การพัฒนาแนวปฏิบัตทิางคลินิก ดานการจัดการความปวดในผูปวยหลังผาตดั

ในหองพักฟน โรงพยาบาลระนองDevelopment of

Clinical Practice Guideline

for

Pain management Among Postoperative Patients

in Post Anesthesia Care Unit

at

Ranong

Hospital

ปนอนงค รัตนปทุมวงศ วิสัญญีพยาบาล โรงพยาบาลระนอง

กําหนดขอบเขตของปญหาความสําคัญของปญหา

Pain เปนปญหาที่พบบอยที่สดุในหองพักฟน

รอยละ 37 มีระดับความปวดมากถึงมากที่สุด แตไมไดรับการรักษาที่เหมาะสม (Owen และ

คณะ, 1990)

รอยละ 27.2 ไมไดรับการประเมินความปวด และผูปวยรอยละ 29.8 มีระดบัปวดปานกลาง

ถึงรุนแรง และไมไดรับการรักษาที่เหมาะสม (รัดดา กําหอม และคณะ, 2544)

Pain เปนตัวชี้วัดคุณภาพที่สาํคัญ (5th vital sign) (Duggirala, 2001)

วิสัญญีพยาบาลมบีทบาทที่สําคัญในการจัดการความปวด

(กานดา เลาหศิลปสมจติร, 2547: สมบูรณ เทียนทอง, 2544:สํานักการพยาบาล รวมกับ

ชมรมวิสัญญีแหงประเทศไทย, 2549 : American Association of Nurse Anesthetists, 2002: Stomberg, 2003)

กําหนดขอบเขตของปญหา(ตอ)

การทบทวนบทบาทและการประชุมกลุมทีมวิสัญญีพยาบาล

มีการประเมินความปวดหลังผาตัดในหองพักฟนหลากหลายวิธี

ไมมีแนวทางการใหยาระงับปวดที่ชัดเจน

ไมมีแบบฟอรมการบันทึกและเฝาระวังความปวด

ผูปวยไมไดรับการการเตรียมขอมูลเกี่ยวกับการประเมินความปวด

เนนวิธีการใชยาระงับปวด และใหเมือ่ผูปวยรองขอ

ผูปวยอยูในหองพักฟน 30 นาที อาการปวดยังไมทุเลา

จากการตอบแบบสอบถามทีมวสิัญญีพยาบาล

รอยละ 77.78 เห็นดวยอยางยิ่งวา ความปวดเปนปญหาสําคัญที่พบบอยในหองพักฟน

รอยละ 88.88 เชื่อวาการมีแนวทางปฏิบัติทีช่ัดเจนจะชวยเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดการ

ความปวด

กําหนดทีมพัฒนาChange Agent : เปนผูนําทีมวิสัญญีพยาบาลในการพัฒนาแนวปฏบิัติ เพื่อใชเปนแนวทางการปฏบิัติ อยางเปนระบบ

กําหนดวตัถุประสงค

เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัตทิางคลินิกดานการจดัการความปวด

หลังผาตัดในหองพักฟน

กําหนดผลลัพธ

ประสิทธิผลของแนวปฏิบัติการจัดการความปวดหลังผาตัด

กอนออกจากหองพักฟนคะแนนระดับความปวดลดลง ≤ 5 คะแนนอตัราความพึงพอใจของผูปวยตอการจัดการความปวด > รอยละ 80

ประยุกตจากแนวคิดการปฏิบัตทิางคลินิก ของสภาวิจัยทางการแพทย

และสุขภาพแหงชาติ ประเทศออสเตรเลีย (NHMRG, 1988)กําหนดขอบเขตของปญหา

กําหนดทีมพัฒนา

กําหนดวัตถุประสงค

กําหนดผลลัพธ

ทบทวนหลักฐานทางวิทยาศาสตร

ยกรางแนวปฏิบัติทางคลินิก

ตรวจสอบโดยผูเชี่ยวชาญภายนอก

นําไปทดลองใช ประเมินผล

ขั้นตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก

ทบทวนหลักฐานทางวิทยาศาสตรEvidence – Based Guideline

แนวปฏิบัติการดูแลผูปวยที่มอีาการปวดหลังผาตัดในหองพักฟนตามแผนภูมิการระงับปวด ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน

