dhf dr erik
TRANSCRIPT
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 1/22
Demam Berdarah Dengue
DEMAM BERDARAH DENGUE
PENDAHULUAN
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa
dengan ciri-ciri utama demam, manifestasi perdarahan dan bertendensi menyebabkan renjatan
yang mengakibatkan kematian. Manifestasi penyakit ini pada manusia bervariasi dari keadaan
asimptomatik, demam yang sangat ringan ( silent dengue infection) hingga yang sedang seperti
demam dengue, demam berdarah dengue sampai dengue shock syndrome yang fatal.1
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan endemik pada sebagian besar daerah tropik
dan subtropik, Asia, Oceania, Afrika, Australia, dan Amerika. Berjangkitnya dengue terjadi di
Karibia, termasuk Puerto Rico dan Pulau Virgin Amerika, sejak tahun 1969. Dengue muncul
sebagai penyakit penting bagi para pengembara, dengan 102 kasus dilaporkan pada penduduk
Amerika pada tahun 1990.2
Pada awal tahun 2004 kita dikejutkan kembali dengan merebaknya penyakit Demam
Berdarah Dengue (DBD), dengan jumlah kasus yang cukup banyak. Hal ini mengakibatkan
sejumlah rumah sakit menjadi kewalahan dalam menerima pasien DBD. Untuk mengatasinya
pihak rumah sakit menambah tempat tidur di lorong-lorong rumah sakit serta merekrut tenaga
medis dan paramedis. Merebaknya kembali kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) inimenimbulkan reaksi dari berbagai kalangan. Sebagian menganggap hal ini terjadi karena
kurangnya kesadaran masyarakat akan kebersihan lingkungan dan sebagian lagi menganggap
karena pemerintah lambat dalam mengantisipasi dan merespon kasus ini. Departemen kesehatan
telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini. Pada awalnya strategi yang
digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa melalui pengasapan, kemudian strategi diperluas
dengan menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit
dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang belum memperlihatkan hasil
yang memuaskan.3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 1
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 2/22
Demam Berdarah Dengue
Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes
albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di
tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut.3
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) sering salah didiagnosis dengan penyakit lain
seperti flu atau tipus. Hal ini disebabkan karena infeksi virus dengue yang menyebabkan DBD
bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya. Masalah bisa bertambah karena virus
tersebut dapat masuk bersamaan dengan infeksi penyakit lain seperti flu atau tipus. Oleh karena
itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksi virus dengue,
patofisiologi, dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan
lengkap, diagnosis DBD serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama
bila gejala klinis kurang memadai.3
ETIOLOGI
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviruses) yang sekarang dikenal
sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1,
DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi oleh salah satu jenis serotype ini akan memberikan kekebalan
seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotype yang lain. Sehingga
seseorang yang hidup di daerah endemis dengue dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali
seumur hidupnya. Serotipe DEN-3 merupakan serotype yang dominan dan diasumsikan banyak
yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat. 4
Virus dengue ditularkan terutama melalui vektor nyamuk aedes aegepty (nyamuk rumah
yang menggigit pada siang hari). Aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain
merupakan vektor yang kurang berperan.4 Virus dengue berbentuk batang, termolabil, stabil pada
suhu 70° C.1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 2
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 3/22
Demam Berdarah Dengue
Ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit demam berdarah (nyamuk Aedes aegypti)5
• Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih
• Hidup di dalam dan di sekitar rumah
• Menggigit/menghisap darah pada siang dan sore hari dengan puncaknya pukul 10-11 dan
16-17.
• Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar
• Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar rumah bukan di
got/comberan
• Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung, perangkap
semut dan lain-lain.
•
Di luar rumah: drum, tangki penampungan air, kaleng bekas, ban bekas, botol pecah,
potongan bamboo, tempurung kelapa, dan lain-lain.
Gambar 1. Nyamuk Aedes Aegypti6
CARA PENULARAN
Terdapat 3 faktor yang memegang peranan penting pada penularan virus dengue, yaitu
manusia, virus, dan vektor perantara (Aedes Aegypti). Nyamuk Aedes tersebut dapat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 3
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 4/22
Demam Berdarah Dengue
mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia.
Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10
hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat
gigitan berikutnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk,
maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh
manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari ( intrinsic incubation period ) sebelum
menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila
nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas
sampai 5 hari setelah demam timbul.4
EPIDEMIOLOGI
Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18, seperti yang dilaporkan oleh
David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia
Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian. Tetapi
sejak tahun 1952 infeksi virus dengue menimbulkan penyakit dengan manifestasi klinis berat,
yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan di Manila, Filipina, kemudian menyebar
ke Thailand, Vietnam, Malaysia, dan Indonesia.1,4
Demam Berdarah Dengue (DBD) di Indonesia pertama kali dicurigai berjangkit di
Surabaya pada tahun 1968, tetapi kepastian virologik baru diperoleh pada tahun 1970. Demam
Berdarah Dengue (DBD) pada orang dewasa dilaporkan pertama kali oleh Swandana (1970)
yang meningkat dan menyebar secara drastis ke seluruh DATI I di Indonesia.1
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus Demam
Berdarah Dengue, yaitu :4
1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi
2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali
3. Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis
4. Peningkatan sarana transportasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 4
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 5/22
Demam Berdarah Dengue
Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi beberapa vektor antara lain
status imunitas penjamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan
(virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Pola berjangkit virus
dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32 °C) dengan
kelembaban yang tinggi, nyamuk aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka
waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban di setiap tempat tidak sama, maka
pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. 4
PATOGENESIS
Terdapat dua mekanisme patofisiologi utama pada demam berdarah dengue. Perubahan
pertama adalah peningkatan permeabilitas vaskular yang terjadi secara akut menyebabkan
perembesan plasma dari pembuluh darah. Perubahan kedua ialah kelainan hemostasis yang
meliputi vaskulopati, trombositopenia dan koagulopati.1,4
Kebocoran plasma menyebabkan timbulnya gejala-gejala klinis seperti efusi pleura,
asites, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia. Hilangnya plasma dalam jumlah besar dapat
menyebabkan syok hipovolemik dengan tanda-tanda anoksia jaringan, asidosis metabolik, dan
tanda-tanda kematian. Sementara gangguan hemostasis menyebabkan perdarahan.1,4
Virus yang masuk ke dalam tubuh sebagai infeksi pertama kali akan menimbulkan reaksi
antibodi dan mungkin timbul sebagai demam dengue. Namun, saat terjadi infeksi kedua dari
strain yang berbeda akan terjadi reaksi anamnestik antibodi dengan kompleks antigen antibodi
yang tinggi sesuai dengan keadaan hipersensitivitas imun (the secondary heterologous
infection/the sequential infection hypothesis). Adanya kompleks virus-antibodi ini dalam
sirkulasi darah akan mengakibatkan :1,4
1) Aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a
menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan kebocoran plasma.
2) Agregasi trombosit dengan akibat peningkatan destruksi trombosit oleh RES, gangguan
trombopoesis dan gangguan fungsi trombosit.
3) Kerusakan endotel akan mengaktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat lanjut
terjadinya Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Dalam proses ini plasminogen
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 5
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 6/22
Demam Berdarah Dengue
akan menjadi plasmin yang merubah fibrin menjadi Fibrinogen Degradation Product
(FDP), sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan darah.
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) mempunyai peranan penting akan
terjadinya perdarahan masif dan kematian pada syok yang berat.
Perubahan Hematologi pada Infeksi Dengue
Infeksi sekunder virus dengue menyebabkan terjadinya perubahan yang kompleks dan
unik pada berbagai mekanisme hemostasis dalam tubuh penderita. Kompleks antibody-antigen
yang terbentuk mengaktifkan system koagulasi yang dimulai dari aktivasi factor XII (Hageman)
menjadi bentuk aktif (XIIa). Selanjutnya factor XIIa akan mengaktifkan factor koagulasi lainnya
secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga sehingga terbentuk fibrin. Selain
mengaktifkan system koagulasi, factor XIIa juga mengaktifkan system fibrinolisis, system kinin,
dan system komplemen yang menimbulkan akibat yang fatal pada penderita.
Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan sebagai akibat trombositopenia berat,
masa perdarahan dan masa protrombin yang memanjang, penurunan kadar factor pembekuan II,
V, VII, VIII, IX dan X bersama hipofibrinogenemia dan peningkatan produk pemecahan fibrin
(FDP). Sedangakn aktifasi system kinin akan menyebabkan peningkatan permeabilitas
pembuluhdarah dengan akibat kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit
dan efusi cairan serosa. Terbentuknya bradikinin mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah
yang menyebabkan penurunan tekanan darah.
