diabetes mellitus - consulta médica e tratamento
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Cadernos de Atenção Básica, n° 36MINISTÉRIO DA SAÚDE
ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENÇA CRÔNICADIABETES
MELLITUSUnipam – Centro Universitário de Patos de MinasAmbulatório de Clínica MédicaPreceptora Ana Paula Paraguassu Soares
Acadêmica do 6º período de medicina Brenda Najat Boechat Lahlou
Patos de Minas2015
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Consulta Médica na Avaliação Inicial e
Acompanhamento da Pessoa com DM
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• Identificar os fatores de risco,• Avaliar as condições de saúde, • Estratificar o risco cardiovascular da pessoa, e• Orientar quanto à prevenção e ao manejo de complicações crônicas
Consulta Médica na Avaliação Inicial e Acompanhamento da Pessoa com DM
• História, • Exame físico, • Avaliação laboratorial e • Estratificação do risco
cardiovascular.
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História• Mulher com diabetes em idade fértil deve
receber orientações sobre planejamento da gravidez.
• A gestação da mulher com diabetes é, por definição, de alto risco para complicações.
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Exame Físico
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• Eletrocardiograma (ECG) – avaliação adicional para identificação de doença coronariana somente em pacientes com sintomas cardíacos típicos ou atípicos e quando ECG de repouso alterado
• Exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados 2x/ano – nas situações em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicêmica estabelecida e, • a cada 3 meses - se acima da meta pactuada. • Os demais exames poderão ser solicitados 1x/ano –
considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.
Avaliação de exames complementares
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Tratamento
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Tratamento de Pessoas com Diabetes Mellitus na Atenção Básica
• Cuidado integral e longitudinal do diabetes• Apoio para mudança de estilo de vida (MEV)• Controle metabólico • Prevenção das complicações crônicas• Cuidado na atenção básica
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Controle Glicêmico
Monitorização:• Glicemia de jejum • Glicemia pré-prandial • Glicemia pós-prandial • Hemoglobina glicada (HbA1c) (reflete os níveis glicêmicos dos últimos dois/três meses)
Ajuste de dose da medicação
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Controle Glicêmico EstritoPrevenção de complicações crônicas e mortalidade.
• Em DM tipo 1 previne o desenvolvimento e a progressão de complicações micro e macrovasculares em comparação com o tratamento convencional.• Em DM tipo 2, previne o desenvolvimento e a progressão de complicações
microvasculares, especialmente se associado ao controle pressórico intensivo.• Reduz a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal.
Controle glicêmico intensivo (HbA1c ≤ 7,0%) Manejo dos demais fatores de risco cardiovasculares
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Metas para o TratamentoAssociação Americana de Diabetes (2013):
• HbA1c < 7%
• Glicemia de jejum entre 70 – 130 mg/dL • Glicemia pós-prandial < 180 mg/dL
- idade/expectativa de vida da pessoa - duração da doença, - comorbidades
Casos mais complexos (meta HbA1c < 8%): - histórico de hipoglicemias frequentes, - doença micro ou macrovascular avançada - dificuldade em obter bom controle glicêmico, apesar da associação de diversas medicações antidiabéticas- Paciente com diabetes tipo 2 inciado entre 60 – 65 anos.
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Metas para o Tratamento
Crianças e Adolescentes com DM 1
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Monitorização da Glicemia
Paciente• Pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 em
uso de insulina em doses múltiplas.
• Pessoas com bom controle pré-prandial, porém com HbA1c elevada.
• Pessoas com DM tipo 2 em uso de antidiabéticos orais.
Monitorização da Glicemia Capilar3 ou mais vezes ao dia. [Grau de Recomendação B]
2 horas após as refeições.
Monitorização não é recomendada rotineiramente.
