diabetes mellitus gestacional valorando el riesgo marzo 25 de 2017
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La endocrinología casa con todo
Cartagena. Marzo 25 de 2017
Asociación Colombiana de Endocrinología
y Diabetes
Visión del ginecólogo
Diabetes Gestacional
EMBARAZO DE
ALTO RIESGO
Orlando Bustillo Jr. MD
Índice abreviado
– Comentarios iniciales: Estableciendo el riesgo
– Definición
– Clasificación
– Epidemiologia
– Factores de riesgo
– Seguimiento prenatal
– Diagnóstico: Guía Colombiana
– Manejo Diabetes gestacional e Insulinoresistencia
– Conclusiones FIGO y conclusión final
Estableciendo el riesgo
Situaciones de riesgo coincidentes
– Embarazo, puerperio y en el producto de la concepción
– Circunstancias biomédicas, psicológicas y sociales
– Morbimortalidad materna y perinatal superior a la
población general
Ulloque, J A FECOPEN
La consulta preconcepcional es lo mas
importante pero lastimosamente menos del
30% de la población femenina en el periodo
de edad reproductiva asiste a su derecho de
ser orientada y de diagnosticar sus riesgos
De La Parra, I SAEGRE 2012
El control prenatal
– Identificar y manejar los factores del riesgo obstétrico.
– Oportunidad, accesibilidad y precocidad mejora el
pronostico
– Presión arterial, peso materno y altura uterina
Herrera , J. Colomb Med 2002; Vol. 33,Num 1 : 21-25
Los componentes mas importantes del cuidado prenatal incluyen
¿Que hace que su embarazo sea de alto riesgo?
Norwitz E., Obstetrics and Gynecology at a glance 4th ed.
1 de cada 5 (20%) de los embarazos son de alto riesgo (muy alto)
Detectar y analizar el riesgo lo mas temprano y en forma continua posible comenzando desde la preconcepción
Plan de prevención en salud continuamente
Valoración del riesgo medico y sicosocial e intervenir a tiempo
El embarazo está acompañado de una resistencia a
la insulina
Ambiente hormonal
favorable a la intolerancia a la
glucosa
La mujer tiene mecanismo para compensarlo y
cuando este falla sobreviene la
crisis metabólica
Definición de la DMG: “Cualquier grado de intolerancia a
la glucosa en el embrazo o detectado por primera vez
durante el embarazo”
NEJM 2008 358(19) Metzger et al HAPO group
Clasificación
1. Diabetes pregestacional
Tipo 1. Antiguamente
Insulinodependiente o Juvenil
Tipo 2. No Insulínico o del adulto
antiguamente
Otras Diabetes relacionadas a la
genética, drogas o químicos
2. Diabetes gestacional: La diabetes detectada
por primera vez en el embarazo
* Clasificación de la ADA
Diabetes Care 2014 Jan;
37(Supplement 1): S14-S80
Hiperglicemia en el embarazo
Diabetes en el embarazo
Diagnostico antes del embarazo
Tipo 1 Tipo 2
Diagnostico por primera vez durante el
embarazo
Tipo 1 Tipo 2
Diabetes mellitus gestacional
Adaptado: M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211
Diabetes en el embarazo
Embarazo con previo conocimiento de diabetes
Ó Hiperglicemia diagnosticada por primera vez durante la gestación que cumple los
criterios de diabetes mellitus dados por la WHO antes de
estar en estado de embarazo
Puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo, incluso en el primer trimestre
Diabetes mellitus gestacional
Hiperglicemia durante el embarazo que no es diabetes
Hiperglicemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo
Puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo.
