devenir maternel des grossesses prolongees en … · 2017. 1. 3. · grossesse prolongée: 41sa+0j...
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DEVENIR MATERNEL DES
GROSSESSES
PROLONGEES EN
FONCTION DU SCORE
DE BISHOP Cécile DREUX
Université d’Angers
2 avril 2012
Directeur de thèse: Pr Loïc SENTILHES
Introduction RPC 2011du CNGOF:
Terme: 37SA+0j à 41SA+6j
Grossesse prolongée: 41SA+0j à 41SA+6j
Terme dépassé : >42SA+0j
Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 818—822
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
GROSSESSE PROLONGÉE ET TERME DÉPASSÉ
Grossesse prolongée et terme dépassé :
recommandations pour la pratique clinique—Texte
des recommandations (texte court)
Prolonged pregnancy term and beyond: Guidelines for clinicalpractice—Text of the Guidelines (short text)
Président : Damien SUBTIL (Lille)
Coordonnateur : Christophe VAYSSIÈRE (Toulouse)
Méthodologiste : Hélène GRANDJEAN (Toulouse)
Comité scientifique : Conchita GOMEZ (CNSF, Arras), Cécile
LOUP (CIANE, Paris), Aurélie SERRY (CIANE, Paris), Éric
VERSPYCK (SFMP, Rouen)
Experts du groupe de travail : A. CHANTRY (Paris), F.
COATLEVEN (Bordeaux), M.-P. DEBORD (Lyon), J.-B.
HAUMONTÉ (Marseille), C. LERAY (Paris), E. LOPEZ (Paris),
L. SALOMON (Paris), M.-V. SÉNAT (Le Kremlin-Bicêtre), L.
SENTILHES (Angers), N. WINER (Nantes)
Définitions et conventions
Selon les modes de calculs, les facteurs génétiques et cer-
taines caractéristiques maternelles, la durée de la gestation
varie entre 280 et 290 jours à partir du premier jour de
la date des dernières règles (DDR) (pour des cycles régu-
liers de 28 jours). Cette durée s’exprime généralement en
semaines d’aménorrhée (SA). La durée de la grossesse varie
donc entre 40+0 et 41+3 SA. L’expression weeks of gestat ion
des Anglo-Saxons correspond aux semaines d’aménorrhée.
Il semble illusoire de vouloir donner une date prévue
d’accouchement aux patientes, car celle-ci varie selon les
auteurs, le mode de calcul et les pays. Cela pose peu de
problèmes, l’essentiel étant que les praticiens expliquent à
leurs patientes à partir de quelle date la surveillance spéci-
fique pour « grossesse prolongée » devrait débuter et à partir
de quelle date un déclenchement pourrait être envisagé.
Par convention et de facon arbitraire, il est établi que
la grossesse est dite « prolongée » au-delà de 41+0 SA, mais
que le terme n’est dit « dépassé » qu’à partir de 42+0 SA
(accord professionnel). Le terme est la période qui va de
37+0 à 41+6 SA (Fig. 1). Compte tenu de l’augmentation modé-
rée et progressive de la morbidité périnatale pendant cette
période et au-delà, les trois jours de différence qui séparent
au maximum 41+0 SA de neuf mois ne semblent pas entraî-
ner de variation significative des complications périnatales
Figure 1 Définitions du terme, de la grossesse prolongée et
du terme dépassé.
Definit ion of t erm, prolonged and post dat ed pregnancies.