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Monitorização da Glicemia • A HbA1c: - Medida no início do tratamento e a cada 3 meses
- 2x ao ano naqueles com bom controle metabólico
• Interferência: Hemólise, sangramentos, anemia e hemoglobinas variantes (quando a glicemia capilar e a HbA1c não forem compatíveis)
• Pesquisa de Cetonúria: - Pessoas com DM tipo 1 se a glicemia for maior do que 300 mg/dl, - se houver estresse agudo ou sintomas de hiperglicemia/cetose - Não indicado no DM tipo 2.
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Tratamento Não Medicamentoso
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Tratamento Não Medicamentoso
Tratamento FarmacológicoHábitos de Vida Saudáveis
• Alimentação adequada,• Atividade física regular, • Evitar o fumo, • Evitar excesso de álcool e• Estabelecer metas de controle de peso.
Com ou
Sem:
• Estratégias cognitivo-comportamentais• Programas de educação em saúde que
visam à promoção e ao apoio ao autocuidado.
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Tratamento Medicamentoso
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Tratamento Medicamentoso
• DM tipo 1:- Exige InsulinoterapiaEsquema intensivo, de 3 a 4 doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos 3x ao dia.- Acompanhados pela Atenção Especializada
• DM tipo 2:- Exige tratamento não farmacológico- Em geral complementado com antidiabético oral - Eventualmente complementado por duas doses de insulina basal - Casos mais complexos são acompanhados pela Atenção Especializada
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Antidiabéticos Orais
• Primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a medidas não farmacológicas isoladas.
• Promovem redução na incidência de complicações, • Tem boa aceitação pelos pacientes, • Simplicidade de prescrição e • Levam a menor aumento de peso em comparação à insulina.
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Antidiabéticos Orais
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Fluxograma de Tratamento do DM tipo 2
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Fonte: DAB/SAS/MS. * Introduzir metformina ao diagnóstico para pessoas com sobrepeso e obesos. ** Quando há o diagnóstico, nessa situação, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporária. AMGC – automonitorização da glicemia capilar.
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Tratamento de 1ª LinhaMedidas não farmacológicas
não alcançou a meta glicêmica em até três meses Metformina
• Aumenta a captação da glicose • Aumenta sua utilização na musculatura
esquelética, Reduzindo a resistência à insulina, e Diminuindo a produção hepática de glicose
• Reduz o nível da glicemia (redução média de 1,5% em média na Hb1Ac)
• Diminui os triglicerídeos• Pequena diminuição do LDL • Aumento modesto no HDL
• Iniciar em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), 1 ou 2x /dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais.
• Após 5 - 7 dias:- Caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. - Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá ser diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa de aumentá-la poderá ser feita.
• A dose efetiva = 850 mg, 2x/dia, com modesto aumento da efetividade acima de 2,5 g ao dia
• Contraindicação: pacientes com insuficiência renal
• Perfil de segurança em longo prazo, • Efeito neutro e até mesmo de redução
do peso, • Ausência de hipoglicemias,• Capacidade de reduzir eventos
macrovasculares
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• Podem ser utilizadas como primeira escolha quando há:- perda de peso e - teores glicêmicos mais elevados, - indicando secreção insuficiente de insulina.
Tratamento de 2ª LinhaCaráter progressivo da doença
Metas de controle não foram alcançadas após 3 - 6 m de uso de metformina
Combinando-se dois agentes antidiabéticos orais com mecanismos de ação diferentes
Queda adicional na glicemia4 – 8 semanas após início de metformina sem uma resposta satisfatória Sulfonilureias
Associção de:
• Atuam sobre as células beta, estimulando a secreção de insulina e reduzindo o nível plasmático de glicose
• reduz HbA1C entre 1% e 2%.
• SUS disponibiliza: glibenclamida e a glicazida (Similar eficácia, toxicidade e farmacocinética)
• Efeitos adversos: - hipoglicemia - ganho de peso
• Medicações bem toleradas e de baixo custo. • Contraindicadas em:
- pacientes com insuficiência renal (glicazida pode ser utilizada quando a perda da função renal é leve) - insuficiência hepática.
