diabète de t2 et hypertension : prise en charge du risque cv pr nacer chraibi cardiologue
TRANSCRIPT
Diabète de T2 et Hypertension :prise en charge du risque CV
Pr Nacer Chraibi
Cardiologue
Plan
• Pourquoi le diabétique hypertendu mérite une attention spéciale ;
• Comment améliorer le pronostic CV ?
• Quelles prise en charge thérapeutique ?
Pourquoi traiter ?
• Pandémie diabétique mondiale ;
• Fréquence et gravité des complications cardiovasculaires ;
• Complexité de la physiopathologie, et donc interventions à cibles multiples ;
• Efficacité de l'intervention thérapeutique ;
• Réduction des coûts socio-économiques du suivi du diabétique non compliqué ;
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New Cases of Diabetes
Diabetes Report Card 2012. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2012.
+ AVC x2-3
Syndromes Coronariens
Insuffisance cardiaque
Hx10
Fx15
+ HVG x2-3
Chez le diabétique hypertendu, une augmentation de la PAS ou de la PAD de 5
mmHg augmente le risque cardiovasculaire de 20 à 30 %. Mac Mahon, Lancet 1990
DiabèteSeul
Diabète+ HTA
Mortalité totale
7 % 30 %
Mortalité CV
9 % 25 %
Framingham HTA chez le Diab. 2012
HTA Diabète
Complications
cardiovasculairesComplications rénales
HTA et diabète : relations complexes
Facteurs du risque cardiovasculaire :
Obésité, (syndome métabolique); tabagisme; dyslipidémie; sédentarité …
physiopathologie
Factors Favoring Hypertension in Diabetes
• Genetic factors• Increased sympathetic tone• Endothelial dysfunction associated with
hyperglycemia and AGEs, increased free radicals, and altered response to NO
• Hyperglycemia stimulates intrarenal production of angiotensin II with increased salt and water retention at the proximal tubule
Effects of Angiotensin II
• Pressor effect• Proinflammatory• Oxidative stress• Salt retention• Insulin resistance
– Through PI3 kinase and downstream Akt pathway– Reduction in NO production within endothelium– Increases vasoconstriction
• Increases TGF- production and hepatic fibrosis
HTA chez le diabétique, caractéristiques particulières
• Augmentation de l’incidence de l’HTA systolique
• Augmentation de la variabilité tensionnelle
• Hypertension de décubitus et hypotension orthostatique
• Perte de la chute tensionnelle nocturne :
• à valeurs de pression diurne identiques, le diabétique a une charge tensionnelle globale plus élevée, et un pronostic plus mauvais;
• Une prise de médicament le soir est nécessaire
1- Le diagnostic précoce du diabète est il possible ?
Prise en charge du risque cardiovasculaire
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Pre-Diabetes Diagnosis
• Plasma glucose and/or A1C level between normal range and diabetes
• Estimates for developing diabetes over 5 years range from 9 - 50 %
American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee. Standards of medical care in diabetes - 2013. Diabetes Care. 2013;36(1): S11-S66.
2 – Comment identifier le risque cardiovasculaire de manière précoce ?
Prise en charge du risque cardiovasculaire
Waist/hip ratio and prevalence (%) of HT, diabetes and hypercholesterolemia
Morocco NPS 2000
P. HTA P. Diabetes P. Hyperchol.
Men
< 1,0 35,5 8,0 30,8 > 1,0 69,2 20,0 38,9
Women
< 0,88 33,8 3,7 26,6> 0,88 53,0 15,2 50,4
Cardiovascular Death Risk and Proteinuria In Diabetes
National Kidney Foundation, Am J Kid Dis 39 (Suppl 1): S1-S321
Peut on prédire la survenue d’une HTA chez le diabétique ?
Les interventions thérapeutiques
améliorent elles le pronostic CV ?
Prise en charge du risque cardiovasculaire
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Le contrôle glycémique strict améliore-t-ilLe pronostic cardiovasculaire ?
Meta-analysis on tight glycemic control• BMJ 2011: based on 13 studies
– Limited benefits to all cause mortality and cardiovascular-related death
– Values on both sides of the debate can not be ruled out by this analysis
– Risk and benefit for microvascular and macrovascular complications - inconclusive
– Risk of harm with hypoglycemia noted
• Need for more trials
Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. BMJ. 2011;343:d4169 doi:10.1136/bmj.d4169.
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes
The Look AHEAD Research GroupN Engl J Med 2013; 369:145-154
July 11, 2013
Changes in Weight, Physical Fitness, Waist Circumference, and Glycated Hemoglobin Levels during 10 Years of Follow-up.
The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145-154.
Cumulative Hazard Curves for the Primary Composite End Point.
The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145-154.
Prise en charge de hypertension du sujet diabétique
Quelles cibles de P.A. ?
• Framingham : courbe de risque linéaire;• UKPDS : pronostic groupe strict > groupe
normal; • HOT : groupe <80, vs g <90 vs g<100;• ADVANCE : g 135/75 vs g 140/77;
– consensus sur
cible : PAS <130 et PAD <80 mmHg;
Effets délétères d’une baisse trop importante
• INVEST : cible <130 mmHgAugmentation du risque d’atteinte coronaire
et de la mortalité globale;
• ROADMAP : 4500 diabétiques; NEJM 2011• Olmésartan vs placebo;
• Groupe tt intensif vs tt normal • augmentation mortalité CV;
Aucun bénéfice sur les événements CV;
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus
The ACCORD Study Group
N Engl J Med 2010; 362:1575-1585
Mean Systolic Blood-Pressure Levels at Each Study Visit.
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
Kaplan–Meier Analyses of Selected Outcomes.
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
Quelles cibles pour le diabétique hypertendu en 2014?
ESH 2009 130-139 80-85
ESH – ESC 2013
< 140 <85
JNC8 <140 <90
ADA 2014 <140 <80
ADO et risque CV
Résumé de la PEC
- Surveillance et dépistage précoce de l’HTA chez le diabétique;
- Dépistage précoce du diabète et du prédiabète chez les sujets à risque CV et hypertendus ;
- Le contrôle glycémique strict n’améliore pas le pronostic CV;
- La prise en charge précoce de l’HTA est favorable sur le pronostic CV;
- La baisse trop importante de la TA a un effet délétère!
Résumé de la PEC
• Mesures diététiques;
• Activité physique
• Décourager le tabagisme
• Contrôle de la dyslipidémie;
• Aspirine
• Contrôle de l’hypertension ; bithérapie d’emblée (sujet à haut risque CV);
• Traitement de première ligne : IEC ou ARA II
Cible thérapeutique ? : ESH 2013 < 140 et < 85
Conclusions• HTA fréquente chez le diabétique• Le SRAA fait le lien entre HTA, syndrome
métabolique, dyslipidémie,obésité et diabète;• Le pronostic CV dépend de la rapidité de la
PEC• Les médicaments préférentiels de 1ère ligne
sont IEC, ARA II; Mais toutes les familles peuvent être utilisées
• Il est souvent nécessaire d’associer plusieurs anti-hypertenseurs; prescrire un anti-hypertenseur le soir ;
Merci de votre attention