0368-2315/$ – see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.026
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la
Reproduction. 2011 Dec
Introduction
But:
déterminer si une attitude expectative en cas de
grossesse prolongée
Améliore le score de Bishop
Augmente le taux de travail spontané
Diminue le taux de césarienne
Matériels et méthode Étude rétrospective
CHU d’Angers
1 an (1 juillet 2008 au 31 juin 2009)
Inclusion: grossesse prolongée, singleton en présentation céphalique, patiente ayant bénéficiée d’une consultation de » terme » à 41SA+0j ou 41SA+1J
Exclusion: terme imprécis (absence d’échographie au 1er trimestre)
Matériels et méthode Protocole de prise en charge des grossesses
prolongées au CHU d’Angers pendant la période de
l’étude
Consultation à 41SA+1 ou 41SA+Oj
Examen obstétrical complet (TV permettant le calcul du
score de Bishop)
Amnioscopie
Echographie (évaluation du bien-être fœtal, quantité de
liquide amniotique, biométries fœtales)
CAT: expectative 48H ou déclenchement
Matériels et méthode
En cas d’expectative: consultation toutes les 48H et
déclenchement au plus tard à 41SA+5j
En cas de déclenchement:
Col défavorable (Bishop< 6): maturation par
prostaglandines
Col favorable (Bishop≥ 6): déclenchement par ocytocine
et amniotomie précoce
4160 naissances
453 grossesses prolongées
7 sièges
436 GP, Singleton, présentation céphalique
10,8%
97 utérus non cicatriciel Bishop≥6
22,2%
300 utérus non cicatriciel
Bishop<6
68,8%
39 utérus cicatriciel
8,9%
28 Dossiers non retrouvés termes
imprécis, données manquantes
Description de la
population
Résultats
Population en fonction du
mode d’entrée en travail
250 travail spontané
104 déclenchements
ocytocine
78 déclenchements prostaglandines
4 césariennes
Avant travail
436 patientes
Comparaison des patientes en fonction
du mode d’entrée en travail caractéristiques maternelles
69
Tableau XXXVI : Caractéristiques maternelles des patientes en fonction du mode d’entrée en travail
Travail spontané Déclenchement
ocytocine
Déclenchement
prostaglandines
n=250 n=104 n=78 p
Age maternel 29,3 (± 4,5) 30,5 (±4,7) 29 (±5,8) 0,049
Ethnie
Caucase 223 (89,2) 87 (83,7) 68 (87,2) 0,35
Afrique 6 (2,4) 2 (1,9) 2 (2,6) NA
Asie 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
Maghreb 5 (2) 8 (7,7) 1 (1,3) NA
Autre 2 (0,8) 0 (0) 2 (2,6) NA
Statut marital
seule 16 (6,4) 3 (2,9) 4 (5,1) NA
en couple 232 (92,8) 100 (96,2) 73 (96,6) 0,49
Antécédents
Parité 0,84 (±0,93) 1,2 (±0,97) 0,27 (±0,55) < 0,001
nullipare 108 (43,2) 31 (29,8) 61 (78,2) < 0,001
Utérus cicatriciel 24 (9,6) 11 (10,6) 0 (0) NA
Dystocie des épaules 1 (0,4) 1 (1) 0 (0) NA
Extraction instrumentale 36 (14,4) 9 (8,7) 8 (10,3) 0,27
HPP 10 (4) 10 (9,6) 2 (2,6) NA
PDN > 4000g 19 (7,6) 8 (7,7) 1 (1,3) NA
Accouchement après 41SA 73 (29,2) 39 (37,5) 11 (14,1) 0,01
BMI (kg/m2) 22,75 (±4,3) 23,45 (±4,4) 22,85 (±4,8) 0,44
Grossesse
Diabète gestationnel sous
régime
4 (1,6) 4 (3,8) 1 (1,3) NA
HTA 4 (1,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA
PV positif à streptocoque B 25 (10) 13 (12,5) 8 (10,3) 0,78
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)
Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard)
Consultation à 41SA+0/1j
70
Tableau XXXVII : Consultation de terme des patientes en fonction du mode d’entrée en travail
Travail spontané Déclenchement
ocytocine Déclenchement prostaglandines
n=250 n=104 n=78 p
Prise de poids pendant la grossesse (kg) 13,5 (±5,8) 13,6 (±5,2) 14 (±5,6) 0,80
HU à terme (cm) 33 (±2,53) 33,4 (±2,1) 33 (±1,4) 0,35
COL Position NA
postérieur 176 (70,4) 66 (63,5) 58 (74,4)
intermédiaire 57 (22,8) 35 (33,7) 19 (+/-24,4)
centré 17 (6,8) 3 (2,9) 1 (1,3)
Longueur NA
long 0 à 30% 66 (26,4) 23 (22,1) 35 (44,9)
mi-long 40 à 50% 95 (38 ) 45 (43,3) 32 (41)
court 60 à 70% 57 (22,8) 26 (25) 10 (12,8)
effacé >80% 32 (12,8) 10 (9,6) 1 (1,3)
Consistance 0,004
tonique 48 (19,2) 15 (14,4) 27 (34,6) 0,002
intermédiaire 146 (58,4) 62 (59,6) 43 (55,1) 0,82
mou 56 (22,4) 27 (26) 8 (10,3) 0,03
Dilatation NA
fermé 21 (8,4) 14 (13,5) 29 (37,2)
ouvert 1 à 2 cm 205 (82) 82 (78,8) 49 (62,8)
ouvert à 3 à 4 cm 21 (8,4) 8 (7,7) 0 (0)
ouvert à 5 cm 3 (1,2) 0 (0) 0 (0)
Hauteur de présentation NA
haute et mobile 50 (20) 21 (20,2) 22 (28,2)
appliquée 190 (76) 82 (78,8) 55 (70,5)
fixée 9 (3,6) 1 (1) 1 (1,3)
engagée 1 (0,4) 0 (0) 0 (0)
BISHOP total 4,44 (±2) 4,47 (±1,8) 3,1 (±1,4) < 0,001
Amnioscopie
impossible ou non réalisée 53 (21,2) 25 (24) 39 (50) < 0,001
LAC 193 (77,2) 76 (73,1) 33 (42,3) < 0,001
LAT 0 (0) 3 (2,9) 5 (6,4) NA
LAM 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Echographie
CA>90° ou EPF>4000g 19 (7,6) 7 (6,7) 4 (5,1) 0,75
IA< 5 5 (2) 6 (5,8) 11(14,1) < 0,001
RCF
non satisfaisant 7 (2,8) 7 (6,7) 9 (11,5) 0,04
CAT
déclenchement 8 (3,2) 32 (30,8) 29 (37,2) < 0,001
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)
Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard)
Déroulement de l’accouchement
71
Tableau XXXVIII : Déroulement de l’accouchement des patientes en fonction du mode d’entrée en travail
Travail spontané Déclenchement
ocytocine
Déclenchement
prostaglandines
n=250 n=104 n=78 p
APD 212 (84,8) 89 (85,6) 74 (94,9) 0,07
Durée du travail 343 (±166) 297 (±174) 361 (±198) 0,03
Mode d'accouchement
AVB 188 (75,2) 75 (72,1) 34 (43,6) < 0,001
extraction instrumentale 32 (12,8) 12 (11,5) 15 (19,2) 0,27
ventouse 9 (3,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA
spatules 24 (9,6) 8 (7,7) 12 (15,4) 0,21
forceps 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
césarienne 30 (12) 17 (16,3) 29 (37,2) < 0,001
Indication de
l'extraction instrumentale
ARCF 19 (7,6) 8 (7,7) 10 (12,8) 0,33
Défaut de progression 15 (6) 5 (4,8) 5 (6,4) 0,88
Motif de césarienne
échec de déclenchement 0 (0) 7 (6,7) 6 (7,7) NA
stagnation 10 (4) 4 (3,8) 9 (11,5) 0,03
ARCF 16 (6,4) 6 (5,8) 13 (16,7) 0,009
non engagement à
dilatation complète
4 (1,6) 1 (1) 1 (1,3) NA
autres 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
Terme d'accouchement 41,44 (±0,23) 41,37 (±0,18) 41,6 (±0,28) < 0,001
Complications de l'expulsion
manœuvre de Mac
Roberts
6 (2,4) 2 (1,9) 1 (1,3) NA
Dystocie des épaules
vraies
0 (0) 1 (1) 0 (0) NA
Couleur du liquide amniotique
LAC ou rosé 189 (75,6) 76 (73,1) 53 (67,9) 0,40
LAT 43 (17,2) 23 (22,1) 15 (19,2) 0,55
LAM 16 (6,4) 5 (4,8) 10 (12,8) 0,09
Périnée intact 39 (15,6) 27 (26) 4 (5,1) NA
déchirure simple 88 (35,2) 30 (28,8) 12 (15,4) 0,004
épisiotomie 91 (36,4) 30 (28,8) 33 (42,3) 0,16
déchirure périnéale du
3è degré
2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA
déchirure périnéale du
4è degré
0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Déchirure périnéale du
3è et 4è degré
2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA
Pertes sanguines pertes totales 249,7 (±298) 277,9 (±384) 325,4 (±312) 0,19
> 500 ml 25 (10) 16 (15,4) 115(19,2) 0,07
>1000 ml 5 (2) 6 (5,8) 4 (5,1) NA
>1500 ml 3 (1,2) 4 (3,8) 1 (1,3) NA
Prise en charge
HDD
transfusion 2 (0,8) 2 (1,9) 0 (0) NA
nalador 6 (2,4) 6 (5,8) 4 (5,1) NA
embolisation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
ligature vasculaire 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
compression utérine 1(0,4) 0(0) 0 (0) NA
hystérectomie
d'hémostase
0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Hospitalisation en réanimation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)
Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard)
Déroulement de l’accouchement
71
Tableau XXXVIII : Déroulement de l’accouchement des patientes en fonction du mode d’entrée en travail
Travail spontané Déclenchement
ocytocine
Déclenchement
prostaglandines
n=250 n=104 n=78 p
APD 212 (84,8) 89 (85,6) 74 (94,9) 0,07
Durée du travail 343 (±166) 297 (±174) 361 (±198) 0,03
Mode d'accouchement
AVB 188 (75,2) 75 (72,1) 34 (43,6) < 0,001
extraction instrumentale 32 (12,8) 12 (11,5) 15 (19,2) 0,27
