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1
Détresse respiratoire aigue du
NRS et de l’enfant
DESC Réanimation
Avril 2018
Pr G Thiriez, Dr M Voidey
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2
Règles fonctionnelles
Commencer la réanimation avancée dès que du matériel et
une équipe formée sont disponibles.
La personne la plus expérimentée (ou celle qui a le
consensus) prend la direction de la réanimation et le
manifeste clairement. Les ordres passent par lui pour éviter
des ordres multiples ou contradictoires.
Les personnes dirigées par le coordinateur, qui effectuent
une manœuvre demandée, répéteront la demande pour
marquer leur compréhension et signaleront son exécution.
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3
Algorithme réanimation basique
Sécurité (S)Stimulation (S)
Secours (S)Observe
Ouverture VAS (A)
Évaluer la respiration (B) PLS
5 insufflations
Évaluer la circulation (C)
Compressions thoraciques 15:2
RCP 1 minute
Réévaluer
Réponse
Bonne
Pas de VAS ?
mouvement: Ventilation ?
CE ?
Si pouls correct, continuer A et B et
monitorer C
Sécurité (S)Stimulation (S)
Secours (S)Observe
Ouverture VAS (A)
Évaluer la respiration (B) PLS
5 insufflations
Évaluer la circulation (C)
Compressions thoraciques 15:2
RCP 1 minute
Réévaluer
Réponse
Bonne
Pas de VAS ?
mouvement: Ventilation ?
CE ?
Si pouls correct, continuer A et B et
monitorer C
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4
« S » Stimuler
AVPU
– Alert (alerte)
– Voice response (réponse à la voix)
– Pain response (réponse à la douleur)
– Unconscious (absence de réponse inconscient)
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5
« S » Secours
Est-on en nombre suffisant ?
Nécessité d’autre compétence ?
Penser à noter l’heure de début de réanimation
« H » Heure de prise en charge
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6
« A » Liberté des voies aériennes
Libres, à risque, obstruées ?
Dégager les VA : – Positionnement (hypotonie de la mâchoire, la
langue, flexion du cou)
– Aspiration
– Penser à un
possible CE
– Intubation
– Cricothyrotomie
à l’aiguille si besoin
http://20.img.v4.skyrock.net/206/me
decin/pics/2005027649_1.jpg
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Respiration
Faire 5 insufflations (ou ambu)
< 4 mois bouche a bouche nez
> 4 mois bouche a bouche nez pincé
Si le thorax ne se soulève pas réévaluer :
repositionner, CE…
7
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8
« B » Évaluation ventilation
F : Fréquence (polypnée, bradypnée, apnée…)
T : Travail respiratoire (tirage, geignement, freinage,
Kusmaul, gasps…)
V : Volume (auscultation pulmonaire, mouvements,
ampliation thoracique, balancement…)
O : Oxygénation (pâleur, acrocyanose, cyanose
généralisée…) / Saturation
Faible endurance respiratoire, la paroi ne « suit » pas
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9
« B » Soutien respiratoire
Position ++
Oxygénation adaptée
Ventilation à l’Ambu
Intubation / Ventilation
– Manœuvre de Sellick
– Séquence d’intubation rapide D’après Actualités en réanimation et
urgences 2000 Elsevier
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Intubation: particularités de l’enfant
10
Respi nasale ≤ 6 mois
Macroglossie relative
Orifice glottique haut et antérieur
Epiglotte longue
Etroitesse des voies aériennes sup.
Anneau cricoïde : zone la plus étroite <
8 ans
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11
« B » Réévaluation
D éplacement : SIT déplacé dans l’œsophage ou dans
une bronche souche.
O bstruction : obstruction de la SIT
P neumothorax : pneumothorax suffocant (le plus
souvent à droite)
É quipement : panne d’équipement (O2, ballon,
ventilateur…)
E stomac : dilatation gastrique empêchant les
mouvements du diaphragme.
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« C » Évaluation circulatoire
P : perfusion cérébrale AVPU
P : pression artérielle TA
P : pouls centraux et périphériques FC, évaluent VES et R
P : pouls capillaire pression de perfusion
P : précharge évalue le remplissage
D : diurèse efficacité thérapeutique
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Pas de signe de vie = MCE
Rythme 100 / minute
Rapport MCE / RA 15/2
Réevaluer après 1 minute de RCP
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« C » Soutien circulatoire
Voie d’abord
– Voie périphérique si rapide
– Voie centrale selon expérience
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« C » Soutien circulatoire
Expansion volémique – Cristalloïdes ou colloïdes
– Bolus de 20ml/kg (10ml/kg chez le nouveau-né)
– Répéter si nécessaire le remplissage après évaluation de l’efficacité et de la tolérance.
– Peut nécessiter plusieurs remplissages, jusqu’à une masse sanguine (80ml/kg).
– Échec : évoquer l’hémorragie chez le traumatisé. Deux bolus inefficaces chez un enfant traumatisé est une indication transfusionnelle.
Drogues hémodynamiques
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« C » Arrêt circulatoire
Asystolie
Activité Électrique sans Pouls
Bradycardie extrême
= Situation la plus fréquente chez l’enfant
Fibrillation ventriculaire
Tachycardie ventriculaire
= Rare < 15%
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« C » Arrêt circulatoire Asystolie, Activité Électrique sans Pouls, Bradycardie extrême
2ème dose 10µg/kg
3ème dose 10 ou 100µg/kg
Penser 4H 4T
2ème dose 10µg/kg
3ème dose 10 ou 100µg/kg
Penser 4H 4T
Adrénaline 10µg/kg en IV/IO
100 µg/kg IT (30µg/kg chez le nouveau - né)
Évaluer le rythme
RCP pendant 2 minutes
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Adrénaline 10µg/kg en IV/IO
100 µg/kg IT (30µg/kg chez le nouveau - né)
Évaluer le rythme
RCP pendant 2 minutes
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Adrénaline 10µg/kg en IV/IO
100 µg/kg IT (30µg/kg chez le nouveau-né)
Évaluer le rythme
RCP pendant 2 minutes
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
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« C » Arrêt ou soutien circulatoire
CORRIGER
– L’acidose sévère
– Les causes réversibles (4H et 4T)
Hypoxie
Hypovolémie
Hypo/hyperkaliémie
Hypothermie
Tamponnade
Toxique
Tension-pneumothorax
Thrombo-embolie.
Envisager d’ AUTRES TRAITEMENTS
spécifiques (antibiotiques).
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« C » Arrêt circulatoire Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire
Choc Électrique Externe 4J/kg
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Choc Électrique Externe 4J/kg
Adrénaline 10µg/kg en IV/IO
Tous les 2 cycles
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Choc Électrique Externe 4J/kg
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Amiodarone 5mg/kg en IV/IO
Penser 4H 4T
Choc Électrique Externe 4J/kg
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Choc Électrique Externe 4J/kg
Adrénaline 10µg/kg en IV/IO
Tous les 2 cycles
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Choc Électrique Externe 4J/kg
RCP pendant 2 minutes
Évaluer le rythme
Amiodarone 5mg/kg en IV/IO
Penser 4H 4T
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« C » Arrêt circulatoire
L’acidose réduit l’action des catécholamines et doit être corrigée:
– Avant tout : oxygénation, ventilation et restauration de la volémie.
Le Bicar inactive les catécholamines :
– Jamais dans la même ligne de perfusion.
– Indiqué en deuxième temps ou dans l’ACR prolongé. Bien rincer. (1mEq/kg ou 0,5mEq/kg/10min dans l’ACR prolongé)
Calcium : indications résiduelles dans l’ACR:
– Hypocalcémie, hyperkaliémie, hypermagnésémie et surdosage en ICC.
– CaCl 0,25ml/kg. GluCa 0,6-0,8 ml/kg.
