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DIABETE MELLITO: EPIDEMIA DEL SECOLO?PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIE.
Colpisce 3,3 milioni di italiani e molti ignorano di averlo. Diagnosi e trattamento precoci sono di vitale importanza.
RELATORI
Stefano Pederzoli– Direttore U.O. Medicina interna Ospedale di Sassuolo
Vania Salvioli – Responsabile servizio Diabetologia distretto di Sassuolo
MODERATORE
Marcella Camellini – Dirigente Medico U. O. Cardiologia e responsabile del progetto «incontri della salute»
per l’Ospedale di Sassuolo
DIABETE MELLITO: EPIDEMIA DEL SECOLO?PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIE.
Marcella Camellini
Dirigente Medico U. O. Cardiologia e responsabile del progetto «incontri della salute» per l’Ospedale di Sassuolo
Cos’e’ un’epidemia?
Generalmente malattie infettive che colpiscono quasi simultaneamente una collettività di individui ovvero una data popolazione umana (peste, colera, influenza spagnola, HIV…).
Diabete : epidemia silenziosa
Malattia cronica: 3,3 milioni di Italiani, 1 milione circa ignora di averlo
Tasso di crescita esponenziale (40% nei paesi industrializzati, 70% nei paesi in via di sviluppo)
DIABETE MELLITO: EPIDEMIA DEL SECOLO?PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIE.
Stefano Pederzoli
Direttore U.O. Medicina interna Ospedale di Sassuolo
Diabete Mellito: EPIDEMIA del SECOLO
2000: 150 milioni
2010: 220 milioni
2015: 415 milioni
2040: 642 milioni
Cause correggibili dell’epidemia del Diabete:
stili di vita scorretti => eccesso di introito alimentare +ridotta attività fisica
La diffusione del diabete è in gran parte attribuibile all’aumentata
frequenza di sovrappeso e obesità, dovuti al fatto che la vita
moderna promuove stili di vita estremamente sedentari, conlivelli assai ridotti di attività fisica ed una dieta altamente caloricae ricca in grassi.
La situazione in ITALIA
● Le persone con diabete sono oltre 3,3 milioni, raddoppiati in 30 anni,
passando dal 2,9 al 5,5 % della popolazione
● Circa un milione ignora di avere già la malattia.
● Gravissime le conseguenze:
ogni anno 140 mila morti,
50 mila infarti e 50 mila ictus,
ben 2 mila persone iniziano la dialisi
10 mila soffrono di retinopatia e di gravi problemi alla vista (cecità)
● Circa il 10% dell'intera spesa sanitaria nazionale è utilizzato dalla
popolazione diabetica (10 miliardi di euro l'anno)
Diabete: definizioneMalattia cronica caratterizzata dalla presenza nel sangue di elevate
concentrazioni di glucosio (iperglicemia).
Cause:
• Difetto della secrezione di insulina
• Difetto di azione dell’insulina (resistenza all’azione dell’Insulina)
• Entrambi i difetti
L’iperglicemia cronica determina disfunzioni e insufficienza di vari organi: rene, occhi, nervi, cuore, vasi sanguigni.
Riduce durata e qualità di vita.
GLUCOSIO
E’ la principale fonte di energia delle nostre cellule e, nel caso del sistema nervoso, rappresenta l’unica fonte di energia in quanto i neuroni non sono in grado di metabolizzare i lipidi.
Il glucosio deriva dagli alimenti che assumiamo, ma viene anche prodotto dal fegato (tra un pasto e l’altro e durante la notte).
Gli eccessi di glucosio vengono in genere accumulati sottoforma di grasso.
INSULINA
L’insulina è un ormone prodotto dal pancreas deputato ad abbassare i livelli di glucosio nel sangue; viene rilasciato soprattutto in seguito ad un aumento del glucosio in corrispondenza dei pasti.
COME AGISCE ?
• Comanda al fegato di prelevare il glucosio dal sangue e d'immagazzinarlo; inibisce la produzione di glucosio del fegato.
• Promuove la conversione del glucosio (in eccesso) in grassi e in questo modo il glucosio viene depositato nel tessuto adiposo.
• Stimola l’ingresso del glucosio nelle cellule come fonte energetica, soprattutto nel muscolo.
Eziopatogenesi
L’iperglicemia è dovuta a una mancanza di insulina o ad una alterata azione dell’insulina.
Se immaginiamo l’insulina come una chiave, ecco che cosa può succedere:
1) non ci sono “chiavi” in circolazione (diabete tipo 1)
2) ci sono poche “chiavi” e/o le “serrature” delle cellule sono difettose (diabete tipo 2).
