fragmentantigenbinding).

El tercero fragmento no contiene actividad de unión a antígenos, pero

al inicio se observó que se cristaliza con facilidad por tal razón se le

nombró fragmento Fc, que significa fragmento cristalizable, está

constituido por las porciones carboxiterminales de las cadenas

pesadas. (Murphy, Traves, & Walport, 2009)

Todas las moléculas de anticuerpos comparten las mismas características

estructurales básicas, pero muestran una variedad acentuada en las

regiones que se unen a los antígenos y, así, se conoce como la región

variable “V”. La variabilidad de las moléculas de anticuerpos permite que

cada anticuerpo se una a un antígeno específico diferente, (Murphy, Traves,

& Walport, 2009) el resto de la cadena está formada por dominios muy

parecidos en la mayoría de las inmunoglobulinas que recibe el nombre de

regiones constante “C”. Las cadenas ligeras pueden ser o kappa o lambda,

están formadas por 220 aminoácidos que dan un peso molecular aproximado

de 23000 dalton, de los cuales la mitad forma la región variable (VL) y la otra

mitad la región constante (CL). (Bernard, 2005)

Dos de las características principales de los anticuerpos que deben

considerarse son el tamaño y el número de sitios de combinación con el

antígeno, el sitio del contacto físico del anticuerpo con el determinante

antigénico o epítopo, se denomina parátopo. (Montgomery, 1989)

19

2.2.2.2. Clasificación de las inmunoglobulinas

En los seres humanos existen cinco clases o isotipos diferentes de

anticuerpos que se conocen como inmunoglobulinas, inmunoglobulina G

(IgG), inmunoglobulina M (IgM), inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina D

(IgD) e inmunoglobulina E (IgE), la forma abreviada de estos anticuerpos es

universal. Las diferencias entre los isotipos radican en su cadena pesada y el

número de sus monómeros que es característica de cada uno de ellos, que

difieren en sus propiedades biológicas, localizaciones funcionales y

capacidad para reconocer diferentes tipos de antígenos, se denominan con

una letra del alfabeto griego. Así, la cadena pesada de la IgG se llama

gamma, la cadena pesada de la IgM se llama mu, la cadena pesada de la

IgA se llama alfa, la cadena pesada de la IgD se llama delta, la cadena

pesada de la IgE se llama épsilon. En los seres humanos, los isotipos IgA,

IgG pueden subdividirse, a su vez, en subclases, llamadas IgA1 IgA2 e IgG1

IgG2 IgG3 IgG4. (Salinas, 2010)

La estructura básica de las dos cadena livianas unidas a dos cadenas

pesadas, que a la vez se unen entre sí forman un monómero que es la forma

de representación más común de la inmunoglobulina G, D y E. La IgM suele

presentarse predominantemente como pentamérica. La IgA puede circular en

el plasma en forma monomérica, pero en las mucosas es secretada como un

dímero (Figura 3). (Rojas M, 2012)

20

Figura 3. Representación esquemática de las inmunoglobulinas

Fuente: Instituto De Inmunología Facultad De Ciencias Médicas - UNR

Las clases G y M son las más importantes en reacciones transfusionales. Los

anticuerpos IgG por su bajo peso molecular de 150.000 daltons atraviesan la

placenta con facilidad y destruyen los eritrocitos fetales que poseen los

antígenos, causando la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.

Los anticuerpos IgM son mucho más grandes tienen un peso molecular de

900.000 daltons no atraviesan la placenta. Aglutinan los glóbulos rojos

suspendidos en solución salina. Durante las reacciones antígeno-anticuerpo

activan el complemento, causando hemólisis de los eritrocitos, más que

aglutinación. (Majluf & Pérez, 2006) (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)

(Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001)

21

2.2.2.3. Determinantes antigénicos de las inmunoglobulinas

Isotipos. Son variaciones en las regiones constantes de las cadenas pesadas

y ligeras y que están presentes en todos los individuos sanos de la especie.

El isotipo de la cadena pesada establece las propiedades funcionales del

anticuerpo. (McKenzie, 2000) (Murphy, Traves, & Walport, 2009)

Alotipo. Se entiende por alotipo las pequeñas diferencias en la secuencia de

aminoácidos, llamadas determinantes alotípicos, que ocurren en algunos

miembros de una misma especie, la suma de los determinantes alotípicos

individuales que muestra un anticuerpo establece su alotipo. (Goldsby, Kindt,

Barbara, & Kuby, 2004)

Idiotipos. El término idiotipo significa “tipo propio” y se refiere a las

secuencias de aminoácidos en la región variable de las moléculas

homogéneas de las inmunoglobulinas, cuando los anticuerpos tienen una

estructura exclusiva en sus regiones variables, se dice que tiene un idiotipo

privado, pero a veces distintos anticuerpos pueden compartir una misma

estructura a nivel de sus regiones variables, se habla entonces de idiotipos

públicos o de regiones cruzadas. (Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001)

2.2.2.4. Tipos de anticuerpos

Los anticuerpos que definen los antígenos de los grupos sanguíneos se

dividen en: autoanticuerpos cuando están dirigidos contra antígenos

presentes en los hematíes del propio sujeto, y aloanticuerpos cuando

reaccionan con aloantígenos presentes en los hematíes, leucocitos y

22

plaquetas de otros sujetos. Estos anticuerpos a su vez, se pueden clasificar

según el modo de sensibilización en naturales, es decir, los estímulos

antigénicos son desconocidos o inmunes resultado de inmunización por

transfusión o inducidos por eritrocitos fetales durante el embarazo o en el

momento del parto. (Beutler E, 2007) (Rodríguez, 2004)

2.2.3. Reacción antígeno- anticuerpo

Los antígenos de los hematíes son estructuras químicas que proporcionan

propiedades específicas a su superficie y que solo pueden detectarse con

anticuerpos que corresponden a esos antígenos, la mayoría de estas

reacciones antígeno-anticuerpo implican la aglutinación o hemólisis de los

hematíes. (Escobar, 2012)

La aglutinación de los glóbulos rojos, por el anticuerpo depende de la

capacidad física de la molécula de inmunoglobulina para cubrir la distancia

que separa los glóbulos rojos y formar un enlace tridimensional, la

declinación se presentará solamente si la molécula es suficientemente larga

para cubrir esta distancia, tres factores intervienen en el fenómeno de

aglutinación:

Tamaño molecular del anticuerpo.

Posición y número de los antígenos celulares.

Fuerza y repulsión entre los eritrocitos o potencial zeta. (McKenzie,

2000)

Las reacciones antígeno-anticuerpo presentan aspectos diferentes en

función de la naturaleza tanto del antígeno como del anticuerpo. En

Inmunohematología, los antígenos se hallan generalmente fijados a las

23

células sanguíneas circulantes (eritrocitos, leucocitos, plaquetas) o a las

proteínas plasmáticas. (Bernard, 2005)

Las reacciones antígeno-anticuerpo pueden desarrollarse in vitro o in vivo.

La fijación in vivo del anticuerpo a los antígenos eritrocitarios generalmente

ocurre con la invasión al organismo, de agentes extraños, los que reacciona

produciendo anticuerpos, en estados de autoinmunidad, la reacción in vivo

antígeno-anticuerpos puede causar enfermedades tales como anemia

hemolítica autoinmune, purpura trombocitopénica Idiopática, etc.

