diabetes mellitus en niños y adolescentes
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Diabetes mellitus en niños y adolescentes
Cecilia Bonilla SuárezUnidad de Endocrinología Pediátrica
Hospital Nacional E. Rebagliati Martins
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HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
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INSULINA: secreción fisiológica
• Secreción basal:– valores de insulinemia
entre 5 y 10 mUI/ml.
• Aumento de secreción de acuerdo glicemia, ~ 30’ post ingesta
• Promueve utilización periférica de glucosa y regula la glicemia.
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INSULINA: ACCION BIOLOGICA
• Acidos grasos:– Estimula:
• síntesis
• Lipogénesis
– Inhibe :
• Lipólisis
• Oxidación
• Proteínas– Estimula síntesis
– Inhibe proteólisis
• Carbohidratos– Estimula:
• Glucogenesis
• Glucolisis
– Inhibe:• Glucogenolisis
• gluconeogenesis
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Diabetes mellitus
• Estadío final de un síndrome crónico y progresivocaracterizado por hiperglicemia como resultado de:
– Alteración en la secreción de insulina
– Resistencia a la insulina
– Ambas cosas a la vez
• Compromete el metabolismo de los hidratos decarbono, lípidos y proteínas.
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GENERALIDADES• Proporciones epidémicas sobre todo en países de
rápido desarrollo.
• 194 x 106 millones de diabéticos en mundo (FID)
• 35% - 50% no están diagnosticados.
• Es la cuarta causa de muerte en países desarrollados
• Gasta el 5 -10% del presupuesto sanitario mundial
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POLIFAGIA POLIURIA
POLIDIPSIA
SÍNTOMAS Y SIGNOS
CANSANCIO
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Síntomas y signos
• Fatiga
• Disminución de peso
• Cansancio fácil y excesivo
• Sueño aumentado
• Visión borrosa
• Enuresis nocturna
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Criterios Diagnósticos de Diabetes
1. HbA1C ≥ 6.5% por dos veces
2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Ayunomínimo de 8 horas por dos veces.
3. Tolerancia oral a la glucosa : 2 horas ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) por dos veces
4. En un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia, una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
• DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
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CLASIFICACIÓN• Diabetes tipo 1 o insulinodependiente
– Autoinmune– Idiopática
• Diabetes tipo 2 o no insulinodependiente
• Otras formas específicas de Diabetes:– Defectos genéticos de función de cel.β (MODY)– Defectos genéticos de acción de la insulina– Enfermedades del páncreas exocrino– Infecciones– Diabetes inducida por químicos y fármacos– Diabetes asociada a síndromes genéticos
• Diabetes gestacional
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CARACTERÍSTICASDiabetes tipo 2 o no insulinodependiente– Causada por una resistencia
a la insulina + disfunción de las cél. Β
– 90% de todos los diabéticos
– Más frecuente en adultos pero ha aumentado en niños y adolescentes
– 80% son obesos
– Incidencia y Prevalencia
– Tratamiento ADO, insulina
Diabetes tipo 1 o insulinodependienteCausada por disminución de la insulina circulante
10% de todos los diabéticos
Peso normal o adelgazados
Es la más frecuente en la infancia
Sintomatología más marcada
Tratamiento: insulina
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Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1
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DIABETES TIPO 2
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DIABETES TIPO 2
• Enfermedad crónica caracterizada por hiperglicemiadebidas a resistencia y producción deficiente de insulina
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FACTORES ASOCIADOS CON DIABETES TIPO 2
• Historia familiar
• Falta de estilos de vida Saludables
• Edad
• Bajo peso y alto peso al nacer
• OBESIDAD y tipo de obesidad
• Raza
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Incremento en incidencia de DBM tipo2 Estudio de Arkansas
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AUMENTO DE PREVALENCIA DBM 2 niños 10-19 años CINCINATTI
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Incremento de la obesidad
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Factores de riesgo en Obesidad
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Factores de riesgo en Obesidad
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Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y DBM
tipo 2
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Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y
DBM tipo 2
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Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y
DBM tipo 2
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Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y
DBM tipo 2
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Evolución de la Obesidad a la DBM tipo 2
Normal Intolerancia a
glucosa
Diabetes tipo 2
Glicemia ayunas
Insulina producción
Resistencia insulina
Músculo
Hígado
Páncreas
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Diabetes mellitus Tipo 2
Genes de Diabetes
Aterogénesis
Hiperinsulinemia
Resistencia a insulinaI C/C
Lipogénesis Obesidad
H.T.A.