Tipi di Diabete
1. diabete tipo 1 (5-10%)
2. diabete tipo 2 (90-95%)
3. diabete secondario (1-2%) a malattie del pancreas, malattie ormonali e farmaci (cortisone)
4. diabete gestazionale (7 % delle gravidanze, generalmente transitorio,
si associa ad un aumentato rischio di sviluppare diabete di tipo 2)
Pre-diabete (pazienti a rischio di Diabete)
Ridotta tolleranza al glucosio
Alterata glicemia a digiuno
Diabete TIPO I
L’organismo non è in grado di produrre insulina in quanto la funzione delpancreas è in parte o totalmente compromessa.
Colpisce prevalentemente soggetti di età minore di 40 anni e magri.
Cause: predisposizione genetica + autoimmunità (infezione virale?)
E' necessario somministrare insulina dall'esterno (Diabete insulino-dipendente)
Diabete TIPO II
Inizialmente la causa è una INSULINO-RESISTENZA poi con il tempo siriduce anche la produzione di Insulina.
Colpisce solitamente soggetti dopo i 40 anni.
Fattori scatenanti, oltre all'età e ad una predisposizione familiare :
• sedentarietà
• scorretta alimentazione (dieta ricca in zuccheri)
=> eccesso di peso che rende difettosa l'insulina (la chiave)
Inizialmente l’organismo “compensa” con un aumento di secrezione
insulinica, che tende progressivamente all’esaurimento ed il glucosio nel
sangue comincia a salire.
Sintomi
• Asintomatico o sintomi aspecifici: astenia, perdita di peso, cambiamento dell’umore
• Sintomatico
aumento della sete (polidipsia)
esigenza di urinare più frequentemente (poliuria)
dimagrimento
disturbi della vista
infezioni genitali ricorrenti
Nelle forme più severe, può manifestarsi con una alterazione dello stato dicoscienza fino al coma.
Diagnosi di Diabete
Glicemia a digiuno normale < 100.
Pre-diabete: condizione intermedia tra la normalità ed il diabete.
• alterata glicemia a digiuno (IFG): glicemia tra 100 e 125
• alterata tolleranza al carico di glucosio (IGT): glicemia dopo due ore tra 140 e 199
Diabete mellito:
1)Glicemia a digiuno ≥126 in almeno 2 prelievi
2)Glicemia dopo due ore dal carico di glucosio > 200.
3)Emoglobina glicata > 6.5%
Il decalogo per la diagnosi precoce di Diabete
● glicemia ogni 6 mesi: glicemia fra 100 e 125 (prediabete)
● glicemia una volta all’anno:
sovrappeso oppure obeso .
genitore o fratello con diabete tipo 2 (dai 30 anni)
diabete gestazionale
pressione alta
trigliceridi alti e/o colesterolo HDL (“buono”) basso
acido urico alto
● oltre i 45 anni controllare la glicemia ogni 3 anni
● se hai molta sete e urini più del solito, misura subito la glicemia.
● se hai spesso infezioni genito-urinarie, della cute o molte carie, misura la glicemia.
Complicanze croniche
Riguardano diversi organi e tessuti.
• Macroangiopatia (cuore, carotidi e arti inferiori)
• Microangiopatia (occhi e reni)
• Neuropatia diabetica
Cardiopatia e vasculopatia diabetica
Le persone diabetiche hanno un rischio maggiore (da 2 a 4 voltesuperiore) rispetto ai soggetti sani di sviluppare malattie a carico delcuore e delle arterie:
infarto e angina
ictus
arteriopatia arti inferiori (claudicatio intermittens)
Complicanze croniche
Nefropatia diabetica
perdita della funzione di filtro da parte del rene
dialisi e/o trapianto del rene
Retinopatia diabetica
graduale perdita della vista
causa principale di cecità nell’età adulta
+ glaucoma e cataratta
Complicanze cronicheNeuropatia diabetica
perdita di sensibilità alla temperatura, al tatto e al dolore,
formicolii, intorpidimento, bruciori, soprattutto agli arti inferiori e in modosimmetrico.
Piede diabetico
Neuropatia + arteriopatia periferica:
comparsa di ulcere cutanee
infezioni più o meno profonde
osteomielite
amputazioni
15% di pazienti diabetici sviluppa un’ulcera
50-70% di tutte le amputazioni sono eseguite in pazienti affetti da diabete.
DIABETE MELLITO: EPIDEMIA DEL SECOLO?PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIE.