Los métodos in vitro permiten en primer lugar identificar si hay o no

anticuerpos y en segundo, lugar cuantificarlo. (Rojas M, 2012). La naturaleza

de estas reacciones, depende de una magnitud de variables, relacionadas

con el antígeno y con el anticuerpo. La mayoría de estas reacciones

antígeno-anticuerpos, suceden en dos etapas: la primera es donde el

antígeno se combina con el anticuerpo y la segunda, mediante ciertos

cambios electroquímicos, se produce un complejo antígeno-anticuerpo,

haciéndole visible la reacción en un tubo o en una lámina de vidrio en el que

se forma puentes o uniones entre eritrocitos sensibilizados. (Parslow, Stites,

Terr, & Imboden, 2001). (Rodríguez, 2004)

La aglutinación de eritrocitos se conoce con el nombre de hemaglutinación,

en uso para la tipificación del grupo sanguíneo para la transfusión de sangre

humana, es decir identificar la compatibilidad del sistema ABO entre donador

y el receptor y efectuar pruebas de compatibilidad cruzadas que pueden

detectar anticuerpos en potencia perjudiciales contra otros grupos

sanguíneos. (Murphy, Traves, & Walport, 2009). Para esto se utiliza reactivos

biológicos que contienen anticuerpos IgM poli o monoclonales que

reaccionan con los eritrocitos humanos. La hemaglutinación ocurre cuando

en los eritrocitos están presentes los antígenos que son reconocidos por los

anticuerpos del reactivo.

24

La hemaglutinación también resulta útil para la tipificación del sistema Rh,

sólo que en este caso el reactivo contiene anticuerpos IgG. La capacidad

aglutinante de los anticuerpos IgG es menor que de los anticuerpos IgM, sin

embargo la aglutinación de los eritrocitos con anticuerpos del isotipo IgG se

aumenta con el uso de un segundo anticuerpo, también IgG dirigido contra el

primer anticuerpo, como es el caso del reactivo de Coombs para demostrar

autoanticuerpos contra eritrocitos en el diagnóstico de anemia hemolítica.

(Salinas, 2010)

2.2.4. Anticuerpos Monoclonales.

Los reactivos de tipificación monoclonales son una poderosa herramienta y

están siendo usados cada vez con mayor insistencia para la fenotipificación

antigénica de los glóbulos rojos en lugar de los reactivos policlonales. Los

anticuerpos monoclonales son producidos por hibridomas linfocitarios que se

producen por la fusión de células productoras de anticuerpos (linfocitos B) de

animales inmunizados y células neoplásicas de mieloma. Los anticuerpos

monoclonales humanos con especificidad para antígenos de grupo

sanguíneo también han sido sintetizados por transformación de linfocitos B

humanos con virus de Epstein Barr en células linfoblastoideas que pueden

crecer en cultivo y secretar anticuerpo.

Los anticuerpos monoclonales difieren de los anticuerpos convencionales en

tres características: 1) Especificidad: reaccionan con un único determinante

antigénico en lugar de hacerlo con múltiples de ellos. 2) Pureza: todo, no

solamente una fracción del contenido proteico sérico es inmunoglobulina. 3)

Reproductibilidad: se espera la misma especificidad y afinidad para cada

subcultivo proveniente de un único clon. Cuando se están usando

25

anticuerpos monoclonales para tipificación eritrocitaria, sin embargo,

debemos familiarizarnos con sus características.

Los anticuerpos monoclonales del anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, son derivados

de humanos no así los anticuerpos monoclonales para la tipificación ABO

son derivados de animales murinos. (Henry, 2007) (García 2011)

2.2.5. Reacciones adversas a la transfusión.

La transfusión sanguínea es cada vez más segura y eficaz, aun así ocurren

reacciones adversas, (Parslow, Stites, Terr, & Imboden, 2001). En la

transfusión clínica, la elección de los donantes de sangre para un receptor

particular se basa en la expresión de antígenos del grupo sanguíneo y de las

respuestas de anticuerpos frente a ellos. (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012) El

término reacción transfusional lleva inherente un alto riesgo de

complicaciones se refiere a la introducción de un tejido extraño dando una

respuesta anormal del receptor a la administración de cualquiera de los

componentes celulares o no celulares. (Zamudio-Godínez, 2003)

La transfusión sanguínea se realiza más a menudo para reponer la sangre

pérdida por hemorragia o para corregir defectos causados por una

producción inadecuada de células sanguíneas. La principal barrera para el

éxito de la transfusión es la respuesta inmunitaria a las moléculas de la

superficie celular que difieren entre donante y receptor lo que obliga a

considerar en cada indicación los riesgos/beneficios de nuestra actuación.

(Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)

Por la intensidad de la reacción puede ser leve o intensa, por el tiempo de

aparición de estas reacciones se clasifican en inmediatas (durante la

26

transfusión o hasta máximo 24 horas después) y tardías, todas las

reacciones posteriores a las 24 horas. El cuadro 1 detalla una lista de

reacciones transfusionales. (MSP, 2008)

Cuadro 1: Reacciones Transfusionales

REACCIONES INMEDIATAS REACCIONES TARDIAS

INMUNES INMUNES

Hemolíticas agudas Hemolíticas tardías

Incompatibilidad ABO Púrpura postransfusional

Otros grupos Enfermedad injerto-huésped

NO HEMOLITICAS NO INMUNES

Reacción anafiláctica Infecciones de transmisión por

transfusión

Edema pulmonar no

cardiogénico (TRALI) VIH

Reacción febril no hemolítica Hepatitis C

Reacción alérgica urticariante Hepatitis B

NO INMUNES Enfermedad de Chagas

Contaminación bacteriana Paludismo

Sobre carga circulatoria Sífilis

Físicas: congelación

calentamiento, catéter pequeño calibre

Químicas: medicamentos, lactatos,

dextrosas en vía de transfusión

Fuente: Manual Sobre Criterios Técnicos para el uso Clínico de Sangre y Hemocomponentes

MSP

27

2.2.5.1. Reacciones de tipo inmunológico

Los eritrocitos portan en su membrana celular numerosas estructuras que

pueden ser reconocidos como antígenos por el sistema inmune de sujetos

que carezcan de tales estructuras. (Rojas M, 2012). Estas reacciones son

provocadas por la interacción in vivo de un antígeno con su correspondiente

anticuerpo. (Majluf & Pérez, 2006)

La caracterización de los antígenos y anticuerpos eritrocitarios es la base de

las pruebas de compatibilidad del laboratorio de transfusión y con ello se

minimiza el riesgo de reacciones hemolíticas postransfusionales. Los

anticuerpos transferidos con el plasma de un donador pueden originar

hemólisis al combinarse con los eritrocitos del paciente o con los de otro

donador (Majluf & Pérez, 2006), esto además proporciona una base para

comprender la enfermedad hemolítica del recién nacido y las anemias

hemolíticas autoinmunes. (Rojas M, 2012). Por lo general, el anticuerpo está

en el plasma del receptor y el antígeno en los eritrocitos del donador. (Majluf

& Pérez, 2006)

2.2.5.1.1. Reacción hemolítica retardada

Por lo general las reacciones transfusionales hemolíticas retardadas se

presentan en personas que recibieron transfusiones repetidas de sangre

ABO compatible que es incompatible con respecto a otros antígenos de

grupos sanguíneos. Estas reacciones se desarrollan dos a seis días después

de la transfusión. La reacción es carácter extravascular, que rara vez

28

compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de soporte. (Goldsby,

Kindt, Barbara, & Kuby, 2004)

2.2.5.2. Ensayos inmunohematológicos

El término Inmunohematología se refiere a las reacciones inmunológicas de

los antígenos y anticuerpos que reaccionan a nivel de las membranas

celulares y que afectan todos los componentes de la sangre. Para

seleccionar la sangre de donadores que estén libres de antígenos

eritrocitarios específicos, se utiliza técnicas comerciales con anticuerpos

monoclonales que contienen anticuerpos eritrocitarios conocidos para probar

que la sangre del donador está libre del antígeno, para confirmar la ausencia

de una reacción antígeno-anticuerpo, el suero del receptor se prueba en

contra de las células sanguíneas del donador. (Parslow, Stites, Terr, &

Imboden, 2001) (BIO-RAD, 2012)

2.2.6. Sistema de grupo sanguíneo

Cada individuo posee determinados antígenos que le son transmitidos

genéticamente según las leyes Mendelianas con un gen autosómico

dominante. Los llamados grupos sanguíneos un conjunto de sustancias de

naturaleza proteica compleja que se encuentra, fundamentalmente, en la

membrana de las células hemáticas. Los antígenos del sistema ABO se

detectan sobre los eritrocitos entre la quinta y sexta semana del embrión y no

se desarrollan completamente hasta después del nacimiento. Entre los 2 y 4

años de edad están completamente desarrollados y permanecen estables y

constantes durante toda la vida. (Arbeláez, 2009) Tienen carácter antigénico

y, por tanto, existen también unos anticuerpos capaces de reaccionar con

ellos, son caracteres alotipicas ya que son propios de un grupo de individuos

dentro de una especie. (Lluís & Lluís, 2002) (Arbeláez, 2009)

29

Se conocen 600 antígenos de eritrocitos de los cuales 207 pertenecen a los

30 sistemas de grupos sanguíneos reconocidos. Cada antígeno se controla

por un gen, los determinantes antigénicos de un grupo sanguíneo se

producen de manera directa (para proteínas) e indirecta (para carbohidratos).