ventouse 9 (3,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA
spatules 24 (9,6) 8 (7,7) 12 (15,4) 0,21
forceps 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
césarienne 30 (12) 17 (16,3) 29 (37,2) < 0,001
Indication de
l'extraction instrumentale
ARCF 19 (7,6) 8 (7,7) 10 (12,8) 0,33
Défaut de progression 15 (6) 5 (4,8) 5 (6,4) 0,88
Motif de césarienne
échec de déclenchement 0 (0) 7 (6,7) 6 (7,7) NA
stagnation 10 (4) 4 (3,8) 9 (11,5) 0,03
ARCF 16 (6,4) 6 (5,8) 13 (16,7) 0,009
non engagement à
dilatation complète
4 (1,6) 1 (1) 1 (1,3) NA
autres 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
Terme d'accouchement 41,44 (±0,23) 41,37 (±0,18) 41,6 (±0,28) < 0,001
Complications de l'expulsion
manœuvre de Mac
Roberts
6 (2,4) 2 (1,9) 1 (1,3) NA
Dystocie des épaules
vraies
0 (0) 1 (1) 0 (0) NA
Couleur du liquide amniotique
LAC ou rosé 189 (75,6) 76 (73,1) 53 (67,9) 0,40
LAT 43 (17,2) 23 (22,1) 15 (19,2) 0,55
LAM 16 (6,4) 5 (4,8) 10 (12,8) 0,09
Périnée intact 39 (15,6) 27 (26) 4 (5,1) NA
déchirure simple 88 (35,2) 30 (28,8) 12 (15,4) 0,004
épisiotomie 91 (36,4) 30 (28,8) 33 (42,3) 0,16
déchirure périnéale du
3è degré
2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA
déchirure périnéale du
4è degré
0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Déchirure périnéale du
3è et 4è degré
2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA
Pertes sanguines pertes totales 249,7 (±298) 277,9 (±384) 325,4 (±312) 0,19
> 500 ml 25 (10) 16 (15,4) 115(19,2) 0,07
>1000 ml 5 (2) 6 (5,8) 4 (5,1) NA
>1500 ml 3 (1,2) 4 (3,8) 1 (1,3) NA
Prise en charge
HDD
transfusion 2 (0,8) 2 (1,9) 0 (0) NA
nalador 6 (2,4) 6 (5,8) 4 (5,1) NA
embolisation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
ligature vasculaire 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
compression utérine 1(0,4) 0(0) 0 (0) NA
hystérectomie
d'hémostase
0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Hospitalisation en réanimation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)
Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard)
71
Tableau XXXVIII : Déroulement de l’accouchement des patientes en fonction du mode d’entrée en travail
Travail spontané Déclenchement
ocytocine
Déclenchement
prostaglandines
n=250 n=104 n=78 p
APD 212 (84,8) 89 (85,6) 74 (94,9) 0,07
Durée du travail 343 (±166) 297 (±174) 361 (±198) 0,03
Mode d'accouchement
AVB 188 (75,2) 75 (72,1) 34 (43,6) < 0,001
extraction instrumentale 32 (12,8) 12 (11,5) 15 (19,2) 0,27
ventouse 9 (3,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA
spatules 24 (9,6) 8 (7,7) 12 (15,4) 0,21
forceps 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
césarienne 30 (12) 17 (16,3) 29 (37,2) < 0,001
Indication de
l'extraction instrumentale
ARCF 19 (7,6) 8 (7,7) 10 (12,8) 0,33
Défaut de progression 15 (6) 5 (4,8) 5 (6,4) 0,88
Motif de césarienne
échec de déclenchement 0 (0) 7 (6,7) 6 (7,7) NA
stagnation 10 (4) 4 (3,8) 9 (11,5) 0,03
ARCF 16 (6,4) 6 (5,8) 13 (16,7) 0,009
non engagement à
dilatation complète
4 (1,6) 1 (1) 1 (1,3) NA
autres 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
Terme d'accouchement 41,44 (±0,23) 41,37 (±0,18) 41,6 (±0,28) < 0,001
Complications de l'expulsion
manœuvre de Mac
Roberts
6 (2,4) 2 (1,9) 1 (1,3) NA
Dystocie des épaules
vraies
0 (0) 1 (1) 0 (0) NA
Couleur du liquide amniotique
LAC ou rosé 189 (75,6) 76 (73,1) 53 (67,9) 0,40
LAT 43 (17,2) 23 (22,1) 15 (19,2) 0,55
LAM 16 (6,4) 5 (4,8) 10 (12,8) 0,09
Périnée intact 39 (15,6) 27 (26) 4 (5,1) NA
déchirure simple 88 (35,2) 30 (28,8) 12 (15,4) 0,004
épisiotomie 91 (36,4) 30 (28,8) 33 (42,3) 0,16
déchirure périnéale du
3è degré
2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA
déchirure périnéale du
4è degré
0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Déchirure périnéale du
3è et 4è degré
2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA
Pertes sanguines pertes totales 249,7 (±298) 277,9 (±384) 325,4 (±312) 0,19
