Determinazione di Morte con criteri neurologici

(Brain Death)Francesco Procaccio

Awareness of the certainty of death before donation is the leading critical issue for most citizens in deciding for or against donation.

Organs, Tissues & Cells, (13), 179-189, 2010

BBC - 13 October 1980

COSA E’ LA MORTE ?

Risposta medica - pragmatica

The Astonishing HypothesisCrick, 1994

You are nothing but a pack of neurons !!

Tu con le tue gioie, i tuoi dispiaceri, i tuoi ricordi e i tuoi desideri, il tuo senso di identitàil tuo pensiero…

L’ipotesi sorprendente

avrebbe detto Alice nel mondo delle meraviglie !

il cervello muore perché non riceve sangue...

Quando il cuore si ferma……….

p.p.d. 2012

e il respiro cessa

Assenza Flusso e Necrosi Encefalica

Morte

“Irreversible loss of all cerebral functions”

(Brain) Death

Brain death is the irreversible loss of capacity for consciousness combined

with the irreversible loss of all brainstem functions including the

capacity to breathe.

The Canadian Neurocritical Care Group, 1999

Brainstemdeath

10

Perchè la morte “encefalica”

è l’unica morte ?

Patofisiologia

11

Quando una persona è morta?

Perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo

Due differenti meccanismi:1. Arresto respiratorio e circolatorio

con danno cerebrale secondario irreversibile (cadavere a cuore fermo)

2. Lesione cerebrale devastante che causa la perdita totale e irreversibile delle funzioni cerebrali (Brain Death – cadavere a cuore battente)

F Procaccio 2012

Certezza della morte: Irreversibilità

Karnice-Karnicki, 1896

Brain Death or Brain Dying?

La morte è un processo

Le funzioni neurologiche devoso essese cessate

irreversibilmente

Definition of death (Universal death)

Capron , May 2012 Montreal Forum

Simple uniform reliable concepts & definitions

may increase public confidence and trust

14

Harvard Criteria - 1968

The Neurological Standard

16

Terapia Intensiva Neurologica

Lesionecerebrale

F Procaccio, 1997

Survival

Vita Morte

ComaMorte

Shockspinale

ACC

1994

Prelievo Organi

The whole brain death

Brain Death

Determinazione di morte con standard neurologico

Pietre miliari nella Determinazione di

Morte con criteri neurologici

1. Esclusione tutti potenziali fattori confondenti

2. Eziopatogenesi nota (irreversibile)

3. Esame clinico completo con la presenza di tutti i segni e criteri

Eziologia

NMR

22

Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte

1. Certezza della causa e dell’entità del danno cerebrale (imaging !)

2. Escludere effetto farmaci sul SNC(barbiturici, curarici, atropina ...)

3. Assicurare l’omeostasi sistemica(Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ …)

4. Esame clinico affidabile e completo

“All the cerebral functions are irreversibly lost”

Clinical

REFLEXES

EEG

Determination of Death by Neurological criteria

CBF

The Brainstem

II

III

V

VI VII

VIII

X

XI

Fotomotore

Corneale

OculocefalicoOculovestibolare

RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE:VIE AFFERENTI ED EFFERENTI

Stimolo algiconel territorio del V

Carenale

TEST DELL’APNEAHA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA

DEL RESPIRO SPONTANEO 13098

130 78 23

VALORI DI PCO2

SUPERIORI A 60mmHg

valore sufficiente a provocare il

massimo stimolo dei centri del

respiro

EEG indagine obbligatoria per legge

eseguito secondo modalità tecniche riportate in DM del 2008

Legge 29.12.93 n.578 D.M. 22.08.94 – 11.04.2008

L’assenza di perfusione cerebrale

è un criterio semplice, chiaro,

facilmente comprensibile ed accettabile da tutti.

Indicazioni alla Determinazione di assenza di Flusso Cerebrale

Bambini < 1 annoFattori interferenti con la diagnosi clinica Impossibilità ad: esplorare il tronco oeffettuare EEGFarmaci sedativiAlterazione grave dell’omeostasi

Facial Trauma

Determinazione di assenza di flusso cerebrale

Criteri - Fattori confondentiMetodologiaMetodiche strumentali (Angiografia, AngioTAC, Doppler, Scintigrafia)

Lineeguida Nazionali, 2009

Cerebral angiogram. Arch injection

Wijdicks, 200134

TCD

Brain Deathpatters

Trans Cranial Doppler

Perché i morti si muovono ?

Morte “cerebrale” e riflessi spinaliEncefalo in necrosi

Midollo senza

controllo superiore

ShockMidollare

Recupero funzionalità

Ipereccitabilità

1

2

3

Does the donor feel pain during organ retrieval ?

Spinal Viscero-visceral reflexes

Spinal reflexes anesthesia during organ retrieval

Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986

F Procaccio 2012

Fattori che possono creare dubbi

F Procaccio 2012

Dead or not dead ?