La determinación del grupo sanguíneo es una práctica habitual e

imprescindible para la transfusión de componentes hemáticos, se detecta un

antígeno específico en la superficie del eritrocito, haciendo reaccionar

eritrocitos con un suero en el cual se conoce la presencia de anticuerpos

reactivos con ese antígeno, estas pruebas definen el fenotipo. (Parslow,

Stites, Terr, & Imboden, 2001)

2.2.7. El Sistema Rh

Cuando se descubrió el sistema ABO se pensó que las dificultades que

planteaban las transfusiones de sangre podrían superarse y que el

procedimiento sería más seguro y sencillo. No obstante, no fue así. Aunque

en general no surgían problemas, algunos pacientes que recibían sangre

ABO compatible experimentaban reacciones transfusionales. Tampoco era

inusual que una madre tuviera un hijo ABO compatible con signos obvios de

anemia. Se creía que este cuadro se debía a anticuerpos presentes en el

suero materno, que cruzaban la placenta y destruían los glóbulos rojos

fetales, provocando enfermedad hemolítica del recién nacido. Pueden

también ocasionar reacciones hemolíticas por transfusión. (Parslow, Stites,

Terr, & Imboden, 2001) (Dueñas, 2003)

La importancia del sistema Rhesus radica probablemente en que es el

sistema antigénico eritrocitario mas complejo y de mayor polimorfismo, en los

humanos está constituido aproximadamente por unos 50 antígenos distintos,

30

cinco de los cuales revisten una importancia especial (D, C o c, E o e).

(Bernard, 2005).

Investigaciones recientes han aclarado la base genética de los antígenos Rh

primarios (D, C o c, E o e), se encuentran situado en el brazo corto del

cromosoma 1, consiste en dos genes homólogos estructurales adyacentes

designados como RHD y RHCE el primero codifica la proteína portadora del

antígeno D (RhD positivos), mientras que en el segundo esta ausente, en el

genoma son individuos RhD negativos. (Parslow, Stites, Terr, & Imboden,

2001). (Abbas, Lickman, & Shiv, 2012)

El antígeno D, a diferencia de los antígenos del sistema ABO, solamente

está presente en los eritrocitos y no en otras células ni en las secreciones. El

número de moléculas de antígenos D que están presentes en la superficie de

los eritrocitos de las personas Rh positivas es variables en comparación con

el número de moléculas del antígeno A en personas A positivas del subgrupo

A1, que es superior al medio millón. A pesar de estas diferencias

cuantitativas, resulta claro que el antígeno D es inmunogénico y capaz de

inducir una fuerte respuesta de anticuerpos del isotipo IgG como para

ocasionar anemia hemolítica fetoneonatal, reacciones hemolíticas

transfusionales y en algunas anemias hemolíticas autoinmunes. (Salinas,

2010)

2.2.7.1. Teorías y Nomenclaturas Sistema Rh

Se pueden usar varias nomenclaturas para describir los genes y antígenos

del sistema Rh.

31

La teoría de Fisher–Race: se basa en la suposición de tres pares de genes

(Cc, Dd, Ee), estrechamente unidos, responsables de los antígenos D, C o c,

E o e, que se expresan por la terminología de tres letras C, D, E, para

referirse a tres locus del cromosoma y las letras d, c y e para sus alelos. Las

combinaciones de los antígenos son múltiples la que presentan los hijos

dependen de las de sus padres, el haplotipo más heredado es CDe y cde,

para sujetos con Rh positivo y negativo respectivamente. (Parslow, Stites,

Terr, & Imboden, 2001)

En base a los cinco antígenos (D, C, c, E, e) del sistema Rh, existen ocho

posibles combinaciones de antígenos comunes o haplotipos, dependiendo de

los genes que contenga los cromosomas. (Beutler E, 2007) (Cuadro 2).

Cuadro 2: fenotipos Fisher- Rice

Fisher- Rice

Fenotipos Genes

Rh positivo DCE

Dce

DcE

DCe

Rh negativo dCE

dCe

dce

dcE

Fuente: ecaths1.s3.amazonaws.com/.../884058853

32

La teoría de Wiener: utiliza la designación Rh, se basa en la herencia de un

solo gen procedente de cada progenitor, cada gen tendría una estructura de

mosaico, que comprendería un número de variables de antígenos

sanguíneos, la letra R se refiere a la presencia del RhD, la presencia de la

letra r siempre se refiere a la ausencia del RhD. Se utilizaran subíndices y

superíndices para indicar los distintos haplotipos. El número 1 o la marca ‘ se

refiere a la presencia de C. El número 2 o la marca ‘’ se refiere a la presencia

de E. (Beutler E, 2007) (Baptistas-Gonzáles, 2005)

La nomenclatura de Rosenfield: no tiene en cuenta la estructura genética,

sino el comportamiento serológico de los eritrocitos frente a los antisueros

específicos y trata de construir un sistema práctico que facilite la clasificación

de los antígenos que se determinen. Cada antígeno se expresa por un

número determinado (1, 2, 3 etc.) y su ausencia, por el mismo número, pero

precedido por signo menos (-1, -2, -3 etc.). (Lluís & Lluís, 2002).

Además de los antígenos nombrados existen antígenos compuestos como

son: ce (anti-f), Ce, CE, cE, DC, (Dueñas, 2003). Dado a que los antígenos

C/c y E/e son producidos por el mismo gen, Por ejemplo, el anticuerpo

producido en respuesta al antígeno compuesto ce es anti-ce. Este anticuerpo

solo reaccionará con células que expresen el antígeno c y el antígeno e

derivados del mismo gen. Esto significa que anti-ce reaccionará con células

dce (r) o Dce (R0), mas no con células DCe/DcE (R1R2) donde los antígenos

c y e han sido producidos por genes diferentes. (Le van Kim & Collin, 2006)

Las hipótesis clásicas para explicar los mecanismos genéticos de la herencia

de este sistema fueron motivo de controversias científicas muy profundas

entre los investigadores.

El cuadro 3 detalla las diferentes nomenclaturas del sistema Rh según la

nomenclatura de Fisher-Rice, Wiener y Rosenfield.

33

Cuadro 3: Antígenos del Sistema Rh según la

nomenclatura de Fisher-Race, Wiener, Rosenfield

Wiener Fisher –Race Rosenfield

Rho D Rh1

rh` C Rh2

rh” E Rh3

hro d ---

hr’ c Rh4

hr” e Rh5

Hr f (ce) Rh6

Fuente: ISBT (International Society of Blood Transfusion)

En 1986, Tippett emitió la teoría sobre la existencia de dos genes

estrechamente relacionados: RHD y RHCE. En 1990, Colins y colaboradores

han demostrado mediante análisis del ADN que el locus Rh de los individuos

positivos esta compuesto por dos genes diferentes. RhD y RHCE, explicando

el polimorfismo Rh positivo/Rh negativo. (Baptistas-Gonzáles, 2005) (Lluís &

Lluís, 2002)

Las reglas elementales para establecer el genotipo a partir del fenotipo son

determinar in vitro inicialmente los cinco antígenos identificados mediante el

empleo de cinco antisueros anti-D, anti-C, anti-c, anti-E, anti-e, en los bancos

34

de sangre y servicios de medicina transfusional para la tipificación de los

eritrocitos y los genotipos posibles, (cuadro 4). (Rodríguez, 2004) (Baptistas-

Gonzáles, 2005).

En ausencia de C, se registra c en cada cromosoma (c/c) si es CC se coloca

C en cada cromosoma (C/C) y si es C y c, se coloca C en el primer

cromosoma y c en el segundo (C/c). Se inscribe la D en el mismo

cromosoma donde está C, (CD/cd). Se determina la presencia o ausencia de

E; ante ee se coloca una en cada cromosoma (e/e); si es EE se coloca en

cada cromosoma (E/E) y si es Ee, se coloca E en el primer cromosoma y e

en el segundo (E/e). Se ubica la E en el mismo cromosoma donde está D, a

menos que ya exista una C, se coloca e, en el otro cromosoma. (Baptistas-

Gonzáles, 2005)

35

Cuadro 4: fenotipos y posibles genotipos según resultados de reacción

Ag+Ac con el empleo de sueros anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e.

Reacción con anti-

FENOTIPOS

D C c E e

Positivo Positivo negativo Negativo positivo DCe/Dce R1/R1

Positivo Negativo positivo Positivo negativo DcE/DcE Rz/Rz

Positivo Negativo positivo Negativo positivo Dce/dce R0 /r

Positivo Positivo negativo Positivo negativo DCE/DCE Rz/Rz

Positivo Positivo positivo Negativo positivo DCe/dce R1/r

Positivo Negativo positivo Positivo positivo DcE/dce R2/r

Positivo Positivo negativo Positivo positivo DCe/DCE R1/R2

Positivo Positivo positivo Positivo negativo DcE/DCE R2/Rz

Positivo Positivo positivo Positivo positivo Dce/DcE R1/R2

Negativo Negativo positivo Negativo negativo dce/dce r/r

Fuente: Rodríguez Moyano, Banco de Sangre y la medicina transfusional, 2004

2.2.7.2. Anticuerpos anti-Rh

A diferencia de los anticuerpos del sistema ABO, los anticuerpos que se

producen frente de los antígenos del sistema Rh son de carácter inmune, es

36

decir se necesita una estimulación previa para su aparición en la sangre,

este estímulo puede producirse por una transfusión o por un contacto feto

materno.

En 1939, Levine y Stetson demostraron la relevancia clínica del sistema Rh,

cuando una paciente, después del parto de un recién nacido muerto, requirió

una transfusión de urgencia. Se administró sangre ABO compatible, pero se

produjo una reacción casi fatal. Los estudios de laboratorio ulteriores

revelaron que el suero materno contenía anticuerpos irregulares que

reaccionaban con los eritrocitos ABO compatibles del donante y también con

los del feto.

Los antígenos que más causan inmunización debido a su alto poder

inmunógeno son el antígeno D y luego en orden de potencia antigénica

seguido por c, E, e, C. Los anticuerpos del sistema Rh particularmente el

anti-c y el anti-E suelen presentar efecto de dosis, es decir, que su reacción

es más fuerte con hematíes homocigotos (cc y EE) que para hematíes con

antígenos heterocigotos (Cc y Ee) otros anticuerpos como el auto anticuerpo

anti-e suele ser el que se relaciona en la mayor parte de los casos de

anemias hemolíticas auto-inmune. (Dueñas, 2003)

2.2.7.3. Eritroblastosis Fetal

La enfermedad hemolítica perinatal EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) es

un proceso que ocurre en el periodo neonatal como resultado de la

destrucción anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales mediados por

anticuerpos maternos contra antígenos de origen paterno presentes en los

hematíes fetales y del recién nacido. En estas condiciones, la madre ya

sensibilizada en embarazos previos (respuesta inmune primaria), menores

37

dosis de antígeno pueden producir aumento en el título de anticuerpos

(respuesta secundaria). Inicialmente existe aumento de anticuerpos IgM que

más tarde son remplazados por anticuerpos IgG que tienen la capacidad de

cruzar la placenta, y causan en el feto Rh positivo una hemólisis que puede

llegar a ser grave e inducir anemia hemolítica. (Romero & al, 2005) (Salinas,

2010)

La enfermedad se produce cuando anticuerpos IgG maternos específicos

contra los antígenos de grupos sanguíneos fetales cruzan la placenta y

destruyen los eritrocitos del feto las consecuencias de esta transferencia

pueden ser menores, graves o mortales. Las subclases de IgG

predominantes en esta enfermedad son IgG1 e IgG 3. La enfermedad

hemolítica grave del neonato, llamada eritroblastosis fetal, se desarrolla más

a menudo cuando el feto del grupo Rh positivo expresa antígeno Rh sobre

sus eritrocitos que los de la madre de tipo Rh negativo. (Goldsby, Kindt,

Barbara, & Kuby, 2004)

Los principales antígenos involucrados en la enfermedad hemolítica del

recién nacido son los pertenecientes al sistema Rh, en particular por el

antígeno D, asociados con otros anticuerpos anti-Rh (C, E, de título menor)

(Romero & al, 2005). Aunque también es importante la prevalencia del anti-c,

anti-E, y anti-C. El anticuerpo anti-c por sí solo puede producir EHRN severa

(cuadro 5).

Los avances en la prevención de la inmunización por el antígeno D han

disminuido la incidencia de esta enfermedad. (Lopez & Cortina, 2000)

38

Cuadro 5. Anticuerpos Causantes De Enfermedad Hemolítica

Anticuerpo

Rh Inmunoglobulina

Reacciones

transfusionales EHRN

Severidad de la

enfermedad

hemolítica

Anti-D

IgG

si si Severa IgM

IgA

Anti-C IgG si si leve a moderada

Anti-E IgG

si si leve a severa IgM

Anti-c IgG si si leve a severa

Anti-e IgG si si leve a moderada

Fuente: http://factorrhdu.blogspot.com/p/enfermedades_23.html

La enfermedad hemolítica rara vez ocurre durante el primer embarazo,

generalmente la inmunización se efectúa poco antes del parto, muy tarde

para transmitir los anticuerpos al producto. (Romero & al, 2005)

La mujer es Rh positiva y esposo Rh negativo. Es la situación inversa a la

anterior. Los antígenos que la provocan son el c (hr´) y el e (hr´´) y para que

la incompatibilidad se manifieste es necesario que la mujer sea homocigótica

para los antígenos C ó E y su pareja posea c ó e. La relación entre los casos

debidos al antígeno D y los debidos al c era 74:1, pero después de la

profilaxis anti-Rh, pasó a 10:1. Se ha demostrado que el genotipo paterno

influye en la inmunización materna por el antígeno. Mollison, Engelfriet

y Contreras en 1987 probaron que los individuos con haplotipos R2 (DcE)

39

predominan en la aloinmunización sobre los individuos con haplotipo

R1 (DCe). (Lopez & Cortina, 2000)

La identificación de anticuerpos IgG anti-Rh se realiza mediante la prueba de

Coombs, existen dos variantes de esta prueba. Una es la prueba de Coombs

indirecta, que detecta la presencia de anticuerpos IgG anti-Rh en suero. En

este caso, el suero del paciente se hace reaccionar con glóbulos rojos Rh

positivos compatibles con el sistema ABO. Después de incubar el tubo de

reacciones se adiciona el suero de Coombs, y si ocurre aglutinación de los

eritrocitos significa que el suero del paciente en estudio contiene anticuerpos

IgG anti –Rh. La prueba de Coombs directa detecta la presencia de

anticuerpos IgG directamente sobre la superficie de los eritrocitos y no en el

suero. (Salinas, 2010)