> 500 ml 25 (10) 16 (15,4) 115(19,2) 0,07
>1000 ml 5 (2) 6 (5,8) 4 (5,1) NA
>1500 ml 3 (1,2) 4 (3,8) 1 (1,3) NA
Prise en charge
HDD
transfusion 2 (0,8) 2 (1,9) 0 (0) NA
nalador 6 (2,4) 6 (5,8) 4 (5,1) NA
embolisation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
ligature vasculaire 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
compression utérine 1(0,4) 0(0) 0 (0) NA
hystérectomie
d'hémostase
0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Hospitalisation en réanimation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)
Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard)
Devenir foetal
72
Tableau XXXIX : Devenir néonatal en fonction du mode d’entrée en travail
Travail spontané Déclenchement
ocytocine Déclenchement prostaglandines
n=250 n=104 n=78 P
Poids de
naissance
poids moyen en g 3618 (±430) 3619 (±438) 3483 (±442) 0,047
pds < 2,5 kg 0 (0) 0 (0) 0 NA
2,5kg # Pds <3,5kg 104 (41,6) 38 (36,5) 35 (44,9) 0,50
3,5kg # Pds <4kg 98 (39,2) 45 (43,3) 35 (44,9) 0,6
4kg # Pds <4,5kg 42 (16,8) 18 (17,3) 8 (10,3) 0,4
Pds! 4,5kg 6 (2,4) 3 (2,9) 0 (0) NA
pH pH<7 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
pH<7,05 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
pH<7,1 2 (0,8) 0 (0) 2 (2,6) NA
score d'APGAR <7 à 5 min 3 (1,2) 0 (0) 1 (1,3) NA
<7 à 10 min 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) NA
Détresse respiratoire aiguë 5 (4,8) 17 (6,8) 11 (14,1) 0,049
ventilation au masque 14 (5,6) 2 (1,9) 8 (10,3) NA
intubation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Massage cardiaque externe 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Utilisation drogues vasoactives 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Inhalation méconiale 0 (0) 1 (0,4) 0 (0) NA
Liquide gastrique positif 4 (3,8) 17 (6,8) 5 (6,4) NA
Traumatisme 0 (0) 0 (0) 1 (1,3) NA
Hospitalisation néonatologie 10 (4) 2 (1,9) 2 (2,6) NA
durée en j 0,31 (±1,88) 0,11 (±0,8) 0,28 (±1,86) 0,60
réanimation 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) NA
durée en j 0,03 (±0,44) 0 (±0) 0 (±0) 0,7
durée séjour en j 0,31 (±2,1) 0,07 (±0,7) 0,28 (±1,86) 0,50
Infection 7 (2,8) 2 (1,9) 3 (3,8) NA
traitement ATB 9 (3,6) 2 (1,9) 4 (5,1) NA
ATB > 48H 7 (2,8) 2 (1,9) 4 (5,1) NA
Autres 2 (0,8) 1 (1) 0 (0) NA
Décès 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)
Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard)
Complications maternelles du post-
partum
73
Tableau XXXX : Complications maternelles du postpartum des patientes en fonction du mode d’entrée en
travail
Travail
spontané Déclenchement ocytocine
Déclenchement prostaglandines
n=250 n=104 n=78 p
Abcès épisiotomie 2 (0,8) 0 (0) 0 (0) NA
abcès profond 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
cicatrice de césarienne 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) NA
Reprise laparotomie 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Complications thromboemboliques
TVP 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
EP 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Fièvre 6 (2,4) 1 (1) 1 (1,3) NA
Sepsis 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Décès 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA
Autres 3 (1,2) 0 (0) 1 (1,3) NA
Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)
Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation)
Devenir des patientes
106
28 (6.4%)
par ocytocine
436 grossesses prolongées avec un singleton en
présentation céphalique ayant bénéficiées d’une
consultation de terme
Consultation 48h plus tard
n=313 (71,8%)
Consultation 96h plus tard n=90 (20,6)
123 accouchements
(28,2%)
86(19,7%)
mises en
travail
spontanées
35(8%)
déclenchements
2 (0,4%)
césariennes
avant travail
223 accouchements (51,2%)
153 (35,1%)
mises en travail spontanées
68 (15,6%)
déclenchements
2 (0,4%)
césariennes avant travail
11 (2,5%) mises
en travail
spontanées
79 (18%)
