diabetes mellitus bij ouderen: protocol en praktijk jaap krulder, klinisch geriater 3 november 2010
TRANSCRIPT
Diabetes mellitus bij ouderen: protocol en praktijk
Jaap Krulder, klinisch geriater
3 november 2010
verantwoording
• Vergoedingen ontvangen voor adviseurschap resp. voordrachten van
• Janssen-Cilag
• Novartis
• Lundbeck
• Servier
Take home messages
• Overbehandelen is erger dan onderbehandelen, met name op de korte termijn (hypo’s!)
• Cardiovasculair risico groter dan bij jongeren (macrovasculaire complicaties bij bijkomende hypertensie)
epidemiologie
• Levensverwachting bij geboorte:– m 78,3 jr; v 82,3 jr
m v– Op 80j lft 7,3 9– Op 85j lft 5,1 6,3 – Op 90j lft 3,6 4,3– Op 95j lft 2,6 2,9
Prevalentie DM
• Bij 75-plussers:
• Mannen 17,4%
• Vrouwen 18,2%
• DM2 10x vaker dan DM1 bij vrouwen, 30x vaker bij mannen
regionale verschillen prevalentie
0
10
20
30
40
50
60
Men Women
Per
cen
t
Total Non-Hispanic WhiteNon-Hispanic Black Hispanic
Narayan et al, JAMA, 2003
Estimated lifetime risk of developing diabetes for individuals born in the United States in 2000
behandeldoelen
• Als bij jonger volwassenen
• Maar…
• Hyperglycemie beter getolereerd, maar leidt tot uitdroging, vermindert visus, cognitie
• Hypoglycemie valrisico, neurologische en cardiovasculaire complicaties
• Streef HbA1c < 64 mmol/mol (8%) (Accord trial)
behandeldoelen
• Absoluut risico op micro/macrovasculaire complicaties groter
• Meer comorbiditeit
• Meer polyfarmacie
• Meer (I)ADL beperkingen, en afhankelijk van mantelzorg, thuiszorg, verpleging
• Ander eetgedrag, minder mobiliteit
medicatie
• SU derivaten
• Metformine
• Thiozalidinedionen
• Meglitiniden
• Acarbose
• Incretine mimetica
• DPP-4 remmers
• Insuline
werkingsmechanismen
SU derivaten
• Stimuleren insuline secretie
• Kunnen hypo’s veroorzaken; cave langwerkend zoals glibenclamide, glimepiride, gliclazide slow release
• “gouwe ouwen”
metformine
• Remt glucoseproductie in lever en perifere glucose verbruik
• Geen kans op hypo’s
• Gastro-intestinale bijwerkingen
• Nierfunctiecontrole, cave nsaids, contrast
• Lactaatacidose bij ziekte
thiazolidinedionen
• Verhogen insuline gevoelighied
• rosiglitazon cardiale bijwerkingen (infarct, hartfalen)
• Klasse effect?
• duur
meglitiniden
• Stimuleren insuline secretie, werken kort
• Risico hypoglycemie
• Contra indicatie nierf stn
• Veel hypo’s gerapporteerd in studie Berger (1998): tot 36%
acarbose
• Vertraagt splitsing complexe koolhydraten in darm
• Geen risico hypo
• Flatulentie, diarree
Incretine mimetica, DPP-4 remmers
• Byetta (sc), Januvia (po)
• Weinig gegevens bij ouderen
• Verhogen insuline secretie, verlagen glucagon secretie
• Werken alleen “als het nodig is”
insuline
• Indien mogelijk 1dd langwerkend,
• Of 2dd mengvorm
• Samen met metformine, SU derivaat
Behandeladvies UK
• Dieet, lichaamsbeweging• Bij nuchter bloedsuiker• >16,7 insuline (+/- metformine)• >11,1 +adipeus: metformine, anders SU/insuline• >7,8 +adipeus: metformine anders acarbose,
SU, meglitinide• <7,8 PP>10: acarbose of meglitinide
• Diabetes in old age, Sinclair et al, 2001
Behandeladvies NL
• Start low, go slow• Tolbutamide 1-2x500, max 2000mg• Gliclazide 1x80, max 3x80mg • Glibenclamide 1x2,5mg, max 15mg• Metformine 2x500, max 2x850mg• Acarbose 3x50, max 3x200mg• Insuline langwerkend, als >20E, 2dd meng
• Geriatrie formularium, Jansen et al, 2007
Behandeladvies UpToDate
• HbA1c <8.0• Vermijd hypo’s• Metformine 1e keus, bij contraindicatie
kortwerkend SU als glipizide• Alternatief repaglinide• Denk aan slechte compliance door bijv
cognitieve stoornis of bijwerking bij uitblijven effect
• UpToDate, McCulloch et al, 2010
Protocol diabeteszorg V&V
• Algemene adviezen dieet, controles, streefwaarden, voetcontrole, fundus screening max 1x/2j
• Beleid bij hypo, hyperglycemie• Nuchter 5-8 mmol/l, PP 5-12 mmol/l• Voorkeurmiddelen tolbutamide, gliclazide,
metformine• Statines >80j niet standaard starten, wel
doorgaan of start bij CV incident
• Diabeteszorg hoogbejaarden, Verhoeven et al, 2009
Risico’s hyperglycemie
• “Acuut”: uitdroging, uwi, visusklachten (vallen), wondgenezing
• “chronisch”: micro- en macrovasculaire complicaties, neuropathie, ook autonoom met orthostase, mictieproblemen, gewichtsverlies
Risico’s hypoglycemie
• Bewustzijnsverlies, vallen, coma, CVA
• Hypo tgv (vooral) glibenclamide kan ook na glucose toediening lang aanhouden!
• Val: 1% kans op heupfractuur
• Val 7% dementen heup#
• 25-30% overlijdt < 1 jr na heupfractuur
• 70% dementen overlijdt < 1j na heup#
Samenvattend
• DM 2 komt veel voor bij bejaarden
• Vaak comorbide aandoeningen
• Lange termijn complicaties minder belangrijk
• Hoger CV risico, met name bij hypertensie
• Acute effecten hyper- veel minder schadelijk dan hypoglycemie
• Streef naar glucose 5-15, HbA1c < 64