12/01/09 1

Casus dhr. D.

Samay Nadery

Medisch Centrum Haaglanden

12/01/09 2

Programma

Korte inleiding Casuspresentatie Interactief Diagnostiek Diagnose Behandeling

12/01/09 3

Inleiding

http://www.youtube.com/watch?v=S1ZZreXEqSY

12/01/09 4

Casuspresentatie

03:11 uur Dhr. D., 73 jr. oud Met ambulance Gezien door neuroloog Hoofdpijn/ verwardheid/ mgl insult Midazolam 5 mg ivm onrust Op CT kamer van SEH Plots tensie daling RR 70/35 mmHg, pols 150/ minuut Zuurstof saturatie 90 %

12/01/09 5

Vervolg

VG: Atriumfibrilleren CVA Longembolie Hoofdpijn klachten Fors roker (52 PY) Recent diagnose NCSLC

• Nog in diagnostiek proces• Stadiering volgt

12/01/09 6

Wat zou je willen doen?

A: vrij B: geen cyanose, tachypnoe 20/ minuut,

o2 sat 90 % (meteen O2) ABG: lichte hypoxemie

C: geen cyanose, capil refill 4 seconden, pols 150 / min irreg., RR 70/ 35 mmHg, diurese ntb

D: E4M5V3 E: temp 36.5 C, na CAD urine retentie

300 cc. Abd: gb; Ext. geen oedeem.

12/01/09 7

Probleem Analyse

HD instabiliteit bij d.d.: Midazolam gebruik Forword failure Sepsis? (reageert op vulling) Bloedverlies (waar?) Intoxicatie Massale longembolie? Iets neurologisch?

Mogelijk insult bij: Meta’s

Acuut verwardheid bij: Meta’s Intoxicatie?

12/01/09 8

Actie?

Stabiliseren op CT kamer indien niet lukt icc IC

Na CT snel naar de kamer Gezien de snel respons op vulling geen

IC icc Opnieuw evalueren met ABCDE En nu blijkt ABDE status quo C: RR 115/ 60 mmHg rechts, pols 140/

min. Meer informatie?

12/01/09 9

Aanvullend Informatie

Gistermiddag al hoofdpijn w.v. paracetamol, zonder effect

Omstreeks 2000 uur naar bed Rond 2400 uur is hij door vriendin

verward aangetroffen (riep: “Juffie! Juffie!”)

Trekkingen armen en benen Incontinent voor urine Geen tongbeet (geen gebit) Bij ambu: glucose 18.2 mmol/l

12/01/09 10

Medicatie

Marcoumar Simvastatine Zantac Selokeen zoc Codeïne Ventoline

12/01/09 11

Lichamelijk onderzoek

Verwarde man, onrustig Rustig ademhaling; CVD ntb O2 99% met 3 lit zuurstof Pols 140/ min irr. RR 115/ 60 mmHg rechts RR 75/35 mmHg links, pols nauwelijks S1 S2 irr souf ntb Pulmones: VAG geen bg Abd: nl p, soepel Ext: geen oedeem. Pulsatie liezen intact bdz.

12/01/09 12

Aanvullend onderzoek

BSE 39 mm/uur; Hb 9.7 mmol/l Trombocyten 246 x10^9/l Leuc 10.3 x10^9/l, Neutr 6.90 x10^9/l, PT sec 42.7 sec(H), PT INR 4.36 ABG: 7.39/ 191/ 34.7/ 21.9/ 99.5 % CK 323 U/l, CKMB 5.1 ug/l, Trop <0.01 Glucose 16 mmol/l

12/01/09 13

ECG

QuickTimeª and a decompressor

are needed to see this picture.

12/01/09 14

En nu?

12/01/09 15

Probleem analyse

Status na HD instabiliteit Verwardheid Rechts en links tensie verschil Onduidelijk over POB

12/01/09 16

Differentiaal diagnose

Aorta Dissectie Longtumor gerelateerd:

Groeien van tumor richting Aorta Lymfklier vergr.

Anders?

12/01/09 17

X thorax

12/01/09 18

Plan?

CT thorax Echo cor? Herhalen CT hoofd? Overleg IC?

12/01/09 19

CT thorax

12/01/09 20

CT thorax

12/01/09 21

CT thorax

12/01/09 22

CT thorax

12/01/09 23

Werkdiagnose

Occulsie van art subclavia links

12/01/09 24

Take home message!

Valkuilen in acute situatie Schade door de actie Kritisch in alle situaties Belang van het basaal lichamelijk

onderzoek

12/01/09 25

Vragen?