diabetes mellitus 2 historia natural
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Historia natural de la enfermedad
Diagrama de causalidad
Criterios de Bradford & Hill
DIABETES MELLITUS TIPO 2
José David Gonzaga
Es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente acción de la insulina endógena, lo que
suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lípidos séricos y lesiones vasculares.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EPIDEMIOLOGIA
Boletin Epidemiologico diabetes mellitus tipo 2, primer trimestre 2013
En el año 2012, la Federación Internacional de Diabetes estimó que más de
371 millones de personas vivían con dicha enfermedad y que 4.8 millones de personas
mueren a causa de la misma
Respecto al comportamiento de esta
enfermedad en México, de 1998 al 2012 se ha
observado una tendencia hacía el incremento en un 4.7%, pasando de una tasa de morbilidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100
mil habitantes
Bibliografia: Subsecretaria de prevencion y promocion de la salud. Boletin Epidemiologico de Diabetes Mellitus tipo 2. Sistema
Internacional de Vigilancia Epidemiologica 2013; (): . http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf (accessed 10 Junio
2014).
EPIDEMIOLOGIA
En el año 2012 se reportaron 418,797 pacientes diagnosticados con diabetes (lo cual representa el 0.4% de la población
mexicana), el 59% de los casos fueron del sexo femenino, siendo el grupo etario de 50-59 años de edad el más afectado, con una
tasa de morbilidad de 1,237.90 casos por cada 100 mil habitantes
Horizonte clínico
Historia Natural de la DIABETES MELLITUS 2
Periodo Prepatogenico
Periodo Patogenico
Huesped Agente
Curacion
Medio
Prevención Primaria
Prevención Secundaria
Prevención Terciaria
Promoción Protección especifica
Dx Rapido
Tx Oportuno
Rehabilitación
Daño a tejidos
Daño a Sistemico
Daño Celular
Muerte
Cronicidad
Historia Natural Enfermedad Huésped
Geneticos
Familiares diabeticos aumentan las
posibilidades de tener el gen
Edad
Las posibilidades de tener enfermedad en mayores de 45 años
Dislipidemias
Trigliceridos mayores de 150mg/dl o HDL<
35mg/dl
Factores de Riesgo
Obesidad
IMC > 27, o menos cuando hay obesidad abdominal.
Otros
Alteraciones de los niveles de glucosa o la interaccion de la
insulina pancreatica
Historia Natural Enfermedad Agente
Puede ser causa de los caminos
Defecto en la liberación de la Insulina
Defecto de la acción de la Insulina
Agentes que favorecen el desarrollo de la enfermedad
Obesidad Sedentarismo Farmacos Envejecimineto
Historia Natural Enfermedad Prevención Primaria
Promocion de la Salud
Difundir platicas sobre la diabetes mellitus y las
complicaciones que posee y como controlarla
Protección Especifica
Estimular la actividad física
Modificar la dieta. Disminuir tabaquismo
Control de curva tolerancia glucosa
Objetivo: PREVENIRA LA ENFERMEDAD
Historia Natural Enfermedad Cambios Morfofisiologicos
La insulina predomina aunque no única sobre el metabolismo intermedio, su capacidad de inducir las
capacidades de la enzima tiene como efecto la temperatura, así mismo otras hormas como la del
crecimiento tienen efectos contrarios a la de la insulina
Polifagia Poliurea Polidipsia Nauseas
Vomito Cansancio Debilidad Impotencia
Historia Natural Enfermedad Signos y Sintomas
Historia Natural Enfermedad Complicaciones
Agudas
Cetoaidosis diabetica Coma hiperosmolar Hipoglucemia Hiperglicemia
Cronicas
Neuropatias Retinopatias Angiopatias Amputaciones Muerte
Historia Natural Enfermedad Prevención Secundaria
Diagnostico Oportuno
Deteccion de anormalidades en el metabolismo de la glucosa
Tratamiento Oportuno
Regimen nutricional Dieta Ejercicio Tratamiento farmacologico Insulina
Limitacion del Daño
Tener cuidado con las heridas Cortar uñas sin dañar la piel Tomar su glicemia cada mañana Tomar adecuadamente los medicamentos
Diabetes Mellitus 2
Dieta
Monitorear ingesta de carbohidratos
Fraccionar la alimentacion
Disminuir consumo de sal y acohol
Ejercicio
Evaluar ECG normal
Evaluar ausencia de retinopatias o pie
diabetico
Programa de act fisica según edad, sexo y peso
Educacion
Historia Natural Enfermedad Tratamiento Integral
Hipercolesterolemia
Restringir el consumo de grasa animal en carne y lácteos, evitar
colesterol.
Hipertrigliceridemia
Reducir peso, limitar consumo de carbohidratos refinados. Aumentar
fibra y suprimir alcohol.
Hipertensión Restringir consumo de sal a 4g/día
Insuficiencia renal Restricción proteica de .3 a .8g/kg
Suprimir el hábito de consumo
de TABACO.
Historia Natural Enfermedad Prevención Terciaria
Historia Natural Enfermedad Prevención Terciaria
Insulina
Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los cambios en el estilo de vida y
el uso correcto de hipoglucemiantes orales.
Hipoglucemiantes
Se recomienda iniciar el tratamiento con hipoglucemiantes orales en toda persona que no haya alcanzado las metas de control glucémico después de un período de 3 meses con cambios
terapéuticos en el estilo de vida.
Diabetes mellitus
tipo 2
Familiares de primer grado con diabetes
Intolerancia a la glucosa
o Prediabetes
Obesidad
Edad Mayor 45 años
HTA
Resistencia a la
insulina
Aumento indice cadera cintura
De 187 sujetos que acudieron nuevamente para su revaloración entre 1998
a 1999 y que se habían estudiado entre 1992 y 1994, 31 (16.5%), 12 hombres y 19 mujeres, presentaron progresión a ATG o DM-2.