Longest duration of successful maternal somatic support

following BD :more than 100 days

Italian CNTPosition Paper

www.trapianti.ministerosalute.it

F Procaccio 2012

Brain DeathCardiac Death

New clinical scenarios:

• Artificial circulation (before or after death)

• ECMO

Situazioni critiche

F Procaccio 2012

SEPs NMR CBF CCA 170

195 200 202

vent

ilatio

nw

ithdr

awal

Ope

ratin

g ro

om

1°- 2

° clin

ical

exa

m +

apn

ea te

st

HypothermiaSedation

F Procaccio 2012

48

Persistence of cerebral blood “flow” after brain death

Flowers WM et al. Southern Medical Journal 93:364,2000

Decompressing fractures• Ventricular shunts• Reperfusion (post-anoxic !)• Decompressive Emicraniectomy

D.A. emorragia cerebrale - 74 anni

Pregressa sedazione – SjO2 > 90% - DI

F Procaccio 2012

Girlanda

R

Angio-CT scan

BD standard – no confounding factors

METODOLOGIAANGIO-TC

NELLA DIAGNOSI di MORTE ENCEFALICA

3 FASI:• Fase pre-contrastografica• Fase arteriosa• Fase venosa

unica iniezione di MDC

Emendamento Lineeguida CBF approvato dal CNT novembre 2014

ALGORITMO DI INTERPRETAZIONE DELL’ANGIO-TC NELLA MORTE ENCEFALICA (ME)

Valutazione FASE ARTERIOSA

ARRESTO sifoni, forame magno

OPACIZZAZIONE- M3/M4- A3/A4- P2/P3

OPACIZZAZIONE- M1/M2- A1/A2- BA/P1

ME

NO MEValutazione FASE VENOSA

1 o 2 V.C.I. opacizzate

2V.C.I.. non opacizzate

NO ME ME

LEGENDA:

M3/M4: rami periferici dell’a. cerebrale media

A3/A4: rami periferici dell’a. cerebrale anteriore

P2/P3: rami periferici dell’a. cerebrale posteriore

M1/M2: rami prossimali dell’a. cerebrale media

A1/A2: rami prossimali dell’a. cerebrale anteriore

P1: rami prossimali dell’a. cerebrale posteriore

BA: arteria basilare

V.C.I.: vene cerebrali interne

Situazioni cliniche che possono mimare la ME• Ipotermia• Barbiturici• Avvelenamento acuto• Crisi endocrine

(glucosio – cortisolo– T4)

• Patologie neurologiche

“Neurological” conditions that may be confused with Brain

Death• Locked-in syndrome• Guillain-Barré syndrome• Demyelinating conditions • Post-anoxic coma• Brainstem encephalitis• “Medulla man”

The Medulla Man

Wijdicks E. J Neurol Neurosurg Psych 2001

Atropine i.v.0.04 mg/Kg/weight

Brainstem Vagus X nerve Test

57

F Procaccio 2012

scandal news

Procaccio F, 2012

F Procaccio 2012

Diagnosi ed accertamento di morte

in Italia

• Non dipende da un unico Medico• Prove cliniche e strumentali

ridondanti• Collegio Medico multispecialistico• Periodo di osservazione

Conclusioni

Diagnosi clinica semplice e sicura

Deve essere completa sistematica

rigorosa

Il termine “morte encefalica” deve essere abolito e

sostituito da determinazione di morte con

criteri neurologici

Diagnosi clinica

S.O. perprelievo organi Obitorio

Accertamento legale

Esercitazione pratica

Criteri neurologici

Diagnosi clinica

Presupposti• Certezza della causa del danno

cerebrale• Imaging coerente• Andamento clinico coerente

(monitoraggio cerebrale !)• Esame clinico completo e test

strumentali, quando necessari

Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte

• Documentare l’eziologia e l’entità della lesione cerebrale

• Escludere effetto farmaci sul SNC(barbiturici, curarici, atropina ...)

• Assicurare l’omeostasi sistemica(Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ …)

Eziologia

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

CLINICA STRUMENTALE

INTERO ENCEFALO

TRONCO ENCEFALICO

EEG - CBFRIFLESSIAPNEA

Riflesso fotomotore:Metodologia ed esperienza clinica

RIFLESSO CORNEALESTIMOLO CON CORPO ESTRANEO

PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE

VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5° PAIO N.C.)VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7° PAIO N.C.)

assenza di reattività Motoria e Vegetativasu Stimolo doloroso

nel territorio del nervo Trigemino

Territorio del Trigemino

The head is turned abruptly from side to side:The eyes follow the head movement

Oculocephalic reflex

(doll’s eyes)

OCULOVESTIBULAR REFLEX

HEAD 30° - INJECT COLD WATER INTO THE EXTERNAL AUDITORY CONDUCT:NO OCULAR MOVEMENT – NO VEGETATIVE RESPONSE

RIFLESSO GLOSSO FARINGEOCON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E L’OROFARINGE

VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9° PAIO N.C.)VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10° PAIO N.C.)

Riflesso Carenale

Assenza di Tosse o movimenti diaframmatici

su stimolazione della carena tracheale

TEST DELL’APNEA

HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO

La prova di apnea conclude l’esame clinico mirato alla diagnosi di morte

VALORI DI PCO2 ≥ 60mmHg

pH <7.4

valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro

Tecnica dell’ossigenazion

e apneica

Wijdicks et al. Neurology, 2010