(สมบูรณ เทียนทอง และวิมลรัตน กฤษณะประกรกิจ,

2544 )

แนวการปฏิบัติการระงับความปวดในหองพักฟน โรงพยาบาลลําปาง

(อมุาภรณ พงษพันธุ,

2550 )

แนวการปฏิบัติการระงับความปวดหลังผาตัดในหองพักฟน โรงพยาบาลอุตรดติถ

(แผนกวิสัญญีวิทยา โรงพยาบาลอุตรดิตถ,

2550)

แนวปฏิบัติทางคลินิกดานการจัดการความปวดหลังผาตัดขององคการทหารผานศึกและองคการการปองกัน ( VA / DoD ,2001 )

แนวปฏิบัตดิานการจัดการความปวดชนิดเฉียบพลัน หลักฐานทางวิทยาศาสตร

ของสภาวิจัยทางการแพทยและสุขภาพแหงชาติ ( NHMRC, 1998a )

แนวการปฏิบัติทางการพยาบาลบนพื้นฐานเชิงประจักษ ดานการประเมินและการ

จัดการความปวดของสมาคมพยาบาลวิชาชีพแหงออนตาริโอ (RNAO,2002 )

ทบทวนหลักฐานทางวิทยาศาสตร

งานวจิัยในเรื่องการจัดการความปวดโดยไมใชยา

การวิเคราะหเมตาเกี่ยวกับวิธีการพยาบาลเพือ่จัดการกับความเจ็บปวดหลังผาตัด (นวลสกุล แกวสาย, 2545 )

การทบทวนงานวิจัยเกี่ยวกับการใชเทคนิคผอนคลายเพื่อบรรเทาอาการปวดเฉียบพลัน (สิรินยา พวงจําปา, 2548 )

การพัฒนารูปแบบการประเมินความปวดในผูปวยหลังผาตัดที่คาทอชวยหายใจ (สตุิภรณ ณะชอย, 2547)

ยกรางแนวปฏิบัติทางคลนิกิการประเมินและการจัดการความปวดในระยะกอนผาตัด

การประเมินและจัดการความปวดในระยะผาตัด

การประเมินและจัดการความปวดระยะหลังผาตัดในหองพักฟน

การจัดการความปวดหลังผาตัดโดยวิธีการใชยา

การจัดการความปวดหลังผาตัดโดยวิธีการไมใชยา

กอนนําแนวปฏิบัตไิปใชไดปรับแนวปฏิบัติใหอยูในรูปแบบสอบถามใหวิสัญญีพยาบาลเลอืกตอบความเปนไปไดของการใชแนวปฏิบัตทิางคลินิก

มีขอเลือกตอบ 2 ขอ คือ เปนไปไดและเปนไปไมได

ตรวจสอบโดยผูเชี่ยวชาญภายนอก

Collaboration ประสานผูเชี่ยวชาญตรวจสอบ

ความตรงดานเนื้อหา

ผูเชี่ยวชาญสาขาแพทย 2 ทาน

ผูเชี่ยวชาญที่เปนพยาบาลชีพดานการพยาบาลวิสญัญี 1 ทาน

ผูเชี่ยวชาญที่เปนพยาบาลชีพดานการพยาบาล 2 ทาน

(มีประสบการณดานการพยาบาลวิสญัญีอยางนอย 5 ป)