2.2.8. Control de calidad en el laboratorio de compatibilidad

La calidad puede definirse como la satisfacción de los requerimientos de un

usuario por un producto dado. La transfusión sanguínea se compone de

varios pasos que deben controlarse de forma estricta para garantizar la

seguridad de los pacientes y de los profesionales de la salud para prevenir

los efectos adversos. El propósito fundamental de los bancos de sangre y de

los servicios de transfusión sanguínea es proveer y asegurar la calidad y la

efectividad de la terapia transfusional esto se logra si se consolida en estos

servicios una política de calidad que esté orientada a prevenir los errores y a

minimizar los riesgos. (Dueñas, 2003) (McClelland DBL, 2011)

Se han establecido medidas específicas en los bancos de sangre, entre

estas se encuentran el uso de equipo adecuado y el entrenamiento continuo

del personal que participa en los procesos que implica: inducción al puesto,

40

control de procedimientos verificación de la efectividad de los

procedimientos, adiestramiento en técnicas nuevas o reformas y

actualización en el manejo de documentación. (Rodríguez, 2004)

El paciente recibe sólo productos sanguíneos seguros de manera ágil, rápida

y a un costo razonable, lo cual se logra gracias al empleo de personal

calificado, políticas internas apropiadas y uso de manuales de

procedimientos. La recolección y almacenamiento adecuados, el

establecimiento de técnicas de aseguramiento de la calidad, la precisión en

la comunicación e informes estadísticos, el reconocimiento y solución de

problemas, también son objetivos a cumplir. (Majluf & Pérez, 2006)

2.2.8.1. Control de procesos

Los Servicios de Banco de Sangre (SBS) planificarán los procesos de

recolección, procesamiento y transfusión de sangre y servicios relacionados

que afecten directamente a su calidad y garantizarán que estos procesos son

realizados en condiciones controladas. Todos los procedimientos serán

documentados y revisados anualmente y se mantendrán registros de las

revisiones anuales. Los SBS establecerán un programa de control de calidad

que garantice que los reactivos y el equipo funcionan apropiadamente y

participarán en un programa de evaluación externa que haya sido aprobado

por las autoridades nacionales de salud o la OPS. Las pruebas que no sean

realizadas por los SBS lo serán por un laboratorio reconocido por las

autoridades nacionales de salud.

Todos los recipientes, anticoagulantes y reactivos utilizados deberán

satisfacer o exceder los criterios establecidos por las autoridades nacionales

de salud. (Grupo Asesor ad hoc de la OPS/OMS, 1999)

41

2.2.8.2. Controles de calidad externos

La participación voluntaria en programas de control de calidad externos

confiere a un centro la oportunidad de someter a revisión periódica los

resultados que obtiene e identificar posibles deficiencias que debe superar.

Se establece así una evaluación en el área de trabajo. (Franco, 2003)

2.2.9. Fundamentación legal.

La terapia transfusional es parte fundamental de la medicina; y como tal

origina riesgos inherentes como enfermedades infecciosas y otra serie de

efectos adversos. Para el uso adecuado y racional de la terapia transfusional,

su práctica debe ser debidamente regulada en un marco jurídico específico.

En nuestro país la Constitución Política de la República del Ecuador del año

2008, la Ley Orgánica de la Salud y el Ministerio de Salud Pública mediante

la Política Nacional de Sangre, se crearon los Centros de Medicina

Transfusional en las unidades hospitalarias del país, que funcionan como

depósitos de sangre y realizan estudios pretransfusionales de compatibilidad

para proveer de sangre segura y gratuita a quien las necesite. Además, estas

instituciones regulan a todos los Bancos de Sangre y definen estatutos a

seguir. El Registro Oficial Nro. 423 Del año 2006, publica la Ley Orgánica de

la Salud del Ecuador actualmente en vigencia, en su Título II acerca la

prevención y control de las enfermedades, en el Capítulo 4 y artículos desde

70 a 80 define de estrictamente los lineamientos para una adecuada

disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos en

la práctica médica transfusional.

42

Es importante mencionar, que todo acto de donación no puede ser

remunerado y también que todo receptor puede no aceptar el tratamiento de

transfusión, una vez que fue informado por su médico tratante y que ha

firmado el consentimiento en el formulario indicado para ello.

43

III CAPITULO

MARCO METODOLÓGICO

3.1. Diseño de la investigación

Con la finalidad de determinar el porcentaje de transfusiones sanguíneas

realizadas con fenotipos del sistema Rh incompatibles se aplicó un diseño

analítico epidemiológico transversal, en un número representativo de

muestras de los receptores y unidades de sangre transfundidas, remitidas

por el Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo.

3.2. Método de la investigación

Para la valoración fenotípica de las muestras sanguíneas de los pacientes o

receptores y de las unidades de sangre de donadores, se utilizó el método

inmunohematológico con su técnica en tubo.

El análisis de las muestras sanguíneas se realizó en base a las solicitudes

médicas para transfusiones, elaboradas por los médicos tratantes de las

diferentes unidades de salud operativas.

Se realizó la evaluación al donante para verificar su idoneidad y se obtuvo el

consentimiento firmado en el formulario respectivo (anexo 1-A y 1-B).

44

Se realizó una explicación de aspectos éticos del estudio y la autorización del

mismo a través de la firma de un consentimiento informado de los pacientes

en el formato para ello (anexo 2).

3.3. Matriz de variables

V. INDEPENDIENTE

FENOTIPO RH

V. DEPENDIENTE

COMPATIBILIDAD DE FENOTIPOS Rh

V. MODERADORA SEXO

NÚMERO DE

TRANSFUSIONES SANGUINEAS

45

3.4. Operacionalización de las variables

VARIABLE

DEFINICIÓN

DIMENSIÓN

INDICADOR

ESCALA

Fenotipo Rh

Valoración de los

glóbulos rojos para

determinar los

antígenos del

Sistema Rh

Valoración

Aglutinación

No Aglutinación

Si

No

Compatibilidad

de Fenotipos

Rh

Comparación de los

fenotipos del

receptor y el de sus

donantes para

valorar la

compatibilidad o

incompatibilidad de

la transfusión.

Transfusión

Compatible

Incompatible

Fenotipos idénticos

Dce Dce

DCE DCE

DcE DcE

dce dce

Fenotipos diferentes

Dce DCE

DCe DcE

dce dCe

dCE dcE

Número de

transfusiones

sanguíneas

Número de

concentrados de

glóbulos rojos que

se le administra al

paciente

Número de

transfusiones

Número

Transfusión única

Varias transfusiones

Sexo

Características

fenotípicas que

distinguen al

hombre de la mujer

Características

fenotípicas

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

46

3.5. Población y muestra

La muestra para el presente estudio esta basada en la fórmula de

probabilidad del riesgo de haber incompatibilidad por fenotipos Rh D. Al

tratarse de un diseño transversal, se empleó para el cálculo muestral,

muestreo aleatorio simple en base a la siguiente fórmula:

Dónde:

n = tamaño de la muestra

p = probabilidad de haber incompatibilidad por fenotipos Rh D = (0.16)

q = probabilidad de no haber incompatibilidad por fenotipos Rh D= (0.84)

z = nivel de seguridad (95%) = 1.96

e = error de inferencia (0.5%) = 0.05

Reemplazando:

n=206,52

Por lo tanto, la muestra de la presente investigación está constituida por

doscientos siete (n=207) receptores de sangre que acudieron al Banco de

Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo a solicitar

hemocomponentes para su transfusión, las muestras utilizadas son alícuotas

2

2

e

pqzn

2

2

05.0

96.1*84.0*16.0n

47

de los concentrados de glóbulos rojos de los donantes y muestras

sanguíneas de los receptores de hemocomponentes.

3.6. Criterios de exclusión:

1. Edad: menor de 18 años y mayor de 65 años

2. Peso: menor de 120 libras y mayor de 300 libras

3. Hemoglobina: menor de 13.3 g/dl y mayor de 16.7 g/dl.

4. Presión arterial: sistólica mayor de 155 mm. de Hg. y diastólica mayor

de 95 mm de Hg.

5. Tener menos de cuatro meses de la última donación en los hombres y

menos de seis meses en las mujeres.