déclenchements
0 césarienne
avant travail
Figure 6 :Flow-chart devenir de la population au cours du temps
8 : vitesse d’évolution du score de Bishop au cours du temps et devenir des patientes
7 (1,6%) par
prostaglandines
42 (9,6%) par
ocytocine
26 (6%) par
prostaglandines
36 (8,2%) par
ocytocine
ocytocine
43 (9,8%) par
prostaglandines
Bishop à
terme
N=436
Bishop
moyen
à 48h
Bishop
moyen
à 96h
mise en travail
spontanée
Déclenchement
par Ocytocine
Déclenchement
par
prostaglandines
Césariennes
avant travail
AVB
(extractions
instrumentales
incluses)
Accouchement
par
césarienne
(avant travail
incluses)
0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)
1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)
2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)
3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)
Bishop≤3 172 (39,4%) 2,33 (±2,25) 4,63 (±2) 91 (52,9%) 28 (16,3%) 49 (28,5%) 4 (2,3%) 126 (73,25%) 46 (26,75%)
4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)
5 66 (15,1%) 6,19 (±1,22) 7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)
3<Bishop<6 162 (37,1%) 5,41 (±1,4) 6,06 (±1,9) 91 (56,2%) 46 (28,4%) 25 (15,4%) 0 (0%) 140 (86,4%) 22 (13,6%)
Bishop<6
334 (76,6%) 2,54 (±2,59) 5,2 (±2,09) 182 (54,5%) 74 (22,2%) 74 (22,2%) 4 (1,2%) 266 (79,64%) 68 (20,36%)
6 54 (12,4%) 6,22 (±1,22) 5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)
7
29 (6,7%) 8,13 (±2,17) 7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)
8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)
9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)
10
3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)
11
2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)
12
1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)
Bishop≥6
102 (23,4%) 6,93 (±1,7) 5,89 (±1,5) 68 (66,6%) 31 (30,4%) 6 (5,9%) 0 (0%) 90 (88,23%) 12 (11,77%)
Devenir des patientes en fonction du score de Bishop
Bishop à
terme
N=436
Bishop
moyen
à 48h
Bishop
moyen
à 96h
mise en travail
spontanée
Déclenchement
par Ocytocine
Déclenchement
par
prostaglandines
Césariennes
avant
travail
AVB
(extractions
instrumentales
incluses)
Accouchement
par
césarienne
(avant travail
incluses)
0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)
1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)
2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)
3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)
Bishop
≤3
172
(39,4%)
2,33
(±2,25)
4,63
(±2)
91
(52,9%)
28
(16,3%)
49
(28,5%)
4
(2,3%)
126
(73,25%)
46
(26,75%) 4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)
5 66 (15,1%) 6,19 (±1,22) 7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)
3<Bishop<6 162 (37,1%) 5,41 (±1,4) 6,06 (±1,9) 91 (56,2%) 46 (28,4%) 25 (15,4%) 0 (0%) 140 (86,4%) 22 (13,6%)
Bishop<6
334 (76,6%) 2,54 (±2,59) 5,2 (±2,09) 182 (54,5%) 74 (22,2%) 74 (22,2%) 4 (1,2%) 266 (79,64%) 68 (20,36%)
6 54 (12,4%) 6,22 (±1,22) 5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)
7
29 (6,7%) 8,13 (±2,17) 7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)
8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)
9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)
10
3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)
11
2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)
12
1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)
Bishop≥6
102 (23,4%) 6,93 (±1,7) 5,89 (±1,5) 68 (66,6%) 31 (30,4%) 6 (5,9%) 0 (0%) 90 (88,23%) 12 (11,77%)
Devenir des patientes en fonction du score de Bishop
Bishop à
terme
N=436
Bishop
moyen
à 48h
Bishop
moyen
à 96h
mise en travail
spontanée
Déclenchement
par Ocytocine
Déclenchement
par
prostaglandines
Césariennes
avant travail
AVB
(extractions
instrumentales
incluses)
Accouchement
par
césarienne
(avant travail
incluses)
0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)
1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)
2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)