De los 31/187 casos; desarrollaron 24 ATG (12.8%) y 7 DM-2 (3.7%), 8 presentaron insulina normal y 23 (74%) hiperinsulinemia
Finalmente el análisis de regresión (odds ratio) utilizado para evaluar la influencia del género, edad, cifras de tensión arterial, IMC y valores de insulina en ayuno, mostró que tuvieron valor significativo; 1.46; [IC 95% 1.01-2.11], para edad y 1.95; [IC 95% 1.10-3.46 para IMC, en el desarrollo de anormalidad en el metabolismo de glucemia
Criterios de Bradford & Hill Fuerza de Asociacion
La hipertensión arterial (HTA) en la población diabética es muy frecuente,
con una prevalencia del 40-55%.
La dislipemia diabética se caracteriza por la asociación de hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL, disminución de los niveles de colesterol HDL (cHDL). La prevalencia de dislipemia es 2-3 veces más frecuente en la población diabética que en la no diabética, aproximadamente el 40-60%
La hiperglucemia, tanto en situación de ayuno como posprandial, es responsable de modificaciones lipoproteicas que originan un mayor riesgo aterogénico
Criterios de Bradford & Hill Consistencia de la asociacion
Criterios de Bradford & Hill Secuencia Temporal
El componente genético y el ambiental hacen plantear la pregunta de cuándo se inicia la diabetes. Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabético desde que se nace (o aún antes de nacer) sólo que la enfermedad no se ha manifestado fenotípicamente
En una etapa que convencionalmente se conoce como “prediabetes” en la que se suele identificar una resistencia a la acción de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia en una etapa que convencionalmente se conoce como “prediabetes” en la que se suele identificar una resistencia a la acción de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia
La Obesidad central, Dislipidemia (alteraciones en las concentraciones de
los lípidos sanguíneos, por ejemplo, colesterol alto), presión arterial elevada, Hiperglicemia (exceso de glucosa en la sangre) y los niveles de triglicéridos (grasa) elevados en la sangre, componen el Síndrome Metabólico. Si una persona presenta tres de los factores de riesgo mencionados, se le puede diagnosticar el Síndrome.
La resistencia a la insulina generalmente comienza antes que la diabetes tipo 2 sea diagnosticada, y continúa haciéndole más difícil la tarea de alcanzar sus objetivos para la glucosa en la sangre
La resistencia a la insulina aumenta el riesgo de desarrollar tanto diabetes tipo 2 como enfermedad cardiovascular
Criterios de Bradford & Hill Especificidad de Asociación
La insulina se necesita para que los tejidos periféricos usen glucosa como combustible.
Si éstos son resistentes a la acción de la insulina los niveles de glucosa comienzan a elevarse en el torrente sanguíneo, ya que ésta no puede ser utilizada por dichos tejidos.
Se han encontrado como causa de la resistencia a la insulina, defectos en el receptor de insulina en los tejidos periféricos y también en enzimas intermediarias entre el receptor y el sitio de acción, como por ejemplo en la glucokinasa.
La molécula de Insulina se une al receptor en la célula y estimula una señal intracelular que promueve la expresión de canales de glucosa en la superficie y hace que esta entre a la célula para ser utilizada.
Se puede detectar el paciente en una etapa pre-diabética, cuando la resistencia a la insulina (RI) es lo que predomina, pero la célula de islotes pancreáticos beta compensa con una hipersecreción de insulina para prevenir el desarrollo de la diabetes
Estudios demuestran que son factores predictivos para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, el deterioro en la tolerancia a la glucosa, y la elevación de la insulina en ayuno.
Criterios de Bradford & Hill Coherencia de Asociación
Un estudio retrospectivo, que la frecuencia de sujetos intolerantes a la glucosa
que evolucionan a diabetes mellitus tipo2, es de 23% a los 5 años (4.6% anual) Un estudio de cohorte (12) de 20 años de duración concluye que hay un mayor
riesgo de DM en descendientes de diabéticos; el riesgo es parecido si es diabética la madre o diabético el padre. Si un gemelo homocigótico padece diabetes, su hermano desarrollará diabetes en el 90% de los casos.
Un estudio de cohorte (22) realizado en mujeres (n 84.991) con un seguimiento medio de 16 años concluyó que el factor de riesgo más importante para la DM 2 era el IMC elevado. El riesgo relativo (RR) para mujeres con un IMC 23-24,9 era 2,67 (IC 95%: 2,13-3,34); IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%: 6,27-9,19); IMC 30-34,9, RR 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4), IMC >35, RR 38,8 (IC 95%: 31,9-47,2).
La obesidad abdominal (índice cintura-cadera >0,95) aumentó el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones
Criterios de Bradford & Hill Dosis & Respuesta
El tratamiento hipolipemiante reduce el riesgo cardiovascular un 25-55%,
además con favorable relación costo-beneficio. El tratamiento intensivo de la dislipemia reduce las muertes cardiovasculares un 17-50%, la mortalidad total un 12-40%, los episodios coronarios un 24-40% y los ictus un27-40%
El tratamiento intensivo de la HTA en diabéticos reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares: complicaciones diabéticas en un 24%, muertes relacionadas con la diabetes un 32%, ictus 44%, insuficiencia cardiaca 56% y complicaciones microvasculares 37%.
Diversos estudios han mostrado que la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) contribuye a disminuir los episodios cardiovasculares hasta un 15%
Criterios de Bradford & Hill Cesacion
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