Diabetes Mellitus

Tip I Diyabet

• Beta hücrelerinin otoimmun tahribatına bağlı olarak gelişen ağır insülin eksikliği ile karakterizedir;

• Ketozis'in önlenebilmesi için dışarıdan insülin verilmesine gerek olduğu için "İnsüline bağımlı diyabet" (IDDM) adı da verilir.

• Daha çok (%95) çocukluk çağında başlar (Juvenil diyabet).

Tip II Diyabet• Başlangıçta insülin sekresyonu yüksektir, fakat

insüline karşı direnç söz konusudur.

• Yıllar içinde insülin sekresyonu da azalır.

• Glisemik endeksi yüksek gıdaların aşırı tüketilmesi temel nedendir.

• Genetik faktörlerin rolü ikinci derecededir.

• Ketozis nadirdir ve dışardan insülin verilmesine genellikle gerek olmadığı için "İnsüline bağımlı olmayan diabet (NIDDM) " adını almıştır.

Tip I ve Tip II diyabet farklılıkları

Tip I (Juvenil) DM Insuline bağımlı DM

Tip II DM (Insuline bağımlı olmayan DM)

Başlangıç yaşıBaşlangıç şekliEtyoloji Ketoasidoza eğilimEndojen insülin salgısıBeslenme durumuSpesifik HLA antijenleriICA ve anti-GAD Adacık patolojisiSülfonilürelere cevap

Genellikle <30yaşGenellikle ani

OtoimmünVar

Minimal ya da yokZayıfVar

Başlangıçta varBeta-hücre kaybı

Yok

Genellikle >30yaşSinsi

İnsülin direnciNadir

YüksekObez ya da normal

YokYok

NormalBaşlangıçta var

Sekoner diyabet• Pankreas hastalığı: Kistik fibroz, pankreatit,

alkolizm, hemokrmatoz, pankreatektomi.

• Endokrinopatiler: Cushing sendromu, feokromatositoma, glukagonoma, aldosteronoma, akromegali, otoimmün hastalıklar (Graves Hastalığı, Hoshimoto Hastalığı, Addisson Hastalığı)

• Kimyasal Diyabet: Glükokortikoidler, tiazidler, klonidin, lityum, oral kontraseptifler, fenotiazinler

• Genetik sendromlar: Turner sendromu, leprechaunism, Prader-Willi sendromu, Down sendromu

Epidemiyoloji

Prevalans: (USA)• 5 yaşta: 1:4300• 16 yaşta: 1:360• Türkiye (orta öğrenim): 1:3700 (?)

İnsidans • Finlandiya: 100,000 nüfus için yılda 30

yeni olgu • USA : 100,000 nüfus için yılda 15 yeni olgu • Japonya: 100,000 nüfus için yılda 1 yeni

olgu

EpidemiyolojiMevsimsel insidans: Sonbahar ve kış aylarında

daha sık (enfeksiyonlar?, hipoaktivite?, D vit?)

Ortaya çıkış yaşı• Süt çocuklarında nadir

En çok görüldüğü yaşlar• 5-7 yaşlar: Enfeksiyona maruz kalma riskinin

artması (okula yeni başlama)

• Puberte zamanı: Gonadal steroidler ve büyüme hormonunda artış

Tip I Diyabet-Otoimmünite

• Kesin nedeni bilinmemekle birlikte beta hücreleri tahribatının genetik, otoimmmün ve çevresel etkenlere bağlı olduğuna dair güçlü deliller mevcuttur.

• Viral etkenlerin (Coxsakie B, kabakulak, rubella vb.) ve diyetetik etkenlerin (anne sütü yerine inek sütü kullanımı, D vitamini, gluten) diabet patogenezinde oynadığı rôl iyi bilinmemektedir.

Tip I Diyabet- Doku Antijenleri

• Tip I diabetli hastaların yaklaşık %90'nından fazlasında HLA-DR3 ve /veya HLA-DR4 ve/veya mütant HLA-DQ doku antijenleri mevcuttur.

• Normal popülasyonda bu oran %20-35 kadardır.

Tip I diyabet riski• HLA-DR3 ya da HLA-DR4: 2-3 kat

• HLA-DR3 ve HLA-DR4: 7-10 kat

• HLA-DQ mütasyonu: 100 kat

Tip I Diyabet-Mekanizma• Genetik yatkınlığı olan kişilerde bazı çevresel

faktörlerin tetiklemesi ile birlikte adacık hücrelerinde bir enflamasyon (insulitis) oluşur.