นําแนวปฏิบัติไปทดลองใชEmpowering, Educating, Coaching and Mentoring

จัดประชุมวิชาการในหนวยงานเรื่อง Acute pain management

ความสําคัญของ Postoperative

pain management

Pain Assessment

ชี้แจงการใชแนวทางปฏิบัติ

จัดบอรดแสดงรายละเอียด

การใชแนวทางปฏิบัติ

แจกแบบสอบถามความเปนไปได

ของการใชแนวปฏิบัติ

1.ผูปวยที่ไดรับการวางแผนดวยการใหยา ระงับความรูสึกแบบทั่วไป

3.การจัดการความปวดหลังผาตัดในระยะกอนใหยาระงับความรูสึก โดยการใหขอมูลเกี่ยวกับความปวด การประเมินอาการปวด และการจัดการความปวดหลังผาตัด

2.ประเมินความคาดหวังของผูปวยเกี่ยวกับความปวดหลังผาตัด

แผนภูมิ 1 แนวปฏิบัติทางคลินิกดานการจัดการความเจ็บปวดในผูปวยหลังผาตัด ในระยะกอนใหยาระงับความรูสึก

แผนภูมิ 1 แนวปฏิบัติทางคลินิกดานการจัดการความเจ็บปวดในผูปวยหลังผาตัด

ในระยะใหยาระงับความรูสึก

4. ประเมินผูปวยเพื่อเปนขอมูลในการวางแผนและเลือกใชยาระงับความรูสึกและระงับปวดในระหวางผาตัด

5. ใหขอมูลผูปวยซ้ําถงึวิธีการใหยาระงับความรูสึกแบบทั่วไป โดยผูปวยจะไดรับยาระงับความรูสึก และยาระงับปวดในระหวางผาตัด

6. ใชวิธี Pre–emptive analgesia

คือ การใหยาระงับปวดนํากอนที่จะเริ่มการผาตัด

7. ใชวิธีการระงับปวดที่สมดุลโดยการใหยาระงับอาการวิตกกังวล และยาระงับปวดในระยะผาตัด

8. เฝาระวังและติดตามผูปวยตลอดระยะเวลาผาตัดวาผูปวยมีการตอบสนองตอการใหยาระงับความรูสึกและยาระงับปวดเพียงพอหรือไม

แผนภูมิ 3 แนวปฏิบัติทางคลินิกดานการจัดการความเจ็บปวดในผูปวยหลังผาตัด ในระยะหลังใหยาระงับความรูสึก ในหองพักฟนอยางนอย 1 ชั่วโมง

9. ความปวดหลังผาตัด

10. มีความปวดแผลผาตัด 11. ไมมีความปวดแผลผาตัด

12. ประเมินความปวดโดยประเมินจากการสอบถาม การใช

มาตรวัดระดับความรุนแรงของความปวด และการสังเกตพฤติกรรม 13. ประเมินความปวดซ้ําอยางนอยทุก 15 นาทีเพื่อเปนการเฝาระวัง

14. การจัดการความปวดแผลผาตัด แบบไมใชยา แบบใชยา (แผนภูมิการใหยาระงับปวด)

15. การประเมินความปวดแผลผาตัดซ้ําหลังไดรับการจัดการความปวดทั้งแบบไมใชยาและแบบใชยา

16. ผูปวยมีระดับความรุนแรงความปวดแผลผาตัด คะแนนมากกวา 3

17. ผูปวยไมมีความปวดแผลผาตัด หรือมีระดับ

ความปวดแผลผาตัดคะแนน 1 - 3

Numeric Rating Scale (NRS) มาตรวัดความปวดชนิดทีเ่ปนตวัเลข (RNAO, 2002)

Pain Assessment

0 1 2 3 4 5

6

7 8 9 10

The faces pain scale มาตรวัดความปวดแบบรูปหนา

(Bieri, D., Reeve, R. A., Champion, G. Addicoat, L., & Ziegler, J. (1990)

Guideline IV Opioid

for Post Operative Pain Management in PACU

การจัดการความปวดโดยไมใชยา (Non –

pharmacological intervention)