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Tratamento de 3ª LinhaUso de metformina em associação com uma sulfonilureia por 3 – 6 m
Níveis de glicose plasmática > 300 mg/dL, na primeira avaliação ou no momento do diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de peso, cetonúria e cetonemia
Controle metabólico não alcançado
Insulina
• Influencia o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos• Insulinas de ação intermediária ou longa
(recomenda-se intermediária devido à longa experiência com seu uso e menor custo)
SUS Disponibiliza:• De Ação Rápida (regular)
- casos de emergência (Cetoacidose, gravidez e trabalho de parto)- em combinação com insulinas de ação média ou prolongada- em tratamento tipo bólus antes das refeições
• De Ação intermediária (Neutral Protamine Hagedorn – NPH)- de pH neutro e acrescida de protamina para modificar o tempo de ação- utilizada em tratamento de manutenção para o controle glicêmico basal
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Tratamento de 3ª Linha
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Insulina
• Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial: Escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta),
• Para tratamento da hiperglicemia associada à refeição:Seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida.
• Insulina NPH em dose única, antes de deitar, associada a antidiabéticos orais costuma ser bem recebida pelos usuários, tem o benefício de requerer menores doses de insulina e reduz o risco de hipoglicemia. - A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para as pessoas obesas, podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme média de três glicemias capilares de jejum consecutivas, até atingir meta glicêmica, conforme fluxograma. O uso da insulina NPH antes de dormir diminui a hiperglicemia noturna e em jejum.
• Insulina Regular, (tratamento da hiperglicemia pós-prandial), a administração deve ocorrer 30 minutos antes da refeição. - Na ocorrência de hipoglicemia, é recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose.
Tratamento de 3ª Linha
• Reduzem a HbA1c em até 3,0% • Redução de eventos
microvasculares e macrovasculares
• Principal limitante: hipoglicemias• associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia
(adequação da dose de insulina à dieta e ao exercício e seu fracionamento sempre que atingir 40 U/dia)
• Via de administração usual: Subcutânea(insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular)
• Braços, abdômen, coxas e nádegas. • A velocidade de absorção varia
conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e mais lenta nas coxas e nádegas.
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Tratamento – Efeitos Adversos
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![Page 30: Diabetes Mellitus - Consulta Médica e Tratamento](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103104/588755711a28ab16498b4b0b/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Diabetes Mellitus - Consulta Médica e Tratamento](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103104/588755711a28ab16498b4b0b/html5/thumbnails/31.jpg)
Pessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertensão e/ou alto risco cardiovascular e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de desenvolver a doença.
• Os betabloqueadores e os diuréticos tiazídicos aumentam o risco de diabetes quando comparados a outros anti-hipertensivos não diuréticos.
Uso de Medicamentos – Risco de Diabetes
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Acompanhamento pela equipe multidisciplinar para avaliar a evolução da doença e a adesão às orientações, de acordo com uma estratificação de risco.
Acompanhamento
![Page 33: Diabetes Mellitus - Consulta Médica e Tratamento](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103104/588755711a28ab16498b4b0b/html5/thumbnails/33.jpg)
A mulher com DM tipo 1 ou 2 deve ser encorajada a obter o melhor controle metabólico possível antes da concepção (HbA1C <7%).
• Deve ser dosada a creatinina para estimar a filtração glomerular e a microalbuminúria. • Avaliação oftalmológica. • Suspensão de estatinas • Antidiabéticos orais, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos
receptores da angiotensina também podem ter a sua suspensão avaliada (Não existem muitos estudos).
Diabetes e Gravidez
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• Cadernos de Atenção Básica – Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: DIABETES MELLITUS. Brasília-DF, 2013.
Referência
![Page 35: Diabetes Mellitus - Consulta Médica e Tratamento](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103104/588755711a28ab16498b4b0b/html5/thumbnails/35.jpg)