Enflamatuvar harabiyet sonucu antikorlar oluşur; • Beta hücresi sitoplazmasına karşı adacık hücresi

antikorları (ICA)

• Beta hücresi membranına karşı glutamik asit dekarboksilaz (Anti- GAD) antikorları

• Endojen insüline karşı insülin otoantikorları (IAA) oluşur.

Tip I Diyabet-Mekanizma

• Bu antikorlar HLA-DR ve DQ doku antijenleri ile bir kompleks oluştururlar.

• Sonuçta total lenfosit sayısı azalır;

• Yardımcı (T4) / supressor (T8) hücre oranı düşer; katil hücrelerin aktivitesi artar.

• Pankreas adacıkları mononükleer hücre enfiltrasyonu mevcuttur.

Klinik bulguların Patogenezi

• Anabolizan bir hormon olan insülinin eksikliğinde glikojenoliz, glükoneogenezis, proteoliz ve lipoliz artar.

• Kontrinsüliner sistemin (glükagon, ACTH, büyüme hormonu, epinefrin) aşırı faaliyeti de bu olayları şiddetlendirir.

• Sonuçta hiperglisemi ve ketozis gelişir

Klinik Bulguların Patogenezi• Kan şekeri böbrek eşiğini (180 mg/dL) aştığında

glükozüri oluşur.

• Sonuçta osmotik diürez (poliüri, enuresis) ve susuzluk hissi arttığndan aşırı su içilmesi (polidipsi) gözlenir.

• Eğer poliüri kompanse edilemezse elektrolit ve sıvı kaybı (dehidratasyon) gelişir.

• Organizmanın glükozdan enerji kaynağı olarak yararlanamaması nedeni ile açlık hissi uyanır;

• Yağ ve kas proteinleri yıkılır; hasta fazla yemek yer (polifaji) fakat buna rağmen zayıflar ve halsizleşir.

Klinik Bulguların Patogenezi

• Lipoliz sonucu yapımı artan keton cisimcikleri (asatoasetat, beta-hidroksibütirat) Krebs döngüsünün kapasitesini aştığından ketonemi ve ketonüri oluşur.

• Ketonemi sonucu, kusma, bulantı, karın ağrısı (zaman zaman apandisiti andırabilir) ve ağızda aseton kokusuna (ekşi elma kokusu) neden olur.

• Ketoasidoz nedeni ile intraselüler potasyum, sodyum ve fosfor kaybı olur.

• Asidozun kompansasyonu nedeni ile solunum sayısı ve derinliği artar (Kussmaul solunumu)

Tip I Diyabetin Tanısı

• Tipik klinik belirtileri olan hastada Tip I diyabetin tanısı oldukça kolaydır.

• Rastgele olarak bakılan plazma glükoz düzeyi 200 mg/dL'nin üzerindedir.

• ICA, IAA ve GAD pozitifliği varsa tanı kesinleşir.

• Beta hücrelerinin %90 kadarı tahrip olduğunda aşikâr klinik belirtiler ortaya çıkar.

• Ekzojen insülin verildikten 5-10 gün sonra hastalık tam ya da kısmî bir remisyona girer.

• Balayı dönemi denilen bu devre 3-15 ay kadar sürebilir.

• Fakat sonunda bütün beta hücreleri tahrip olarak insüline mutlak bağımlılık gelişir.

Amerika Diabet Cemiyeti’nin diabet kriterleri (1997)

mg/dL

Normal açlık plazma glükozuAçlık plazma glükozu bozukluğuGlükoz toleransının bozulması (OGTT’den iki saat sonra)

Diyabet kriterleri1. kriter: Rastgele plazma glükozu2. kriter: Açlık plazma glükozu3. kriter: (OGTT’den iki saat sonra)

<110110-126140-200

>200>126>200

Çeşitli insülin tiplerine ait etki sürelerinin (saat) karşılaştırılması

Etkinin Başlamas

ıZirve Etki

Etki

Süresi

Çok Kısa etkiliLispro(Novorapid®,Humalog®)Kısa etkiliKristalize (Actrapid®)Orta etkiliNPH (Insulotard®)LenteUzun etkiliUltralenteGlargine (Lantus ®)

<0.25

0.5-1.0

2-43-4

3-54

0.5-1.5

2-3

6-106-12

10-16—

3-4

3-6

10-1612-18

18-2024

Hb A1c (glikozillenmiş hemoglobin)

• Son 2-3 aydaki glükoz düzeylerinin ortalamasını gösteren iyi bir kontrol kriteridir (bu süre eritrosit ömrü ile ilgilidir).