ใชเทคนิคการผอนคลาย โดยการหายใจแบบลึก

(Deep breathing relaxation)

การจัดทา (Position)

การสัมผัส(caring touch)

(นวลสกลุ แกวลาย,

2545: สริินยา พวงจําปา,

2548)

แบบบันทึกการประเมินระดับความปวดหลังผาตัด ในหองพักฟน

จัดทําคูมือการเยี่ยมและการใหคําแนะนําอยางมีแบบแผน

ประเมินผลกอนนําแนวปฏิบัติไปใชไดปรับแนวปฏิบัติใหอยูในรูปแบบสอบถามใหวิสัญญีพยาบาลเลือกตอบความเปนไปไดของการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก มีขอเลือกตอบ 2 ขอ คือ เปนไปไดและเปนไปไมได

ระยะกอนใหยาระงับความรูสกึ 12 ขอ

ระยะใหยาระงับความรูสึก 5 ขอ

ระยะหลังใหยาระงับความรูสกึในหองพักฟน 11 ขอ

วิธีการใชยา 13 ขอ

วิธีการไมใชยา 5 ขอ

การสัมผัส มีความเห็นวาเปนไปได รอยละ 88.88

การใชวิธีการผอนคลายดายการหายใจแบบลึก มีความเปนไปไดในทางปฏิบัติ รอยละ 77.78

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ วิธีการศึกษา

เปนการศึกษาเชิงบรรยาย

กลุมตัวอยาง เปนผูปวยอายุ 15 – 70 ป รับบริการระงับความ

รูสึกแบบทั่วไป (General Anesthesia) ไดรับ

คําแนะนําเรื่องการจัดการความปวดอยางมีแบบแผน เขารับ

บริการในหองพักฟนและไดรับการจัดการความปวดตามแนวปฏิบัติ

ตั้งแตเดือน เมษายน 2551 ถึง กันยายน 2551

ผลลัพธการใชแนวปฏิบัติ

ศึกษาประสิทธิผลของการใชแนวปฏิบัติดานการจัดการ

ความปวดในผูปวยหลังผาตัด ในหองพักฟน

ศึกษาความพึงพอใจของผูปวยตอการจัดการความปวด

หลังผาตัด ในหองพักฟน

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)เครื่องมือที่ใชในการเก็บรวบรวมขอมลู

แบบบนัทึกขอมูลทั่วไป

แบบบนัทึกการประเมินระดับความปวด (Pain score) อาการ

งวงซึม (Sedation score) วิธีการจัดการความปวดโดยการ

ใชยาและไมใชยา และอาการแทรกซอนจากการบริหารยาบรรเทาปวด

แบบสอบถามความพึงพอใจของผูรับบริการ

การวิเคราะหขอมูล

สถิติ ความถี่ รอยละ คาเฉลี่ย

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)จํานวนผูปวยที่ไดรับการจัดการความปวดตามแนวปฏิบัติจําแนกตามชนิด

การผาตัด (n = 481)

GEN21%

ORTHO7%

GYN9%

EYE1%

ENT7%

OBS55%

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)จํานวนของผูปวยที่มรีะดับความปวดในหองพักฟน จาํแนกตามระยะเวลา (n = 481)

ระดับความปวด

(Pain score)

จํานวน และรอยละของผูรับบริการที่ไดรับการประเมินความปวด

แรกรับ 15 นาที 30 นาที 45 นาที 60 นาที

ไมปวด (NRS = 0) 229

(47.61) 70 (14.55) 42

(8.73) 57

(11.85) 81

(16.84)

ปวดเล็กนอย (NRS = 1-3) 61

(12.68) 102

(21.21) 159

(33.06) 178

(37.01) 200

(41.58)

ปวดปานกลาง (NRS = 4-6) 86

(17.88) 109

(22.66) 193

(40.12) 213

(44.28) 198

(41.16)