System koagulasi disusun oleh factor-faktor koagulasi berupa protein inaktif yang
beredar dalam darah. Apabila terjadi aktifasi normal maupun abnormal, factor koagulasi akan
diaktifkan secara berurutan, mengikuti suatu kaskade yang diawali dengan aktifasi factor XII
menjadi XIIa sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Factor XIIa selanjutnya mengaktifkan system
fibrinolisis, ialah perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai sifat proteolitik
dengan sasaran khusus ialah fibrin. Fibrin polimer akan dipecah menjadi fragmen X dan Y.
selanjutnya fragmen Y akan dipecah lagi menjadi 2 fragmen D dan satu fragmen E, yang dikenal
dengan D-dimer. FDP ini mempunyai sifat sebagai anti koagulan, sehingga dalam jumlah besar
akan menghambat hemostasis. Aktifasi system koagulasi dan fibrinolisis yang berkepanjangan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 6
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 7/22
Demam Berdarah Dengue
berakibat menurunnya factor koagulasi seperti fibrinogen, V, VII, VIII, IX, X, serta
plasminogen. Keadaan ini menyebabkan perdarahan pada pasien DBD.
Factor XIIa juga mengaktifkan system kinin dengan mengubah prekalikrein menjadi
kalikrein yang juga merupakan enzim proteolitik. Kalikrein mengubah kinin menjadi bradikinin,
suatu zat yang berperan dalam proses spesifik diantaranya ialah pelebaran dan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah. Faktor XIIa mengaktivasi system komplemen yang menyebabkan
lisis sel, terbentuknya anafilatoksin yang juga bersifat melebarkan pembuluh darah, hal ini
berperan dalam menimbulkan syok.
Gambar 2. Patogenesis terjadinya syok dan perdarahan pada DBD4
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis infeksi oleh virus dengue pada manusia bervariasi. Spektrum
variasinya begitu luas mulai dari asimptomatik, demam ringan yang tidak spesifik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 7
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 8/22
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 9/22
Demam Berdarah Dengue
didapatkan tanda-tanda dini renjatan / kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lemah, tekanan
nadi menurun / <20 mmHg, hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin dan lembab,
gelisah)
• Derajat IV
ditemukan syok berat/ DSS (Dengue syok sindrom) dengan tensi dan nadi yang tak
terukur.
DIAGNOSIS
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997
terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk
mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis).dikutip dari 1,4
Kriteria Klinis, yaitu:
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7
hari.
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :
- Uji tourniquet positif
- Petekie, ekimosis, purpura
- Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
- Hematemesis dan atau melena
3. Pembesaran hati.
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan
tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.
Kriteria Laboratoris, yaitu:
1. Trombositopenia (trombosit 100.000 µm atau kurang).
2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih.
Dua kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan
hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosa klinis DBD.4
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 9
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 10/22
Demam Berdarah Dengue
• Trombositopenia (trombosit < 100.000/ml)
• Hemokonsentrasi (kenaikan Ht ≥ 20%)
• Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara
•Eritrosit dalam tinja hampir selalu ditemukan
• Pada sebagian kasus disertai penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik yaitu fibrinogen,
protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III
• Pada kasus berat dijumpai disfungsi hati, dijumpai penurunan kelompok vitamin K-
dependent protrombin seperti, faktor V, VII, IX, dan X
• Waktu tromboplastin parsial dan waktu protrombin memanjang
• Penurunan alfa antiplasmin (alpha-2 plasmin inhibitor) hanya ditemukan pada beberapa
kasus
• Serum komplemen menurun
• Hiponatremia
• Serum aspartat aminotransferase (SGOT dan SGPT) sedikit meningkat
• Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen terdapat pada syok
berkepanjangan.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pada foto toraks didapatkan efusi pleura terutama di sebelah hemitoraks kanan (DBD
derajat III/IV dan sebagian besar derajat II). Pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam
posisi lateral dekubitus (pasien tidur di sisi kanan). Asites dan efusi pleura dapat juga dideteksi
dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG).4
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 10
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 11/22
Demam Berdarah Dengue
Seiring berjalannya waktu, pengembangan teknik laboratorium untuk mendiagnosa
infeksi virus dengue terus berlanjut hingga sensitivitas dan spesifisitasnya menjadi lebih bagus
dengan waktu yang cepat. Adapun jenis pemeriksaan laboratorium yang digunakan yaitu:4
1. Pemeriksaan serologis
Dikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus
dengue, yaitu :
- Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test)
- Uji komplemen fiksasi(CF test)
- Uji netralisasi(NT test)
- IgM ELISA IgM anti DHF (+) timbul 5 hari setelah infeksi pertama dan hilang
setelah 60 hari.