• Normal kişilerde Hb A1c %4.5-6.0 arasında değişir.

• %10'nun üzerindeki değerler çok kötü kontrolü gösterir.

İnsülin Tedavisiİnsulin dozu: 0.1-2.0 U/kg/gün

Klasik tedavi• 2/3 Kahvaltıdan önce+ 1/3 akşam yemeğinden önce

(genellikle 2/3 NPH+1/3 kristalize insülin karışımı)

Yoğun (çoğul) tedavi• %20-30 kahvaltıdan önce (kristalize ya da karışım)• %20-30 öğle yemeğinden önce (kristalize)• %20-30 akşam yemeğinden önce (kristalize)• %20-30 yatmadan önce (Glarjin ya da NPH ya da

karışım)

Gestasyonel diyabet

• Gebeliklerin %20’sinde olur.

• Marjinal insülin direnci başlamış kadınlarda gebeliğin diyabetojenik özelliği nedeni ile ortaya çıkar.

• Doğumdan sonra normale döner. Gestasyonel diyabet eğer tedbir alınmazsa,daha sonraki yıllarda genellikle Tip II diyabete dönüşür.

Oral Antidiyabetikler

Etki tarzı Yan etkisi Sulfonilure

Biguanid

Tiazolidinedion

Alpha-glükozidaz inhibitörü (Akarboz ve miglitol)

İnsulin sekratogogu

Glukoneogenez inhibisyonu

Insulin sensitivitesini artırır

Karbonhidratların emilimini geciktirir

Hipoglisemi, kilo artışı, hiperinsulinemi

Gastrointestinal

Sıvı tutulması, ödem, anemi, transaminaz yüksekliği

Gastrointestinal

Beslenme• Çocuklarda verilecek kalori 1000 kcal + (yaşx100)

olarak hesaplanır. Erişkinde 2500-3500kcal arasında verilir.

• Kalori dağılımı %50 karbohidrat, %30-35 lipid ve %15-20 protein olacak şekilde ayarlanır.

• Glisemik endeksi (yükü) yüksek olan bütün gıdalar (çay şekeri, meyve suları, un, ekmek, reçel, bal, gazoz, kola, tatlı meyveler vb) tümü ile diyetten çıkarılır.

• Tatlandırıcılar (früktoz, aspartam, sakarin, sukraloz) yan etkileri nedeni ile kullanılmamalıdırlar.

Egzersiz

• Egzersizler insülin reseptör sayısını ve dolayısıyla glükozun periferik kullanımını arttırır ve kan şekerini insülinden bağımsız olarak düşürürler.

• Bu nedenle diyabetli hastaların egzersiz yapmaları ve her türlü oyuna ve spor faaliyetlerine girmesi teşvik edilmelidir.

• Egzersiz sırasında ya da sonrasında enjeksiyon bölgesinden insülinin dolaşıma geçmesi artar ve hipoglisemi gelişebilir.

Akut Komplikasyonlar

• Hipoglisemi: Başlıca hipoglisemi nedenleri, insülinin fazla kullanılması, beslenme hataları ve egzersizlerdir.

• Smogy fenomeni: (Hipogliseminin oluşturduğu hiperglisemi). Akşam yatmadan önce verilen insülin etkisini gece yarısı gösterir ve hipoglisemiye neden olur. Hipogliseminin kompanse edilmesi ile kan şekeri yükselir.

• Şafak fenomeni: Hasta akşam insülinini eksik almıştır. Bu nedenle sabah bakılan kan şekeri yüksektir.

Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 0-12 saat

Miktar

Hız/Cins

Dekstroz

Potasyum

Bikarbonat

İnsülin

Defisit+ idame sıvısının 1/4'ü İV

Eşit hız (% 0.9 NaCl)

Glükoz düzeyleri 300 mg/dL'nin altına inince eklenecek

30-40 mEq/L

pH > 7.0 ise verilmez

0.1 ü/kg/ saat İM ya da İV (devamlı)Kan glükozu <300 mg/dL: 0.05 Ü/kg/saat IM ya da 0.25Ü/kg/6 saat (derialtı)

Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 12-48 saat

Miktar

Cins

Potasyum

Bikarbonat

İnsülin

Defisit+ idame sıvısının 3/4'ü.

