devroee - pediatrische anesthesie · 2014-11-14 · opladen 3mg/kg iv(+ litican1mg/kg iv vanaf 2...
TRANSCRIPT
Ontwikkeling
1. Cardiovasculair systeem
2. Pulmonair systeem
3. Renaal systeem
4. Hepatisch systeem
5. GI systeem
6. Thermoregulatie
Cardiovasculair systeem
� In utero
� Minimale pulmonaire flow
� Geboorte
� Ductus arteriosus sluit (eerst spasme-dan fibrose)
� Pulmonair vasc weerstand daalt
� Perifere weerstand stijgt
� Foramen ovale sluit
� Immatuur myocard (stijve ventrikels)
� Volume gevoelig
� CO erg ritme afhankelijk
� Minder calciumreserve (gevoeliger aan
myocard depressie door inhalatie
anesthetica)
Pulmonair systeem
� Vanaf 24-26 weken postconceptie leefbaar
� Tot 34 weken tekort aan surfactant
(atelectase)
� Aantal en grootte van de alveolen neemt nog
toe tot de lft van 8 jaar
Verschillen
� Kleinere diameter luchtwegen
� Zeer compliante longen
� Zeer compliante thoraxwand
� Spiervezels (meer type II)
� Hoger zuurstofverbuik
� hogere ademhalingsfrequentie
snellere desaturatie
snellere uitputting en apnee
ademhalingsanatomie
� Grote tong
� Hoger gelegen larynx
� Langere epiglottis
� Hoek van stembanden
� Smalste deel thv cricoïd
�Intubatie technisch moeilijker
�Niet gecuffte tube tot 6 jaar
Renaal systeem
� Bijna volledige maturatie rond 5 maanden
� Volledige normalisatie nierfunctie 2 jaar
� Medicatie die via nieren w geëxcreteerd dient
aangepast te worden.
Hepatisch systeem
� Bij geboorte
� onvolledige maturatie van de lever- verminderde
bloedflow
� Enzymen zijn aanwezig doch nog niet
gestimuleerd
� Minimale glycogeen opslag
� Lagere eiwitconcentratie
�Neonatale stolling
�Pharmacodynamiek (minder gebonden�meer vrije fractie)
GI systeem
� Geboorte: alkalische pH
� Dag 2 :pH zuur cfr oudere kinderen
� Ademhaling en slikcoordinatie pas matuur
vanaf 4-5 maanden
Thermoregulatie
� Relatief grote lichaamsoppervlakte
� Dunne huid
� Kleine vetmassa
� Gevoelig aan koudestress
�hogere zuurstofconsumptie
�metabole acidose
� Koude�shivering thermogenesis (pas vanaf 3 maanden)
�nonshivering thermogenesis (verbranden van bruin vet)
� Preventie van afkoeling!!� Warm OK
� Warme matras
� Onmiddellijk toedekken (hoofdje!)
� Bairhuggers!
Pharmacologie
1. Inhalatie-anesthetica
2. Inductie anesthetica1. Propofol
2. Ketamine
3. Etomidaat
4. Midazolam
5. Opiaten (morfine-fentanyl-alfentanyl-sufentanyl-remifentanyl)
6. Curare
1. Depolariserende
2. Niet-depolariserende
Inhalatie anesthetica
� Sevorane� MAC idem voor neonaten en babies (wel hoger dan bij
kinderen/volwassenen)
� Minst ademhalingsonderdrukkend
� Minst risico op laryngospasme
� Beste inductie anestheticum in de pediatrie
� AGITATIE!
� Desfluraan� Laryngospasme!
� Ev. in de pediatrische anesthesia sevo (inductie)�des (onderhoud)
Inductie anesthetica
� Propofol
� Zeer lipofiel
� Hogere inductiedosis (2-3mg/kg)
� Pijn bij injectie (lidocaïne 1mg/kg 20sec voor
inductie)
� Ketamine
� Centrale dissociatie met analgesie en amnesie
� Dosis: IV (1-2mg/kg); IM 1-10mg/kg
� Combinatie met midazolam en atropine
� Anders:
� Toegenomen speekselproductie
� PONV
� nachtmerries
� Etomidaat
� Zeldzaam bij kinderen
� Cardiovasculaire instabiliteit/neurotraumata
� Dosis 0.2-0.3/kg
� Nadelen:
� Kans op anafylaxie
� Onderdrukking bijnierfunctie
� Pijn bij injectie
Sedativa
� Midazolam
� Ideale premedicatie
� 0.5mg/kg PO IR
� Pas op voor ademhalingsdepressie indien
combinatie met opiaten
Opiaten
� Morfine� Oudste� Langwerkend� Best niet <6maanden
� Fentanyl� Meest gebruikt� Snelwerkend� Stabiele cardiovasculaire situatie
� Alfentanyl� sneller
� Sufentanyl� Grotere clearance dan volwassenen� CAVE vagolytische werking!!� Altijd in combinatie met atropine