- IgG ELISA IgG DHF (+) pada infeksi pertama setelah 14 hari, tetapi pada
infeksi kedua kalinya sudah (+) pada hari kedua.
2. isolasi virus diagnosa pasti
3. deteksi antigen
4. deteksi RNA/DNA (polymerase chain reaction)
DIAGNOSIS BANDING
Demam pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup demam tifoid, campak,influenza, hepatitis, demam chikunguya, leptospirosis dan malaria. Penyakit-penyakit darah
seperti ITP (idiophatic thrombocytopenia purpura), leukemia stadium lanjut, anemia aplastik
dapat pula memberikan gejala-gejala seperti DBD.1,4
KOMPLIKASI
• Ensefalopati dengue
Pada umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan,
tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Kesadaran pasien menurun
menjadi apatis atau somnolen, dapat disertai kejang.4
• Gagal ginjal akut
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 11
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 12/22
Demam Berdarah Dengue
Pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi
dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk
mengetahui apakah syok telah teratasi. Diuresis diusahakan > 1 ml/kgBB/jam. Pada
keadaan syok berat sering dijumpai acute tubular necrosis, ditandai penurunan jumlah
urin, dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.4
• Udema paru
Merupakan komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian cairan yang
berlebihan (overload). Pada waktu terjadi perembesan plasma, pemberian cairan sesuai
kebutuhan tidak akan menyebabkan udem paru, tetapi bila cairan masih diberikan
padahal sudah terjadi reabsorpsi plasma dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler,
pasien akan mengalami distres pernapasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan
ditunjang dengan gambaran udem paru pada foto rontgen.4
PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan DBD adalah dengan istirahat, mengganti cairan tubuh
yang keluar baik secara oral maupun intravena, serta pemberian antipiretik untuk meredakan
nyeri dan demam, dianjurkan pemberian paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali. Pemberian asetosal
sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit dan gastritis.
Kecenderungan penurunan trombosit disertai peningkatan hematokrit merupakan indikator awal
penting terjadinya syok. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada keterampilan para
dokter untuk mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase
syok). Fase kritis umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Periode kritis adalah waktu
transisi yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam.1,4
Pada pasien DBD dapat terjadi dehidrasi akibat demam, anoreksia atau muntah sehingga
perlu diberikan minum 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat
diatasi, diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Cairan yang
diminum sebaiknya mengandung elektrolit. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, larutan oralit. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak
mau minum, muntah, atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu
diberikan . Pemberian cairan pengganti harus diawasi selama 24-48 jam, dan dihentikan setelah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 12
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 13/22
Demam Berdarah Dengue
rehidrasi tercapai, biasanya ditandai dengan jumlah urine yang cukup, denyut nadi yang kuat,
dan perbaikan tekanan darah. Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun,
dibandingkan dengan nilai Ht sebelumnya. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang
berlebih pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskuler, maka akan menyebabkan
hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal jantung.4
Jenis Cairan (rekomendasi WHO) 4
Kristaloid
Larutan ringer laktat (RL)
Larutan ringer asetat (RA)
Larutan garam faali (NaCL 0,9%)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
Dekstrosa 5% dalam ½ larutan garam faali (D5/ ½ LGF)
Koloid
Dekstran 40
Plasma
Albumin
Penderita harus segera dirawat bila ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :4
• Takikardi, denyut jantung meningkat
• Kulit pucat dan dingin
• Denyut nadi melemah
• Terjadi perubahan derajat kesadaran
• Urin sangat sedikit
• Peningkatan konsentrasi hematokrit secara tiba-tiba
• Hipotensi
Pada pasien fase syok perlu dilakukan monitor:4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 13
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 14/22
Demam Berdarah Dengue
• Tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, respirasi, dan suhu) tiap 15-30 menit
• Darah rutin serial tiap 4-6 jam (terutama kadar hematokrit)
• Pemantauan cairan (intake dan output)
•Jumlah dan frekuensi diuresis, kadar ureum dan kreatinin.