3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)
Bishop≤3 172 (39,4%) 2,33
(±2,25)
4,63 (±2) 91 (52,9%) 28 (16,3%) 49 (28,5%) 4 (2,3%) 126 (73,25%) 46 (26,75%)
4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)
5 66 (15,1%) 6,19
(±1,22)
7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)
3<Bishop
<6
162
(37,1%)
5,41
(±1,4)
6,06
(±1,9)
91
(56,2%)
46
(28,4%)
25
(15,4%)
0 (0%) 140
(86,4%)
22
(13,6%)
Bishop<6
334
(76,6%)
2,54
(±2,59
)
5,2
(±2,09)
182
(54,5%)
74
(22,2%)
74
(22,2%)
4 (1,2%) 266
(79,64%)
68
(20,36%)
6 54 (12,4%) 6,22
(±1,22)
5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)
7
29 (6,7%) 8,13
(±2,17)
7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)
8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)
9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)
10
3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)
11
2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)
12
1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)
Bishop≥6
102 (23,4%) 6,93 (±1,7) 5,89 (±1,5) 68 (66,6%) 31 (30,4%) 6 (5,9%) 0 (0%) 90 (88,23%) 12 (11,77%)
Devenir des patientes en fonction du score de Bishop
Bishop à
terme
N=436
Bishop
moyen
à 48h
Bishop
moyen
à 96h
mise en travail
spontanée
Déclenchement
par Ocytocine
Déclenchement
par
prostaglandines
Césariennes
avant travail
AVB
(extractions
instrumentales
incluses)
Accouchement
par
césarienne
(avant travail
incluses)
0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)
1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)
2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)
3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)
Bishop≤3 172 (39,4%) 2,33
(±2,25)
4,63 (±2) 91 (52,9%) 28 (16,3%) 49 (28,5%) 4 (2,3%) 126 (73,25%) 46 (26,75%)
4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)
5 66 (15,1%) 6,19
(±1,22)
7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)
3<Bishop<6 162 (37,1%) 5,41 (±1,4) 6,06 (±1,9) 91 (56,2%) 46 (28,4%) 25 (15,4%) 0 (0%) 140 (86,4%) 22 (13,6%)
Bishop<6
334 (76,6%) 2,54
(±2,59)
5,2 (±2,09) 182 (54,5%) 74 (22,2%) 74 (22,2%) 4 (1,2%) 266 (79,64%) 68 (20,36%)
6 54 (12,4%) 6,22
(±1,22)
5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)
7
29 (6,7%) 8,13
(±2,17)
7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)
8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)
9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)
10
3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)
11
2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)
12
1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)
Bishop≥6
102
(23,4%)
6,93
(±1,7)
5,89
(±1,5)
68
(66,6%)
31
(30,4%)
6 (5,9%) 0 (0%) 90
(88,23%)
12
(11,77%)
Devenir des patientes en fonction du score de Bishop
Résultats Score de Bishop≤3:
52,9% travail spontané
0,4 point de Bishop/J
Morbidité materno-fœtale travail spontané/
déclenchement par ocytocine: comparable
Morbidité materno-fœtale dans le groupe
déclenchement par prostaglandines augmentée
Discussion 1-Grossesses prolongées
17,8% des grossesses (enquête de périnatalité 2010)
453 patientes recensées (10,9%)
Critère de sélection: consultation à 41SA+0/1J
Réalisée le plus souvent à 41SA+1J
2-Morbidité maternelle des grossesses prolongées
Augmentation du taux de césariennes
Notre population: 18,3%
Littérature: 12 à 25% Shea KM, Postterm delivery: a challenge for epidemiologic research. Epidemiology. 1998
Caughey AB, Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007
Olesen AW, J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003 Jul
Discussion 2-Morbidité maternelle des grossesses prolongées
HDD: 12,8%, taux plus élevé que dans la
littérature pour les grossesses prolongées (5%) Caughey. Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007
Calcul des saignements par un sac de recueil
Taux d’HDD avec utilisation sac de recueil: 10% Deneux-Tharaux C, (Tracor Study): a multicentre randomised controlled trial.