Mas probable después de las 24 semanas
Adaptado: M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211
Diabetes Pregestacional
Puntos esenciales para el diagnóstico:
1. Tolerancia anormal de la glucosa antes de la gestación
2. Riesgo asociado y aumentado de efectos adversos de
la madre y feto
3. Riesgos y complicaciones propios del grado de control
de los niveles de la glicemia
DeCherney , Nathan , L. CURRENT Diagnosis &
Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e
“La embarazada presenta una IR asociada a una
hipertrofia pancreática (Celulas Beta) para conseguir
la homeostasis , la gestante diabética no es capaz de
superar el “stress” metabólico y sobreviene una
disminución de la sensibilidad a la Insulina y un
aumento de la resistencia a la misma como resultado
“intolerancia a la glucosa en menor o mayor grado de
acuerdo a cada situación”
Epidemiologia
- Alrededor del 7 % de las gentes presentan algún
grado de DMG
- Variación de la prevalencia es del 1 al 28 % depende
de las poblaciones estudiadas
- De la IDF (International Diabetes Federation) tenemos
que 1 de cada 6 hijos vivo son de madres con algún
grado de hiperglicemia y el 84 % de estas tiene DMG
M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S180
Factores de riesgo
– Asintomática
– En la primera visita prenatal , lo mas temprano posible establecer los riesgos
– Alto riesgo, características principales:
Edad > 25 años Obesidad (IMC > 30 en estado no
gestante)
Historia previa de DMG
Glucosuria importante
Óbito fetal previo sin explicación
SOPHistoria familiar
fuerte de DM
Aumento de mas de 5 kgrs en poco tiempo previo al
embrazo
2017 UpToDate Coustan D Gestational
diabetes mellitus: Screening and
diagnosis
Pacientes de bajo riesgo:
Edad menor de 25 años
Etnia IMC menor o igual a 25
Sin historia tanto personal o familiar de
primer grado de DMG o Intolerancia a la
glucosa
Sin mal pasado obstétrico relacionado a
la intolerancia a la glucosa u otra
enfermedad metabólica
2017 UpToDate Coustan D Gestational
diabetes mellitus: Screening and
diagnosis
Efectos adversos maternos
Efectos adversos primarios
Macrosomia fetal
Hiperinsulinemia Fetal
Cesárea
Hipoglicemia neonatal
Efectos adversos secundarios
Preeclampsia
Distocia de hombros
Trauma en el parto
M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S180
Diabetes Mellitus Gestacional
Puntos esenciales del diagnóstico
1. Asintomática
2. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa
reconocida por primera vez durante la gestación.
3. La marca de este es la Resistencia Insulínica (RI)
4. Asociados a un incremento del riesgo materno, fetal,
neonatal y pediátrico.
Diagnóstico: Guía Colombiana
ADA
Seguimiento
Tercer trimestre
En caso de tamizaje (cribado o screening) haya sido negativo o dudoso pero alta sospecha debemos repetirlo
Ecografía seriada entre las 32 a 39 semanas, cada clínica maneja su esquema
Valoración de la madurez pulmonar fetal
Control metabólico y establecer la conducta del parto sea expectante o activa
Tratamiento no farmacológico
Terapia nutricional
• Lograr normoglicemia
• Prevenir la cetosis
• Proveer una adecuada ganancia de peso
• Contribuir con el bienestar del feto
Plan de nutrición personalizado
basado en el IMC
• Consumo de carbohidratos33-40% de las calorías
• Calorías restantes proteínas 20% grasas: 40%
Actividad física
• Programa de ejercicio moderado
• El ejercicio mejorara los controles glicémicos y la perdida de peso
Tratamientos farmacológicos
NO son logrados los niveles óptimos de
glucosa a pesar de dieta y ejercicio.
• Insulina: 0.7 – 1.0 unidades/kg
• Antidiabéticos orales: metformina y glibenclamida.
Insulina y los medicamentos orales
son equivalentes en su eficacia
Las recomendaciones de la FIGO:
1. Salud publica: las 4 “a” Awareness,acces,affordability and acceptance
2. Tamizaje universal: “one step”
3. Criterios diagnóstico: los criterios de la OMS y de la IADPSG siendo conscientes de las restricciones posibles
4. Manejo de la diabética de acuerdo a los recursos de cada región
5. Estilo de vida: Nutrición y ejercicios. Empoderamiento de la misma paciente y su familia con educación continuada.
6. Manejo farmacológico: en caso de no ceder al punto anterior
7. Puerperio: equipo multidisciplinario y adherencia a un programa de control por años
8. Investigación a futuro: Estimular la permanente pesquisa y la medicina basa en la evidencia asociando los riesgos posibles.
Conclusiones
Tamizaje universal
Terapia nutricional medicinal,
ejercicio y el control
metabolico
Bibliografia• NEJM 2008 358(19) Metzger et al HAPO group
• Whalen ,K: Taylor J.R 2017 PSAP Book 1 Edocrinology/Nephrolog
• London And Gabbe 2011 ObstGynecol 118;691-705
• Garrison , A. MD Am Fam Physician 2015;91(7):460-467
• M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211
• DeCherney , Nathan , L. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e
• 2015 GPC Guia No. GPC 2015-49
• 2013 August Practice Bulletin ACOG Gestational Diabetes Mellitus Number 137
• 2005 ACOG Practice Bulletin Number 60 Pregestacional Diabetes Mellitus
• 2013 Gonzalez-Merlo y Gonzalez Bosquet Diabetes y gestacion Cap 28
• 2014 Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice Seventh Edition Chapter 59 Moore T, HAuguel-De Mouzon,S. and Catalano P
• 2017 UpToDate Caughey A.B Gestational diabetes mellitus: Obstetrical issues and management
• 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Screening and diagnosis
• 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal prognosis
• 2013 ACOG Practice Bulletin N. 137 , August 2013 Gestational Diabetes Mellitus
Agradecimientos