%0.45 NaCl + %5 Dekstroz

30-40 mEq/L

-

0.25Ü/kg/6 saat (derialtı)

DKA'da bikarbonat tedavisinin sakıncaları

• Oksijen ayrışım eğrisinin sola dönmesi Sonuç: hipoksi ve laktik asidoz

• Asidoz 2,3-DPG'ı arttırarak eğriyi sağa çevirir. Böylece oksijenin hemoglobinden ayrılması kolaylaşır.

• Potasyumun hızla hücre içine girmesi: Sonuç: hipopotasemi

• Paradoksal serebral asidoz: Eğer sistemik asidoz düzeltilirken bikarbonat kan beyin seddinden çok az geçebilirken, yükselen karbondioksit rahatlıkla MSS ye diffüze olur. Böylece BOS' da bikarbonat: karbondioksit oranı ve dolayısıyla da pH düşer.

Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Koma (HHNK)

• Aşırı hiperglisemi (genellikle >1000 mg/dL)

• Ağır dehidratasyon,

• Hiperosmalarite (>320 mOsm/kg, N: 280 mOsm/kg)

• Bilinç kaybı

• Ketonemi minimal ya da yoktur (lipolizde azalma ?).

• Tip II diyabetin nadir görülen bir komplikasyonudur.

• Mortalite oranı %50’nin üzerindedir.

Diyabetin Kronik (geç) Komplikasyonları

• Retinopati: Diyabet iyi kontrol edilmez ise maküler ödem, proliferatif retinopati ve retina ayrılması nedeni ile körlük gelişebilir.

• Göz dibi incelemeleri 6 ayda bir yapılmalıdır.

• Kataraktın nedeni relatif sorbitol dehidrogenaz yetersizliği nedeni ile aşırı sorbitol birikimidir.

• Glükoz (aldoz redüktaz) Sorbitol (sorbitol dehidrogenaz) Fruktoz.

Diyabetik Nefropati1. Hipertrofi evresi: Böbrekler büyük olup, bazal membran

kalındır. İdrar ile albümin atılmaz (normal albümin miktarı <15-30mg/ gün).

2. Sessiz dönem: Bazal membran kalındır. Arteriyel tansiyon normaldir. GFR artmıştır. Efor sırasında mikroalbuminüri (15-300mg/gün) görülebilir.

3. Mikroalbüminürik dönem: Efor sırasında arteriyel tansiyon artar. Efor olmaksızın da mikroalbuminüri olur.

4. Aşikar nefropati: Patolojik olarak papiller nekroz ve diffuz glomerüloskleroz görülür. Nodüler interkapiller glomerüloskleroz (Kimmelsteil-Wilson sendromu) diyabet için karakteristiktir. Arteriyel tansiyon yüksektir. Makroalbüminüri (>300 mg/gün) mevcuttur. GFR düşüktür.

5. Üremik dönem: GFR’de ilerleyici azalma son dönem böbrek hastalığının habercisidir.

Diyabetik Nöropati

• Periferik nöropati: Periferik nöropatiye en çok neden olan hastalık diyabettir.

• Diyabetik nöropati genellikle distal, simetrik ve duyusaldır (karıncalanma, uyuşma, hiperestezi).

• Hastalık ilerledikçe motor nöropati ve fonksiyon kayıpları gelişir.

• Otonomik nöropati postüral hipotansiyon, terleme bozuklukları, empotans, mide boşalma zamanında uzama, kabızlık ve ishale yol açabilir.

Diğer komplikasyonlar• Ayak yaraları: Duyusal nöropati, travmanın, ayak

temizliği

• Hiperglisemi, dolaşım yetersizliği (duyusal nöropati ve vasküler bozukluklar) ve hücresel immünite bozuklukları nedeni ile diyabette enfeksiyon riski artmıştır.

• En çok deri enfeksiyonları, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, moniliasis (oral, vajinal) ve otitis eksterna (psödomonas) görülür.

Diğer komplikasyonlar

• Kötü kontrollü diyabetiklerde kardiyovasküler komplikasyonlar ve hipertansiyon sıktır.

• Trigliserid ve LDL kolesterol artar.

• HDL kolesterol azalır.

• Eklem hareketi kısıtlılığı: en iyi el ayaları birbirine yapıştırılarak gösterilir. Arada açıklık varsa test pozitiftir.