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« C » Troubles du rythme sans arrêt circulatoire
Choc décompensé Avis spécialisé non
Évaluation rythme
Bradycardie
Vérifier l’oxygénation
Atropine 0,02 mg/kg, min 0,1 mg
Adrénaline
Entraînement
Tachycardie
Sinusale Complexes
Fins
Complexes
Larges Traiter
la cause
Cardioversion
synchronisée
Manœuvres vagales
Adénosine
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Mégacode
Caractéristiques patient: – Age:
– Poids:
– Fréq cardiaque:
– Fréq resp:
– TAS normale:
– TAS lim acceptable:
Traitements: – Adrenaline: – Défibrillation: – Cardioversion: – Longueur tube: – Diamètre tube: – Remplissage: – Dilution force REA
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Mégacode (Caractéristiques patient)
Entre 2 et 10 ans: Poids = (âge+4)X2
Fréquences cardiaques et respiratoires normales en
fonction de l’âge
Âge > 30 jours 5 ans 12 ans 18 ans
FR 30 20 18 14
FC 130 100 90 70
x 5 x 5 x 5
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Mégacode (Caractéristiques patient)
Âge TAS normale (mmHg) TAS limite inférieure
acceptable (mmHg)
0 à 1 mois > 60 50
1 à 12 mois > 80 70
1 – 10 ans 90 + 2x l’âge en années 70 + 2x l’âge en années
> 10 ans 110 – 130 90
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25
Mégacode (Traitement)
Taille de la sonde (diamètre interne du tube)
Prématuré < 1500g: 2,5 Enfant < 1an: 4
Enfant 1 – 2 ans: 4,5 > 2ans: âge(années)/4 + 4
Ou (diamètre externe du tube): taille du 5e doigt
Longueur du tube Le bouche Le nez
Nouveau-né 6 + poids en kg=…cm 7 + poids en kg=…cm
Enfant de 1 à 12 ans 3 x diam int tube= …cm
Âge(années)/2 + 12= …cm
3 x diam int tube + 2
Âge(années)/2 + 15
> 12 ans Max. 19-23 cm selon âge
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26
Mégacode (Traitement)
Adrénaline 10 - 10 -10 ou 100µg/kg
Cardioversion 1 - 1 - 1 J/kg
Défibrillation 4 - 4 - 4 J/kg
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Mégacode (Traitement)
Règle de la « force Réa »
– Adrénaline, noradrénaline : 1mg dans 50ml
Poids/3 en ml/h donne 0,1µg/kg/min
– Dopamine, dobutamine: 50mg dans 50ml
Poids/3 en ml/h donne 5 µg/kg/min
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09/04/2018
Quand penser à un corps étranger ?
Échec d’ouverture des voies aériennes et de la
RA chez un enfant en arrêt respiratoire
Témoin de l’inhalation
Attention diagnostic différentiel d’une
épiglottite
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09/04/2018
Quand pratiquer les manœuvres de désobstruction ?
Uniquement si obstruction complète
– Toux inefficace sans bruit
– Détresse respiratoire avec stridor
– Cyanose
– Perte de conscience
Ne pas désobstruer au doigt à l’aveugle
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09/04/2018
Faire appeler de l’aide
si échec des premières
manoeuvres
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09/04/2018
RCP
Faire appeler de l’aide, ou
après 1mn d’RCP si seul
Si ventilation
devient efficace
Vérifier la
bouche
Pas de soulèvement
thoracique après
5 insufflations
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Détresses respiratoires du nouveau-né: pathologies
Retard de résorption
Maladie des membranes hyalines
Infection materno-fœtale
Inhalation méconiale
Retour à la circulation foetale
Pneumothorax
Insuffisance musculo-squelettique
Malformations des voies aériennes 32
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Nouveau-né, quelle prise en charge
Traitement spécifique
Soutien inversement proportionnel
Privilégier la VNI
– Lunettes hauts débits
– Appareils spécifiques
Mais ne pas trop attendre non plus…
33
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MMH
34
Avant surfactant Après surfactant
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Pneumothorax
35
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Hernie Diaphragmatique
36
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– Technique de bascule bistable des fluides
– Synchronisé par la ventilation du patient
Infant Flow SiPAP
Débit inspiratoire Débit expiratoire
Connexion nasale
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Infant Flow SiPAP
Driver
4 modes ventilatoires :
VSPEP
VSPEP + apnée
Biphasique
Biphasique déclenché
Générateur
Connexion nasale
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Détresse respiratoire du nourrisson
Rhinopharyngite
Laryngite aigue / Epiglottite
Bronchiolite
Pneumopathies
Penser aussi acidocétose, pathologie
cardiaque
40
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Détresse respiratoire du nourrisson
41
Obstructive, bruyante, S. de lutte ++
Bradypnée
Inspiratoire 2 temps : trachéale Expiratoire
Laryngée Bronchiolite
1 mois-6 mois > 6 mois 1 mois- 6 mois > 6 mois Asthme du NRS
Angiome sous Laryngite sous Arc vasculaire Corps étranger Corps étranger
glottique glottique anormal Broncho-dysplasie
Malformation Epiglottite (rare)
RGO
Laryngomalacie Corps étranger Mucoviscidose
RGO RGO
Nasale : rhinopharyngite
atrésie partielle des choanes
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Détresse respiratoire du nourrisson
42
Non obstructive : S. de lutte + Sine materia
S. de lutte = 0
Tachypnée Hyperpnée
Pneumopathie Collapsus
Staphyloccocie pleuro-pulmonaire déshydratation
Coqueluche Origine neurologique
Insuffisance cardiaque Intoxication
Shunt G D Maladie métabolique
Myocardite dont diabète
virale
Cardiomyopathie métabolique
Troubles du rythme
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Laryngite aigue
Toux aboyante à 4 heures du matin
Etat général conservé
Parfois signes hypercapnie: agitation++
Respecter position, O2 si besoin
Corticoïdes (20gttes/kg, 2mg/kg, 0,3mg/kg)
– 1 seule dose avec DXM sinon 3 j ?