HDL
TG
Deficiencia en secreción de insulina
Transporte de glucosa
Producción de glucosa
Glicemia P. P.MicroangiopatíaMacroangiopatía
ESTADÍO IGlucosaNormal
ESTADÍO II
Intolerancia a
glucosa
ESTADÍO III
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DIABETES TIPO 1
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DIABETES TIPO 1
• La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad cronica que se caracteriza por una perdida absoluta de la secrecion de insulina debido a una destruccion completa de las celulas beta del pancreas
• Diabetes care vol 25,suplem 1, January 2002
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FACTORES RELACIONADOS CON DIABETES Tipo 1
– Familiares con diabetes tipo 1.
– Infecciones virales: rubeola congénitaCocksackie B, adenovirus, parotiditis.
– Lactancia materna muy corta
– Inclusión temprana de leche de vaca
– Quìmicos tóxicos
– Citotoxinas
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Solo un porcentaje de pacientes, genéticamente predispuestos
llega a desarrollar la enfermedad
Gemelos monocigotos: Desarrollan diabetes, 30-50% tras el
diagnóstico de uno de ellos.
Variabilidad geográfica de la incidencia de Diabetes y el
cambio de riesgo en poblaciones protegidas al emigrar a zonas
de riesgo.
Relación con HLA:
Riesgo: HLA DR3 , DR4 , DRB1,
Protectores : DQA1 Y DQB1 DRQw3.2
FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES
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AUTOINMUNIDAD HUMORAL
AutoAb órgano específico tales como los antitiroglobulina se
presentan en pacientes con DM tipo 1
Los AutoAb específicos contra celulas pancreáticas se
encuentran presentes antes del inicio clínico de la enfermedad
Estos son: ICA IAA GAD
En la actualidad se cree que no están comprometidos
directamente en la destrucción de las células beta sino como
consecuencia de la destrucción de las mismas
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DEFICIENCIA DE INSULINA
Absoluta o Relativa
UTILIZACION
PERIFERICA DE
GLUCOSA
GLUCONEOGENESIS
HEPATICA
CETOGENESIS
HEPATICA
LIPOLISIS
HIPERGLICEMIACETOACIDOSIS
POLIURIA
GLUCOSURIA
PERDIDA DE
Na. K. Cl, P
HIPEROSMOLARIDAD
DESHIDRATACION
CELULAR
CUERPOS CETONICOS
ACIDOS GRASOS
DISMINUCION DE LA
RESERVA ALCALINA
DESHIDRATACION
DISTURBIO
ELECTROLITICO
ACIDOSISCOMA
MUERTE
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Tasas de incidencia anual de diabetes tipo 1 en el mundo (casos/100,000 menores de 15 años).
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TRATAMIENTO
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EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
• Médico: Endocrinólogo
• Enfermera educadora
• Nutricionista
• Psicólogo
• Preparador físico
• Otros especialistas
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EQUIPO DE ATENCIÓN
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PILARES DEL TRATAMIENTO
• Alimentación
• Actividad física
• Tratamiento hipoglicemiante
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Régimen alimentario• Promover hábitos de ingesta
saludableAumentar:– el consumo de alimentos ricos
en fibra– el consumo de pescado y aves– los lácteos descremadosDisminuir:– las grasas saturadasEvitar:– consumo de azucar y miel
• Los niños diabéticos tienen el mismo requerimiento nutricional que el niño sano
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Actividad física
• Disminuir las horas sinactividad física
• Estimular las actividadesrecreativas y de ser posibledeportivas
• Mejora los resultados y loshace más permanentes
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Terapia Sicológica
• Motivación del paciente y la familia
• Modificación de hábitos
• Evaluación y manejo de las consecuencias sico-sociales de la enfermedad
• Identificación y manejo de situacionesfamiliares o personales que provoquen ansiedad
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DBM TIPO 2
• PILARES FUNDAMENTALES– Alimentación saludable
– Aumento de la actividad física
• Antidiabéticos Orales
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DBM TIPO 1
• INSULINA OBLIGATORIA
• Dieta saludable
• Actividad Física
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Alimentación• Calorías deben ser repartidas idealmente
de la siguiente forma:– 20% desayuno
• 10% refrigerio mañana
– 25% almuerzo• 10% refrigerio tarde
– 25% cena• 10% adicional noche
• Los horarios deben ser estrictos, porque coinciden con los picos de la insulina aunque con las nuevas insulinas se ha flexibilizado.