6. No aprobación de la entrevista y examen físico realizado por el

profesional de salud.

3.7. Aspectos Éticos y de Propiedad Intelectual

Se respetarán los derechos de las personas consagrados en la Declaración

Universal de los Derechos Humanos y la Constitución de la República del

Ecuador. Así también se seguirán las normas que indiquen las autoridades

del Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja provincial de Napo.

La información contenida en esta tesis puede ser utilizada citando la fuente y

a los autores. Todos los derechos de propiedad intelectual pertenecen a los

48

autores Licenciados Judith Rivas y Wilmer Sucre: Universidad Central del

Ecuador. Facultad de Ciencias Médicas. Instituto Superior de Postgrado.

Quito. 2013.

3.8. Técnicas e instrumentos de recolección de la información

Se utilizó la técnica inmunohematológica en tubo para la determinación de

fenotipos que es un instrumento de medida, estandarizado, sencillo y de fácil

aplicación e interpretación con lo que se valoró los cinco antígenos

eritrocitarios más inmunogénicos e importantes del sistema Rh según Fisher,

esto indicará la ausencia o presencia de cada antígeno determinando así el

fenotipo presente en cada una de las muestras objeto de estudio.

El algoritmo de aplicación de la técnica es el siguiente:

Determinación en tubo:

1. Los reactivos utilizados (antisueros) son de la casa comercial Bio-

Rad® contiene anticuerpos monoclonales IgM, que garantizan los

resultados por su alta confiabilidad (Anexo 3).

2. Rotular los tubos con las letras “D”, “C”, “E”, “c” y “e” junto con la

identificación del paciente mediante códigos numéricos.

3. Colocar una gota de antisueros Anti-D, Anti-C, Anti-E, Anti-c y Anti-e,

en cada tubo.

4. Adicionar una gota de suspensión de glóbulos rojos diluidos al 5 % en

cada tubo de ensayo del paso 2.

5. Mezclar suavemente el contenido de los tubos y centrifugar durante 15

segundos a 3500 rpm.

6. Leer la reacción en forma macroscópica con una agitación suave los

tubos en busca de hemoaglutinación. La no aglutinación constituye un

resultado negativo indica la ausencia del antígeno relevante y la

49

aglutinación indica un resultado positivo para la presencia del antígeno

(figura 4).

7. Anotar los resultados de la prueba en el formulario de recolección de

datos (Anexo 4).

Figura 4. Pruebas de hemoaglutinación Antígenos Rh

Fuente: Cruz roja de Napo

E c e C

Antígenos Rh

50

IV CAPITULO

MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. Viabilidad o factibilidad del problema de investigación

Considerando que: La Cruz Roja Provincial de Napo proporciona toda la

apertura para que se ejecute la presente investigación; se dispone del

espacio físico para la realización de los estudios pertinentes; la cantidad de

muestras a ser estudiadas es representativa; se dispone de los recursos

económicos para solventar los gastos concernientes a materiales, reactivos y

demás materiales de oficina; y que, el recurso humano para la ejecución de

los estudios es satisfactorio; por todo lo expuesto, el presente proyecto es

factible de realizar.

4.1.1. Recursos materiales

Formularios de solicitud de sangre para pedir la(s) unidad(es) de

hemocomponentes para la transfusión, llenada correctamente por

parte de los médicos tratantes de las diferentes unidades de salud.

Registros de entrevistas a los donadores de sangre para su idoneidad

Hojas de los registro de las pruebas de inmunocompatibilidad de los

fenotipos del sistema Rh del receptor y sus respectivos concentrados

de glóbulos rojos a ser transfundidos.

51

Hojas de formulario para el consentimiento Informado de cada sujeto

de estudio a ser sometida a los análisis.

Suministros de oficina para los registros de resultados.

Área física adecuada para realización de las pruebas

inmunohematológicas en el Banco de Sangre de la Cruz Roja de

Napo.

Centrifuga para Inmunohematología

Gradilla para tubos de ensayo

Tubos de ensayo de vidrio 12 x 75 mm.

Pipetas Pasteur de plástico

Pipetas automáticas de volumen variable con sus respectivas puntas

descartables

Baño María regulado a 37 °C.

Cronómetros

Equipos de bioseguridad personal y logístico

4.1.2. Talento humano

Para fines de esta investigación se cuenta con la participación de dos

profesionales licenciados en laboratorio clínico con conocimientos en

inmunohematología que procesaron las muestras seleccionadas y tabularon

los resultados en una tabla destinada para la recolección de datos,

conjuntamente se contará con la colaboración del personal auxiliar que

labora en el banco de Sangre de la Cruz Roja de Napo.

Además, se contó con la colaboración directa de los doctores: tutora

metodológica de la investigación asignado por el Instituto Superior de

52

Posgrado y el director de tesis que colaboró con el contenido científico de la

presente investigación.

4.1.3. Recursos financieros y conflictos de interés.

Todos los gastos generados en el transcurso de este estudio, son

financiados con recursos propios de los dos autores de la presente

investigación, cuyo único ingreso económico es producto del trabajo como

licenciados de Laboratorio Clínico y del Banco de Sangre de la Cruz Roja de

Napo y del Hospital General Docente de Riobamba. Los autores declaran no

tener conflictos de intereses.

53

V CAPITULO

5.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

El presente estudio se realizó en el Banco de Sangre Fausto Castello de la

Cruz Roja Provincial de Napo, se realizaron las pruebas

inmunohematológicas con la técnica en tubo para determinar los fenotipo del

sistema Rh, se analizaron 207 receptores y sus respectivos concentrados de

glóbulos rojos a ser transfundidos. Se distribuyeron los casos de acuerdo a

los siguientes parámetros sexo, número de transfusiones, frecuencia de

fenotipo Rh tanto en los receptores como en los donadores de sangre,

además se estableció la compatibilidad e incompatibilidad de las

transfusiones sanguíneas basadas en la igualdad o diferencia de los

antígenos y fenotipos del sistema Rh transfundidos.

54

En cuanto al sexo de los receptores de los 207 casos, el 26,6 % (n=55) son

hombres y el 73.4 % (n=152) son mujeres.

En tabla 1 se resume la distribución de los receptores de sangre de acuerdo

al sexo.

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LAS UNIDADES DE

SANGRE REMITIDAS POR LA CRUZ ROJA DE

NAPO DE ACUERDO AL SEXO DE LOS

RECEPTORES DE SANGRE

SEXO TOTAL

% N

HOMBRES 26.6 55

MUJERES 73.4 152

TOTAL 100 207

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz

Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

55

Con respecto al número de concentrados de glóbulos rojos transfundidos a

los receptores, el 68.1% (n=141) recibieron varias transfusiones y el 31,9 %

(n=66) recibieron una sola unidad de concentrados de glóbulos rojos (tabla 2)

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS

RECEPTORES DE SANGRE SEGÚN EL

NÚMERO DE UNIDADES DE

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS

TRANSFUNDIDOS.

UNIDADES DE CGR

TRANSFUNDIDOS

TOTAL

% n

VARIAS 68.1 141

ÚNICA 31,9 66

TOTAL 100 207

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la

Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

56

Según el número de concentrados eritrocitarios transfundidos de acuerdo al

sexo, se obtuvieron los siguientes porcentajes: las mujeres con un total del

73.4% (n=152) transfusiones; de ellas, el 50.2% (n=104) recibieron varias

unidades de concentrados de glóbulos rojos y el 23.2% (n=48) recibieron una

unidad; en cuanto a los hombres de un total del 26.6 % (n=55) transfusiones,

el 17.9% (n=37) corresponde a varias unidades eritrocitarias y el 8.7%

(n=18) se transfundió una unidad (tabla 3), sin que exista diferencias

estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,876 IC 95%)

TABLA 3. NÚMERO DE UNIDADES DE CONCENTRADOS DE

GLÓBULOS ROJOS TRANSFUNDIDOS A LOS RECEPTORES DE

ACUERDO AL SEXO

SEXO

Varias unidades

de concentrados

de glóbulos rojos

Una unidad

de concentrados

de glóbulos rojos

Total x2

% (n) % (n) % (n)

MUJERES 50.2 (104) 23.2 (48) 73.4 (152)

HOMBRES 17.9 (37) 8.7 (18) 26.6 (55)

Total 68.1 (141) 31.9 (66) 100 (207) p = 0,876

n.s.