Tranfusi darah dilakukan pada keadaan :1
• Pasien dengan perdarahan masif yang mengancam nyawa (hematemesis-melena)
• Pasien DSS yang pada pemeriksaan berkala menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht
Kriteria pemulangan pasien DBD :4
• Tampak perbaikan secara klinis
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Tidak dijumpai distres pernapasan
• Hematokrit stabil
• Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000 /µl
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Nafsu makan membaik
Mengingat pada saat awal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan diagnosis
DD/DBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana awal dapat dibagi dalam 3 bagan
yaitu :4
1. Tatalaksana kasus tersangka DBD, termasuk kasus DD. DBD derajat I tanpa peningkatan
kadar hematokrit. (Bagan 1)
2. Tatalaksana kasus DBD, termasuk kasus DBD derajat II dengan peningkatan kadar
hematokrit (Bagan 2)
3. Tatalaksana kasus sindrom syok dengue, termasuk DBD derajat III dan IV (Bagan 3)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 14
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 15/22
Demam Berdarah Dengue
Bagan 1
Tatalaksanaan Penderita Tersangka
Demam berdarah Denguedikutip dari 4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 15
Tersangka DBD
Ada kedaruratan Tidak Ada kedaruratan
Demam tinggi, mendadak,terus menerus < 7 hari tidakdisertai infeksi saluran nafasbagian atas, badan lemah dan lesu
Periksa uji
tourniquet
Uji Tourniquet (+) Uji Tourniquet (-)
Tanda syokMuntah terus menerus
KejangKesadaran menurunMuntah darahBerak hitam
Rawat jalanParasetamolKontrol tiap harisampai demamhilang
Jumlah trombosit> 100.000 / ul
Jumlah trombosit< 100.000 / ul
Rawat Inap Rawat Jalan
Minum banyak 1,5-2 liter/hariParasetamol bila perluKontrol tiap hari sampaidemam turunPeriksa Hb, Ht, trombosittiap kali
Nilai tanda klinis,periksa trombosit& Ht bila demammenetap setelahhari sakit ke-3
Pesan bila timbul tanda syok, yaitugelisah, lemah, kaki/tangan dingin,sakit perut, berak hitam, bak kurang
Lab : Hb & Ht naik,trombosit turun
Segera bawa ke rumah sakit
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 16/22
Demam Berdarah Dengue
Keterangan Tatalaksana Kasus Tersangka DBDdikutip dari 4
Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/ gejalanya tidak spesifik, oleh karena itu orang
tua/ anggota keluarga diharapkan untuk waspada jika melihat tanda/ gejala yang mungkin
merupakan gejala awal penyakit DBD. Tanda/ gejala awal penyakit DBD ialah demam tinggi 2-7
hari mendadak tanpa sebab yang jelas, terus-menerus, badan terasa lemah/ anak tampak lesu.
Pertama-tama ditentukan terlebih dahulu:
1) Adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dan kaki
dingin, kulit lembab), muntah terus-menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah,
berak darah, maka pasien perlu dirawat inap.
2) Apabila tidak ditemukan tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet/ uji Rumple Leed dan
hitung trombosit
a. Bila uji tourniquet positif dan / atau trombosit ≤ 100.000/µl, pasien diobservasi
(rawat inap)
b. Bila uji tourniquet negatif dengan trombosit ≥ 100.000/µl atau normal, pasien
boleh pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun.
Pasien dianjurkan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dll
serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol, jangan golongan salisilat.