� Remifentanyl� Nieuwste � Enorm kortwerkend� Clearance bij neonaten is groter dan bij volwassenen� Kleine interindividuele verschillen
Curare
� Depolariserende spierverslappers� Succinylcholine
� Sneller werkend dan bij volwassenen
� Kleine kinderen: hogere dosis 2-3mg/kg
� Kinderen gevoeliger aan nevenwerkingen: geen routine spierontspanner!� Arythmie
� Hyperkaliëmie
� Masseter spasme
� Maligne hyperthermie
� BRADYCARDIE
� Alleen in combinatie met atropine
� Niet-depolariserende spierverslappers
� Erg variabel antwoord
� Verhoogde gevoeligheid door immature
neuromusculaire junctie
� Dilutie door groter distributievolume
� Tragere metabolisatie door immature lever
� (niet voor atracurium-cisatracurium)
� Antagonisatie door neostigmine in combinatie
met atropine
PRAKTISCHE AANPAK
� Preoperatieve voorbereiding
� Angstige ouders
� Angstig kind
� Bang van het onbekend
� Scheiding met de ouders
� Mogelijke pijn
� Informatiebrochures of boekjes
� Inductie met ouders (indien ingreep dit toelaat)
Vasten: dehydratatie �
nuchterheid
� Heldere vloeistoffen: 2u
� Borstvoeding: 4u
� Flesvoeding 4u ( < 3 maanden), 6u ( > 3
maanden)
� Niet humane melk 6u
� Lichte maaltijd: 6u
� Verkoudheid� Virale infectie van de BLW � grotere kans op peri-
operatieve complicaties:
� Laryngospasme
� Hypoxie
� Wheezing
� atelectase
� Risico en baten afwegen tov mekaar
� Aard vd ziekte
� Ernst verkoudheid
� Aard vd ingreep
Inductie
� Baby’s� Tot 1 jaar: maskerinductie (sevo 8%) zonder
premedicatie
� Sevo verminderen na excitatiefase
� IV lijn
� Opiaten/atropine/ev curare
� Peuters en oudere kinderen� Maskerinductie: cooperatie ouders en kind
� 1-4 jaar: premedicatie
� Start inductie als een spel
� Hele systeem primen
� Grotere kinderen : single-breath-techniek
� Ouders in OK
� Meestal welkom
� Soms voldoende als ‘premedicatie’ om kind gerust
te stellen
� NIET bij gevaarlijke inducties (cardio) of niet
nuchtere kinderen (crush)
� Bereid ouders voor op wat ze zullen zien
Luchtwegbeleid
� Et-tube
� Na inductie FiO2 op 100%
� Prominent occiput
� Rechte laryngoscoop bij neonaten
� Cave te dikke tubes voor mucosaletsels
� stridor/oedeem/luchtwegobstructie
� Maat tube
� 4+leeftijd/4= diameter van de tube in mm
� Diepte tube
� Kind
12+leeftijd/12= lengte aan de mondhoek in cm
� Baby
6+1cm/kg=lengte aan de mondhoek
Niet nuchter kind
� Cfr volwassene met volle maag
� Goede pre-oxygenatie met 100% zuurstof
� Rapid-sequence inductie met cricoïd druk
� Snellere desaturatie
� Iv lijn noodzakelijk voor inductie
� Atropine 0.02mg/kg-propofol 3mg/kg-
succinylcholine 2mg/kg
Vochttoediening
� Nauwkeurig vochtbeleid!!!
� Volume en samenstelling� Gezondheidstoestand
� Leeftijd
� Type heelkunde
� Te verwachten postoperatief verloop
� 3 groepen� Onderhoudsvloeistof
� Correctie deficieten
� Correctie verlies
BLOEDVOLUME
� BEREKENING CIRCULEREND VOLUME
� PREMATUUR 100ml/kg
� PASGEBORENE 90 ml/kg
� PEUTER 80 ml/kg
� KIND 70 ml/kg
� MAXIMAAL TOELAATBAAR BLOEDVERLIES
(20%)
onderhoudsvloeistoffen
� 4/2/1-regel� 4ml/kg voor eerste 10kg
� 2ml/kg voor kg tussen 10-20kg
� 1ml/kg voor alle kg boven 20kg
� Vb. kind 9 kg�36ml/u; Vb. kind 13kg�40+6=46ml/u
� Samenstelling: controverse!� Selectieve glucose-toediening
� Patienten met hoog risico op hypoglycemie (<40mg/dl)
� Oplossingen met laag percentage 1-2.5%
� Neonaten gedurende eerste 48 uur
� Kinderen met zeer laag lichaamsgewicht (<P3)
� Ingrepen onder uitgebreid LRA
� Zeer uitgebreide chirurgie
� Preop TPN verderzetten
Peroperatief
� Kinderen <1 jaar: � Basisbehoefte: gebalanceerde glucoseoplossing(glucose
3.3% en natriumchloride 0.3%)
� Bloedverlies: isotone oplossingen, postoperatief controle ionogram bij majeure heelkunde
� Kinderen >1 jaar: � plasmalyte
� Uitzonderingen zijn specifieke patiëntengroepen bv. diabetes, metabole aandoeningen,…
� 20kg: metriset
� 20-30 kg: dialoflow
� >30kg normaal infuus
Risico van hyperglycemie
� Osmotische diurese
� schadelijk voor hersenen
� In experimentele studies worden ischemie en
anoxie verergerd door glucose
� Onderscheid nodig tussen volwassenen en
kinderen
Risico van hypoglycemie
(<40mg/dl)� Negatief effect op CNS bij de neonaat
� Dierstudies: cerebrale schade bij hypoxie en
anoxie verergerd bij hypoglycemie
� Recente studie bij 35 neonaten met
symptomatische hypoglycemie MRI toonde
afwijkingen in witte massa bij 94% en
ernstige abnormaliteiten in 43%
� Associatie met morbiditeit en mortaliteit in
pediatrische ICU
Deficieten
� Nuchterheid
� 50% gedurende eerste uur-25% gedurende
tweede uur en 25% gedurende derde uur
� Gebalanceerde zout-oplossingen (ringer-lactaat of
NaCl 0.5%)
Verlies
� Bloedverlies: Vervangen door niet glucose
houdende cristalloïde oplossing: 3ml/ml
bloedverlies of colloïde oplossing: 1ml/ml
bloedverlies
� Neonaten hct 40%
� Kinderen hct 25%
� Derde ruimte verlies: isotone oplossing
� oppervlakkige chirurgie: 2 ml/kg/u
� Thoracotomie: 4-7 ml/kg/u
� Abdominale: 5-10 ml/kg/u
Monitoring
� NIBD
� ECG
� Thermometer
� Saturatiemeter
� ET CO2
� Damp-analysator
� Invasieve monitoring op indicatie
Postoperatieve analgesie
� NSAID/paracetamol
� Contramal (eenmalig of continu infuus)
� Adjuvante LRA
� Caudaal blok!!
� PCIA (vanaf 6-7 jaar)
stap 1
•Paracetamol
stap2
•NSAIDS
stap 3
•Opiaten +/- catapressan
•alternatief: block
stap 4
•overweeg steeds lokale anesthesie
•overweeg kalinox bij verzorging
Paracetamol
� Intraveneus� <5kg 7.5mg/kg om de 4-6u, max 30mg/kg/d
� 5-10kg 7.5 mg/kg om de 4-6u, max 30 mg/kg/d
� 10-50kg 15 mg/kg om de 4-6u max 60mg/kg/d
� >50kg 1g om de 4-6u max 4g/d
� Per Os/rectaal� 28-32 weken :
� PO 20mg/kg oplaad, 15 mg/kg onderhoud om 12u, max dagdosis 30mg/kg, max 48u op max dosis
� Rectaal 20mg/kg oplaad, 15mg/kg onderhoud om de 12u
� 32-52 weken:� PO 20mg/kg, 20mg/kg om de 8u, max 60mg/kg/d, max 48u op maxdosis
� Rectaal 30 mg/kg, 20mg/kg om de 12u
� >3 maanden:� PO 20mg/kg, 15/mg/kg om de 4u, max 90 mg/kg/d(max 4x1g), max 48u maxdosis
� Rectaal 40mg/kg, 20mg/kg om de 6u
Nsaid (>3-6mnd;max 3dagen)
� Intraveneus
� Ketorolac(Taradyl): 0.5 mg/kg max om de 6u
� Per Os
� Ibuprofen: 5-10 mg/kg max 30mg/kg/d
� (mag al vanaf 3mnd)
Tramadol
� Opladen 3mg/kg IV(+ litican 1mg/kg IV vanaf 2 jaar)
� Ev opstarten Drip 7-10mg/kg /24u
� Doorbraakpijn: extra 1mg/kg Contramal in 50ml fysiologisch over 30 minuten tot een maximum van 12mg/kg/d
� Standaard associëren Litican 2mg/kg IV in de drip vanaf 2 jaar
� Per Os druppels (dosis idem)
POV (postoperatief braken)
� Risicofactoren:
� >3j
� Chirurgie>30 min
� Strabisme
� Gekende POV
�0,1,2,3,49%, 10%, 30%, 55%, 70% kans op POV
� 0 en 1: geen profylaxe
� 2:monotherapie
� 3:combinatietherapie 2 producten
� 4:combinatietherapie 3 producten, overleg met supervisie of TIVA(=totaal intraveneuze anesthesie) niet aangewezen is peroperatief
POV: anti-emetica� IV(postoperatief)
� DHB: dehydrobenzoperidol: 0.01-0.015mg/kg om de 6u
� Dexamethasone: 0.1-0.15mg/kg om de 12u
� Litican: 1mg/kg, vanaf 2 jaar, om de 6u
� Zofran:0.1mg/kg om de 6u
� Bij Contramaldrip systematisch associëren Litican bij kinderen vanaf 2 jaar
� Voor rescue toediening alle producten mogelijk die nog niet zijn toegediend
� PO/rectaal(PONV na verwijderen infuus)� Motilium: vanaf 6m, niet onder de 5kg
� -Per Os:� <35kg 0.25-0.5 mg/kg 3-4x/d (max 2.4mg/kg)
� >35kg 1-2 tabletten 10mg 3-4x/d
� -Suppo’s :� 5-15 kg 10mg 2x/d