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

n.s = estadísticamente no significativo

57

Se analizaron 207 receptores, donde se obtuvo como resultado que los

fenotipos CDe y CcDEe son los más frecuentes juntos alcanzan el 76.3%.

(n=158), en orden decreciente tenemos los fenotipos CDe 39.6% (n=82),

CcDEe 36.7% (n=76) (tabla 4)

TABLA 4. FRECUENCIA DE

FENOTIPOS RH IDENTIFICADOS EN

LOS RECEPTORES DE SANGRE DEL

AL BANCO DE SANGRE DE LA CRUZ

ROJA PROVINCIAL DE NAPO.

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto

Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

Fenotipos Del

Receptor

TOTAL

% (n)

CDe 39,6 (82)

CcDEe 36,7 (76)

Cde 7,7 (16)

CcDe 7,2 (15)

cDEe 4,3 (9)

cde 1 (2)

CDE 1 (2)

CDEe 1 (2)

cDe 1 (2)

CcDE 0,5 (1)

TOTAL 100 (207)

58

Para determinar los fenotipos Rh más frecuente en los donantes de sangre

se analizaron 418 concentrados de glóbulos rojos, se obtuvieron los

siguientes resultados: CDe 33.5% (n=140), CcDEe 30.4% (n=127) (tabla 5)

TABLA 5. FRECUENCIA DE

FENOTIPOS RH IDENTIFICADOS EN

LOS DONANTES QUE ACUDIERON

AL BANCO DE SANGRE DE LA CRUZ

ROJA DE NAPO.

Fenotipos Del

Donante

TOTAL

% (n)

CDe 33.5 (140)

CcDEe 30.4 (127)

CcDe 11.9 (50)

cDE 11.5 (48)

cDEe 3.9 (16)

CDE 2.4 (10)

CcDE 2.4 (10)

CDEe 1.4 (6)

cde 1.4 (6)

cDe 1.2 (5)

TOTAL 100 (418)

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto

Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

59

Frecuencia de los antígenos del sistema Rh identificados en los receptores

de sangre: antígeno “D” 99 %, antígeno ‘’e’’ tiene una frecuencia del 90,3 %,

el “C” 84.5%, antígeno “c” 59.9% y el antígeno “E” con el 50,7%. (Tabla 6)

TABLA 6. FRECUENCIA DE

ANTIGENOS RH IDENTIFICADOS EN

LOS RECEPTORES QUE ACUDIERON

AL BANCO DE SANGRE DE LA CRUZ

ROJA DE NAPO.

Antígenos % Encontrados

D 99.0

e 90,3

C 84.5

c 59.9

E 50.7

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto

Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

60

Se distribuyeron los fenotipos Rh de acuerdo al sexo de los receptores, se

encontraron los siguientes resultados, en las mujeres los fenotipos CDe y

CcDEe tienen un porcentaje de 27.5% (n=57) cada uno. En los hombres la

distribución de los fenotipos Rh, CDe 12,1% (n=25) y CcDEe 9.2% (n=19)

(tabla 7)

TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DE FENOTIPOS Rh DE LOS RECEPTORES DE

SANGRE CON RELACION AL SEXO

FENOTIPOS

RECEPTOR

MUJERES HOMBRES Total

% (n) % (n) % (n)

CDe 27.5 (57) 12,1 (25) 39,6 (82)

CcDEe 27,5 (57) 9.2 (19) 36,7 (76)

cDE 6,8 (14) 1 (2) 7,7 (16)

CcDe 5,3 (11) 1,9 (4) 7,2 (15)

cDEe 4,3 (9) 0 (0) 4,3 (9)

cde 0,5 (1) 0,5 (1) 1,0 (2)

CDE 0 (0) 1 (2) 1,0 (2)

CDEe 1 (2) 0.0 (0) 1,0 (2)

cDe 0,5 (1) 0.5 (1) 1,0 (2)

CcDE 0 (0) 0,5 (1) 0,5 (1)

Total 73,4 (152) 26,6 (55) 100 (207)

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre

61

La compatibilidad e incompatibilidad del fenotipo Rh con relación al sexo del

receptor, se determinó que las mujeres con el 73.4% (n=152) transfusiones el

41.1% (n=85) son compatibles y el 32.4% (n=67) incompatibles; en los

hombres de un total del 26,6% (n=55) transfusiones el 13,5%(n=28) son

transfusiones compatible y el 13%(n=27) fueron incompatibles, con lo que se

observo que la diferencia entre ambos grupos no es estadísticamente

significativa (p= 0,522 IC 95%) (Tabla 8)

TABLA 8. COMPATIBILIDAD E INCOMPATIBILIDAD DE LOS FENOTIPOS

SEGÚN EL SEXO DE LOS RECEPTORES

SEXO

Compatibilidad Incompatibilidad Total x2

% (n) % (n) % (n)

MUJERES 41.1 (85) 32.4 (67) 73.4 (152)

HOMBRES 13.5 (28) 13.0 (27) 26.6 (55)

Total 54.6 (113) 45.4 (94) 100 (207) p = 0.522

n.s

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

n.s = estadísticamente no significativo

62

Según el número de transfusiones se ha determinado la compatibilidad e

incompatibilidad de la transfusión en los receptores obteniéndose un

porcentaje del 68.1% (n=141) con varios concentrados de glóbulos rojos

transfundidos distribuidos de la siguiente manera el 34.8 % (n=72) de

compatibilidad y 33.3% (n=69) incompatibilidad, las transfusiones de un único

concentrado de glóbulo rojo con un total del 31.9% (n=66) el 19.8% (n=41)

son compatibles y el 12.1% (n=25) son incompatibles, siendo esta diferencia

estadísticamente no significativa (p= 0,136 IC 95%) (Tabla 9)

TABLA 9. COMPATIBILIDAD E INCOMPATIBILIDAD DE LOS FENOTIPOS

RH SEGÚN EL NÚMERO DE UNIDADES DE CONCENTRADO DE

GLÓBULOS ROJOS TRANSFUNDIDOS.

NUMERO DE

UNIDADES CGR

TRANSFUNDIDOS

Compatibilidad Incompatibilidad Total x2

% (n) % (n) % (n)

VARIAS 34.8 (72) 33.3 (69) 68.1 (141)

ÚNICA 19.8 (41) 12.1 (25) 31.9 (66)

TOTAL 54.6 (113) 45.4 (94) 100 (207) p=0,136

n.s

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

n.s = estadísticamente no significativo

63

Las pruebas inmunohematológicas determinaron los antígenos incompatibles

del sistema Rh que fueron transfundidos con mayor frecuencia según el sexo

de los receptores, se encontró que el 71.3% (n=67) de mujeres y el 28.7%

(n=27) de hombres recibieron antígenos incompatibles y de estos el antígeno

incompatible transfundido con mayor frecuencia es el “c” 56.4 % (n=53), “C”

21.3% (n=20), “E” 16 % (n=15), “e” 6.4% (n=6)

TABLA 10. ANTÍGENOS RH INCOMPATIBLES TRANSFUNDIDOS SEGÚN

EL SEXO DEL RECEPTOR

SEXO

ANTÍGENOS INCOMPATIBLES

E e C c Total

% (n) % (n) % (n) % (n) % (n)

MUJERES 10.6 (10) 4.3 (4) 19.1 (18) 37.2 (35) 71.3 (67)

HOMBRES 5.3 (5) 2.1 (2) 2.1 (2) 19.1 (18) 28.7 (27)

TOTAL 16 (15) 6.4 (6) 21.3 (20) 56.4 (53) 100 (94)

Fuente: Pruebas inmunológicas Banco de Sangre Fausto Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo

Elaboración: Judith Rivas, Wilmer Sucre.