Vania Salvioli
Responsabile servizio Diabetologia distretto di Sassuolo
DIABETE MELLITO TIPO 2FATTORI DI RISCHIO
Non modificabili
• Età maggiore di 45 anni
• Storia familiare
• Gruppo etnico ( asiatici, africani
ispanoamericani)
• Storia di diabete gestazionale o parto di
un figlio di peso >4.000 kg
Modificabili
• Sovrappeso e obesità, grasso addominale
• Inattività fisica
• Sindrome metabolica (ipertensione,
alterazione lipidiche e/ glicemiche)
• Alimentazione non corretta
E’ POSSIBILE PREVENIRE IL DIABETE?
• Al momento il Diabete tipo 1 non è prevenibile mentre per quanto riguarda
il Diabete tipo 2 la prevenzione è possibile.
• Al fine di diminuire notevolmente la possibilità che insorga questa malattia è
fondamentale avere un corretto stile di vita fin dall’infanzia, seguendo poche e semplici
regole come:
• Una alimentazione bilanciata
• Il controllo del peso
• Una vita il meno possibile sedentaria
Queste abitudini consentono di ridurre di circa il 60% il rischio di diabete nelle
persone considerate predisposte allo sviluppo della malattia
Diabetes Prevention Program - Finnish Diabetes Prevention Study
LA PERSONA CON DIABETE HA BISOGNO DI MANGIARE IN MANIERA DIVERSA DAGLI ALTRI? NO, LE INDICAZIONI PER UNA SANA ALIMENTAZIONE SONO VALIDE PER TUTTI !
45-55% 30% 20%
Carboidrati complessi a
bassi indice glicemico
Lipidi mono e polinsaturi
(saturi 10%)Proteine Piramide
In caso di eccesso di peso occorrerà ridurre le calorie come consigliato da Dietista e
Diabetologo e aumentare l’attività fisica
Fibre :15-20g/1000Kal
I CARBOIDRATI HANNO LA FUNZIONE DI FORNIRE IL 50-60% DELL’ENERGIA DI PRONTA UTILIZZAZIONE NECESSARIA ALL’ORGANISMO
Carboidrati complessi (amidi) come pasta, pane,
riso e patate
Gli zuccheri per essere assorbiti nell’intestino devono essere demoliti fino
alla struttura più semplice del monosaccaride che poi passerà nel sangue
(glicemia)
La glicemia salirà rapidamente con i CHO semplici , più gradualmente
con i CHO complessi
Carboidrati semplici (mono- o di-saccaridi) come
zucchero, miele, marmellataSono lunghe catene di zuccheri
semplici
QUALI SONO I CIBI CHE POSSONO AIUTARE A MANTENERE UNA GIUSTA GLICEMIA ? L’INDICE GLICEMICO INDICA LA CAPACITÀ DEI CARBOIDRATI CONTENUTI NEGLI ALIMENTI DI INNALZARE LA GLICEMIA
UN CIBO HA SEMPRE LO STESSO INDICE GLICEMICO? NO, DIPENDE DA METODI DI COTTURA, CONTENUTO IN FIBRE, TEMPERATURA
Patate: meglio bollite e fredde
• Cotte a microonde IG=117
• Purè IG=90
• Lessate e fredde IG=77
Riso : dipende dalla varietà
• Bianco IG=104
• Arborio IG 76
• Integrale IG=50
• Basmati IG=53-Integrale IG=43
Carote crude IG=30 -Cotte IG 50
Pasta: meglio al dente ed integrale
• Spaghetti:
• al dente IG=45
• integrali al dente IG=40
• ben cotti IG=55
Pane: meglio integrale e con crosta
. Bianco IG=100
• Pane baguette IG=95
• Pane integrale IG=65
• IG si riduce se pagnotta congelata viene scongelata a temperatura ambiente
L’ATTIVITÀ FISICA RIDUCE L’INSULINO-RESISTENZA E LA GLICEMIA, MIGLIORA IL CONTROLLO DEL PESO E L’UMORE, DIMINUISCE IL RISCHIO DI COMPLICANZE
Frequenza dell’attività fisica
• L’attività fisica all’inizio del programma deve essere modesta, basata sulla propensione e sulle capacità del paziente, per poi essere aumentata gradualmente in durata e frequenza fino a 30-60 m’ al giorno di moderata attività aerobica per 3-5 giorni alla settimana (obiettivo 150 min./sett)
• Evitare periodi di inattività per più di 2 giorni di seguito, in quanto gli effetti positivi sull'insulino-resistenza indotti dall'esercizio fisico hanno durata non superiore alle 48 ore dopo la fine dell'esercizio
Precauzioni per la persona diabetica
• Sempre, specie in presenza di
complicanze, concordare il programma di
esercizioi con il curante
• Se in terapia con insulina ridurne la dose
precedente ed eventualmente successiva
all’attività fisica, tenendo presente il valore
della glicemia e, se necessario, assumere
spuntino con carboidrati
• Calzare scarpe da ginnastica confortevoli,
non nuove e indossare sempre le calze.