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¿Qué Ocurre en DBM?
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REGIMEN INSULINICO
• Dosis 0.5 – 1 UI/kg/día
• Coordinado con: dieta, actividad física y la medición sanguínea de glucosa.
• Individualizado: adaptando el tratamiento a las condiciones del paciente.
• Motivación: para que el niño y su familia puedan llevar las indicaciones.
• Contacto frecuente con el equipo medico.
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CRISTALINA (rápida)
NPH (intermedia)
ULTRALENTA(GLARGINA, DETEMIR)
ULTRA RÁPIDA(LISPRO, ASPART)
TIPOS
DE
INSULINA
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NUEVAS INSULINAS
Análogos de la insulina de acción Rápida
insulina Lispro
insulina Aspart.
Disminuyen:
la hiperglucemia postpandrial
el tiempo de espera entre su administración y la ingesta de alimentos
hipoglucemias nocturnas.
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NUEVAS INSULINAS
Análogos de acción prolongada– Glargina, Detemir
• Ventajas– Disminuyen la hipoglicemia nocturna– No tienen pico de acción, nivel estable
• Cuidado– Es cristalina y puede confundirse con la
insulina rápida
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Esquema móvil
• Usarse siempre en estado PRE PRANDIAL y no suspender el alimento.
• Si es demasiado alto el valor de HGT se puede retardar la ingesta hasta 1 hora luego de administrada la insulina
• En caso de ser la hora de administrar insulina fija, si HGT > 150 debe sumarse lo que le corresponde por escala móvil a la dosis habitual
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INSULINA: Complicaciones
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• El fenómeno o efecto de Somogy o Somogyi es el efecto de rebote producido por la administración de una dosis de insulina demasiado alta: Hiperglicemia de ayuno reactiva
• Fenómeno del alba : hiperglucemia matutina o hiperglucemia mantenida a lo largo de toda la noche por déficit de insulina.
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METAS DE CONTROL GLICÉMICO
VALORES POR EDAD
PRE PRANDIAL AL ACOSTARSE Hb A1c
0 - 6 años 100 – 180 110 – 200 7.6 – 8.4 %
6 – 12 años 90 – 180 100 – 180 < 8%
13 – 19 años 90 - 130 90 - 150 < 7.5%
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INSULINA: Complicaciones
• HIPOGLICEMIA
– Es la más severa, frecuente y temida, compromete la vida• Hambre excesivo, nauseas, vómitos.
• Tremores, cefalea,debilidad …trastornos de sensorio, convulsiones… coma… MUERTE!!!.
• Taquicardia, palpitaciones, frio, palidez, sudoración,hipotensión,shock….MUERTE!!!
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Cetoacidosis Diabética(CAD)
• Es la complicación más seria asociado con DBM tipo 1.
• Sospecha clínica es importante para el diagnóstico precoz.– Poliuria , polidipsia y pérdida de peso.
– Náuseas, vómitos , dolor y resistencia abdominal
– Deshidratación
– Compromiso de sensorio
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INSULINA: REACIONES ADVERSAS
No alérgicos:• Lipodistrofias en zonas de aplicación: Lipoatrofia ó
Lipohipertrofia
• Edema en cara y miembros, Presbicia Insulínica (desaparecenen 2 -3 ss.)
Alérgicos: • Enrojecimiento o induración local, Urticaria, edema
angioneurótico, Crisis Asmáticas, shock Anafiláctico (raro).
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