ปวดมาก (NRS = 7-9) 87

(18.09) 183

(38.05) 87

(18.09) 32

(6.65) 2 (0.42)

ปวดมากที่สดุ (NRS =10) 18

(3.74) 17

(3.53) 0 1 (0.21) 0

รวม 481

(100.00)

481

(100.00

481

(100.00

481

(100.00

481

(100.00

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)คะแนนเฉลี่ยระดับความปวดของผูปวยที่ไดรบัการดแูลตามแนวปฏิบัติ

จําแนกตามระยะเวลา (n = 481)

3

7.62

4.79

3.042.43

0

2

4

6

8

10

แรกรับ 15 นาที 30 นาที 45 นาที 1 ชั่วโมง

คะแนนปวด NRS.

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)จํานวนผูปวยที่ไดยาระงับปวดจําแนกระยะเวลา

166

315 294

187206

275

93

388

5

476

0

100

200

300

400

500

แรกรับ 15 นาที 30 นาที 45 นาที 60 นาที

ใหยาระงับปวด ไมใชยา

การประเมินผลการสอน Numeric rating scale

317

162

2

0

50

100

150

200

250

300

350

NRS VRS Face scale

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)ภาวะแทรกซอนหลังไดรับยาระงับปวดตามแผนภูมิ

ภาวะแทรกซอน จํานวน(ราย) รอยละ

คลื่นไสอาเจียน 10 2.1

ผื่นแพ 8 1.7

ภาวะกดการหายใจ 0 0

ไมพบภาวะแทรกซอน 463 96.3

รวม 481 100

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)จํานวนครั้งที่ผูรบับริการที่ไดยาระงับปวดใน 24 ชั่วโมง

จํานวนครั้งที่ไดยาระงับปวด จํานวน (ราย) รอยละ

1 ครัง้ 248 51.56

2 ครัง้ 116 24.11

3 ครัง้ 20 4.16

ไมไดยาใน 24 ชม.แรก 97 20.17

รวม 481 100

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)

ระยะเวลาที่ไดยาระงับปวด จํานวน (คน) รอยละ

ใน 4 ชั่วโมงแรก 132 27.44

ใน 8 ชั่วโมงแรก 100 20.79

ใน 12 ชั่วโมงแรก 76 15.80

ใน 16 ชั่วโมงแรก 60 12.47

ใน 20 ชั่วโมงแรก 16 3.33

ไมไดยาใน 24 ชั่วโมงแรก 97 20.17

รวม 481 100

จํานวนผูรับบรกิารที่ไดยาระงบัปวดใน 24 ชั่วโมง เมื่อกลับถึงหอผูปวย

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)

อัตราความพึงพอใจของผูรบับรกิาร

ตอการดูแลตามแนวปฏิบตัิ

เทากับรอยละ 88.86

ผลลัพธการใชแนวปฏิบตัิ (ตอ)

ความคดิเหน็ มาก ปานกลาง นอย

1. สามารถปฏิบัติไดจรงิ 88.89 11.11 -

2. สะดวกในการปฏิบัติ 55.56 44.44 -

3. ใชงายไมยุงยากซับซอน 77.78 22.22 -

4. ใชไดผลดใีนการจดการความปวด 66.67 33.38 -

5. ความพึงพอใจในการใชโดยภาพรวม 77.78 22.22 -

รอยละของความคิดเห็นของวิสัญญีพยาบาลตอการใชแนวทางปฏิบัติ

จากผลการศึกษา

งานวิสญัญีพยาบาล

ปรับปรุงและพัฒนาการใชแนวปฏบิัติเปนระยะ

งานหอผูปวย

เปนแนวทางในการจัดการความปวดหลังผาตัดที่หอผูปวยในระยะ 24 ชัว่โมงแรก

หลังผาตัด เพื่อผูปวยไดรับการดูแล

ระงับปวดอยางตอเนื่อง

นําไปสูการพัฒนา…

ThAnk you foR

your attEntion