IPOGLICEMIA: POSSIBILE RISCHIO DELLA TERAPIA DEL DIABETE
Si parla di ipoglicemia quando il glucosio nel
sangue scende sotto ai livelli normali (<70mgdl)
Può avvenire nei soggetti in terapia con insulina
ma anche con alcuni dei farmaci assunti per via
orale
Cause più frequenti:
Saltare un pasto avendo assunto la terapia o
mangiare meno del previsto
Eccesso di attività fisica senza diminuire la
terapia
Sovradosaggio dei farmaci
Consumo eccessivo di alcoolici
Cosa fare:
SINTOMI DI IPOGLICEMIA
La glicemia supera 100? In caso
contrario : ripeti
LIEVE: tremore, sudorazione, fame,
aumento della frequenza cardiaca
MODERATA: confusione, debolezza,
difficoltà di concentrazione,, irritabilità,
reazioni lente, visione confusa o doppia,
sonnolenza, affaticamento
GRAVE: perdita di coscienza, coma,
convulsioni
TERAPIA FARMACOLOGICA «TRADIZIONALE» DEL DIABETE TIPO 2
Farmaci che riducono l’insulinoresistenza e la produzione di zucchero del fegato
(Metformina ,Pioglitazone) Non causano Ipoglicemie.
Farmaci che stimolano la produzione pancreatica di insulina
(Sulfaniluree, Glinidi). Possono provocare Ipoglicemie
Farmaci che rallentano l’assorbimento intestinale del glucosio
(Acarbose). Non causano ipoglicemie
Insuline (ad azione rapida e lenta)
Possono provocare ipoglicemie
TERAPIE INNOVATIVE DEL DMT2:LE INCRETINE
• GLP1
• Ormone prodotto dall’intestino che regola il 70% dell’insulina rilasciata dopo un pasto. Risulta ridotto nei pazienti con diabete
• Controlla glicemia specie dopo i pasti
• Aumenta il senso di sazietà
• Protegge la cellula che produce insulina
• E’ però rapidamente inattivato da una proteina (DPP4)
• Come incrementarne la concentrazione nei pazienti con diabete?
• 1) produzione di analoghi dell’ormone resistenti alla degradazione ( iniettivi da giornalieri a settimanali)
• 2) produzione di bloccanti l’enzima che degrada il GLP1, consentendo all’ormone naturale di agire più a lungo ( (somministrazione orale)
Le incretine oltre all’azione migliorativa sul compenso del diabete non causano ipoglicemie,.
Sul peso risultano neutre ( ( formulazioni in pastiglie) o favorevoli al calo (iniettivi)
Gila
monster
TERAPIE INNOVATIVE DEL DMT2:GLI SGLT2 INIBITORI (GLIFLOZINE)
• Agiscono bloccando un proteina nei reni
(chiamata SGLT2) che riassorbe il glucosio
filtrato nell’urina e lo riporta nella
circolazione sanguigna
• Aumenta così l’eliminazione di glucosio
attraverso l’urina, riducendo i livelli di
glucosio nel sangue (ma anche della
Pressione Arteriosa)
• La perdita di zucchero nelle urine comporta
riduzione del peso
• Diminuzione del rischio cardiovascolare
• Usate da sole o con metformina non
causano ipoglicemie. Si assumono per
bocca
PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
Schema di terapia del DMT2 Elementi considerati nella scelta terapeutica
• Peso e grasso addominale
• Età e aspettativa di vita
• Durata di malattia
• Altre malattie o complicanze
• Sesso (gravidanza)
• Rischio di ipoglicemia, anche in relazione
alle attività svolte
• Grado di autonomia e sistema di supporto
• Quindi: terapia «su misura» per
ciascuna persona affetta da diabete
DIABETE MELLITO TIPO 2 E GESTIONE INTEGRATA
• Data la sicurezza dei nuovi farmaci ( sia orali che iniettivi) in molti casi non è
necessaria una sorveglianza specialistica continuativa della persona con diabete che,
dunque, dopo la prima visita diabetologica, se in buon compenso, può essere seguita
in gestione integrata dal Medico di Medicina Generale ( con periodiche rivalutazioni
specialistiche)
• Il SD continuerà a mantenere in carico tutti i diabetici con Diabete tipo1 ma anche di
tipo 2 in trattamento con multiple iniezioni di insulina , con complicanze evolutive o
con situazioni cliniche di particolare impegno ( come pazienti trapiantati, dializzati , in
terapia con farmaci che aumentano la glicemia o in altre condizioni di criticità)