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Voies d’abord chirurgicales des
artères viscérales
Isabelle Di Centa
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Anatomie chirurgicale
• Les repères :
• plexus coeliaque
• veine rénale gauche
• pancréas
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
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Deux principes de voie d’abord
• Voies transpéritonéales
• voie sous et pré-duodénale
• voie interduodéno-pancréatique
• voie transhiatale
• voie sus-mésocolique droite
• Voies rétropéritonéales• voie pré-rénale
• voie rétro-rénale
Gestes limitésLésions distalesContrôle intra-péritonéalUrgences
Lésions ostialesChirurgie aortique combinéeRevascularisations extensives(thoraco-abdominales)
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
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Voies transpéritonéales Voies rétropéritonéales
Extension thoraciqueThoracotomieSternotomie
Décollement médio-viscéralPré ou rétro-rénal
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Voies transpéritonéales
Laparotomies
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
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Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie sous- et préduodénale
Branches de division AMS (>art. colique moyenne)
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Voie sous- et préduodénale
• Extension:
• Amont: voie inter-duodéno-pancréatique
• Avantages: branches de division (embolectomie)
• Inconvénients: voie difficile chez le malade obèse
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie inter-duodéno-pancréatique
• AMS de son origine aux premières branches de division,
artère rénale gauche, origine de l ’artère rénale droite
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie inter-duodéno-pancréatique
• Extension:
• Amont: aorte sus-rénale, TC
? Voie transplexique
• Aval: voie sous et pré-duodénale
• Avantages: revascularisation AMS+aorte sous-rénale
• Inconvénients: voie difficile chez le malade obèse
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Extension transplexique gauche
Lésions proximales isolées de l’AMS et du TC
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie transhiatale
• TC, artère hépatique commune, artère splénique
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie transhiatale
• Extension:
• Amont: Aorte à sa jonction thoraco-abdominale
• Aval: origine de l’AMS
• Avantages: abord pédicule hépatique/ artère splénique
• Inconvénients:
• Champ opératoire étroit et profond
• Exposition limitée de l’aorte et de l’AMS
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie sus-mésocolique droite
Portion rétropancréatique de l’AMS, ARD
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie sus-mésocolique droite
• Décollement duodéno-pancréatique
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie sus-mésocolique droite
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voie sus-mésocolique droite
• Extension: • Amont: Origine AMS et TC (exposition limitée)
• Avantages: • Malades obèses• Contrôle artère hépatique droite
• Inconvénients: • Exposition limitée de l’aorte supracoeliaque• Foie volumineux
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
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Voies rétropéritonéales
• Voie pré-rénale: • TC et branches de division, AMS sur 5 à 10 cm
• Voie rétro-rénale: • Abord limité des premiers cm du TC et de l ’AMS
Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales
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Voies rétropéritonéales
Lombotomie
Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales
Incision pararectale
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A B
C
Voie rétro-rénale
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• Extension: • Amont: Aorte thoracique descendante basse
? Thoracophréno-lombotomie• Avantages:
• Absence d’ouverture péritonéale• Inconvénients:
• Pas d’accès aux branches de division? Ouverture péritonéale
Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales
Voies rétropéritonéales
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Thoraco-phrénotomie gaucheVoies d’abord chirurgicales des artères viscérales
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Voies transpéritonéales Voies rétropéritonéales
Décollement médio-viscéralPré ou rétro-rénal
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Décollement médio-viscéral gauche
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
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Décollement médio-viscéral gauche
• Rotation droite de la table, billot
• Extensions thoraciques: sternotomie ou thoracotomie
• Phrénotomie d’exposition
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
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Décollement médio-viscéral gauche
• Aorte abdominale, artères viscérales, artère rénale gauche, aorte thoracique basse
Voie pré-rénale
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
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Décollement médio-viscéral gauche
Voie pré-rénale
DMV partiel DMV complet
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
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Décollement médio-viscéral gauche
Voie rétro-rénale
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
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Décollement médio-viscéral gauche
• Avantages: • Exposition similaire à celle d’une voie rétropéritonéale • Abord rapide, exposition large
• Inconvénients: • Traumatisme spléno-pancréatique, surrénale gauche• Dissection par étirement de l’artère rénale gauche• Exposition limitée de la face postéro-latérale de l’aorte
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
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Choix de la voie d’abordVoie transpéritonéale Voie rétropéritonéale
Lésions distales des artères
viscérales ou de leurs branches
Lésions proximales des artères
viscérales
Exploration intra-péritonéale
Obésité
Chirurgie viscérale combinée
Rein en fer à cheval
CI voie rétropéritonéale
Antécédents de laparotomie
Chirurgie associée de l’artère
rénale droite ou de l’axe iliaque droit
Stomie, ascite
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
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Choix de la voie d’abord
• Choix de la voie d’abord:
• Profil lésionnel
• Type de revascularisation envisagée
• Nécessité d’un abord aortique
• Indication:
• Ischémie chronique
• Ischémie aigue
• Traumatisme
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales