DIABETES Y EMBARAZO

La diabetes complica el embarazo y en si complica la vida en todas las ramas de la medicina. En la gestación tiene un comportamiento muy particular al producir efectos en la madre y efectos en el feto. Y a la vez la diabetes va a producir trastornos en el embarazo y el embarazo va a producir trastornos en la diabetes.

I- DIABETES MELLITUS• Afecta al 2% a 3% de todos los embarazos. De éstos, el 90% son casos de diabetes gestacional, que es la

diabetes cuyo inicio ocurre durante embarazo. • Todos son diabetes mellitus pero la diabetes gestacional debuta en el embarazo, porque hay factores que

predisponen, ya que el embarazo en diabetogenico porque normalmente la glucosa ejm esta en 80 y en su estado de embarazo va a tener 90, es decir ha subido aunque se mantiene en límites normales.

• Pero que hay en el embarazo que hace que se diabetogenico? Y si la paciente tiene el gen, naturalmente va a hacer diabetes que se inicia en el embarazo y posiblemente la paciente ya sea diagnosticada como paciente con diabetes mellitus para toda la vida.

• Estas pacientes deben ser manejadas como tales es decir como pacientes con diabetes mellitus.

CLASIFICACIÓNEsta clasificación es la más didáctica y comprensible de la diabetes.

• Diabetes tipo IEs la diabetes inmunológica que se presenta desde muy temprana edad, siendo de mal pronostica; se destruyen las células del páncreas que producen la insulina; convirtiendo a la paciente en insulinodependiente. Aquí la ventaja es que son pacientes conocidas y se conoce el manejo de la insulina al igual que el manejo de la diabetes tipo II. En el caso de la diabetes gestacional esta pasa inadvertida si es que no se sospecha.

• Diabetes tipo IIEs la diabetes del adulto, que es por agotamiento de las células del páncreas. Cuando se descontrola el apetito la masa corporal comienza a subir, y si se tiene una predisposición genética, se agotan las células del páncreas. La diabetes del adulto es de un mejor manejo con el uso de antidiabéticos orales, dieta y otros.

• Diabetes Gestacional Se produce durante el embarazo.

Las tres son diabetes mellitus a diferencia de otros tipos.

EFECTOS DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO• Filtración glomerular incrementada en embarazo normal: glucosuria 300 mg/dia. En el embarazo normal la

filtración glomerular esta aumentada por lo cual la depuración de creatinina en el embarazo se encuentra por encima de su valor en un estado de no gestación.

• En diabéticas gestantes: orina rica en glucosa duplica incidencia de ITU. Por esto se produce una glucosuria aumentada; condicionando el aumento de azúcar en la orina y a su vez esto condiciona que sea un medio para la presencia de gérmenes. De este modo una paciente diabética va a tener ITU, y más aun en el caso de estas pacientes serian ITU a repetición. Por tal motivo se debe investigar en estas pacientes la posibilidad de diabetes gestacional.

• Doble incidencia de toxemia• La retinopatía empeora en 15%• Los infantes: 3 veces mayor riesgo de malformaciones congénitas

Esto si es que se mantiene las cifras de glicemia normal. En la diabetes tipo I y II se ven menos probabilidades de complicaciones ya que al decir al paciente si va a salir embarazada se le controla mejor su glicemia.

A. Efecto del embarazo sobre metabolismo de la glucosa 1. En el embarazo (normal) tardío normalmente ocurre una disminución de más del 40% de la sensibilidad de

la insulina (generalmente a partir del tercer trimestre), y se mantiene la homeostasis de la glucosa por rejuaste en la cantidad y liberación de insulina. Ya que hay compensación.

2. Ajustes del metabolismo materno para proporcionar nutrición al feto y la madre (mecanismos de compensación)

a. La secreción creciente de la insulina ocurre como resultado de hiperplasia de las β-célula por los niveles crecientes de estrógeno y de progesterona. Esto es normal en el embarazo. Como la

sensibilidad a la insulina ha disminuido esto se compensa con una hiperplasia de las células beta del páncreas y aumenta la secreción de insulina.

b. El antagonismo de la insulina resulta del aumento en la somatomamotrofina coriónica humana (SCh) (sincitiotrophoblasts).

c. Ocurre degradación creciente de la insulina por insulinasa placentaria. 3. Por lo tanto, con el progresa del embarazo, la reserva pancreática puede no cubrir las demandas de

insulina, especialmente en el III trimestre, y aquellas con diabetes preexistente necesitarán más insulina.4. Los niveles fetales de la glucosa son directamente proporcionales a las concentraciones maternales de la

glucosa. a. La insulina no cruza la placentad. Después del parto, los requerimientos de insulina por la paciente con diabetes subyacente

disminuyen debido a la ↓ de estrógenos, progesterona, insulinasa placentaria, y SCh. En el embarazo normal hay anti-insulinicos y uno de ellos es la lactogenoplacentaria y la otra es la insulinasa que se encarga de bloquear y disminuir la secreción de insulina. Si la paciente tiene el gen y un desequilibrio en la alimentación se van a dar las manifestaciones de la diabetes gestacional.Actualmente el mejor manejo es con la insulina a escala móvil.

B. Efectos de la diabetes preexistente sobre embarazo • Antes de la terapia insulinica, las complicaciones de la diabetes para la madre y el feto eran muy altos. • Aunque la terapia insulinica haya bajado el riesgo de complicaciones, los embarazos en mujeres con

diabetes todavía se asocian a un riesgo creciente de acontecimientos adversos 1. Complicaciones maternas:

a. Preeclampsia y eclampsia es mayor en las pacientes diabeticasb. Cetoacidosis diabético si la paciente presenta cetoacidosis el feto va a tener serias

consecuencias como óbito fetal. Es una paciente que tiene que estar en UCI.c. Empeoramiento de la nefropatía preexistente d. Empeoramiento de la retinopatía preexistente e. Infección f. Polihidramnios g. Cesárea h. Hemorragia pospartum por atoníai. Mortalidad aumenta

2. Complicaciones fetales:a. Aborto b. Muerte súbita se le tiene que explicar a la paciente que se debe cuidar ya que la diabetes es una

enfermedad de cuidado.c. Mortalidad perinatal de aprox. 2% a 5% (bajo comparado con el aprox. 65% antes de la terapia con

insulina). d. Malformaciones congénitas, (que explican el 50% de mortalidad perinatal asociada. Las anomalías pueden

afectar a la mayoría de los sistemas del órgano, particularmente anencefalia y espina bífida en el sistema nervioso central, los defectos septales ventriculares y el situs inversus en el sistema cardiaco, y una embriopatía característica llamada agenesia sacral o regresión caudal. Estos generalmente ocurre a las 7 semanas de gestación).

e. Crecimiento fetal intrauterino anormal (macrosomia y RCIU) f. Complicaciones neonatales, (síndrome de distress respiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia,

policitemia, e hiperbilirubinemia).

C. Manejo de pacientes con diabetes (Tipo I y II)1. Cuidado preconcepcional: ↓ riesgo de malformaciones congénitas:

a. Ajuste la insulina para normalizar niveles de la glucosa. Ayuno <95 mg/dL y posprandial <120 mg/dL.

b. Hemoglobina A1C (hemoglobina glicosilada) para determinar control glicemia c. Proporcionar suplemento de ácido fólico d. Proporcionar asesoramiento de nutrición (nutricionista)

2. Primer trimestrea. Ecografía 6 a 8 semanas para referenciab. Hb A1C: si ↑→↑ riesgo de malformaciones cong c. Evaluar la salud total para ver la implicación vascular (Ej: renal, oftalmológico, o cardiaco). d. Las inyecciones diarias de insulina (bomba de la insulina) necesitarán mantener la glucosa en la

gama descrita. Automanejo de insulina

VALORES REFERENCIALES DE Hb A1C

Adultos normales (ideal) 2.2 – 4.8%Niños normales 1.8 – 4%Diabéticos bien controlados 2.5 – 5.9%Diabéticos con control suficiente 6 – 8%Diabéticos mal controlados > 8%

3. Segundo trimestre: screening para malformacionesa. Investigar α-fetoproteína (AFP) en suero materno entre 15 - 20 semanas (riesgo de anomalías

fetales del tubo neural). Más que todo para informar a la paciente.b. Ultrasonido entre 16 a 20 semanas (para evaluar la anatomía fetal)c. Ecocardiografía fetal entre 20 a 22 semanas (anomalías cardiacas fetales)

4. Tercer trimestre: Evaluación del bienestar fetal a. Vigilancia del bienestar fetal iniciar a las 28s con evaluación feto-materna (x ↑ riesgo de muerte

súbita fetal). TNS (test no estresante) y PB iniciar en 32 semanas o anterior si hay enfermedad vascular maternal significativa o evidencia de RCIU.

b. Ultrasonido c/4 a 6 semanas para evaluar crecimiento fetal c. Manejo de pacientes con diabetes

5. Momento del parto: depende de glicemia materna y la salud y madurez fetal. Tratar de avanzar a término mientras se tenga controlada la glicemia y con los métodos que se tienen actualmente es más fácil monitorizar el producto. Se debe poner a la paciente en una situación de homeostasis de su glucosa para qeu entre en la etapa de embarazo.

a. En pacientes con buena glicemia y bienestar fetal normal, se puede esperar el inicio del trabajo hasta 40S.

b. Si se considera inducción antes de 37S, evaluar madurez pulmonar fetal por amniocentesis (para índice L/S y presencia de fosfatidilglicerol en el líquido amniótico). Si la prueba no revela un cociente de L/S por lo menos del 2:1 o la presencia de fosfatidilglicerol, retrasar parto hasta que otra prueba confirme madurez, o después de 37 semanas mientras la evaluación fetal siga siendo tranquilizadora. A partir de la semana 35 de gestación el valor de lecitina supera al de esfingomielina en dos veces; y si este índice se encuentra por encima de 2 se tiene una buena maduración pulmonar.

6. Método del parto: la forma del parto debe ser individualizado. El feto puede pesar >4000 g, que aumenta el riesgo del distocia de hombro. Sin embargo, muchos casos ocurren en fetos <4000 g.

a. Si ponderado fetal ≤4000 g, intentar parto vaginal incluyendo inducción. b. Si peso fetal >4000 g (macrosomia), cesárea electiva hay mayor riesgo de trauma obstétrico.c. Para todas las formas de parto, debe mantenerse la euglicemia para evitar la cetosis

Diabetes gestacional (DG)• Se define como diabetes cuyo inicio ocurre durante embarazo y se atribuye al propio embarazo.

1. Efectos de la diabetes gestacional sobre el embarazo:a. Riesgo incrementado para macrosomía b. Riesgo incrementado para preeclampsia c. Índice creciente de natimuertos (si hay hiperglicemia en ayuno) d. Anomalías fetales no se incrementan

2. El screening para diabetes gestacional se puede necesitar basado en los siguientes factores de riesgo:a. Fuerte historia familiarb. Glucosuria persistentec. Historia inexplicable de natimuertos y abortosd. Feto macrosomico anterior e. Obesidadf. Edad mayores de 25 años

3. Se recomienda el screening universal por que en la investigación selectiva puede faltar hasta el 50% de casos de DG. a. La prueba de tolerancia de glucosa (Sullivan) de una hora consiste en una carga de la glucosa de 50 g.

Normal ≤140 mg/dL. Un valor anormal requiere una prueba de tolerancia de glucosa estándar. b. La prueba de tolerancia de glucosa estándar es en 3 horas con una carga de 100 g de glucosa y cuatro

determinaciones de glicemia. si hay por lo menos dos valores anormales Se diagnostica diabetes gestacional

1. Valor basal en ayuno: 95 mg/dL 2. valor de una hora: 180 mg/dL 3. valor de dos horas: 155 mg/dL 4. valor de tres horas: 140 mg/dL

El screening selectivo es cuando se identifica pacientes con factores de riesgo y se les realiza el test de Sullivan, por medio del cual se le da a la paciente se le da una sobrecarga con 50 g de glucosa y de ahí se mide la glucosa a la hora este debe ser ≤140 mg/dL; quiere decir que no pasa nada; en cambio si es un valor por encima de 140 mg/dL se le realiza un test estándar de glucosa y si en este test la paciente tiene dos pruebas positivas a esta paciente se le trata como paciente diabética para no tener las consecuencias perinatales.El screening para diabetes se le debe hacer a todas las pacientes que estén gestando.

4. Manejo:a. Proporcione el asesoramiento alimenticio y el ajuste dietético. (35 Kcal/Kg del peso corporal ideal 45%

carbohidratos complejos, 35% grasas, 20% proteinas.). Lo debe hacer una nutricionista.b. Supervisar la glucosa a 2 h posprandial c. Dar insulina si los valores de ayuno de la glucosa son mayores de 95 mg/dL y los valores posprandiales

de dos horas son >120 mg/dL. d. Los pacientes que requieren o no insulina, pueden ser manejados igual a los pacientes con diabetes

preexistente. 5. Seguimiento: Después del control postparto, pacientes con diabetes gestacional deben entrar en manejo

rutinario para la diabetes; es decir considerarla como diabética y pasa a endocrinología. • En el parto: mantener infusión de dextrosa 5% 100mL/hr • Posparto: se reduce los requerimientos de insulina de acuerdo al tipo de diabetes• 95% de diabetes gestacional vuelve a lo normal luego del parto se enmascara, no necesitan insulina

pero si una dieta especial ya que desaparecieron los factores diabetogenicos (insulinasa, lactogenoplacentaria)

• Screening de tolerancia 2 a 4 meses luego del parto para detectar 3 a 5%.

Requieren seguimiento:• Glicemias >140 mg/dL en ayunas • Glicemias >200mg/dL luego de ingesta de 2 gr. glucosa a las 2 hr requieren seguimiento.• Anticoncepción requieren anticoncepción y se les da el método que más les conviene.