Apabila selama di rumah demam tidak turun pada hari sakit ketiga, evaluasi tanda
klinis adakah tanda-tanda syok yaitu anak menjadi gelisah, ujung kaki/ tangan
dingin, sakit perut, berak hitam, kencing berkurang; bila perlu periksa Hb, Ht, dan
trombosit. Apabila terdapat tanda syok atau terdapat peningkatan Hb/Ht dan atau
penurunan trombosit, segera kembali ke Rumah Sakit.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 16
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 17/22
Demam Berdarah Dengue
Bagan 2
Tatalaksana Kasus DBD Dengan Ht>20% dikutip dari 4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 17
Cairan Awal
RL / NaCl 0,9% atau RLD5 / NaCl0,9% + D5, 6-7 ml / kgBB / jam
Monitor tanda vital / nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam
Perbaikan Tidak Ada Perbaikan
Tidak gelisahNadi kuatTekanan darah stabilDiuresis cukup
1-2 ml/kgBB/jamHt turun(2 kali pemeriksaan)
GelisahDistres pernafasanFrekuensi nadi naikHt tetap t inggi/naik
Tek. nadi < 20 mmHgDiuresis kurang/tdk ada
Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan10-15 ml/kgBB/jam
Tanda vital memburukHt meningkat
Perbaikan
5 ml/kgBB/jam
Perbaikan
Sesuaikan tetesan
3ml/kgBB/jam
IVFD stop setelah 24-28 jamapabila tanda vital /Ht stabildan diuresis cukup segar
Tidak ada perbaikan
15ml/kgBB/jam
Tanda vital tidak stabilDiuresis kurangTanda-tanda syok
Ht turunDistres pernafasanHt naik
Koloid Transfusi darah
10ml/kgBB20-30 ml/kgBB(maksimal 1.500 ml/kali)
Perbaikan
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 18/22
Demam Berdarah Dengue
Keterangan Tatalaksana Kasus DBDdikutip dari 4
Pada DBD apabila dijumpai demam tinggi mendadak terus-menerus selama ≤ 7 hari
tanpa sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan (tersering perdarahan kulit dan mukosa
yaitu petekie atau mimisan) disertai penurunan jumlah trombosit ≤ 100.000µl, dan peningkatan
kadar hematokrit.
Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid ringer laktat/ NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%
dalam ringer laktat/ NaCl 0,9 % 6-7 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital dan kadar hematokrit
serta trombosit tiap 6 jam Selanjutnya evaluasi 12-24 jam.
1. Apabila selama observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak tenang, tekanan
nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar Ht cenderung turun minimal
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam.
Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3
ml/kgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48 jam.
2. Perlu diingat bahwa sepertiga kasus akan jatuh ke dalam syok. Maka apabila keadaan
klinis pasien tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah, nafas cepat (distres pernafasan),
frekuensi, nadi meningkat, diuresis kurang, tekanan nadi < 20mmHg memburuk, disertai
peningkatan Ht, maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam, setelah 1 jam tidak
ada perbaikan tetesan dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Apabila terjadi distres
pernafasan dan Ht naik maka berikan cairan koloid 20-30 ml/kgBB/jam; tetapi apabila Ht
turun berarti terdapat perdarahan, berikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila
keadaan klinis membaik, maka cairan disesuaikan seperti ad 1.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 18
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 19/22
Demam Berdarah Dengue
Bagan 3
Tatalaksana Kasus Sindrom Syok Dengue (SSD)dikutip dari 4
SSD
Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menitPengantian volume plasma segera
(cairan kristaloid isotonis)Ringer laktat/NaCl 0,9%
10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi?Pantau tanda vital tiap 10 menit
Catat balans cairan selama pemberian cairan intravena
Syok teratasi Syok tidak teratasi
Kesadaran membaikNadi teraba kuatTekanan nadi > 20 mmHgTidak sesak nafas / sianosisEkstrimitas hangatDiuresis cukup 1 ml/kgBB/jam
Kesadaran menurunNadi lembut / t idak terabaTekanan nadi < 20 mmHgDistres pernafasan / sianosisKulit dingin dan lembabEkstrimitas dinginPeriksa kadar gula darah
Cairan dan tetesan disesuaikan
10 ml/kgBB/jam
Lanjutkan Cairan
Syok belum teratasi
Tanda vital
tanda perdarahandiuresisHb, Ht, trombosit
Stabil dalam 24 jamTetesan 5 ml/kgBB/jam
Tetesan 3 ml/kgBB/jam
Infus stop tidak melebihi 48 jam
15-20 ml/kgBB/jam
Tambahkan kolid/plasmaDekstran / FFP
10-20 (max 30) ml/kgBB
Koreksi asidosisEvaluasi 1 jam
Syok teratasi
Ht turun Ht tetap tinggi/naik
Koloid20 ml/kgBB
Transfusi darah segar 10 ml/kgBBdapat diulang sesuai kebutuhan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 19
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 20/22
Demam Berdarah Dengue
Keterangan Tatalaksana Kasus Dengue Syok Syndrome (DSS)dikutip dari 4
Dengue Syok Syndrome adalah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba
kecil, lembut, atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dan diastolik 80
mmHg, jadi tekanan nadi ≤ 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, tidak ada produksi urin.
1) Segera beri infus kristaloid (ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20 ml/kgBB/jam secepatnya
(diberikan dalam bolus 30 menit) dan oksigen 2 liter/ menit. Untuk DSS berat (DBD derajat
IV, nadi tidak teraba, dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20 ml/kgBB bersama
koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam.
Periksa elektrolit dan gula darah.
2) Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan 15-
20 ml/kgBB/jam, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (dekstran 40) sebanyak
10-20 ml/kgBB, maksimal 30 ml/kgBB (koloid diberikan pada lajur infus yang sama dengan
kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, dan nadi tiap 15
menit, periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit, dan gula darah.
a. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/ hematokrit,
tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10
ml/kgBB/jam. Volume 10 ml/kgBB/jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau
sampai klinis stabil dan hematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan
menjadi 7 ml/kgBB/jam sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil kemudian secara
bertahap cairan diturunkan 5 ml dan seterusnya 3 ml/kgBB/jam. Dianjurkan
pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis,
tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin ≥ 1
ml/kgBB/jam, BD urin < 1,020) dan pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6
jam sampai keadaan umum baik.
Apabila syok belum teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih > 40 vol%
berikan darah dalam volume kecil 10 ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah
segar 20 ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10 ml/kgBB/jam.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 20
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 21/22
Demam Berdarah Dengue
PENCEGAHAN
Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu
nyamuk Aedes aegepty. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan mengunakan
beberapa metode yang tepat, yaitu :3
1. Lingkungan
Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan
pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat
perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain
rumah. Sebagai contoh yaitu menguras bak mandi / penampungan air sekurang-
kurangnya seminggu sekali, mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung
seminggu sekali, mengubur kaleng-kaleng bekas dan ban bekas disekitar rumah.
2. Biologis
Pengendalian biologis antara lain dengan mengunakan ikan pemakan jentik (ikan
adu/ikan cupang), dan bakteri
3. Kimiawi
Cara pengendalian ini antara lain dengan pengasapan / fogging (dengan menggunakan
malathion dan fenthion) berguna mengurangi kemungkinan penularan sampai batas
waktu tertentu. Dan dengan memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat
penampungan air.
Cara paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara
diatas yang disebut dengan ”3 M Plus” yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga
melakukan beberapa tindakan plus seperti memelihara ikan pamakan jentik, menabur larvasida,
menggunakan kelambu waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, memasang
obat nyamuk, memeriksa jentik berkala.3
PROGNOSIS
Infeksi dengue yang ringan dapt membaik sendiri. Pada DBD dengan komplikasi atau
syok, angka mortalitasnya tinggi.1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 21
7/28/2019 DHF dr Erik
http://slidepdf.com/reader/full/dhf-dr-erik 22/22
Demam Berdarah Dengue
DAFTAR PUSTAKA
1. Tjokronegoro Arjatmo, Utama Hendra. Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I.
Edisi Ketiga. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2001. Hal 417-26.
2. Peters Clarence J. Infections Caused by Arthropod-and Rodent-Borne Viruses. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 16th Edition. USA:McGraw Hill;2005. Page 1198-202.
3. Samsi, T.K., Setiawan, J.J., Kartika, J., Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak, R.S. Sumber
Waras, Jakarta, 2000, UPT Penerbitan Universitas Tarumanagara. Hal 98, 108
4. Samsi, T.K., Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber Waras, Cermin Dunia
Kedokteran, No. 126, 2000. Hal 5 – 13
5. Hadinegoro I., H. Sri Rezeki. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia.
Jakarta:Departemen Kesehatan RI;2001.
6. Cigna. Demam Berdarah. Available at:http//www.asuransicigna/dengue.html (Accessed at
Friday 26th May, 2006)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso
Periode 4 Maret 2013 – 11 Mei 2013
Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraJakarta 22