64

5.2. DISCUSIÓN

La frecuencia con que se realizan las transfusiones de unidades sanguíneas

con fenotipos del Sistema Rh diferentes a los del receptor, causan en el

organismo una respuesta inmunitaria estimulándolo para que elabore

anticuerpos específicos que desencadenarán una reacción inmunológica

cuando sea expuesto nuevamente al antígeno causante del problema

original.

Para este estudio se analizó un total de 207 receptores de concentrados de

glóbulos rojos, evaluados en el transcurso de seis meses, utilizando como

método inmunohematológico de estudio el análisis fenotípico en tubo bajo

procedimiento normado.

La determinación de la frecuencia de los fenotipos se realizó tomando en

cuenta a donantes y receptores de sangre obteniéndose los siguientes

porcentajes CDe con 33,5 % seguido muy de cerca del fenotipo CcDEe con

el 30,4 %, frecuencias similares reportó el Laboratorio del Banco de Sangre

del Instituto Mexicano, los fenotipos en donadores y receptores de

concentrados eritrocitarios con un porcentaje del 31,69 % para el fenotipo

CDe y el 28.03 % para el CcDEe (Alcazar, 2007). Otro estudio realizado a

174 personas de la población costera de Chile, se evidencia una alta

frecuencia de los fenotipos CDe sobre 21 % y CcDEe sobre 19 %. (Harb D,

1998). Comparando estos estudios podemos ver que se mantiene la misma

prevalencia de los fenotipos pero los porcentajes varían ligeramente en

relación a nuestro estudio.

En relación al número de concentrados eritrocitarios transfundidos a los

receptores se identificó que la mayoría de pacientes transfundidos fueron de

sexo femenino con el 73,4 %, de estas al 50,2 % se le transfundió más de

65

una unidad de sangre y, el 32,4 % presentaron incompatibilidad al ser

administrado fenotipos Rh diferentes, en el caso de los hombres de un total

26,6 % transfundidos el 17.9 % recibió varios concentrados eritrocitarios y el

13 % presentaron incompatibilidad de fenotipos, esta diferencia de

porcentajes puede atribuirse a los hallazgos descritos por Silva Ballester, M.

en el que hace referencia que la mujer es quien más reacciones

transfusionales presenta posiblemente influenciadas por politransfusiones y

embarazos (Silva B & et.al, 2007). Sin embargo los resultados de los análisis

estadísticos encontrados en el presente estudio indican que no existe una

diferencia significativa entre los dos géneros.

La literatura señala que los antígenos más comunes del sistema Rh son

cinco, el antígeno D el más común, luego la frecuencia va de la siguiente

manera: el antígeno “C” tiene una frecuencia del 68%, frente a la frecuencia

del 81% del antígeno “c”, el antígeno “E” tiene una frecuencia del 27%

mientras que el ‘’e’’ se aproxima al 98 % de frecuencia. (Cotorruelo C. ,

2006), en el presente trabajo se encontró que del total de muestras

analizadas (n=207), la frecuencia de los antígenos del sistema Rh, fue el

antígeno ‘’e’’ tiene el 90.3%, ‘’c’’ 59.9 %, ‘’C’’ 84.5%, y el ‘’E’’ 50.7%. En un

estudio realizado en nuestro pais en el año 2012 por Tello Y. Johanna et.al.

en el IESS de Cuenca hace referencia a los siguentes porcentajes: antìgeno

“C” en 100% seguido del “e” con frecuencia del 87,5%, “E” 50% y “c” con

45,83%. Otro estudio establece frecuencias de antígenos en la población

caucásica de méxico donde el antígeno ‘’e’’ tiene el 98 %, seguido por ‘’c’’ 80

%, ‘’C’’ 70 %, y el ‘’E’’ 30 % (BIO-RAD, 2012). Al comparar los resultados de

los diferentes estudios realizados con la presente investigacion se establece

que el antígeno “e” es el más común en las diferentes poblaciones, seguido

del antígeno “C” y “c” el antígeno “E” presentó la frecuencia más baja de

estos cuatro antígenos.

66

Se obtuvo la siguiente distribución de los antígenos incompatibles

transfundidos con mayor frecuencia: antígeno “c” (56.4%) seguido del “C”

(21.3%) y del “E” (16%), justamente los más inmunógenos según referencia

bibliográfica (Cotorruelo, Biondi, & et.al, 2001), lo que hace suponer la

posibiliadad de sensibilización y producción de anticuerpos específicos

contra estos antígenos con posibles consecuencias en transfusiones futuras.

67

IV CAPITULO

6.1. CONCLUSIONES

1. El mayor número de unidades de sangre que se remitió desde el

Banco de Sangre de la Cruz Roja de Napo para las transfusiones se

destinó al sexo femenino con un porcentaje del 73.4%.

2. Con relación al número de transfusiones el mayor porcentaje de

pacientes necesito varias transfusiones, equivalente al 68.1%

3. Los fenotipos Rh con mayor frecuencia encontrados en los receptores

y donantes de sangre correspondieron al fenotipo CDe con el 39.6% y

CcDEe con 36.7 %, similar a los hallados en otros estudios.

4. La compatibilidad e incompatibilidad de los fenotipos no depende del

sexo.

5. Se ha determinado que los antígenos incompatibles que con mayor

frecuencia fueron transfundido en la provincia del Tena son el ‘’c’’ con

el 55.3%, el “C” 21.3% y ‘’E’’ con el 17% por lo tanto y, considerando

el poder inmunogénico de cada uno de los antígenos, es muy

probable que los pacientes generen anticuerpos, que pueden conducir

a severas hemolísis transfusionales, al ser estos los antígenos más

inmunogénicos luego del antígeno D.

68

6.2. RECOMENDACIONES

Se recomienda utilizar las pruebas de análisis de fenotipos Rh al realizar

cruce de unidades sanguíneas, en transfusiones sobre todo, en mujeres de

edad fértil, para disminuir el riesgo de comprometer su sistema inmunológico

que atente su vida o la de sus hijos durante el embarazo (feto) o luego del

parto (recién nacido).

Se recomienda realizar un estudio con una población más extensa para tener

resultados más exactos, además que este estudio se complemente con un

seguimiento de los pacientes transfundidos para evaluar si la transfusión de

unidades sanguíneas con antígenos del sistema Rh incompatibles

provocan o no la producción de anticuerpos con la consecuente

sensibilización del receptor.

69

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73

ANEXOS

Anexo 1-A. Formulario de donación

74

Anexo 1-B. Formulario de donación

75

Anexo 2

ESQUEMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Señores, Licenciados.

Wilmer U. Sucre Monserrate y Judith A. Rivas Viteri

Luego de recibir información acerca de:

Para qué tipo de investigación se solicita consentimiento.

Muestra para análisis y Forma de recolección.

Análisis a realizar a las muestras.

Confidencialidad de estudios.

Confidencialidad de resultados.

Entrego mi consentimiento a los autores de la Tesis de Grado Determinación

de transfusiones sanguíneas con fenotipos del sistema Rh incompatibles,

analizados mediante pruebas inmunohematológicas en receptores y

unidades de sangre transfundidas, remitidas por el Banco de Sangre Fausto

Castello de la Cruz Roja Provincial de Napo durante el periodo enero a junio

del 2012, para que recolecten la información necesaria y la muestra

sanguínea para que sean analizados los fenotipos y sus datos procesados

de tal manera que sirvan parta llevar a efecto la culminación de la

Investigación.

Atentamente:

Nombres Apellidos y Firma

Paciente

76

Anexo 3

Confiabilidad del reactivo

77

Anexo 4

Fenotipos del sistema Rh incompatibles, analizados mediante pruebas

inmunohematológicas en receptores y unidades de sangre transfundidas

Código

de

Muestra

Sexo Fenotipo

Receptor

Fenotipo

Donante

Antígenos

Transfundidos

Fenotipos

Hallados

M F C c D d E e

78