Taux de déchirures périnéales 3e /4e degré: 0,3%
Littérature américaines: 7% (épisiotomie médiane)
Littérature française: 1% Fritel X. [Pelvic floor and pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil. 2010
Discussion 3-Morbidité fœtale des grossesses prolongées:
Augmentation risque de décès fœtal: 1,6 à 3,5/1000
O décès, faible population (436 patientes)
Augmentation du risque d’émission méconiale in utéro
(10%)
7,3% dans notre étude, comparable
1 cas de syndrome d’inhalation méconiale (naissance par
césarienne pour ARCF, Apgar 6/8/10, aspiration sous
laryngoscope, ventilation au masque, absence de
troubles acido-basiques, pas d’hospitalisation en
néonatologie)
Discussion 3-Morbidité fœtale des grossesses prolongées:
Score d’Apgar à 5 et 10 minutes et le pH
Comparable à la littérature
Discussion 4- score de Bishop (1964):
Score clinique
Variabilité inter-opérateur
Rane: mesure échographique du col> score de Bishop pour prédire un accouchement par voie basse dans les 24H
Rozenberg: pas de bénéfice à la mesure échographique du col p/r score de Bishop pour prédire risque de césariennes après maturation par prostaglandines
Reis: pas de supériorité de la recherche de la fibronectine et de la mesure échographique du col p/r TV pour prédire le succès d’un déclenchement
Score de Bishop: bon moyen pour évaluer succès d’un déclenchement à moindre coût
Discussion
5- devenir des patientes avec un col défavorable
Score de Bishop≤3:
travail spontané 52,9% (91/172)
Déclenchement ocytocine:16,3% (28/172)
Taux de césariennes : 26,7% (46/172)
expectative favorable aux patientes
Discussion 6- succès du déclenchement:
Dépend du col utérin
Si conditions locales défavorables, augmentation du
risque de césariennes Ennen CS, Risk factors for cesarean delivery in preterm, term and post-term patients undergoing induction of labor with an
unfavorable cervix. Gynecol. Obstet. Invest. 2009
Notre étude:
Score de bishop <6/≥6 (utérus non cicatriciel):
Taux de césariennes 19% (57/300)/ 10,3% (10/97), p=0,047
Discussion 7 -morbidité du déclenchement
Comparaison travail spontané/ déclenchement ocytocine:
Taux de césariennes: 12% (30/250)/ 16,3% (17/104),p=0,27
Taux de pertes sanguines: 249 (±298)/278 (±384), p=0,46
Nombre d’épisiotomie: 36,4% (91/250)/28,8% (30/104), p=0,17
Score d’Apgar<7 à 5 min: 1,2% (3/250)/0% (0/104), p=0,56
DRA: 6,8% (17/250) /4,8% (5/104), p=0,5
morbidité materno-fœtale identique
Discussion 7-morbidité du déclenchement
Comparaison travail spontané+ déclenchement par ocytocine/ déclenchement par prostaglandines
Taux de césariennes: 13,3%(47/354)/37,1% (29/78) p<0,001
Taux de Césariennes pour stagnation: 4%(14/354)/11,5%(9/78), p=0,014
Taux de césariennes pour ARCF: 6,2% (22/354)/ 16,7% (13/78), p=0,02
LAM: 13%(10/78)/5,9%(21/354),p<0,03
DRA: 6,2%(22/354)/14,1%(11/78), p<0,02
déclenchement par prostaglandines plus morbide que travail spontané/déclenchement ocytocine
Discussion
7 -morbidité du déclenchement
Résultats contradictoires avec la littérature
3 méta-analyses d’essais randomisés: comparaison
politique de déclenchement versus expectative en cas de
grossesses prolongées
Sanchez-Ramos: politique de déclenchement associée à une
diminution significative du taux de césariennes
Gülmezoglu: pas d’augmentation du taux de césariennes en cas de
déclenchement
Wennerholm: diminution du risque de césariennes en cas de
déclenchement
Mais faible validité interne des études incluses:
balbutiements de l’échographie, erreur de datation
Pratique de déclenchements très différentes des pratiques
actuelles
Limites de l’étude 2 opérateurs
436 patientes: petit effectif
Recueil de données à partir du dossier
d’hospitalisation: sous-évaluation des complications
secondaires non prises en charge à l’hôpital
Conclusion Dans notre population:
Travail spontané et déclenchement par ocytocine
comparable pour la morbidité materno-fœtale
Déclenchement par prostaglandines plus délétère
52,9% de mise en travail spontanée et 16,3% de
déclenchement par ocytocine en cas de score de
Bishop≤3 (69,2% déclenchements par prostaglandines
évités)
Bénéfice à l’expectative lorsque le col est défavorable
en cas de grossesse prolongée