Adrénaline en aérosol (0,5mg/kg)
43
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Laryngite aigue
44
Stridor Aucun
À l’effort
Au repos
0
1
2
S de lutte Aucun
Minime
Modéré
Sévère
0
1
2
3
Ampliation
thoracique
Normale
Diminuée
Très diminuée
0
1
2
Cyanose Aucune
À l’effort
Au repos
0
4
5
Conscience Normale
Altérée
0
5
Léger : 1-2 Modéré : 3-8 Sévère > 8
Score de gravité (total 0 à 17)
Westley.Am J Dis Child 1978;132:484-7
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Laryngite aigue
45
• Mineure : corticoïde per os
• Modérée : corticoïde per os, surveillance jusqu’à 4 h après la
prise
si disparition stridor et tirage au repos : RAD, éducation des
parents
• Sévère : O2, aérosol Adré 5 ml = 5 mg + corticoïde per os
- si vomissement ou voie orale impossible : + Budésonide ou
corticoïde IM ou IV
- si hypoxie: + Budésonide inhalé
Si bonne réponse : surveillance 2 h (risque rebond) et RAD
Si récidive : admission surtout si corticoïdes > 4 h et / ou S
détresse respi discuter nouvelle nébulisation et USC
Selon Bjornson CMAJ 2013 (Alberta)
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Bronchiolite
Alvéolite chez les plus jeunes
Apnées++ / Caféine
VNI++ / Infant Flow et LHD
46
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Dr N. Lodé SMUR péd. 75 RD - 14.15.16 octobre 2015
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
Pat
ien
ts (
n)
3.7
%
4.4
%
11
% 17
%
23
%
27
%
Augmentation de la fréquence d’utilisation de la VNI dans la
prise en charge des bronchiolites en réanimation
I
VS
D’après S Essouri Réa Bicêtre
nCPAP Ne pas attendre, dans 1 sens
comme dans l’autre
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Critères de gravité de la bronchiolite
48
Terrain: < 6 semaines ou préma 34 SA, âge corrigé < 3 mois
Cardiopathie sous jacente
Pathologie pulmonaire chronique sous jacente (muco, dysplasie)
Immunodépression
Atcd de bronchiolite sévère
Clinique: aspect toxique
Cyanose, sueur, malaise, apnée
Polypnée ou bradypnée
Signes de lutte trouble ventilation RP atélectasie
Difficultés alimentaires compromettant l hydratation
psychosociales
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Différentiel
49
Dyspnée d’origine cardiaque: myocardite
malformatif…
RECHERCHER des signes cliniques
d’insufisance cardiaque
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Détresses respiratoires de l’enfant
Corps étranger
Pneumopathies
Asthme
50
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Asthme aigu grave: clinique (1)
Sibilants rares voir absents
MV diminué ou absent
Polypnée ou bradypnée
DR franche
Signes hypercapnie (agitation sueur…)
Manque du mot
Sat < = 90% , chute TA
DEP< = 50%
Faible réponse aux beta2CDA 51
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Asthme aigu grave : traitement
Penser GDS scope FR sat iono K+ RP ecg
Hydratation 2L/m2 ou 100 ml /kg/j
Aérosols ventoline atrovent voir salbutamol iv
dose charge 5 gamma kg puis 0,7 gamma kg
min
Corticoïdes 1 à 2 mg /kg charge puis possible
de renouveler /6h
52
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Asthme
Réponse à H4: meilleur critère de décision
53
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Spécificités prise en charge
Respecter l’attitude de l’enfant
Rassurer
VNI, des progrès
Intubation: glotte plus haute, sonde avec ou
sans ballonnet
Ventilation
Oxygénation extra-corporelle
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